声门上型喉癌选择性颈淋巴结清扫64例疗效分析
作者：王永福 陈建超 王朝晖 王薇
单位：四川省肿瘤医院头颈外科，成都 610044
关键词：声门上型喉癌；淋巴结N0；颈清扫
川北医学院学报000308 摘 要：目的：探讨声门上型喉癌N0患者潜在性颈淋巴结的处理方法 。 方法：对64例声门上型喉癌N0病例进行回顾性分析。结果：发现64例声门上型喉癌N0病 例中24例有颈淋巴结转移，转移率为37.5%，5年生存率为75.5%。结论：声门上型喉癌N 0颈部的治疗应采取积极态度。选择性区域性颈清扫，可避免根治性颈清扫术给患者造成 不必要的伤害，且能达到相同的治疗效果，具有一定的临床应用价值。
中图分类号：R739.65 文献标识码：A 文章编号：1005-3697(2000)03-0016-02
, 百拇医药
Treatment for N0 neck of superagloottic carcinoma
WANG Yong-fu,CHEN Jian-chao,WANG Zhao-hui,WANG Wei
(Cancer Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan，610044,China)
Abstract:Objective:To study the effectiveness of selective ne ck dissection in the treatment of No superahloottic carcinoma.Method:Descriptive study was applied in sixty-four N0 superahloottic carcinoma case which treated by selective neck dissection.Result:Twenty-four patients were found with neck m etastases by the pathological examination.The rate of metastases was 37.5%,Five years survival rate was 755.5%,Conclusion:The selective neck dissection was a av ailable way in the treatment of N0 superahloottic carcinoma.
, 百拇医药
Key words:superahloottic carcinoma;N0 lymphonodi cerival es;selective neck dissection
声门上型喉癌由于其本身的淋巴引流特点决 定了较易发生颈淋 巴结转移，转移率约为25%～50%[1-3]。临床检查颈部无淋巴结肿大的患者也有4%～35%的机会有潜在性转移癌。目前对声门上型喉癌潜在性淋巴结转移的处理， 特别是颈部术式 的选择仍存在着较大分歧。本文对64例声门上型喉癌N0的颈淋巴结的处理进行探讨，为临 床治疗提供依据。
1 对象和方法
1.1 病例来源均为我院1989～1995年收治的声门上型喉癌患者，共64例。其中男61 例，女3例，年龄38～73岁，平均年龄61岁，T14例、T223例，T33例、T47例。纳入 标准：声门上型喉癌术前未行任何治疗，纤维支气管镜检查诊断为鳞状细胞癌，查体颈部 均未扪及肿大淋巴结的患者。排除标准：术前曾行放化疗及术后复发的声门上型喉癌N0 患者。
, 百拇医药
1.2 方法：原发灶采用部分喉切除术、喉裂开声带切除术、垂直半喉切除术、声门上水平 部分切除、水平垂直部分喉切除(3/4喉)、环状软骨次喉全切除术及全喉切除术。颈部采用 大“U”型切口(自一侧乳突沿斜方肌前缘至锁骨上2cm达对侧斜方肌前缘到对侧乳突切开)全层切开皮肤皮下及颈阔肌皮瓣。选原发灶较重的一侧，首选探查颈动脉三角区淋巴结，若 发 现有肿大、质硬的淋巴结则行全颈功能性清扫；反之则行局限性上颈清扫，同时探查对侧颈 动脉三角区淋巴结，术后病理检查有颈淋巴结转移，均于术后4～6wk内行放射治疗，放疗剂 量为50-55GY。
2 结 果
