稳定型心绞痛的处理(续完)
作者：贺勇 黄德嘉
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：
华西医学000308
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0285-03
E1 PTCA的内科辅助治疗：一组RCT的meta分析报道，抗血小板治疗显著减少了PTCA术后患者MI，脑卒中及血管性死亡的危险性(表1)。钙离子拮抗剂及鱼油可能会减少血管阻塞的危险性，但这还需要在大型试验中予以进一步的评价。
有几个试验已对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂进行了研究，其中发现abciximah(在英国尚未获准使用)，可减少急性血管闭塞高危患者住院期间MI及再次介入治疗率，尽管这个药物的使用增加了出血的危险性。某研究随访3年后报道，在并发症危险性高的血管成形术患者，尽管该药物的使用没有全面降低死亡率，但1年时，对再介入治疗的需要及MI的发生却减少了，并且出血也没有增加。Trapidil，一种血小板源性生长因子拮抗剂，在6个月时与阿司匹相林比，减少了冠脉再狭窄及心绞痛的发生，而protucot，一种抗氧化剂，在6个月时与安慰剂相比，减少了单支或双支血管病变患者的再狭窄率及对再次血管成形术的需要。
, 百拇医药
E2 CABG有内科辅助治疗：对20个抗血小板药物的临床试验进行meta分析发现，与对照相比，抗血小板治疗显著地减少了CABG后患者血管的再闭塞率(21%VS30%；表1)。同样，降脂治疗与安慰剂相比减缓了CABG病人粥样硬化的发展，减少了非致命性MI和心脏性死亡的危险及对血运重建的需要。
E3 PTCA及CABG辅助治疗的成本——效益比：美国的一个经济评价发现，abciximat使每个病人的平均费用增加了293美元。现尚无研究对CABG内科辅助治疗的成本——效益比进行检验。这些较新的内科辅助治疗是否与使用便宜的阿司匹林一样有效或成本——效益比相当，现在还不清楚。开展更大型的、长期的研究，对阿司匹林及降脂治疗与其它内科辅助治疗进行比较，将有助于确定血运重建后的最佳治疗方案。
F 新技术
F1冠脉内支架置入术：即在狭窄的冠脉内放置一个金属小管或螺线圈，以防止PTCA后冠脉急性闭塞和远期再狭窄。两个试验6个月及1年的随访(STRESS和BENESTENT研究)报告：支架减少了术后对血运重建的需要。在STRESS研究中，尽管血管造影发现支架组的再狭窄率较低(32%对42%，P＝0.046)，但6个月时心绞痛、死亡率、脑卒中及MI的发生率无明显差异。在BENESTENT中，一年时支架组的再狭窄及对进一步PTCA的需要减少，尽管心绞痛、死亡、脑卒中、MI或对CABG的需要并没有差异(表2)。
, 百拇医药
最近一个重要的评论暴露了这些试验中的几个问题。BENESTENT试验中没有用盲法，故研究者可能更多地对单纯接受过TCA的患者进行血运重建。假设支架病人的血管合并症发生率较高，那么，在长期的随访中，这些差异也可能会显现出来。在STRESS研究中，如果我们有意识地对某些病人予以治疗，并在此基础上对数据进行再分析，则再狭窄率并无差异。新近的SICCO试验发现，在很小一部分慢性冠脉阻塞的病人，支架置入术减少了其6个月时的心绞痛、再狭窄及再阻塞的发生率，但在对结果进和评价时，该试验用的单盲法。最近，另外一个试验发现，在前降支单支狭窄的病人接受了支架术12个月后，心绞痛复发及再狭窄率较低。但是，其对结果的评价不系统，并且在治疗分组时未采用盲法。此研究规模较小，未发现与MI或心脏有关的死亡率存在差异。支架术的血管合并症较多，部分是由于同时使用了较强的抗凝治疗。使用阿司匹林和噻氯匹定而不是强有力抗凝治疗时，血管并发症要少得多。
这些试验引发了一些严峻的问题，即在一定程度上，支架正成为常规使用的方法：现在，大约30%～60%的PTCA加用了支架。这几个RCT所暗示的结果已被积极推广到几乎所有的其它类型患者及其它分支损害的患者。对新型的支架，在尚未予以足够评价时，便迅速地运用开来了。不久，我们将要对几个评价进行报道。
, 百拇医药
