十二指肠溃疡Hp感染根除治疗的临床实践指南
作者：谢艳 王琼 甘涛 王一平
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000307[中图分类号]R573.1；R181.3+2 [文献标识码]E
[文章编号]1002-0179(2000)03-0281-05
一、根除Hp治疗效能和安全性的meta-分析
前 言
1983年，Warren和Marshall在Lancet杂志上首先提出幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)可能是消化性溃疡的致病微生物。流行病学调查发现大多数十二指肠溃疡患者合并该菌感染。根除Hp可促进溃疡愈合，使粘膜炎症活动度明显下降。
, 百拇医药
消化性溃疡的诊断方法主要有钡餐和内镜。内镜检查能经活检行组织学检查、标本培养和尿素酶实验确定是否感染Hp。其它诊断学实验还包括：血清和粪便中的血清学检查，属非侵入性13C和14C呼吸实验。
至少三种抗生素联合应用才能有效清除Hp。由于特殊的病原学特征和特定的生长微环境，Hp感染的治疗方案尚未确立。许多抗生素在Hp生长的酸性环境中不稳定。另外，单用抗生素疗效差，容易导致耐药菌产生，难以根除细菌。
选择有效药物治疗消化性溃疡可降低治疗的间接成本(以工作丧失天数计)。Hp诊断和治疗方案多样，从而影响治疗的直接成本。
第一部分，采用meta-分析评价包括质子泵抑制剂和克拉霉素在内的三联治疗方案的疗效和安全性。第二部分评价已确诊为感染Hp的十二指肠溃疡患者经验性三联抗Hp治疗以及Hp的诊断实验。基于对十二指肠溃疡相关Hp感染的根除治疗的效能(efficacy)和效率(efficiency)的科学证据的系统评价，在meta-分析和成本效益评价中详细阐述临床实践指南(Clinical Practice Guideline,CPG)。
, 百拇医药
方 法
对有关十二指肠溃疡患者根除Hp治疗的效能、安全性和效率三方面的科学证据进行系统评价，得出临床实践指南，该指南也来源于其它科学证据的系统评价。多种杂志对该方法均有描述(Jovell and Navarro,1995;Jovell eradication therapy al.,1997)。指南中使用的证据类型和推荐的分类法来自Catalan健康技术评价机构(Catalan Agency for Health Technology Assessment)制定的科学证据评价等级。
分析根除治疗效能和安全性的科学证据。
目 的
1.评价效能，比较含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联方案治疗十二指肠或胃溃疡相关Hp感染的根除率。
2.评价效率，比较以上两种三联方案对溃疡的愈合率。
, 百拇医药
3.评价安全性，比较以上两种三联方案中出现副作用的患者例数。
材料和方法
对杂志上公开发表的对比含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联方案的随机对照实验的meta-分析进行定量分析。方法包括以下步骤。
1.检索科学证据
使用以下文献数据库及检索年限：MEDLINE(1988～97)，Current Contents(1998),HeathSTAR(1992-1997),Cochrane Library(1997,第4版)，Indice Medico Eapanol(1970-97),Laboratorios PENSA和Abbott Laboratories S.A.文献数据库，再参考文献的原始文章。
2.科学证据的定量评价或综合：随机对照试验的meta-分析
, 百拇医药
meta-分析是对随机对照试验进行的定量评价，是医学领域中质量最高，最严密的方法。
● 描述临床测定结果
测定细菌的清除或根除率，溃疡愈合或症状消失，来反映抗生素对感染Hp的胃和十二指肠溃疡患者疗效。由于后一种指标更主观，故考虑以下疗效指标：
根除：新诊断的胃和十二指肠患者在治疗结束1个月后，Hp被清除。
治愈：治疗结束1个月后溃疡愈合。
安全性测定指标：研究中报道有副作用(不管种类和严重性)的患者例数，与治疗患者的总例数有关。
● meta-分析的纳入标准
符合以下标准的研究纳入：1)胃镜或钡餐诊断的胃或十二指肠溃疡患者；2)治疗组采用含有克拉霉素的三联根除Hp方案治疗，评价其效能和安全性；3)随机对照设计；4)对照组的治疗方案不包括克拉霉素；5)研究质量按Jadad'分级等于或超过1；6)评价研究的根除结果，对照组的治疗方案至少包含一种抗生素。
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图1.以根除Hp为测定结果的研究报告的meta-分析(采用REM分析)。
图2.以溃疡治愈率为测定结果的研究报告的meta-分析。采用REM分析。
图3.以出现副作用的患者例数为测定结果的
研究报告的meta-分析。采用REM分析。
● 提取研究数据
设计专门的数据收集表。提取数据，评价研究质量分别由两位研究者进行，并对异议达成一致。收集的研究信息包括：样本大小，研究对象的特征(平均年龄，性别)，临床特征(溃疡类型，危险因素)，包含克拉霉素的研究或实验性治疗种类和方案；随访时间；根除病例数；溃疡愈合数；副作用的类型和例数；Hp的检测方法；Hp根除或治愈后溃疡复发的例数。
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● 研究质量
用Jadad'分级法评价所有随机对照研究的质量。(Jadad et al.,1996)。该等级分为0到5级，分值越高研究质量越高。
● 数据合成方法