本组64例病例为Y1-4N0各期病人：T14例、T223例、T330例、T47例 。原发灶共采用5种手术方法：声门上水平部分喉切除术，垂直部分喉切除术、喉次全切除 术及全喉切除术。4例T1无颈转移，2例T2颈转移率为21.3%，30例T3颈转移率为50% ，7例T4颈转移率为57.1%。声门上型喉癌患者5年生存率按直接法计算达到75.5%。颈 部淋巴结阳性率达37.5%。T1-4各期转移率分别为0、21.3%、50%、57.1%。随着T 分期的不同，颈淋巴结转移率也逐渐增高，且以T3、T4为甚，5年生存率也逐渐降低。 (见表1)
, 百拇医药
3 讨 论
文献报道，声门上型喉癌患者，当颈部临床检查扪不到肿大的可疑淋巴结时，约有1/ 3的患者仍有潜在颈部转移的可能性。屠规益教授对162例声门上型喉癌N0患者行颈部上颈 淋巴结清扫术，术中冰冻病理检查发现淋巴结阳性13例，转移率为8%。国内王铁等对声门上 型喉癌N0病人做选择性颈清扫，同时对标本进行连续性病理切片发现27%～33%病例则有镜 下 转移[4，5]。我科对64例声门上型喉癌N0患者行双颈探查，术后病理 检查发现24例有颈淋巴结转移，转移率高达37.5%。由于目前术前尚无法对颈淋巴结有无转 移作出精确判断，因此，对声门上型喉癌N0病人颈部的处理尚有争议。一些学者为了防患 于未然，主张一律进行经典的全颈清扫术，认为只要有15%～25%的转移可能性，就应该手 术， 以防止潜在微小转移灶发展成为大肿瘤而影响治疗效果[6]。若无选择性的行全颈 清扫必有大约70%的患者承受不必要的手术，给病人造成无畏的牺牲。Schuller报道，颈 清 扫后30%～45%的患者不能恢复原有的工作，难以参加正常的社会活动[7]，此观点 未 免有矫枉过正之嫌。另一种观点又过于保守，对N0患者颈部不作任何处理，待发现颈转移 后再行手术治疗。文献报道[8-9]，颈部淋巴结复发是声门上型喉癌治疗失败的主 要原因，声门上型喉癌N0患者一旦出现颈部复发，其治疗效果势必大大降低，此观点已被 大 多数学者弃用。中国医学科学院屠规益教授根据声门上区淋巴系统引流特点，提出了选择性 区域性颈清扫术(Selective neck dissection)，方法是先解剖二腹肌淋巴结，显露颈内静 脉及副神经，以保证完整切除上颈淋巴结，术中冰冻病检，阳性再行颈清扫，阴性不再做颈 部处理。对于原发灶位于中央的可作双侧上颈淋巴结清扫。行该术式后，颈部复发率仅为4% ，大大降低了复发率，既保证了治疗效果，又提高了患者的生存率[10，11]。本组 资 料采用选择性区域性颈清扫术，并对切口进行了改良，手术采用大“U”型切口，可充分暴 露术区，显露双侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，翻开胸锁乳突肌前缘，首先探查颈Ⅱ、Ⅲ区有无肿大 的淋巴结，对T1-2无淋巴结肿大的病变，则仅行原发灶切除和上清扫术。如发现可疑 的淋巴结和T3-4的病人常规行双侧选择性功能性颈清扫术，从二腹肌到锁骨上方解剖 剥离颈鞘周围的筋膜和脂肪组织。保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。术后病理检查颈 淋巴结阳性者，常规术后放疗，放疗剂量50～55GY，以消灭残存的肿瘤细胞，取得了较好 的治疗效果，其5年生存率达到75.4%。
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我们认为选择性区域性颈清扫术，避免了根治行颈清扫术给病人带来的颈部畸形及功能障 碍，在保证治疗效果的同时有效地提高了生存质量。在目前术前尚无法对颈淋巴结有无转移 作出精确判断的情况下，手术探查声门上喉癌易转移的一级淋巴结具有一定的可行性及临床 运用 价值。手术切口采用大“U”形具有切口隐蔽、美观的特点，手术创伤较小，术中出血不 多，术野暴露充分且可同期行双颈探查，术后极少发生咽瘘。对术后病理检查发现颈淋巴结 转移的患者应常规行术后补充放疗，可有效地提高病人的生存率。
表1 64例声门上型喉癌N0病人
颈淋巴结转移率及5年生存率 T分期
例数
颈淋巴结阳性数
转移率
, 百拇医药
5年生存率
T1
4
-
-
93.0%
T2
23
5
21.3%
85.0%
T3
30
, 百拇医药
15
50.0%
68.4%
T4
7
4
57.1%
56.0%
合计
64
24
37.5%
75.5%
, 百拇医药
作者简介：王永福(1967-)，男，贵阳市人，主治医师，硕士，主要从事颈部肿瘤外科临床研究。
参考文献：
[1] 屠规益，等.中华耳鼻咽喉杂志[J].1986，21：279～280.
