房室结双径路在体表心电图上的表现
作者：吕聪敏 冯海新 张强 杨丽红
单位：河南医科大学第二附属医院心电图室， 河南 郑州 450003
关键词：心电描记术；房室结双径路
心脏杂志000330中图分类号：R540.41 文献标识码：E
文章编号：1005-3271(2000)03- 0234-01
作者根据近几年采用经食管电生理检查,从查出房室结(AVN)双径路过程和诱发出阵发性 室上性心动过速前的心电现象, 结合体表心电图上出现阵发性室上性心动过速前的一些心电图表现,提出心电图上若出现以下现象,可作为诊断房室结双径路的一个参考指征.
1 P-R 间期长短的突变 ①窦性心律逐渐增快时,突然出现P-R间期明显延长,比 正常P-R间期长0.06 s以上。此种现象是窦性心律增快至某种程度时, 快径路突然进入绝对不应期(3相阻滞)而出现前向阻滞, 窦性激动便通过不应期短的慢径路下传心室,故P-R间期突然延长。②窦性心律逐渐减慢时,P-R间期突然延长,比正常P-R间期长0.06 s以上。此种现象是窦性心律减慢至某种程度时,快径路突然出现4相阻滞,窦性激动便通过不应期短的慢径路下传心室,故P-R间期突然延长。③P-P间期匀齐,P-R间期出现长、短交替,此种现象是快径路出现2∶1传导阻滞。当快径路出现前向阻滞时,激动从慢径路下传,因而P-R间期长短交替,R-R间期也随P'-R间期而变动。④同一次心电图上的房早配对时间相同,但P'-R间期明显不同,其差值大于或等于0.06 s者,提示房早分别通过快,慢径路下传心室。⑤相同偶联间期的插入性室早,其后的窦性心搏有长短两种P-R间期,其差值大于或等于0.06 s。P-R间期出现这种跳跃现象, 提示室早激动隐匿性上传使快径路处于绝对不应期, 室早后的窦性激动从慢径路下传心室,故P-R间期明显延长。
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2 反复搏动 ①窦性反复搏动,在各种房室干扰的心电图中,窦性夺获心室的QRS 后又出现1个逆行P波(P波),形成P-QRS-P序列。第一个P波为窦性,QRS波为窦性 夺获心室,第2个P波为夺获心室的激动在AVN下部双径路的共同道,回头从另一条径路逆传心房所引起。另一种情况是Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,P-R 间期逐搏延长, 突然在QRS波后出现1个倒置P波,结束了文氏周期,形成P-QRS-P序列,其发生机制同上。 两者反复搏动的共同特征是:其前P-R间期延长,其后R-P间期缩短(≤0.07 s), 逆行P形成假性S波,此可排除未下传的交界性或房性早搏。②房性反复搏动,房早P'-R间期显著延长,QRS波后突然出现1个倒置P波,形成P'-QRS-P序列,R'-P≤0.0 7 s或逆行P形成假性S波,发生机制同窦性反复搏动。③房性隐匿性反复搏动,连续2 个提前的房性P波未下传心室,形成P'-P序列。第1个P'波从慢径路下传至AVN 下部双径路共同道时,又回头经快径路折返至心房引起第2个P波。由于第1 个心房激动从慢径路下传适遇希-浦系统的绝对不应期,故未引起QRS波。此与连续2个未下传的房早P'波不同,前者P'与P波形态迥异,后者P'波形态相同。④交界性反复搏动,交界性逸搏时形成的QRS-P-QRS序列,前1个QRS波是交界性异位点激动心室引起,P波是异位点激动从某条径路逆传心房引起,后1个QRS波是激动逆向传至AVN上部双径路共同道,又从另一条径路下传心室引起。有时还会形成P-QRS-P序列,第1个逆行P -是交界区激动从某径路先传至心房引起, 同时又下传心室引起QRS波。 在向心室下传过程激动到达AVN下部共同道时,回头又从另一条径路逆传心房引起逆行P波。此与逸搏夺获的区别是,反复搏动的两个QRS波中间夹有一个逆行P波。⑤室性反复搏动,室性逸搏或早搏激动从AVN快径路逆传心房引起逆行P波,同时激动在AVN上部双径路共同道径慢径下传心室,引起1个室上型QRS波,有时可能伴室内差传, 形成畸形QRS-P-QRS序列。