经鼻空肠管肠内加肠外营养治疗重症急性胰腺炎
作者：陈杰 李杰 游凯涛 马凤藻 渠浩
单位：(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普通外科，北京 100020)
关键词：重症急性胰腺炎；经鼻空肠管；肠内营养；肠外营养
肠外与肠内营养000306 摘要：目的：评价经鼻空肠内营养支持在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中应用的安全性和有效性。方法：通过鼻空肠管实施肠内营养(EN)支持加肠外营养(PN)21例，和完全胃肠外营养(TPN)35例进行比较。结果：肠内加肠外营养支持组并发症少，营养状况改善明显，住院时间短，住院费用低。结论：在SAP病人实施肠内营养支持是安全和有效的，对消化道功能的恢复、保护肠道粘膜屏障、防止感染、改善机体营养状况大有裨益。
中图分类号：R657.51 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0138-02
, 百拇医药
Combined application of enteral and parenteral nutritional supports in the treatment of severe acute pancreatits
CHEN Jie,LI Jie,YOU Kai-tao,MA Fneg-zao,QU Hao
(Department of Surgery,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)
Abstract:Objectives:To estimate the safety and efficacy of combined use of enteral nutrition(EN) and parenteral nutrition(PN) in severe acute pancreatitis(SAP).Methods:21 cases of patients with SAP received EN and PN,whereas 35 cases of patients with SAP received total parenteral nutrition(TPN).Results:In EN+PN group,there were less complications,obvious improvement of nutritional condition,shorter time in hospital and lower spending.Conclusions:It is safe and efficient to carry out the combined use of EN and PN in SAP patients.
, 百拇医药
Key words:Enternal nutrition;Parente ral nutrition;Severe acute pancreatitis
0 引 言
重症急性胰腺炎(SAP)是外科最为凶险的急腹症之一，其起病急，发展迅速，并发症多，病 死率高[1]。对于SAP无论是采取手术治疗还是非手术治疗，早期均要求让胰腺休息 ，减少对胰腺的分泌刺激。TPN的应用明显改善了病人的预后，但长期TPN除导管并发症外， 还引起肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障功能损害，发生肠道细菌移位，致使肠源性感染增加。胰腺 坏死组织合并感染是SAP死亡的主要原因。据文献报道，SAP的死亡80%是胰腺及胰周组织的 继发感染；而继发感染的90%以上是肠道细菌移位所致[2]。在早期手术病人可以给 予空肠造瘘口行肠内营养支持。但是，非手术治疗越来越受到重视。我院自1996年以来共收 治SAP病人56例，其中21例应用经鼻空肠置管肠内加肠外营养支持治疗，取得比较满意 的效果。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 研究对象 我科1996年2月至1999年10月收治56例SA P病人，其中 男35例，女21例，年龄32～85岁，中位年龄57岁，全部病例均符合SAP的诊断标准[3] 。
1.2 方法 所有病人均在早期病情一稳定即给予TPN，前 期35例病人T PN持续至口服(TPN组)作为对照，后期21例病人胃肠功能一旦恢复(指有排气、排便，有饥 饿感，无腹胀)即实施经鼻空肠置管(1.25 m，北京万东库利艾特医用制品有限公司生产)至T reitz韧带下25 cm(X线荧光屏监视下或胃镜引导)，分别在入院后第3～14天，平均7天置管。 置管当天给温等渗盐水，第2天给予能全力、爱伦多、米汤、果汁、蔬菜汁、牛奶等，即EN+ PN组。增加EN的方法是浓度由低至高，量由少至多，循序渐进，同时减少PN，直至转向全部 EN。注意加热(37～40℃)，观察病人腹痛、腹胀及腹泻情况。肠内营养液借助输液泵缓慢匀 速输入，速度开始时稍慢，以40～60 ml/h为宜，以后增加至80～100 ml/h。如出现腹痛、腹 胀及腹泻，减慢输注速度和(或)浓度后，腹痛、腹胀及腹泻均会消失，无需其他特殊处理。
, 百拇医药
2 结 果
表1 两组并发症及其他结果比较
Table 1 Complication and other results of two groups 项 目
