肾移植术后并发结核的诊治(附10例报告)
作者：孙立江 阎靖中 陈勇
单位：孙立江(青岛大学医学院附属医院泌尿外科 青岛266003)；阎靖中(青岛大学医学院附属医院泌尿外科 青岛266003)；陈勇(西安医科大学第一附属医院肾移植中心)
关键词：肾；移植；异体；结核；感染
齐鲁医学杂志000303 [摘要] ①目的 探讨肾移植病人并发结核的临床特点及诊治方法。②方法 对10例肾移植病人并发结核的发病特点、诊断方法及治疗效果进行了回顾分析。术后病人常规进行硫唑嘌呤(Aza)、泼尼松(Pred)二联，或环孢霉素A(CsA)，Aza，Pred三联免疫抑制治疗；10例病人均根据临床表现，结合X线检查、PCR扩增结核杆菌DNA及组织学检查确诊为结核菌感染。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联药物抗结核治疗。③结果 治愈7例，死亡3例。④结论 肾移植病人并发结核早期诊断困难，反复查胸部X线片、PCR扩增结核杆菌DNA等有助于诊断。
, 百拇医药
[中图分类号] R692.52 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)03-0162-03
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE TUBERCULOSIS IN THE RENAL RECIPIENTS: REPORT OF 10 CASES
SUN Lijiang, YAN Jingzhong, CHEN Yong
Department of Urology , The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical features and methods of diagnosis and treatment of postoperative tuberculosis in the renal recipients. Methods The features of occurrence, methods of diagnosis and results of treatment of postoperative tuberculosis in 10 renal recipients were retrospectively analyzed. The patients underwent renal transplantation were routinely treated with following regiment: azathioprine + prednisolone or cyclosporin + azathioprine + prednisolone. The diagnosis of tuberculosis infection in 10 patients was confirmed based upon the clinical manifestations and the findings of X-ray, PCR and histology. Treatment regiment in the renal recipients with confirmed tubreculosis infection included one of the following drugs combination: isoniazid + rifampicin + ethambutol or isoniazid + rifampicin + pyrazinamide. Results Seven patients recovered and three died. Conclusion It was difficult to diagnose postoperative tuberculosis of renal recipients in the early stage since the onset symptoms were not so obvious and typical. Repeated examinations of chest X-ray and PCR are helpful in diagnosis of tuberculosis.
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[KEY WORDS] renal; transplantation, heterologous; tuberculosis; infection
接受肾移植的病人处于免疫抑制状态，其结核的患病率明显高于正常人，且不易早期诊断[1]，治疗相对困难。一部分病人因此丧失了移植肾功能甚至导致死亡。因此，提高对本病及其易患因素的认识，有助于早期诊断、及时治疗，并有效地防止医院内传播。1980～1996年，西安医科大学第一附属医院和青岛大学医学院附属医院完成了796例尸体肾移植，其中10例并发结核，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例，男8例，女2例；年龄19～54岁，平均43岁。肾移植于病人右或左侧髂窝内。术后常规应用环孢霉素A(CsA)，硫唑嘌呤(Aza)二联，或CsA，Aza，泼尼松(Pred)三联免疫抑制治疗。本组10例中肺结核8例，胸膜结核1例，颈椎结核1例。2例病人术前有陈旧性肺结核灶，4例病人系同一病室内传播，其中3例为肺结核，1例为颈椎结核。发病时间为术后30d～4.8年。8例肺结核病人均发热，体温37.5～40.2℃，5例咳嗽及胸痛。7例胸部X线片表现为斑片状渗出，1例为弥漫性粟粒状阴影。3例痰涂片找到抗酸杆菌。1例胸膜结核胸腔积液中找到抗酸杆菌。1例颈椎结核并截瘫，手术后病理证实为结核。
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1.2 治疗方法
本组6例肺结核病人，1例胸膜结核病人和1例颈椎结核病人，应用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1 000mg/d三联抗结核药物治疗。2例肺结核病人应用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇1 000mg/d治疗。总疗程150～210d，平均189d.
