早产胎膜早破97例临床分析
作者：皮丕湘
单位：湖南医科大学 第二附属医院，中国湖南 长沙 410011
关键词：胎膜早破；分娩，早产；病因学
湖南医学000319 [中图分类号] R714.43+3，R714.259 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0190-02
早产是引起围产儿死亡的最主要因素，而孕28周至不足37周胎膜早破(称早产胎膜早破，PPROM)是引起早产的常见原因，关于PPROM的处理目前尚无一致意见。本文收集本院1995年1月至1998年12月诊治的PPROM 97例，对其进行总结，以寻求适当的处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组97例，平均年龄27.5(23～37)岁；经产妇5例，初产妇92例；单胎92例，双胎5例，胎儿总数102例。
, http://www.100md.com
1.2 诊断标准 ①根据末次月经及月经周期、宫高及B超测胎儿双顶径(BPD)确定孕周；②根据孕妇阴道液主诉、结合阴道窥器检查、阴道分泌物显微镜找羊水内容物诊断胎膜早破。
1.3 治疗经过 取左侧卧位，先露高浮者抬高臀部。测体温、脉搏、胎心，每日4次。会阴抹洗，每日2次。每2 d查1次血常规。作白细胞计数及分类，查C反应蛋白(CRP)密切监测宫内感染征象。3 d作1次无负荷试验(NST)了解胎儿宫内情况及有无宫缩。B超了解胎儿BPD及羊水量。用消毒的弯盘置于患者臀部收集羊水作羊水泡沫试验，以了解胎儿肺成熟度。常规口服舒喘灵或(和)静脉滴注25%硫酸镁抑制宫缩；予糖皮质激素治疗2～3 d促胎肺成熟；预防性使用抗生素。以孕妇体温≥37.5 ℃，白细胞总数≥15×109/L，中性粒细胞≥0.90，CRP阳性，结合孕妇脉搏>100次/min，胎心≥160次/min，宫体压痛，阴道分泌物有臭味作为产前感染的诊断标准。对诊断感染者，静脉滴注足量抗生素，并及时终止妊娠。保胎过程中胎儿肺基本成熟者，亦适时终止妊娠。
, 百拇医药
1.4 统计方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 保胎时间与孕产妇感染情况 97例PPROM中，39例(40.2%)在保胎治疗48 h内分娩，其中1例入院时已有感染，1例出现产褥病。保胎治疗≥48 h者58例(59.8%)，平均保胎7(2～38)d，其中3例于保胎期间诊断为产前感染，3例出现产褥病。详见表1。
表1 保胎时间与孕产妇感染情况 破膜时孕周
保胎时间(h)
例数
孕产妇感染
28～34
<48
, 百拇医药
10
1
≥48
28
3
34～37
<4
29
1
≥48
30
3
2.2 保胎治疗与新生儿情况 分娩新生儿102例，共死亡8例，28～34周组死亡7例，其中1例为极低体重儿，1例为重度窒息，5例为呼吸窘迫综合征(RDS)。≥34周组死亡1例，系破膜4 d入院，入院时已有宫内感染。<34周组围产儿死亡率及RDS发生率高于≥34周组，差异有显著性(P<0.05)，而在<34周组中，保胎≥48 h后出现的新生儿死亡率及RDS发生率较保胎<48 h者明显下降(P<0.05)，但保胎时间<48 h与保胎≥48 h两组新生儿发生感染的人数无显著差异(P>0.05)。见表2。
, 百拇医药
表2 保胎治疗与新生儿情况 孕周
保胎时间
(h)
例
数
体重
(g)
5 min Apgar评分
感
染
RDS
死亡
≤7
, 百拇医药
≤3
28～34
<48
10
1613±324
4
3
2
6
5(50.0%)
≥48
30
1752±302
, 百拇医药
5
1
5
2
2(6.6%)
34～37
<48
30
2385±358
7
0
1
1
, http://www.100md.com 1(3.3%)
≥48
32
2536±398
3
1
4
0
0(0)
2.3 分娩方式 97例孕妇中有27例因臀位、胎儿宫内窘迫、妊娠合并肝内胆汁淤积症(ICP)、活跃期停滞及家属要求等原因行剖宫产，其余70例经阴道分娩(自然分娩66例，产钳1例，胎头吸引器3例)，剖宫产率27.8%。
3 讨论