TPN组
(n=35)
EN+PN组
(n=21)
并发症(人次)
76
12
导管并发症
, 百拇医药
3
0
腹泻
15
3*
胃肠道出血
13
3
二重感染
6
1
高血糖(>2 000 mg/L)
24
, 百拇医药
2**
肝功能损害
13
3
腹腔脓肿
2
0
死亡
2
0
平均住院日(d)
30.09
25.52*
, 百拇医药
平均花费(万元)
5.5
4.3*
与TPN组比，*P<0.05,**P<0.005
TPN组并发症共发生76例次，EN+PN组共发生12例次，两组比较差异显著，平均住 院日、平均住院费用、死亡率差异明显(表1)。
3 讨 论
SAP起病急，病死率高。在SAP治疗上，由最初的内科治疗到以外科手术治疗为主，最近几年 非手术治疗的比重在不断增加，死亡率由最初的80%以上[4]降到80年代的30%～50 %[5～7]，90年代后降至15%，我院为3.8%(2/53)。营养支持和各种监测手段及其他 综合治疗的不断完善曾起着不可低估的作用。
, 百拇医药
尽早经鼻空肠置管实施EN，既不增加对胰腺分泌的刺激。病人肠道又被利用，从而减少饥饿 感，使SAP病人胰腺的脑相和胃相分泌不受刺激，肠相(主要是十二指肠及空肠上端)减少80% [2]。Nakad等[8]对21例SAP病人在内窥镜下放置空肠喂养管，入院24～60 h(平均36 h)即开始施行肠内营养，21例SAP病人中有20例均能很好地耐受，未发生与此相关 的并发症。我们56例病人90%以上3天内即有排气、排便，腹膜炎消失，说明肠功能已恢复， 已可接受肠内营养支持。施行EN的21例病人均未见病情加重及反复。
EN有利于减少长期TPN所致导管并发症和肠源性感染。有文献报道，使用TPN 2周，导管并发 症达39%，而且可导致肠粘膜萎缩，肠粘膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠 腔内分泌型IgA(S-IgA)明显减少[9]。EN有助于维持肠粘膜屏障，减少细菌移位， 减少肠源性感染的发生。
, http://www.100md.com EN有利于预防和治疗腹泻、上消化道出血及肠道二重感染。SAP时为预防或治疗胰腺及胰周 感染 ，往往联合应用高效能广谱抗生素，TPN时肠粘膜损害明显，可出现消化道出血、腹泻及肠 道二重感染。EN+PN组出现腹泻、消化道出血及肠道二重感染7例次，TPN组出现34例次，充 分说明肠内营养可减少肠道并发症。
SAP时血糖往往升高。但随着SAP的恢复，血糖大多可降至正常水平，而长期TPN，高血糖有 时难以控制，甚至引起血糖持续升高，不利SAP恢复及胰周感染的控制。TPN组35例病人中有 24例血糖正常后又升高(>2 000 mg/L)，肝功能损害13例(转氨酶正常后又升高)；而EN+PN组 高血糖和肝功能损害分别为2例和3例，TPN组均明显高于EN+PN组，这说明肠内营养更符合生 理要求，不易引起代谢紊乱和器官功能损害。
肠内营养的应用可补充谷氨酰胺。谷氨酰胺是小肠的主要氧化燃料，是维持肠道免疫功能的 一种重要的氨基酸，是核酸生物合成所必需的原料。SAP时，谷氨酰胺的消耗明显增加，血 浆和组织中的浓度明显降低，补充谷氨酰胺可维持肠道粘膜正常代谢、结构和功能，改善肠 粘膜屏障功能，有助于减少细菌移位，阻止肠源性感染的发生[10]。
, 百拇医药
我科SAP由最早手术时平均住院日90天降至TPN时的30天，到EN+PN组的25天，平均每例 住院 费用由手术时10万降至TPN时的5.5万，到EN+PN组的4.3万，均说明应用肠内营养可明显降低 平均住院日和住院花费。
作者简介：陈 杰(1964-)，男，安徽人，主治医师，从事普外科专业。
参考文献：
[1]张太平，赵玉沛，王 莉.第七届全国胰腺外科学术会议纪要[J].中华外科杂志，1999，37：149.
[2]Buggy BP,Nastrant TT.Lethal pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1983,78:810.
[3]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1991，29：496.
, 百拇医药
[4]张圣道.我国胰腺外科五十年进展[J].中华外科杂志，1999，37：585.
[5]刘永宏，黎沾良，赵 平，等.第五届全国全军胰腺外科学术讨论会纪要[J].中华外科杂志，1995，35：215.
[6]袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结[J].中华外科杂志，1997，35：132.
[7]刘续宝，张肇达，严律南，等.重症急性胰腺炎治疗方案的探索[J].中华外科杂志，1999，37：660.
[8]Nakad A,Piessevaux H.Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous?About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube [J].Pancreas,1998,17:187.
[9]李 宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠外与肠内营养，1998，5(1)：1.
[10]柳汉荣，花天放.谷氨酰胺和肠道免疫[J].肠外与肠内营养，1999，6(3)：168.