F2 激光血管成形术；定向斑块旋切术；血管内照射：另外两个新的方法，是用物理手段清除粥样硬化斑块，从而使闭塞的动脉再通，但这两种方法很少使用。试验报道，这两种方法，即激光血管成形术、定向冠脉斑块旋切术和旋磨术，并不比标准PTCA更有效。另据报道，在导管术基础上的血管内照射减少了支架置入后6个月的再狭窄率，尽管此研究样本太少，可能不足以检验出临床结果的差异。该技术需要进一步的评价。
F3 冠脉内支架及斑块旋切手术的成本——效益比：两个经济学研究报道，与标准PTCA相比较，支架使患者1年的总费用增加了。因此，没有证据表明其成本——效益比提高了。对PTCA和斑块旋切术进行比较的研究表明，斑块旋切术花费更多，而且有效性并没有增加。现尚无研究去检验激光血管成形术的成本。
G 服务组织
G1 机会的公平性：在美国，进一步检查的转诊率及血运重建率差异很大。有证据表明在获得血运重建的机会上存在性别上的不平等。对于同样严重的心绞痛，妇女入院检查的转诊率要低于男性。尽管生活在贫困地区的人们心绞痛发生率及CHD死亡率较高，但他们的血运重建率较低。另据报道，亚裔患者血管造影的转诊率也较低。
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G2 适宜性：在过去的10年中，侵入性操作一直不断地增加。尽管检查和侵入性治疗尚无明确的适应证，但有证据表明，有些可能从血运重建中获益的人拒绝该治疗，而另外一些人则可能受到了不适宜的治疗。例如，很少有研究证明对两到三支冠脉病变患者，PTCA应用的增加是否合理。
表1.稳定型心绞痛干预试验的Meta分析及RITA-2试验细节 研究题目
方法
患者情况
结果(标准PTCA对支架)
抗血小板试验者协作研究-Ⅰ
1994
汇集145个用抗血小板治疗预防高危和低危患者血管事件的RCT进行Meta分析。平均随访期：2年
, 百拇医药
分析了5个试验中的551名稳定型心绞痛患者
抗血小板治疗降低了MI、脑卒中及血管死亡的相对危险比(10%对15%；P=0.04)。大型PCT的Meta分析表明可减少稳定型心绞痛患者MI的发生率
Yusuf等，1994
对7个RCT(2649名患者)进行Meta分析，比较CABG和内科治疗对生存的影响。
平均随访期：10年
平均年龄51岁。
心绞痛严重度：Ⅰ/Ⅱ级：54%，Ⅲ/Ⅳ级：35%，血管病变数目：左主干：7%；单支血管：10%；两支血管：32%；3支血管：51%
在随访5、7和10年时，CABG的总死亡率较低。10年时，CABG的存活期比内科治疗长4个月(P=0.003)。CABG延长存活期的程度随病变的严重性而变化；
, 百拇医药
左主干病变延长19个月；
3支血管病变延长6个月；
1支或2支血管病变延长2个月
(趋势概率P=0.02)
Pocock等
1995
对8个RCT进行meta分析，比较PTCA与CABG以心绞痛患者(3371名)的疗效。
平均随访期：2.7年
单支血管病变=22%
(3个试验)
多支血管病变=78%
, 百拇医药
(6个试验)
随访中死亡率无差异(相对危险性RR=1.08，95%可信限：0.8，1.5)。在单支病变，CABG的心脏死亡及MI危险性大于PTCA，但在多支病变没有差异(交互概率P=0.01)。CABG后一年内对再次介入治疗的需求较低(3%对34%；P>0.0001)。1年时PTCA组心绞痛发生率较高(相对危险性=1.56；95%可信限：1.3，19)3年时比CABG组略高(相对危险性=1.23；95%可信限；0.99，1.5)
抗血小板试验者协作研究-Ⅱ
1994
对46个RCT进行meta分析，比较抗血小板治疗与对照组在维持血管移植或动脉的通畅(包括外周动脉)中的作用。
平均治疗时间，RTCA=6个月；
, 百拇医药
CABG=7个月。
接受抗血小板治疗的患者；RTCA：
3个试验(833名患者)
CABG：
20个试验(5323名患者)
采用PTCA或CABG时，使用抗血小板治疗减少了血管闭塞的相对危险比达41%(P<0.0001)
闭塞率：
PTCA：阿司匹林与对照组分别为4%和8%
CABG：阿司匹林与对照组分别为21%和30%；
抗血小板治疗的患者致命性出血率为1/1000
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(95%可信限：0，3)
RITA—2试验
1997