2 结 果
本组10例中，治愈7例，死亡3例。1例肺结核病人抗结核治疗30d，因肝衰竭并发上消化道大出血死亡；另1例治疗15d，因肾衰竭、呼吸衰竭死亡；1例颈椎结核死于高位颈髓截瘫。肺结核病人中2例因移植肾排斥反应致肾功能丧失；1例并发肺部细菌、霉菌和巨细胞病毒感染；1例并发肺部细菌感染；1例并发肝衰竭。
3 讨 论
3.1 发病情况
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肾移植术后病人并发结核并非少见，这一问题在第三世界国家中尤为突出，在印度高达11.8%[2].本组发病率为1.26%，比国内文献报道稍低[3，4]。在免疫抑制状态下，肾移植病人并发结核有其易感因素，如术前有结核病史、移植肾排斥反应、并发其他感染，或有糖尿病病史等[3]。供肾直接传播和院内感染亦十分重要[5，6]。文献报道，肾移植术前有肯定陈旧性结核证据的病人术后结核的患病率为3.3%，明显高于无此类病史者[4]。本组术前有结核病史者2例，发生急性排斥反应者2例，糖尿病病人1例，院内传播4例。因此,充分认识肾移植术后病人并发结核的易感因素，在诊断结核菌感染方面具有重要的临床意义。
结核的发病部位以肺部为主，其次为胸膜结核、肾结核、结核性腹膜炎、脓性肌炎和脊柱结核等[2]。本组10例病人中肺结核8例，胸膜结核1例，颈椎结核1例。
, http://www.100md.com 3.2 诊断方法
虽然肾移植术后病人并发结核的患病率显著高于正常人群，但因其症状隐匿，缺乏典型的临床表现，早期诊断较为困难。其诊断主要根据临床表现、X线、PCR检测结核菌DNA序列及组织活检。早期诊断的关键是要提高对本病的认识，重视其发病特点。对有结核易感因素的肺部炎症病人，或长期发热一般抗感染治疗效果不良且病原学诊断不明确的病人，必须进行与结核病有关的检查，以排除或明确结核病的诊断。
对持续发热的病人不能满足于细菌、霉菌或病毒感染的诊断，要注意并发结核菌感染的可能。本组1例肺部结核菌、细菌、霉菌混合感染并发胸腔积液的病人，痰培养为大肠杆菌和霉菌感染，X线胸片未发现明显的结核菌感染灶，给予抗细菌、霉菌治疗15d临床症状缓解不明显，在消除大部分胸腔积液后胸部X线片显示空洞性肺结核并发霉菌感染，同时行PCR扩增结核菌DNA的结果为阳性，加用抗结核药物治疗后治愈。
对病原学不明的发热者如一般药物治疗效果不佳，治疗期间多次动态胸部X线检查有助于肺结核的早期诊断。本组中1例粟粒性肺结核病人高热20d，病原学检查原因不明，行第3次胸部X线摄片检查才明确结核的诊断并得以治愈。有结核接触史者，特别是同一病室接触者出现发热或肺部炎症时更要想到本病的可能。本组同一病室4例病人全部发病，故系院内传播所致。
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据报道，Mantox实验阳性率可达33.3%[2]，血清抗PPD-IgG在活动性结核感染时阳性平均诊断时间20.5d，明显短于病原菌、病理检查或影像学平均66.8d的诊断时间，并且血清抗PPD-IgG在其他感染或排斥反应时不升高，结核菌感染控制后下降到正常范围，因此其活性检测是一种实用性强、特异性高的早期诊断指标[3]。
诊断性治疗须慎重，因抗结核药物，如利福平等可加重CsA等免疫抑制药物的肝、肾毒性，降低CsA的血药浓度，产生严重的并发症。本组抗结核治疗过程中1例肝衰竭死亡；2例移植肾衰竭，其中1例死亡。
3.3 预防措施
本病应以预防为主，严格术前原发灶及传染源的检查，早期发现、及时有效的隔离是预防的关键[6]。有人认为肾移植受者术前胸部X线片存在钙化硬结和既往史证据时，术后应给予1.0～1.5年抗结核治疗，可有效预防结核的复发。
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3.4 治疗方案
目前常用的抗结核治疗方案有异烟肼、利福平二联药物化疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联药物化疗，强调2～3种抗结核药物联合应用。传统认为肾移植病人感染结核菌后应进行正规的抗结核治疗，疗程为1.5～2.0年。近年来研究发现，由于肾移植病人免疫功能低下，结核菌难以被纤维组织包裹，同时由于糖皮质激素的应用使结核菌变得较为脆弱，比较容易被抗结核药物彻底杀灭。故短程化疗已成为趋势，一般疗程为0.50～0.75年。另外,肾移植病人常规用量的异烟肼引起神经毒性增大，且可出现精神与行为异常，加大维生素B6用量可有效地防治；异烟肼与硫唑嘌呤同时服用时，白细胞减少发生率增加；利福平可明显降低CsA血药浓度，可加大CsA用量1～4倍[1]。本组1例肾移植术后3年的病人，抗结核治疗前血CsA谷值157μg/L，常规用量的异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗10d复查血CsA，其谷值下降到56μg/L，因肾衰竭、肝衰竭而死亡。本组病人治愈7例，死亡3例，疗效与国内其他报道相似[3]。
, 百拇医药
作者简介 孙立江，男，1963年4月生，博士，主治医师
参考文献
1，张 训，侯凡凡，任东璇.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗[J].第一军医大学学报，1995，15(2)：157
2，Sakhuja V, Jha V, Varma P, et al. The high incidence of tuberculosis among renal transplant recipients[J]. Transplantation, 1996, 61(6): 211