收稿日期：2000-01-14, 百拇医药
单位：(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普通外科，北京 100020)
关键词：重症急性胰腺炎；经鼻空肠管；肠内营养；肠外营养
肠外与肠内营养000306 摘要：目的：评价经鼻空肠内营养支持在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中应用的安全性和有效性。方法：通过鼻空肠管实施肠内营养(EN)支持加肠外营养(PN)21例，和完全胃肠外营养(TPN)35例进行比较。结果：肠内加肠外营养支持组并发症少，营养状况改善明显，住院时间短，住院费用低。结论：在SAP病人实施肠内营养支持是安全和有效的，对消化道功能的恢复、保护肠道粘膜屏障、防止感染、改善机体营养状况大有裨益。
中图分类号：R657.51 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0138-02
, 百拇医药
Combined application of enteral and parenteral nutritional supports in the treatment of severe acute pancreatits
CHEN Jie,LI Jie,YOU Kai-tao,MA Fneg-zao,QU Hao
(Department of Surgery,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)
Abstract:Objectives:To estimate the safety and efficacy of combined use of enteral nutrition(EN) and parenteral nutrition(PN) in severe acute pancreatitis(SAP).Methods:21 cases of patients with SAP received EN and PN,whereas 35 cases of patients with SAP received total parenteral nutrition(TPN).Results:In EN+PN group,there were less complications,obvious improvement of nutritional condition,shorter time in hospital and lower spending.Conclusions:It is safe and efficient to carry out the combined use of EN and PN in SAP patients.
, 百拇医药
Key words:Enternal nutrition;Parente ral nutrition;Severe acute pancreatitis
0 引 言
重症急性胰腺炎(SAP)是外科最为凶险的急腹症之一，其起病急，发展迅速，并发症多，病 死率高[1]。对于SAP无论是采取手术治疗还是非手术治疗，早期均要求让胰腺休息 ，减少对胰腺的分泌刺激。TPN的应用明显改善了病人的预后，但长期TPN除导管并发症外， 还引起肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障功能损害，发生肠道细菌移位，致使肠源性感染增加。胰腺 坏死组织合并感染是SAP死亡的主要原因。据文献报道，SAP的死亡80%是胰腺及胰周组织的 继发感染；而继发感染的90%以上是肠道细菌移位所致[2]。在早期手术病人可以给 予空肠造瘘口行肠内营养支持。但是，非手术治疗越来越受到重视。我院自1996年以来共收 治SAP病人56例，其中21例应用经鼻空肠置管肠内加肠外营养支持治疗，取得比较满意 的效果。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 研究对象 我科1996年2月至1999年10月收治56例SA P病人，其中 男35例，女21例，年龄32～85岁，中位年龄57岁，全部病例均符合SAP的诊断标准[3] 。
1.2 方法 所有病人均在早期病情一稳定即给予TPN，前 期35例病人T PN持续至口服(TPN组)作为对照，后期21例病人胃肠功能一旦恢复(指有排气、排便，有饥 饿感，无腹胀)即实施经鼻空肠置管(1.25 m，北京万东库利艾特医用制品有限公司生产)至T reitz韧带下25 cm(X线荧光屏监视下或胃镜引导)，分别在入院后第3～14天，平均7天置管。 置管当天给温等渗盐水，第2天给予能全力、爱伦多、米汤、果汁、蔬菜汁、牛奶等，即EN+ PN组。增加EN的方法是浓度由低至高，量由少至多，循序渐进，同时减少PN，直至转向全部 EN。注意加热(37～40℃)，观察病人腹痛、腹胀及腹泻情况。肠内营养液借助输液泵缓慢匀 速输入，速度开始时稍慢，以40～60 ml/h为宜，以后增加至80～100 ml/h。如出现腹痛、腹 胀及腹泻，减慢输注速度和(或)浓度后，腹痛、腹胀及腹泻均会消失，无需其他特殊处理。
, 百拇医药
2 结 果
表1 两组并发症及其他结果比较
Table 1 Complication and other results of two groups 项 目
TPN组
(n=35)
EN+PN组
(n=21)
并发症(人次)
76
12
导管并发症
, 百拇医药
3
0
腹泻