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3.1 PPROM保胎治疗的临床意义 早产儿各器官发育不成熟，生存能力低下，因而是围产儿死亡的重要原因，而胎膜早破后胎膜屏障作用破坏，长时间保胎易继发宫内感染，也将给母儿带来不良后果。因此对PPROM的处理一直存在争议[1]。作者对本院近几年PPROM病例的统计显示，孕周≥34周的新生儿较<34周的新生儿其死亡率，RDS发生率均明显下降，而在严密监测下孕产妇及新生儿感染的发生率并无显著增加。这说明对于PPROM尤其是孕28～34周的PROM孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗，促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。
3.2 PPROM的临床处理 对于PPROM作者认为应作下列处理：①预防性使用抗生素，因为亚临床或临床宫内感染是PPROM的病因之一[2]，炎症还可激活巨噬细胞间接促进前列腺素合成而引起子宫收缩活动[3]，所以对PPROM者应常规予抗生素预防感染，这对延长保胎时间也起重要作用；②使用糖皮质激素促胎儿肺成熟，使用时间2～3 d，将使新生儿死亡率及RDS发生率明显下降[4]；③常规应用宫缩抑制剂，胎膜在分娩发动机制中起重要作用，有报道大约80%胎龄在33～36周，66%胎龄在20～32周的PPROM在破膜48 h内自然临产[5]，故除入院时已有正规宫缩，宫口>2 cm者外，均应使用宫缩抑制剂抑制宫缩，以延长孕龄。
, 百拇医药
3.3 并发症的预防 ①预防感染：密切监测感染征象，预防感染，是保胎成功的关键，而CRP测定是诊断羊膜炎的可靠方法[4]，结合孕妇体温，白细胞计数，胎心率及羊水性质可作出感染的早期诊断。近来国外有报道[5]PRROM病人血清IL-6浓度测定也是诊断宫内感染的敏感指标。一旦感染存在，则使用足量抗生素并终止妊娠。②预防脐带脱垂：胎膜早破时羊水流出的冲力可使脐带滑入阴道内，严重威胁胎儿生命，因此对PPROM者尤其是胎先露高浮者应取臀高位预防脐带脱出。
3.4 保胎时限 孕34周以后出生的新生儿，其生存能力已大大提高。本资料还显示，保胎治疗≥48 h出生的新生儿其死亡率及RDS发生率显著低于保胎<48 h者，故作者认为，对孕28～34周PPROM者，在预防感染前提下，尽量保胎至34周以上，糖皮质激素治疗应>48 h。对入院时孕周已≥34周者，也应常规保胎并糖皮质激素治疗>48 h，以促胎儿肺成熟。对PPROM病例均收集羊水作胎儿肺成熟度检查，估计胎儿已成熟，或诊断有宫内感染者应及时终止妊娠。
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[作者简介] 皮丕湘(1963-)，女，湖南常德人，主治医师，主要从事产科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] Capless EL,Mead PB.Management of preterm premature rupture of membranes:lack of national consensus[J].Am J Obstet Gynecol,157:11.
[2] Romero R,Quintero R,Oyarzun E,et al.Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of the membranes[J].Am J Obstet Gynecol,1988,159:661.
[3] 王良义.胎膜早破的流行病学[J].实用妇产科杂志，1996，12(6)：297-298.
[4] 牛秀敏.羊膜早破和脐带脱垂[M].临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999.223-224.
[5] Duff P,Huff Rw,Gibbs RS.Management of premature rupture of membranes of unfavorable cervix in term pregnancy[J].Obstet Gynecol,1984,63:687.