3，邱建新，谢 桐.肾移植病人结核感染的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，1994，15(4)：255
4，Rowinska D, Durlik M, Gradowska L, et al. Tuberculosis in patients after kidney transplantation[J]. Pneumonol Alergol Polk, 1994, 62(5): 272
, 百拇医药
5，翟介明，何礼贤，立锡蓉，等.肾移植术后并发肺结核的诊断及预防[J].中国防痨杂志，1994，16(1)：26
6，Jereb JA, Burwen DR, Dooly SW, et al. Nosocomial outbreak of tuberculosis in a renal transplant unit: application of a new technique for restriction fragment length polymorphism analysis of mycobacterium tuberculosis isolates[J]. J Infect Dis, 1993, 168(5): 1219
(2000-05-07收稿 2000-07-16修回), 百拇医药
单位：孙立江(青岛大学医学院附属医院泌尿外科 青岛266003)；阎靖中(青岛大学医学院附属医院泌尿外科 青岛266003)；陈勇(西安医科大学第一附属医院肾移植中心)
关键词：肾；移植；异体；结核；感染
齐鲁医学杂志000303 [摘要] ①目的 探讨肾移植病人并发结核的临床特点及诊治方法。②方法 对10例肾移植病人并发结核的发病特点、诊断方法及治疗效果进行了回顾分析。术后病人常规进行硫唑嘌呤(Aza)、泼尼松(Pred)二联，或环孢霉素A(CsA)，Aza，Pred三联免疫抑制治疗；10例病人均根据临床表现，结合X线检查、PCR扩增结核杆菌DNA及组织学检查确诊为结核菌感染。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联药物抗结核治疗。③结果 治愈7例，死亡3例。④结论 肾移植病人并发结核早期诊断困难，反复查胸部X线片、PCR扩增结核杆菌DNA等有助于诊断。
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[中图分类号] R692.52 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)03-0162-03
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE TUBERCULOSIS IN THE RENAL RECIPIENTS: REPORT OF 10 CASES
SUN Lijiang, YAN Jingzhong, CHEN Yong
Department of Urology , The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical features and methods of diagnosis and treatment of postoperative tuberculosis in the renal recipients. Methods The features of occurrence, methods of diagnosis and results of treatment of postoperative tuberculosis in 10 renal recipients were retrospectively analyzed. The patients underwent renal transplantation were routinely treated with following regiment: azathioprine + prednisolone or cyclosporin + azathioprine + prednisolone. The diagnosis of tuberculosis infection in 10 patients was confirmed based upon the clinical manifestations and the findings of X-ray, PCR and histology. Treatment regiment in the renal recipients with confirmed tubreculosis infection included one of the following drugs combination: isoniazid + rifampicin + ethambutol or isoniazid + rifampicin + pyrazinamide. Results Seven patients recovered and three died. Conclusion It was difficult to diagnose postoperative tuberculosis of renal recipients in the early stage since the onset symptoms were not so obvious and typical. Repeated examinations of chest X-ray and PCR are helpful in diagnosis of tuberculosis.