多中心(英国和爱尔兰)RCT。PTCA与内科治疗(β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂、加用阿司匹林)对1018名至少一支主要冠状动脉显著狭窄的患者进行治疗，比较其疗效。平均随访期：2.7年
平均年龄=58岁
妇女=18%
心绞痛级别；0级=20%；1或2级=60%
3或4级=20%
单支病变=60%
双支病变=33%
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3支病变=7%
PTCA组死亡或MI发生率更大(6%对3%，P=0.02)，但单就死亡来看无显著统计学差异(2%对1%，P=0.32)。对下一步CABG的需求两组患者心绞痛进展更大(P<0.001)，但2年时两治疗组间差异很小(P=0.05)。在所不惜级或Ⅰ级患者，在6个月时患者的心绞痛对各治疗均无反应。
表2.标准球囊血管成形术与冠脉内支架术的比较(评述参见F1) 研究题目
方法
患者情况
结果(标准PTCA对支架)
Fishman等
1994
, 百拇医药
STRESS国际多中心试验
对单纯PICA(n=203)与PTCA加Palmaz—Schatz支架(n=207)进行比较。入选患者冠脉狭窄程度≥70%，病变长度≤15mm，狭窄部位能被单个支架所跨越且血管直径≥3mm。
男性：73%(PTCA)对83%(支架)(P≤0.05)。
单支血管病变68%对64%，两支血管病变21%对27%，三支血管病变11%对9%，平均年龄：两组均为60岁。射血分数：两组均为61%，病变长度：8.7mm对9.6mm(P<0.001)
狭窄程度：两组均为75%
糖尿病：16%对15%
高血压：45%对43%
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不稳定型心绞痛：48%对47%
再狭窄：43%对32%(P=0.05)
再次介入治疗：
15%对10%(P=0.06)
心绞痛消失：
71%对79%(P=0.08)
存活率：
76%对81%(P=0.16)
Macaya等
1996
BENESTENT欧洲多中心试验
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对PTCA(n=258)与PTCA加Palmaz-Schatz支架(n=262)进行比较，入选的稳定型心绞痛患者，其血管病变为新出现的单支病变。
随访：1年
男性：82%(PTCA)对80%(支架)
平均年龄：58对57
曾进行CABG者：2%对0%
曾进行PTCA者：3%对2%
同心性病变：46%对50%
病变长度：6.69mm对7.06mm
糖尿病：6%对7%
心绞痛加拿大心脏病协会分级Ⅲ或Ⅳ级：59%对54%
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死亡率无显著差异
(0.8%对1.2%)
MI(5%对4.2%)
需作CABG
(5%对82%)
需再次PTCA：
21%对10%
(P=0.001)
对慢性完全闭塞性冠脉
平均年龄=58岁
死亡或MI率无差异心绞痛：
SICCO挪威和瑞典多中心试验，Sirnes等，1996
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病变且年龄大于18岁的患者采用PTCA(n=59)和PTCA加支架(n=58)进行比较。
随访：6个月
男性：20%(PTCA)，16%(支架)
平均病变血管数：均为1.5支
单支血管病变：均为62%
平均射血分数：均为63%，加拿大心脏病学会分级Ⅰ/Ⅱ级：24%对22%
24%对57%
(P≤0.001)
再狭窄：
74%对32%
, 百拇医药
(P<0.001)
Versaiv等，1997
意大利
在心绞痛或/和MI患者比较PTCA(n=60)与支架(n=60)的疗效
随访：12个月
平均年龄：57(PTCA)对58岁(支架)
男性：83%对92%
既往MI史：25%对28%
心绞痛Ⅰ级：8%对7%
Ⅱ级：45%对37%
Ⅲ级：18%对30%
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Ⅳ级：10%对10%
平均射血分数：54对52