[2] 徐震刚，等.中华耳鼻咽喉杂志[J].1993，28：213～215.
[3] Byers RM et al.Head Neck Surg.1988;10:160～167.
[4] 王铁，于靖寰，费声重，等.会厌室带癌颈淋巴结转移的临床病理研究[J ].中华耳鼻咽喉杂志，1993；28：174
[5] 时耀唏，关超，陈兆琳，等.声门上喉癌颈淋巴结转移临床病理研究[J] .中华耳鼻咽喉杂志，1990；25：234.
, http://www.100md.com
[6] Snow GB,Patel P,Leemans CR,Tiwari R.Managment of cervical lymph no des in patients with head and neck cancer.Eur Arch otorhinolaryngol,1992;249:187 .
[7] Schuller DF.Morbidity of radical neck dissection.In Larson DL,Ball antyne AJ,Guillamondegui OM(Ed);Cancer in the neck:evaluation and treatment.Macm illan Publishing Co.New York;1986;122;600.
[8] Luz Ck,Wagner RL,Johnson JT,et al.Supeaglottic carcinoma:pattern o f recurrence.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99:12.
, 百拇医药
[9] Mendenhall WM,Parsons JT,Mancuso AA,et al.Radiotherapy for squamou s cell carcinoma of the supraglottic larynx:an alternative to surgery.Head Neck, 1996,18:24.
[10] 屠规益.头颈鳞癌颈部N0的局限性颈清扫术[J].耳鼻咽喉-头颈外科 ，1999，6(1)5～10.
[11] 屠规益，等.头颈部鳞状上皮细胞癌颈部N0的处理-声门上型喉癌[J] .耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4(1)4～8.
(收稿日期：2000-06-15), 百拇医药
单位：四川省肿瘤医院头颈外科，成都 610044
关键词：声门上型喉癌；淋巴结N0；颈清扫
川北医学院学报000308 摘 要：目的：探讨声门上型喉癌N0患者潜在性颈淋巴结的处理方法 。 方法：对64例声门上型喉癌N0病例进行回顾性分析。结果：发现64例声门上型喉癌N0病 例中24例有颈淋巴结转移，转移率为37.5%，5年生存率为75.5%。结论：声门上型喉癌N 0颈部的治疗应采取积极态度。选择性区域性颈清扫，可避免根治性颈清扫术给患者造成 不必要的伤害，且能达到相同的治疗效果，具有一定的临床应用价值。
中图分类号：R739.65 文献标识码：A 文章编号：1005-3697(2000)03-0016-02
, 百拇医药
Treatment for N0 neck of superagloottic carcinoma
WANG Yong-fu,CHEN Jian-chao,WANG Zhao-hui,WANG Wei
(Cancer Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan，610044,China)
Abstract:Objective:To study the effectiveness of selective ne ck dissection in the treatment of No superahloottic carcinoma.Method:Descriptive study was applied in sixty-four N0 superahloottic carcinoma case which treated by selective neck dissection.Result:Twenty-four patients were found with neck m etastases by the pathological examination.The rate of metastases was 37.5%,Five years survival rate was 755.5%,Conclusion:The selective neck dissection was a av ailable way in the treatment of N0 superahloottic carcinoma.