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[KEY WORDS] renal; transplantation, heterologous; tuberculosis; infection
接受肾移植的病人处于免疫抑制状态，其结核的患病率明显高于正常人，且不易早期诊断[1]，治疗相对困难。一部分病人因此丧失了移植肾功能甚至导致死亡。因此，提高对本病及其易患因素的认识，有助于早期诊断、及时治疗，并有效地防止医院内传播。1980～1996年，西安医科大学第一附属医院和青岛大学医学院附属医院完成了796例尸体肾移植，其中10例并发结核，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例，男8例，女2例；年龄19～54岁，平均43岁。肾移植于病人右或左侧髂窝内。术后常规应用环孢霉素A(CsA)，硫唑嘌呤(Aza)二联，或CsA，Aza，泼尼松(Pred)三联免疫抑制治疗。本组10例中肺结核8例，胸膜结核1例，颈椎结核1例。2例病人术前有陈旧性肺结核灶，4例病人系同一病室内传播，其中3例为肺结核，1例为颈椎结核。发病时间为术后30d～4.8年。8例肺结核病人均发热，体温37.5～40.2℃，5例咳嗽及胸痛。7例胸部X线片表现为斑片状渗出，1例为弥漫性粟粒状阴影。3例痰涂片找到抗酸杆菌。1例胸膜结核胸腔积液中找到抗酸杆菌。1例颈椎结核并截瘫，手术后病理证实为结核。
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1.2 治疗方法
本组6例肺结核病人，1例胸膜结核病人和1例颈椎结核病人，应用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1 000mg/d三联抗结核药物治疗。2例肺结核病人应用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇1 000mg/d治疗。总疗程150～210d，平均189d.
2 结 果
本组10例中，治愈7例，死亡3例。1例肺结核病人抗结核治疗30d，因肝衰竭并发上消化道大出血死亡；另1例治疗15d，因肾衰竭、呼吸衰竭死亡；1例颈椎结核死于高位颈髓截瘫。肺结核病人中2例因移植肾排斥反应致肾功能丧失；1例并发肺部细菌、霉菌和巨细胞病毒感染；1例并发肺部细菌感染；1例并发肝衰竭。
3 讨 论
3.1 发病情况
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肾移植术后病人并发结核并非少见，这一问题在第三世界国家中尤为突出，在印度高达11.8%[2].本组发病率为1.26%，比国内文献报道稍低[3，4]。在免疫抑制状态下，肾移植病人并发结核有其易感因素，如术前有结核病史、移植肾排斥反应、并发其他感染，或有糖尿病病史等[3]。供肾直接传播和院内感染亦十分重要[5，6]。文献报道，肾移植术前有肯定陈旧性结核证据的病人术后结核的患病率为3.3%，明显高于无此类病史者[4]。本组术前有结核病史者2例，发生急性排斥反应者2例，糖尿病病人1例，院内传播4例。因此,充分认识肾移植术后病人并发结核的易感因素，在诊断结核菌感染方面具有重要的临床意义。
结核的发病部位以肺部为主，其次为胸膜结核、肾结核、结核性腹膜炎、脓性肌炎和脊柱结核等[2]。本组10例病人中肺结核8例，胸膜结核1例，颈椎结核1例。
, http://www.100md.com 3.2 诊断方法
虽然肾移植术后病人并发结核的患病率显著高于正常人群，但因其症状隐匿，缺乏典型的临床表现，早期诊断较为困难。其诊断主要根据临床表现、X线、PCR检测结核菌DNA序列及组织活检。早期诊断的关键是要提高对本病的认识，重视其发病特点。对有结核易感因素的肺部炎症病人，或长期发热一般抗感染治疗效果不良且病原学诊断不明确的病人，必须进行与结核病有关的检查，以排除或明确结核病的诊断。
对持续发热的病人不能满足于细菌、霉菌或病毒感染的诊断，要注意并发结核菌感染的可能。本组1例肺部结核菌、细菌、霉菌混合感染并发胸腔积液的病人，痰培养为大肠杆菌和霉菌感染，X线胸片未发现明显的结核菌感染灶，给予抗细菌、霉菌治疗15d临床症状缓解不明显，在消除大部分胸腔积液后胸部X线片显示空洞性肺结核并发霉菌感染，同时行PCR扩增结核菌DNA的结果为阳性，加用抗结核药物治疗后治愈。