如果是隐匿性反复搏动,形成室性异位QRS-QRS(室上性)序列。室性激动隐匿性从AVN快径路逆行上传,到AVN上部双径路共同道时未进入心房,又回头从慢径路下传心室引起1个室上性QRS波。室性反复搏动与窦性夺获的区别是, 窦性夺获两个R'-R'之间必然有窦性P波。⑥交界性隐匿性反复搏动,形成QRS- QRS序列。R'-R'间期≤0.50 s。第1个QRS波为交界区异位激动下传心室引起,第2 个QRS波是激动下传心室至AVN下端双径路时,隐匿性上传至AVN 上部双径路共同道时未进入房,又从另一条径路下传心室引起。
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3 心室双重反应(1∶2房室传导) 一次激动引起连续两个QRS波,称心室 双重反应或1∶2房室传导,是AVN双径路的一种特殊心电图表现，临床十分罕见。即使出现， 因不易辨识,多误诊为早搏、反复搏动或夺获心室等,能作出诊断者甚少。心电图表现为1个窦性P波后出现连续两个室上性QRS波(后1个QRS波多出现室内差传),形成1∶2 房室传导,即P-QRS-QRS序列。其形成机制是1次窦性激动分别通过快、慢两条径路下传心室,快径路下传引起第1个QRS波,慢径路下传引起第2个QRS波。这两个QRS 波中间无任何P波。
此外,还有一种更罕见的1∶2室房传导也是双径路的一种表现。即1 个提前的室性激动,一方面通过快径路(含房室旁道)逆传心房,另一方面通过慢径路逆传心房, 心电图表现为1个室性QRS波后出现两个相同的逆行P波,形成QRS-P-P序列。如果 两个P波形态不同,提示1个室性激动分别从房室旁道和正常传导路逆传入心房所引起。上述心电现象仅提示AVN双径路存在,其确诊仍需进一步做食管电生理或心内电生理检查,由于AVN双径路在1/3的正常人中可以被发现,是一种功能性电生理现象, 只要不出现室上性心动过速,均无需治疗。
(收稿 1998-07-27 修回 2000-03-08), http://www.100md.com
单位：河南医科大学第二附属医院心电图室， 河南 郑州 450003
关键词：心电描记术；房室结双径路
心脏杂志000330中图分类号：R540.41 文献标识码：E
文章编号：1005-3271(2000)03- 0234-01
作者根据近几年采用经食管电生理检查,从查出房室结(AVN)双径路过程和诱发出阵发性 室上性心动过速前的心电现象, 结合体表心电图上出现阵发性室上性心动过速前的一些心电图表现,提出心电图上若出现以下现象,可作为诊断房室结双径路的一个参考指征.
1 P-R 间期长短的突变 ①窦性心律逐渐增快时,突然出现P-R间期明显延长,比 正常P-R间期长0.06 s以上。此种现象是窦性心律增快至某种程度时, 快径路突然进入绝对不应期(3相阻滞)而出现前向阻滞, 窦性激动便通过不应期短的慢径路下传心室,故P-R间期突然延长。②窦性心律逐渐减慢时,P-R间期突然延长,比正常P-R间期长0.06 s以上。此种现象是窦性心律减慢至某种程度时,快径路突然出现4相阻滞,窦性激动便通过不应期短的慢径路下传心室,故P-R间期突然延长。③P-P间期匀齐,P-R间期出现长、短交替,此种现象是快径路出现2∶1传导阻滞。当快径路出现前向阻滞时,激动从慢径路下传,因而P-R间期长短交替,R-R间期也随P'-R间期而变动。④同一次心电图上的房早配对时间相同,但P'-R间期明显不同,其差值大于或等于0.06 s者,提示房早分别通过快,慢径路下传心室。⑤相同偶联间期的插入性室早,其后的窦性心搏有长短两种P-R间期,其差值大于或等于0.06 s。P-R间期出现这种跳跃现象, 提示室早激动隐匿性上传使快径路处于绝对不应期, 室早后的窦性激动从慢径路下传心室,故P-R间期明显延长。