无症状率
70%对87%
(P=0.004)
再狭窄：
40%对19%
(P=0.02)
心绞痛的复发
25%对10%(P=0.05)
如果制定出定期更新的指南，该指南包括对病变类型及程度进行评价的统一转诊标准，那么就可能提高治疗的适宜性及公平性。这些指南应该根据可获得的最佳证据，对介入治疗的适应证或界限予以详细说明，而且应基于一些因素，如年龄、心绞痛分级、MI史、射血分数、冠脉解剖和其它CHD危险因素，对疾病严重程度或危险性进行评价。这种指南也能够确保治疗措施的最佳成本——效益比方面发挥作用，并且照顾到当地人群的需要及患者的意愿。在新译西及加拿大已经有这样的例子了。
, 百拇医药
G3数量及质量：在每年开展CABG100～200例以上的医疗中心里，发生院内死亡的危险性减少。目前，许多英国医疗单位的手术例数已超过这个界限。有一些证据表明，随着医院诊治的病例数增多，PTCA后主要并发症及MI的发生率减少了。
H 意义
● 既然用来减少心绞痛症状的内科治疗方案在有效性上没有大的差别，那么在进行选择时就应该考虑到副作用、并发症及治疗的总费用等问题。
● 无论使用哪一种治疗方法来缓解患者的症状，都要采取二级预防措施，如改变生活方式、使用阿司匹林和他汀类药物治疗，这是有据可依的。
● 应该在地区性研究的基础上制定工作指南，为稳定性心绞痛的处理提供统一的准则，这包括转诊及进一步评价的适应症，恰当的转诊地点及血运重建的指证。疾病的严重程度及其它的危险因素，治疗可能带来的益处及危险性，还有治疗费用，都应一一评价，并成为指南的依据。比如：在冠脉病不是很严重的病人，侵入性治疗的危险性可能要大于其益处。因此，在这些病人上，放弃介入治疗而继续进行内科治疗是合情合理的。指南也应帮助减少不必要的治疗，并使那些可能从治疗中获益甚多的人得到更好的治疗机会。
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● 卫生部门采取措施促进治疗机会的平等，如通过定期的公平性检查去监督治疗的使用情况。在压缩了的数据库中，日常生活的数据可以衡量社会的需求(如CHD死亡率)及社会经济变量，这些能为监控提供参照。
● CABG和PTCA都很大地改善了心绞痛的症状。但是，在不很严重的病人，如果内科治疗控制不佳或不宜于手术，PTCA作为一种姑息治疗可能会更有用一些。在病情严重的病人，CABG相对PTCA提高了存活率，并且需要再次介入治疗的也较少。在少部分病人，两种方法都同样适宜时，那么，病人的意愿将是决定治疗方案选择的重要因素。
● 抗血小板及降脂治疗可以减少侵入治疗后病人的再狭窄及心脏事件。因此，作为侵入治疗的辅助措施，应改变患者的饮食习惯，帮助他们戒烟，予以降脂药物及进行抗血小板治疗(如阿司匹林)。
● 更新一点的技术，如支架术，尚未能确切地表明它的成本——效益比比PTCA或CABG更好。因此，国家健康协会(NHS)的决策者们在推广支架运用上应谨慎，直到有相应证据为止。今后试验的结果需认真进行评价，以验证所谓的“支架增加了治疗的有效性”是否合理。
, 百拇医药
(参考文献1～74略)
(全文译自英国Effective Health Care,Bulltin on the effectiveness of health service interventions for decision makers,NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.October 1997,Volume 3Number 5 ISSN:0965-0288，并经该期刊和原作者授权翻译使用。《有效的医疗卫生简报》系英国约克大学国家卫生局和传播中心主办的双月刊。它帮助卫生决策者从众多的健康措施中选择更为有效、科学的卫生决策。该刊物基于系统评价[Systematic Review,SR]，将临床的有效性、效益和健康干预措施的可行性进行信息合成。《简报》由专门的方法学指南研究小组完成，对每一主题提出建议并得到同行专家广泛、严格的审查。)
(收稿日期：2000-04-06), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院心内科 成都 610041
关键词：
华西医学000308