对病原学不明的发热者如一般药物治疗效果不佳，治疗期间多次动态胸部X线检查有助于肺结核的早期诊断。本组中1例粟粒性肺结核病人高热20d，病原学检查原因不明，行第3次胸部X线摄片检查才明确结核的诊断并得以治愈。有结核接触史者，特别是同一病室接触者出现发热或肺部炎症时更要想到本病的可能。本组同一病室4例病人全部发病，故系院内传播所致。
, http://www.100md.com
据报道，Mantox实验阳性率可达33.3%[2]，血清抗PPD-IgG在活动性结核感染时阳性平均诊断时间20.5d，明显短于病原菌、病理检查或影像学平均66.8d的诊断时间，并且血清抗PPD-IgG在其他感染或排斥反应时不升高，结核菌感染控制后下降到正常范围，因此其活性检测是一种实用性强、特异性高的早期诊断指标[3]。
诊断性治疗须慎重，因抗结核药物，如利福平等可加重CsA等免疫抑制药物的肝、肾毒性，降低CsA的血药浓度，产生严重的并发症。本组抗结核治疗过程中1例肝衰竭死亡；2例移植肾衰竭，其中1例死亡。
3.3 预防措施
本病应以预防为主，严格术前原发灶及传染源的检查，早期发现、及时有效的隔离是预防的关键[6]。有人认为肾移植受者术前胸部X线片存在钙化硬结和既往史证据时，术后应给予1.0～1.5年抗结核治疗，可有效预防结核的复发。
, 百拇医药
3.4 治疗方案
目前常用的抗结核治疗方案有异烟肼、利福平二联药物化疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联药物化疗，强调2～3种抗结核药物联合应用。传统认为肾移植病人感染结核菌后应进行正规的抗结核治疗，疗程为1.5～2.0年。近年来研究发现，由于肾移植病人免疫功能低下，结核菌难以被纤维组织包裹，同时由于糖皮质激素的应用使结核菌变得较为脆弱，比较容易被抗结核药物彻底杀灭。故短程化疗已成为趋势，一般疗程为0.50～0.75年。另外,肾移植病人常规用量的异烟肼引起神经毒性增大，且可出现精神与行为异常，加大维生素B6用量可有效地防治；异烟肼与硫唑嘌呤同时服用时，白细胞减少发生率增加；利福平可明显降低CsA血药浓度，可加大CsA用量1～4倍[1]。本组1例肾移植术后3年的病人，抗结核治疗前血CsA谷值157μg/L，常规用量的异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗10d复查血CsA，其谷值下降到56μg/L，因肾衰竭、肝衰竭而死亡。本组病人治愈7例，死亡3例，疗效与国内其他报道相似[3]。
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作者简介 孙立江，男，1963年4月生，博士，主治医师
参考文献
1，张 训，侯凡凡，任东璇.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗[J].第一军医大学学报，1995，15(2)：157
2，Sakhuja V, Jha V, Varma P, et al. The high incidence of tuberculosis among renal transplant recipients[J]. Transplantation, 1996, 61(6): 211
3，邱建新，谢 桐.肾移植病人结核感染的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，1994，15(4)：255
4，Rowinska D, Durlik M, Gradowska L, et al. Tuberculosis in patients after kidney transplantation[J]. Pneumonol Alergol Polk, 1994, 62(5): 272
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5，翟介明，何礼贤，立锡蓉，等.肾移植术后并发肺结核的诊断及预防[J].中国防痨杂志，1994，16(1)：26
6，Jereb JA, Burwen DR, Dooly SW, et al. Nosocomial outbreak of tuberculosis in a renal transplant unit: application of a new technique for restriction fragment length polymorphism analysis of mycobacterium tuberculosis isolates[J]. J Infect Dis, 1993, 168(5): 1219
(2000-05-07收稿 2000-07-16修回), 百拇医药