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Key words:superahloottic carcinoma;N0 lymphonodi cerival es;selective neck dissection
声门上型喉癌由于其本身的淋巴引流特点决 定了较易发生颈淋 巴结转移，转移率约为25%～50%[1-3]。临床检查颈部无淋巴结肿大的患者也有4%～35%的机会有潜在性转移癌。目前对声门上型喉癌潜在性淋巴结转移的处理， 特别是颈部术式 的选择仍存在着较大分歧。本文对64例声门上型喉癌N0的颈淋巴结的处理进行探讨，为临 床治疗提供依据。
1 对象和方法
1.1 病例来源均为我院1989～1995年收治的声门上型喉癌患者，共64例。其中男61 例，女3例，年龄38～73岁，平均年龄61岁，T14例、T223例，T33例、T47例。纳入 标准：声门上型喉癌术前未行任何治疗，纤维支气管镜检查诊断为鳞状细胞癌，查体颈部 均未扪及肿大淋巴结的患者。排除标准：术前曾行放化疗及术后复发的声门上型喉癌N0 患者。
, 百拇医药
1.2 方法：原发灶采用部分喉切除术、喉裂开声带切除术、垂直半喉切除术、声门上水平 部分切除、水平垂直部分喉切除(3/4喉)、环状软骨次喉全切除术及全喉切除术。颈部采用 大“U”型切口(自一侧乳突沿斜方肌前缘至锁骨上2cm达对侧斜方肌前缘到对侧乳突切开)全层切开皮肤皮下及颈阔肌皮瓣。选原发灶较重的一侧，首选探查颈动脉三角区淋巴结，若 发 现有肿大、质硬的淋巴结则行全颈功能性清扫；反之则行局限性上颈清扫，同时探查对侧颈 动脉三角区淋巴结，术后病理检查有颈淋巴结转移，均于术后4～6wk内行放射治疗，放疗剂 量为50-55GY。
2 结 果
本组64例病例为Y1-4N0各期病人：T14例、T223例、T330例、T47例 。原发灶共采用5种手术方法：声门上水平部分喉切除术，垂直部分喉切除术、喉次全切除 术及全喉切除术。4例T1无颈转移，2例T2颈转移率为21.3%，30例T3颈转移率为50% ，7例T4颈转移率为57.1%。声门上型喉癌患者5年生存率按直接法计算达到75.5%。颈 部淋巴结阳性率达37.5%。T1-4各期转移率分别为0、21.3%、50%、57.1%。随着T 分期的不同，颈淋巴结转移率也逐渐增高，且以T3、T4为甚，5年生存率也逐渐降低。 (见表1)
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3 讨 论
文献报道，声门上型喉癌患者，当颈部临床检查扪不到肿大的可疑淋巴结时，约有1/ 3的患者仍有潜在颈部转移的可能性。屠规益教授对162例声门上型喉癌N0患者行颈部上颈 淋巴结清扫术，术中冰冻病理检查发现淋巴结阳性13例，转移率为8%。国内王铁等对声门上 型喉癌N0病人做选择性颈清扫，同时对标本进行连续性病理切片发现27%～33%病例则有镜 下 转移[4，5]。我科对64例声门上型喉癌N0患者行双颈探查，术后病理 检查发现24例有颈淋巴结转移，转移率高达37.5%。由于目前术前尚无法对颈淋巴结有无转 移作出精确判断，因此，对声门上型喉癌N0病人颈部的处理尚有争议。一些学者为了防患 于未然，主张一律进行经典的全颈清扫术，认为只要有15%～25%的转移可能性，就应该手 术， 以防止潜在微小转移灶发展成为大肿瘤而影响治疗效果[6]。若无选择性的行全颈 清扫必有大约70%的患者承受不必要的手术，给病人造成无畏的牺牲。Schuller报道，颈 清 扫后30%～45%的患者不能恢复原有的工作，难以参加正常的社会活动[7]，此观点 未 免有矫枉过正之嫌。另一种观点又过于保守，对N0患者颈部不作任何处理，待发现颈转移 后再行手术治疗。文献报道[8-9]，颈部淋巴结复发是声门上型喉癌治疗失败的主 要原因，声门上型喉癌N0患者一旦出现颈部复发，其治疗效果势必大大降低，此观点已被 大 多数学者弃用。中国医学科学院屠规益教授根据声门上区淋巴系统引流特点，提出了选择性 区域性颈清扫术(Selective neck dissection)，方法是先解剖二腹肌淋巴结，显露颈内静 脉及副神经，以保证完整切除上颈淋巴结，术中冰冻病检，阳性再行颈清扫，阴性不再做颈 部处理。对于原发灶位于中央的可作双侧上颈淋巴结清扫。行该术式后，颈部复发率仅为4% ，大大降低了复发率，既保证了治疗效果，又提高了患者的生存率[10，11]。本组 资 料采用选择性区域性颈清扫术，并对切口进行了改良，手术采用大“U”型切口，可充分暴 露术区，显露双侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，翻开胸锁乳突肌前缘，首先探查颈Ⅱ、Ⅲ区有无肿大 的淋巴结，对T1-2无淋巴结肿大的病变，则仅行原发灶切除和上清扫术。如发现可疑 的淋巴结和T3-4的病人常规行双侧选择性功能性颈清扫术，从二腹肌到锁骨上方解剖 剥离颈鞘周围的筋膜和脂肪组织。保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。术后病理检查颈 淋巴结阳性者，常规术后放疗，放疗剂量50～55GY，以消灭残存的肿瘤细胞，取得了较好 的治疗效果，其5年生存率达到75.4%。