15
3*
胃肠道出血
13
3
二重感染
6
1
高血糖(>2 000 mg/L)
24
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2**
肝功能损害
13
3
腹腔脓肿
2
0
死亡
2
0
平均住院日(d)
30.09
25.52*
, 百拇医药
平均花费(万元)
5.5
4.3*
与TPN组比，*P<0.05,**P<0.005
TPN组并发症共发生76例次，EN+PN组共发生12例次，两组比较差异显著，平均住 院日、平均住院费用、死亡率差异明显(表1)。
3 讨 论
SAP起病急，病死率高。在SAP治疗上，由最初的内科治疗到以外科手术治疗为主，最近几年 非手术治疗的比重在不断增加，死亡率由最初的80%以上[4]降到80年代的30%～50 %[5～7]，90年代后降至15%，我院为3.8%(2/53)。营养支持和各种监测手段及其他 综合治疗的不断完善曾起着不可低估的作用。
, 百拇医药
尽早经鼻空肠置管实施EN，既不增加对胰腺分泌的刺激。病人肠道又被利用，从而减少饥饿 感，使SAP病人胰腺的脑相和胃相分泌不受刺激，肠相(主要是十二指肠及空肠上端)减少80% [2]。Nakad等[8]对21例SAP病人在内窥镜下放置空肠喂养管，入院24～60 h(平均36 h)即开始施行肠内营养，21例SAP病人中有20例均能很好地耐受，未发生与此相关 的并发症。我们56例病人90%以上3天内即有排气、排便，腹膜炎消失，说明肠功能已恢复， 已可接受肠内营养支持。施行EN的21例病人均未见病情加重及反复。
EN有利于减少长期TPN所致导管并发症和肠源性感染。有文献报道，使用TPN 2周，导管并发 症达39%，而且可导致肠粘膜萎缩，肠粘膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠 腔内分泌型IgA(S-IgA)明显减少[9]。EN有助于维持肠粘膜屏障，减少细菌移位， 减少肠源性感染的发生。
, http://www.100md.com EN有利于预防和治疗腹泻、上消化道出血及肠道二重感染。SAP时为预防或治疗胰腺及胰周 感染 ，往往联合应用高效能广谱抗生素，TPN时肠粘膜损害明显，可出现消化道出血、腹泻及肠 道二重感染。EN+PN组出现腹泻、消化道出血及肠道二重感染7例次，TPN组出现34例次，充 分说明肠内营养可减少肠道并发症。
SAP时血糖往往升高。但随着SAP的恢复，血糖大多可降至正常水平，而长期TPN，高血糖有 时难以控制，甚至引起血糖持续升高，不利SAP恢复及胰周感染的控制。TPN组35例病人中有 24例血糖正常后又升高(>2 000 mg/L)，肝功能损害13例(转氨酶正常后又升高)；而EN+PN组 高血糖和肝功能损害分别为2例和3例，TPN组均明显高于EN+PN组，这说明肠内营养更符合生 理要求，不易引起代谢紊乱和器官功能损害。
肠内营养的应用可补充谷氨酰胺。谷氨酰胺是小肠的主要氧化燃料，是维持肠道免疫功能的 一种重要的氨基酸，是核酸生物合成所必需的原料。SAP时，谷氨酰胺的消耗明显增加，血 浆和组织中的浓度明显降低，补充谷氨酰胺可维持肠道粘膜正常代谢、结构和功能，改善肠 粘膜屏障功能，有助于减少细菌移位，阻止肠源性感染的发生[10]。
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我科SAP由最早手术时平均住院日90天降至TPN时的30天，到EN+PN组的25天，平均每例 住院 费用由手术时10万降至TPN时的5.5万，到EN+PN组的4.3万，均说明应用肠内营养可明显降低 平均住院日和住院花费。
作者简介：陈 杰(1964-)，男，安徽人，主治医师，从事普外科专业。
参考文献：
[1]张太平，赵玉沛，王 莉.第七届全国胰腺外科学术会议纪要[J].中华外科杂志，1999，37：149.
[2]Buggy BP,Nastrant TT.Lethal pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1983,78:810.
[3]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1991，29：496.
, 百拇医药
[4]张圣道.我国胰腺外科五十年进展[J].中华外科杂志，1999，37：585.
[5]刘永宏，黎沾良，赵 平，等.第五届全国全军胰腺外科学术讨论会纪要[J].中华外科杂志，1995，35：215.
[6]袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结[J].中华外科杂志，1997，35：132.
[7]刘续宝，张肇达，严律南，等.重症急性胰腺炎治疗方案的探索[J].中华外科杂志，1999，37：660.
[8]Nakad A,Piessevaux H.Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous?About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube [J].Pancreas,1998,17:187.
[9]李 宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠外与肠内营养，1998，5(1)：1.
[10]柳汉荣，花天放.谷氨酰胺和肠道免疫[J].肠外与肠内营养，1999，6(3)：168.
收稿日期：2000-01-14, 百拇医药