[收稿日期] 2000-01-27, 百拇医药
单位：湖南医科大学 第二附属医院，中国湖南 长沙 410011
关键词：胎膜早破；分娩，早产；病因学
湖南医学000319 [中图分类号] R714.43+3，R714.259 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0190-02
早产是引起围产儿死亡的最主要因素，而孕28周至不足37周胎膜早破(称早产胎膜早破，PPROM)是引起早产的常见原因，关于PPROM的处理目前尚无一致意见。本文收集本院1995年1月至1998年12月诊治的PPROM 97例，对其进行总结，以寻求适当的处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组97例，平均年龄27.5(23～37)岁；经产妇5例，初产妇92例；单胎92例，双胎5例，胎儿总数102例。
, http://www.100md.com
1.2 诊断标准 ①根据末次月经及月经周期、宫高及B超测胎儿双顶径(BPD)确定孕周；②根据孕妇阴道液主诉、结合阴道窥器检查、阴道分泌物显微镜找羊水内容物诊断胎膜早破。
1.3 治疗经过 取左侧卧位，先露高浮者抬高臀部。测体温、脉搏、胎心，每日4次。会阴抹洗，每日2次。每2 d查1次血常规。作白细胞计数及分类，查C反应蛋白(CRP)密切监测宫内感染征象。3 d作1次无负荷试验(NST)了解胎儿宫内情况及有无宫缩。B超了解胎儿BPD及羊水量。用消毒的弯盘置于患者臀部收集羊水作羊水泡沫试验，以了解胎儿肺成熟度。常规口服舒喘灵或(和)静脉滴注25%硫酸镁抑制宫缩；予糖皮质激素治疗2～3 d促胎肺成熟；预防性使用抗生素。以孕妇体温≥37.5 ℃，白细胞总数≥15×109/L，中性粒细胞≥0.90，CRP阳性，结合孕妇脉搏>100次/min，胎心≥160次/min，宫体压痛，阴道分泌物有臭味作为产前感染的诊断标准。对诊断感染者，静脉滴注足量抗生素，并及时终止妊娠。保胎过程中胎儿肺基本成熟者，亦适时终止妊娠。
, 百拇医药
1.4 统计方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 保胎时间与孕产妇感染情况 97例PPROM中，39例(40.2%)在保胎治疗48 h内分娩，其中1例入院时已有感染，1例出现产褥病。保胎治疗≥48 h者58例(59.8%)，平均保胎7(2～38)d，其中3例于保胎期间诊断为产前感染，3例出现产褥病。详见表1。
表1 保胎时间与孕产妇感染情况 破膜时孕周
保胎时间(h)
例数
孕产妇感染
28～34
<48
, 百拇医药
10
1
≥48
28
3
34～37
<4
29
1
≥48
30
3
2.2 保胎治疗与新生儿情况 分娩新生儿102例，共死亡8例，28～34周组死亡7例，其中1例为极低体重儿，1例为重度窒息，5例为呼吸窘迫综合征(RDS)。≥34周组死亡1例，系破膜4 d入院，入院时已有宫内感染。<34周组围产儿死亡率及RDS发生率高于≥34周组，差异有显著性(P<0.05)，而在<34周组中，保胎≥48 h后出现的新生儿死亡率及RDS发生率较保胎<48 h者明显下降(P<0.05)，但保胎时间<48 h与保胎≥48 h两组新生儿发生感染的人数无显著差异(P>0.05)。见表2。
, 百拇医药
表2 保胎治疗与新生儿情况 孕周
保胎时间
(h)
例
数
体重
(g)
5 min Apgar评分
感
染
RDS
死亡
≤7
, 百拇医药
≤3
28～34
<48
10
1613±324
4
3
2
6
5(50.0%)
≥48
30
1752±302
, 百拇医药
5
1
5
2
2(6.6%)
34～37
<48
30
2385±358
7
0
1
1
, http://www.100md.com 1(3.3%)
≥48
32
2536±398
3
1
4
0
0(0)