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0285-03
E1 PTCA的内科辅助治疗：一组RCT的meta分析报道，抗血小板治疗显著减少了PTCA术后患者MI，脑卒中及血管性死亡的危险性(表1)。钙离子拮抗剂及鱼油可能会减少血管阻塞的危险性，但这还需要在大型试验中予以进一步的评价。
有几个试验已对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂进行了研究，其中发现abciximah(在英国尚未获准使用)，可减少急性血管闭塞高危患者住院期间MI及再次介入治疗率，尽管这个药物的使用增加了出血的危险性。某研究随访3年后报道，在并发症危险性高的血管成形术患者，尽管该药物的使用没有全面降低死亡率，但1年时，对再介入治疗的需要及MI的发生却减少了，并且出血也没有增加。Trapidil，一种血小板源性生长因子拮抗剂，在6个月时与阿司匹相林比，减少了冠脉再狭窄及心绞痛的发生，而protucot，一种抗氧化剂，在6个月时与安慰剂相比，减少了单支或双支血管病变患者的再狭窄率及对再次血管成形术的需要。
, 百拇医药
E2 CABG有内科辅助治疗：对20个抗血小板药物的临床试验进行meta分析发现，与对照相比，抗血小板治疗显著地减少了CABG后患者血管的再闭塞率(21%VS30%；表1)。同样，降脂治疗与安慰剂相比减缓了CABG病人粥样硬化的发展，减少了非致命性MI和心脏性死亡的危险及对血运重建的需要。
E3 PTCA及CABG辅助治疗的成本——效益比：美国的一个经济评价发现，abciximat使每个病人的平均费用增加了293美元。现尚无研究对CABG内科辅助治疗的成本——效益比进行检验。这些较新的内科辅助治疗是否与使用便宜的阿司匹林一样有效或成本——效益比相当，现在还不清楚。开展更大型的、长期的研究，对阿司匹林及降脂治疗与其它内科辅助治疗进行比较，将有助于确定血运重建后的最佳治疗方案。
F 新技术
F1冠脉内支架置入术：即在狭窄的冠脉内放置一个金属小管或螺线圈，以防止PTCA后冠脉急性闭塞和远期再狭窄。两个试验6个月及1年的随访(STRESS和BENESTENT研究)报告：支架减少了术后对血运重建的需要。在STRESS研究中，尽管血管造影发现支架组的再狭窄率较低(32%对42%，P＝0.046)，但6个月时心绞痛、死亡率、脑卒中及MI的发生率无明显差异。在BENESTENT中，一年时支架组的再狭窄及对进一步PTCA的需要减少，尽管心绞痛、死亡、脑卒中、MI或对CABG的需要并没有差异(表2)。
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最近一个重要的评论暴露了这些试验中的几个问题。BENESTENT试验中没有用盲法，故研究者可能更多地对单纯接受过TCA的患者进行血运重建。假设支架病人的血管合并症发生率较高，那么，在长期的随访中，这些差异也可能会显现出来。在STRESS研究中，如果我们有意识地对某些病人予以治疗，并在此基础上对数据进行再分析，则再狭窄率并无差异。新近的SICCO试验发现，在很小一部分慢性冠脉阻塞的病人，支架置入术减少了其6个月时的心绞痛、再狭窄及再阻塞的发生率，但在对结果进和评价时，该试验用的单盲法。最近，另外一个试验发现，在前降支单支狭窄的病人接受了支架术12个月后，心绞痛复发及再狭窄率较低。但是，其对结果的评价不系统，并且在治疗分组时未采用盲法。此研究规模较小，未发现与MI或心脏有关的死亡率存在差异。支架术的血管合并症较多，部分是由于同时使用了较强的抗凝治疗。使用阿司匹林和噻氯匹定而不是强有力抗凝治疗时，血管并发症要少得多。
这些试验引发了一些严峻的问题，即在一定程度上，支架正成为常规使用的方法：现在，大约30%～60%的PTCA加用了支架。这几个RCT所暗示的结果已被积极推广到几乎所有的其它类型患者及其它分支损害的患者。对新型的支架，在尚未予以足够评价时，便迅速地运用开来了。不久，我们将要对几个评价进行报道。
, 百拇医药
F2 激光血管成形术；定向斑块旋切术；血管内照射：另外两个新的方法，是用物理手段清除粥样硬化斑块，从而使闭塞的动脉再通，但这两种方法很少使用。试验报道，这两种方法，即激光血管成形术、定向冠脉斑块旋切术和旋磨术，并不比标准PTCA更有效。另据报道，在导管术基础上的血管内照射减少了支架置入后6个月的再狭窄率，尽管此研究样本太少，可能不足以检验出临床结果的差异。该技术需要进一步的评价。