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2 反复搏动 ①窦性反复搏动,在各种房室干扰的心电图中,窦性夺获心室的QRS 后又出现1个逆行P波(P波),形成P-QRS-P序列。第一个P波为窦性,QRS波为窦性 夺获心室,第2个P波为夺获心室的激动在AVN下部双径路的共同道,回头从另一条径路逆传心房所引起。另一种情况是Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,P-R 间期逐搏延长, 突然在QRS波后出现1个倒置P波,结束了文氏周期,形成P-QRS-P序列,其发生机制同上。 两者反复搏动的共同特征是:其前P-R间期延长,其后R-P间期缩短(≤0.07 s), 逆行P形成假性S波,此可排除未下传的交界性或房性早搏。②房性反复搏动,房早P'-R间期显著延长,QRS波后突然出现1个倒置P波,形成P'-QRS-P序列,R'-P≤0.0 7 s或逆行P形成假性S波,发生机制同窦性反复搏动。③房性隐匿性反复搏动,连续2 个提前的房性P波未下传心室,形成P'-P序列。第1个P'波从慢径路下传至AVN 下部双径路共同道时,又回头经快径路折返至心房引起第2个P波。由于第1 个心房激动从慢径路下传适遇希-浦系统的绝对不应期,故未引起QRS波。此与连续2个未下传的房早P'波不同,前者P'与P波形态迥异,后者P'波形态相同。④交界性反复搏动,交界性逸搏时形成的QRS-P-QRS序列,前1个QRS波是交界性异位点激动心室引起,P波是异位点激动从某条径路逆传心房引起,后1个QRS波是激动逆向传至AVN上部双径路共同道,又从另一条径路下传心室引起。有时还会形成P-QRS-P序列,第1个逆行P -是交界区激动从某径路先传至心房引起, 同时又下传心室引起QRS波。 在向心室下传过程激动到达AVN下部共同道时,回头又从另一条径路逆传心房引起逆行P波。此与逸搏夺获的区别是,反复搏动的两个QRS波中间夹有一个逆行P波。⑤室性反复搏动,室性逸搏或早搏激动从AVN快径路逆传心房引起逆行P波,同时激动在AVN上部双径路共同道径慢径下传心室,引起1个室上型QRS波,有时可能伴室内差传, 形成畸形QRS-P-QRS序列。如果是隐匿性反复搏动,形成室性异位QRS-QRS(室上性)序列。室性激动隐匿性从AVN快径路逆行上传,到AVN上部双径路共同道时未进入心房,又回头从慢径路下传心室引起1个室上性QRS波。室性反复搏动与窦性夺获的区别是, 窦性夺获两个R'-R'之间必然有窦性P波。⑥交界性隐匿性反复搏动,形成QRS- QRS序列。R'-R'间期≤0.50 s。第1个QRS波为交界区异位激动下传心室引起,第2 个QRS波是激动下传心室至AVN下端双径路时,隐匿性上传至AVN 上部双径路共同道时未进入房,又从另一条径路下传心室引起。
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3 心室双重反应(1∶2房室传导) 一次激动引起连续两个QRS波,称心室 双重反应或1∶2房室传导,是AVN双径路的一种特殊心电图表现，临床十分罕见。即使出现， 因不易辨识,多误诊为早搏、反复搏动或夺获心室等,能作出诊断者甚少。心电图表现为1个窦性P波后出现连续两个室上性QRS波(后1个QRS波多出现室内差传),形成1∶2 房室传导,即P-QRS-QRS序列。其形成机制是1次窦性激动分别通过快、慢两条径路下传心室,快径路下传引起第1个QRS波,慢径路下传引起第2个QRS波。这两个QRS 波中间无任何P波。
此外,还有一种更罕见的1∶2室房传导也是双径路的一种表现。即1 个提前的室性激动,一方面通过快径路(含房室旁道)逆传心房,另一方面通过慢径路逆传心房, 心电图表现为1个室性QRS波后出现两个相同的逆行P波,形成QRS-P-P序列。如果 两个P波形态不同,提示1个室性激动分别从房室旁道和正常传导路逆传入心房所引起。上述心电现象仅提示AVN双径路存在,其确诊仍需进一步做食管电生理或心内电生理检查,由于AVN双径路在1/3的正常人中可以被发现,是一种功能性电生理现象, 只要不出现室上性心动过速,均无需治疗。
(收稿 1998-07-27 修回 2000-03-08), http://www.100md.com