2.3 分娩方式 97例孕妇中有27例因臀位、胎儿宫内窘迫、妊娠合并肝内胆汁淤积症(ICP)、活跃期停滞及家属要求等原因行剖宫产，其余70例经阴道分娩(自然分娩66例，产钳1例，胎头吸引器3例)，剖宫产率27.8%。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 PPROM保胎治疗的临床意义 早产儿各器官发育不成熟，生存能力低下，因而是围产儿死亡的重要原因，而胎膜早破后胎膜屏障作用破坏，长时间保胎易继发宫内感染，也将给母儿带来不良后果。因此对PPROM的处理一直存在争议[1]。作者对本院近几年PPROM病例的统计显示，孕周≥34周的新生儿较<34周的新生儿其死亡率，RDS发生率均明显下降，而在严密监测下孕产妇及新生儿感染的发生率并无显著增加。这说明对于PPROM尤其是孕28～34周的PROM孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗，促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。
3.2 PPROM的临床处理 对于PPROM作者认为应作下列处理：①预防性使用抗生素，因为亚临床或临床宫内感染是PPROM的病因之一[2]，炎症还可激活巨噬细胞间接促进前列腺素合成而引起子宫收缩活动[3]，所以对PPROM者应常规予抗生素预防感染，这对延长保胎时间也起重要作用；②使用糖皮质激素促胎儿肺成熟，使用时间2～3 d，将使新生儿死亡率及RDS发生率明显下降[4]；③常规应用宫缩抑制剂，胎膜在分娩发动机制中起重要作用，有报道大约80%胎龄在33～36周，66%胎龄在20～32周的PPROM在破膜48 h内自然临产[5]，故除入院时已有正规宫缩，宫口>2 cm者外，均应使用宫缩抑制剂抑制宫缩，以延长孕龄。
, 百拇医药
3.3 并发症的预防 ①预防感染：密切监测感染征象，预防感染，是保胎成功的关键，而CRP测定是诊断羊膜炎的可靠方法[4]，结合孕妇体温，白细胞计数，胎心率及羊水性质可作出感染的早期诊断。近来国外有报道[5]PRROM病人血清IL-6浓度测定也是诊断宫内感染的敏感指标。一旦感染存在，则使用足量抗生素并终止妊娠。②预防脐带脱垂：胎膜早破时羊水流出的冲力可使脐带滑入阴道内，严重威胁胎儿生命，因此对PPROM者尤其是胎先露高浮者应取臀高位预防脐带脱出。
3.4 保胎时限 孕34周以后出生的新生儿，其生存能力已大大提高。本资料还显示，保胎治疗≥48 h出生的新生儿其死亡率及RDS发生率显著低于保胎<48 h者，故作者认为，对孕28～34周PPROM者，在预防感染前提下，尽量保胎至34周以上，糖皮质激素治疗应>48 h。对入院时孕周已≥34周者，也应常规保胎并糖皮质激素治疗>48 h，以促胎儿肺成熟。对PPROM病例均收集羊水作胎儿肺成熟度检查，估计胎儿已成熟，或诊断有宫内感染者应及时终止妊娠。
, http://www.100md.com
[作者简介] 皮丕湘(1963-)，女，湖南常德人，主治医师，主要从事产科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] Capless EL,Mead PB.Management of preterm premature rupture of membranes:lack of national consensus[J].Am J Obstet Gynecol,157:11.
[2] Romero R,Quintero R,Oyarzun E,et al.Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of the membranes[J].Am J Obstet Gynecol,1988,159:661.
[3] 王良义.胎膜早破的流行病学[J].实用妇产科杂志，1996，12(6)：297-298.
[4] 牛秀敏.羊膜早破和脐带脱垂[M].临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999.223-224.
[5] Duff P,Huff Rw,Gibbs RS.Management of premature rupture of membranes of unfavorable cervix in term pregnancy[J].Obstet Gynecol,1984,63:687.
[收稿日期] 2000-01-27, 百拇医药