F3 冠脉内支架及斑块旋切手术的成本——效益比：两个经济学研究报道，与标准PTCA相比较，支架使患者1年的总费用增加了。因此，没有证据表明其成本——效益比提高了。对PTCA和斑块旋切术进行比较的研究表明，斑块旋切术花费更多，而且有效性并没有增加。现尚无研究去检验激光血管成形术的成本。
G 服务组织
G1 机会的公平性：在美国，进一步检查的转诊率及血运重建率差异很大。有证据表明在获得血运重建的机会上存在性别上的不平等。对于同样严重的心绞痛，妇女入院检查的转诊率要低于男性。尽管生活在贫困地区的人们心绞痛发生率及CHD死亡率较高，但他们的血运重建率较低。另据报道，亚裔患者血管造影的转诊率也较低。
, http://www.100md.com
G2 适宜性：在过去的10年中，侵入性操作一直不断地增加。尽管检查和侵入性治疗尚无明确的适应证，但有证据表明，有些可能从血运重建中获益的人拒绝该治疗，而另外一些人则可能受到了不适宜的治疗。例如，很少有研究证明对两到三支冠脉病变患者，PTCA应用的增加是否合理。
表1.稳定型心绞痛干预试验的Meta分析及RITA-2试验细节 研究题目
方法
患者情况
结果(标准PTCA对支架)
抗血小板试验者协作研究-Ⅰ
1994
汇集145个用抗血小板治疗预防高危和低危患者血管事件的RCT进行Meta分析。平均随访期：2年
, 百拇医药
分析了5个试验中的551名稳定型心绞痛患者
抗血小板治疗降低了MI、脑卒中及血管死亡的相对危险比(10%对15%；P=0.04)。大型PCT的Meta分析表明可减少稳定型心绞痛患者MI的发生率
Yusuf等，1994
对7个RCT(2649名患者)进行Meta分析，比较CABG和内科治疗对生存的影响。
平均随访期：10年
平均年龄51岁。
心绞痛严重度：Ⅰ/Ⅱ级：54%，Ⅲ/Ⅳ级：35%，血管病变数目：左主干：7%；单支血管：10%；两支血管：32%；3支血管：51%
在随访5、7和10年时，CABG的总死亡率较低。10年时，CABG的存活期比内科治疗长4个月(P=0.003)。CABG延长存活期的程度随病变的严重性而变化；
, 百拇医药
左主干病变延长19个月；
3支血管病变延长6个月；
1支或2支血管病变延长2个月
(趋势概率P=0.02)
Pocock等
1995
对8个RCT进行meta分析，比较PTCA与CABG以心绞痛患者(3371名)的疗效。
平均随访期：2.7年
单支血管病变=22%
(3个试验)
多支血管病变=78%
, 百拇医药
(6个试验)
随访中死亡率无差异(相对危险性RR=1.08，95%可信限：0.8，1.5)。在单支病变，CABG的心脏死亡及MI危险性大于PTCA，但在多支病变没有差异(交互概率P=0.01)。CABG后一年内对再次介入治疗的需求较低(3%对34%；P>0.0001)。1年时PTCA组心绞痛发生率较高(相对危险性=1.56；95%可信限：1.3，19)3年时比CABG组略高(相对危险性=1.23；95%可信限；0.99，1.5)
抗血小板试验者协作研究-Ⅱ
1994
对46个RCT进行meta分析，比较抗血小板治疗与对照组在维持血管移植或动脉的通畅(包括外周动脉)中的作用。
平均治疗时间，RTCA=6个月；
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CABG=7个月。
接受抗血小板治疗的患者；RTCA：
3个试验(833名患者)
CABG：
20个试验(5323名患者)
采用PTCA或CABG时，使用抗血小板治疗减少了血管闭塞的相对危险比达41%(P<0.0001)
闭塞率：
PTCA：阿司匹林与对照组分别为4%和8%
CABG：阿司匹林与对照组分别为21%和30%；
抗血小板治疗的患者致命性出血率为1/1000
, http://www.100md.com
(95%可信限：0，3)
RITA—2试验
1997
多中心(英国和爱尔兰)RCT。PTCA与内科治疗(β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂、加用阿司匹林)对1018名至少一支主要冠状动脉显著狭窄的患者进行治疗，比较其疗效。平均随访期：2.7年