, http://www.100md.com
我们认为选择性区域性颈清扫术，避免了根治行颈清扫术给病人带来的颈部畸形及功能障 碍，在保证治疗效果的同时有效地提高了生存质量。在目前术前尚无法对颈淋巴结有无转移 作出精确判断的情况下，手术探查声门上喉癌易转移的一级淋巴结具有一定的可行性及临床 运用 价值。手术切口采用大“U”形具有切口隐蔽、美观的特点，手术创伤较小，术中出血不 多，术野暴露充分且可同期行双颈探查，术后极少发生咽瘘。对术后病理检查发现颈淋巴结 转移的患者应常规行术后补充放疗，可有效地提高病人的生存率。
表1 64例声门上型喉癌N0病人
颈淋巴结转移率及5年生存率 T分期
例数
颈淋巴结阳性数
转移率
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5年生存率
T1
4
-
-
93.0%
T2
23
5
21.3%
85.0%
T3
30
, 百拇医药
15
50.0%
68.4%
T4
7
4
57.1%
56.0%
合计
64
24
37.5%
75.5%
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作者简介：王永福(1967-)，男，贵阳市人，主治医师，硕士，主要从事颈部肿瘤外科临床研究。
参考文献：
[1] 屠规益，等.中华耳鼻咽喉杂志[J].1986，21：279～280.
[2] 徐震刚，等.中华耳鼻咽喉杂志[J].1993，28：213～215.
[3] Byers RM et al.Head Neck Surg.1988;10:160～167.
[4] 王铁，于靖寰，费声重，等.会厌室带癌颈淋巴结转移的临床病理研究[J ].中华耳鼻咽喉杂志，1993；28：174
[5] 时耀唏，关超，陈兆琳，等.声门上喉癌颈淋巴结转移临床病理研究[J] .中华耳鼻咽喉杂志，1990；25：234.
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[6] Snow GB,Patel P,Leemans CR,Tiwari R.Managment of cervical lymph no des in patients with head and neck cancer.Eur Arch otorhinolaryngol,1992;249:187 .
[7] Schuller DF.Morbidity of radical neck dissection.In Larson DL,Ball antyne AJ,Guillamondegui OM(Ed);Cancer in the neck:evaluation and treatment.Macm illan Publishing Co.New York;1986;122;600.
[8] Luz Ck,Wagner RL,Johnson JT,et al.Supeaglottic carcinoma:pattern o f recurrence.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99:12.
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[9] Mendenhall WM,Parsons JT,Mancuso AA,et al.Radiotherapy for squamou s cell carcinoma of the supraglottic larynx:an alternative to surgery.Head Neck, 1996,18:24.
[10] 屠规益.头颈鳞癌颈部N0的局限性颈清扫术[J].耳鼻咽喉-头颈外科 ，1999，6(1)5～10.
[11] 屠规益，等.头颈部鳞状上皮细胞癌颈部N0的处理-声门上型喉癌[J] .耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4(1)4～8.
(收稿日期：2000-06-15), 百拇医药