平均年龄=58岁
妇女=18%
心绞痛级别；0级=20%；1或2级=60%
3或4级=20%
单支病变=60%
双支病变=33%
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3支病变=7%
PTCA组死亡或MI发生率更大(6%对3%，P=0.02)，但单就死亡来看无显著统计学差异(2%对1%，P=0.32)。对下一步CABG的需求两组患者心绞痛进展更大(P<0.001)，但2年时两治疗组间差异很小(P=0.05)。在所不惜级或Ⅰ级患者，在6个月时患者的心绞痛对各治疗均无反应。
表2.标准球囊血管成形术与冠脉内支架术的比较(评述参见F1) 研究题目
方法
患者情况
结果(标准PTCA对支架)
Fishman等
1994
, 百拇医药
STRESS国际多中心试验
对单纯PICA(n=203)与PTCA加Palmaz—Schatz支架(n=207)进行比较。入选患者冠脉狭窄程度≥70%，病变长度≤15mm，狭窄部位能被单个支架所跨越且血管直径≥3mm。
男性：73%(PTCA)对83%(支架)(P≤0.05)。
单支血管病变68%对64%，两支血管病变21%对27%，三支血管病变11%对9%，平均年龄：两组均为60岁。射血分数：两组均为61%，病变长度：8.7mm对9.6mm(P<0.001)
狭窄程度：两组均为75%
糖尿病：16%对15%
高血压：45%对43%
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不稳定型心绞痛：48%对47%
再狭窄：43%对32%(P=0.05)
再次介入治疗：
15%对10%(P=0.06)
心绞痛消失：
71%对79%(P=0.08)
存活率：
76%对81%(P=0.16)
Macaya等
1996
BENESTENT欧洲多中心试验
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对PTCA(n=258)与PTCA加Palmaz-Schatz支架(n=262)进行比较，入选的稳定型心绞痛患者，其血管病变为新出现的单支病变。
随访：1年
男性：82%(PTCA)对80%(支架)
平均年龄：58对57
曾进行CABG者：2%对0%
曾进行PTCA者：3%对2%
同心性病变：46%对50%
病变长度：6.69mm对7.06mm
糖尿病：6%对7%
心绞痛加拿大心脏病协会分级Ⅲ或Ⅳ级：59%对54%
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死亡率无显著差异
(0.8%对1.2%)
MI(5%对4.2%)
需作CABG
(5%对82%)
需再次PTCA：
21%对10%
(P=0.001)
对慢性完全闭塞性冠脉
平均年龄=58岁
死亡或MI率无差异心绞痛：
SICCO挪威和瑞典多中心试验，Sirnes等，1996
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病变且年龄大于18岁的患者采用PTCA(n=59)和PTCA加支架(n=58)进行比较。
随访：6个月
男性：20%(PTCA)，16%(支架)
平均病变血管数：均为1.5支
单支血管病变：均为62%
平均射血分数：均为63%，加拿大心脏病学会分级Ⅰ/Ⅱ级：24%对22%
24%对57%
(P≤0.001)
再狭窄：
74%对32%
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(P<0.001)
Versaiv等，1997
意大利
在心绞痛或/和MI患者比较PTCA(n=60)与支架(n=60)的疗效
随访：12个月
平均年龄：57(PTCA)对58岁(支架)
男性：83%对92%
既往MI史：25%对28%
心绞痛Ⅰ级：8%对7%
Ⅱ级：45%对37%
Ⅲ级：18%对30%
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Ⅳ级：10%对10%
平均射血分数：54对52
无症状率
70%对87%
(P=0.004)
再狭窄：
40%对19%
(P=0.02)
心绞痛的复发
25%对10%(P=0.05)
如果制定出定期更新的指南，该指南包括对病变类型及程度进行评价的统一转诊标准，那么就可能提高治疗的适宜性及公平性。这些指南应该根据可获得的最佳证据，对介入治疗的适应证或界限予以详细说明，而且应基于一些因素，如年龄、心绞痛分级、MI史、射血分数、冠脉解剖和其它CHD危险因素，对疾病严重程度或危险性进行评价。这种指南也能够确保治疗措施的最佳成本——效益比方面发挥作用，并且照顾到当地人群的需要及患者的意愿。在新译西及加拿大已经有这样的例子了。
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G3数量及质量：在每年开展CABG100～200例以上的医疗中心里，发生院内死亡的危险性减少。目前，许多英国医疗单位的手术例数已超过这个界限。有一些证据表明，随着医院诊治的病例数增多，PTCA后主要并发症及MI的发生率减少了。
H 意义
● 既然用来减少心绞痛症状的内科治疗方案在有效性上没有大的差别，那么在进行选择时就应该考虑到副作用、并发症及治疗的总费用等问题。
● 无论使用哪一种治疗方法来缓解患者的症状，都要采取二级预防措施，如改变生活方式、使用阿司匹林和他汀类药物治疗，这是有据可依的。
● 应该在地区性研究的基础上制定工作指南，为稳定性心绞痛的处理提供统一的准则，这包括转诊及进一步评价的适应症，恰当的转诊地点及血运重建的指证。疾病的严重程度及其它的危险因素，治疗可能带来的益处及危险性，还有治疗费用，都应一一评价，并成为指南的依据。比如：在冠脉病不是很严重的病人，侵入性治疗的危险性可能要大于其益处。因此，在这些病人上，放弃介入治疗而继续进行内科治疗是合情合理的。指南也应帮助减少不必要的治疗，并使那些可能从治疗中获益甚多的人得到更好的治疗机会。
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● 卫生部门采取措施促进治疗机会的平等，如通过定期的公平性检查去监督治疗的使用情况。在压缩了的数据库中，日常生活的数据可以衡量社会的需求(如CHD死亡率)及社会经济变量，这些能为监控提供参照。
● CABG和PTCA都很大地改善了心绞痛的症状。但是，在不很严重的病人，如果内科治疗控制不佳或不宜于手术，PTCA作为一种姑息治疗可能会更有用一些。在病情严重的病人，CABG相对PTCA提高了存活率，并且需要再次介入治疗的也较少。在少部分病人，两种方法都同样适宜时，那么，病人的意愿将是决定治疗方案选择的重要因素。
● 抗血小板及降脂治疗可以减少侵入治疗后病人的再狭窄及心脏事件。因此，作为侵入治疗的辅助措施，应改变患者的饮食习惯，帮助他们戒烟，予以降脂药物及进行抗血小板治疗(如阿司匹林)。
● 更新一点的技术，如支架术，尚未能确切地表明它的成本——效益比比PTCA或CABG更好。因此，国家健康协会(NHS)的决策者们在推广支架运用上应谨慎，直到有相应证据为止。今后试验的结果需认真进行评价，以验证所谓的“支架增加了治疗的有效性”是否合理。
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(参考文献1～74略)
(全文译自英国Effective Health Care,Bulltin on the effectiveness of health service interventions for decision makers,NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.October 1997,Volume 3Number 5 ISSN:0965-0288，并经该期刊和原作者授权翻译使用。《有效的医疗卫生简报》系英国约克大学国家卫生局和传播中心主办的双月刊。它帮助卫生决策者从众多的健康措施中选择更为有效、科学的卫生决策。该刊物基于系统评价[Systematic Review,SR]，将临床的有效性、效益和健康干预措施的可行性进行信息合成。《简报》由专门的方法学指南研究小组完成，对每一主题提出建议并得到同行专家广泛、严格的审查。)
(收稿日期：2000-04-06), http://www.100md.com