采用meta-分析评价治疗的效能，meta-分析有两种统计模式：随机-效应模式(random-effects model,REM)和固定-效应模式(fix-effects model,FEM)。(Hasselblad and Hedges,1995;Jovell et al.,1995)根除Hp和溃疡愈合作为临床结果分析。
● 亚组分析和敏感性分析
用亚组和敏感性分析评价设计或总体特征对meta-分析结果的可能影响。
, http://www.100md.com 结 果
1.纳入试验
检索文献共827篇，其中276篇满足研究目的。符合纳入标准的12篇，其中1篇因患者样本已纳入其它研究，故被排除。余下11篇，有7篇符合分析根除的纳入标准，有7篇符合分析治愈标准，有8篇符合分析的副作用标准。其它文献未纳入。
与选择的研究报告最相关的方面：
1.1 只有3个确认的研究采用半年后溃疡复发率来评价结果。3项研究均报道包含克拉霉素的三联治疗方案比安慰剂或质子泵抑制剂疗效高。由于需要的信息不足，故未能对3项研究进行meta-分析。有2项是会议摘要，未能提供随访半年的患者例数。
1.2 大多数研究报告是会议摘要—11篇中有7篇—由于信息缺乏，从而限制对资料的提取和方法质量的评价。
, 百拇医药
1.3 研究质量很低。没有1项超过2分(Jadad'分级)。平均分为1.73。主要因为对失访描述不够，这对获得治愈率很重要。
1.4 样本量都较小。11项研究中只有2项样本量超过200。
1.5 疗程各不同(7、14或28天)。
1.6 对照组的治疗方案各不相同，即异质性。验证治愈假说的研究中，有4项(2项为奥美拉唑，另2项为雷尼替丁枸橼酸铋，其中1项还多一个安慰剂对照组)对照组的治疗方案不包含任何抗生素。对照组至少包含一种抗生素的研究有7项，有3项研究是两联，有3项是三联，余下1项包含两联和三联2个对照组。
1.7 只能报道出现副作用的患者例数，而未能报道出现副作用的多少和种类。
2.meta-分析的结果
, 百拇医药
根除
总共有7项研究符合纳入标准进行meta-分析。共1143例患者随机分为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联根除治疗组，并比较二者的疗效。如图1：根据随机效应模型(REM)，OR值为3.25(95%CI：1.79～5.89)。结果具有统计学意义(P=0.05)。采用固定效应模型(FEM)分析结果有些不同，OR值为3.01(95%CI：2.17～4.17)。
治愈
7项研究符合分析临床结果的纳入标准，这些研究报告中共有802例患者被随机分配为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联治疗，二者相比，胃溃疡愈合率具有统计学差异。REM分析结果如图2：如图所示：OR值为2.04(95%CI：1.29～3.25)，具有统计学意义，(P=0.05)。采用FEM分析，OR值为2.11(95%CI：1.33～3.35)
副作用
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共有8项研究报告满足纳入标准，具有足够信息进行结果分析。共有1500例患者
图4.临床决策式
表1.模式中采用的参考值和参考文献 变量
参考值
范围
参考文献
根除治疗的根除率
87.2%
(84.5-89.8)
Gisbert et al.1998;Lind et al.1996;Pieramico et al.1996;Sito et al.1996
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根除治疗的治愈率
92.6%
(89.1—96.1)
Pieramico et al.1996;Sito et al.1996;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
抗分泌治疗的治愈率
88.9%
(82.7—96.1)
Forne et al.1995;Fukuda et al.1995;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
呼吸试验的敏感性
, 百拇医药
95%
90—100
见全文
呼吸试验的特异性
90%
85—100
见全文
血清学试验的敏感性
85%
70—96
见全文
血清学试验的特异性
79%
, 百拇医药
70—96
见全文
尿素酶试验的敏感性
85%
80—95
见全文
尿素酶试验的特异性
90%
85—100
见全文
细菌培养的敏感性
90%
75—95
, 百拇医药
见全文
细菌培养的特异性
99%
98—100
见全文
组织学的敏感性
95%
85—98
见全文
组织学的特异性
95%
90—100
见全文
, 百拇医药
Hp的流行
95%
见全文
根除治疗的成本
25，300
见全文
抗分泌治疗的成本
18，000
见全文
消化内镜活检的成本
3，750
见全文
呼吸试验的成本
, http://www.100md.com
4，000
见全文
血清学试验的成本
1，500
见全文
尿素酶试验的成本
500
见全文
细菌培养的成本
2，000
见全文
组织学试验的成本
3，200
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见全文
医师会诊费
3，155
见全文
专家会诊费
5，500
见全文
注：圆括号内的数据表示95%的可信区间，没有圆括号的数据表示参考值的最大值和最小值。根除治疗：克拉霉素500mg+羟氨苄青霉素1000mg，每日2次，疗程为一周；奥美啦唑20mg，每日2次，疗程为二周。抗分泌治疗：奥美啦唑20mg，每日2次，疗程为二周。被随机分配，meta-分析结果OR值1.3(95%CI：0.99～1.73)，不管REM还是FEM分析均无统计学意义。如图3。二、经验根除幽门螺杆菌的
, 百拇医药
成本-效果分析
目 的
对初级保健中的幽门螺杆菌(Hp)相关十二指肠溃疡患者，确定不同诊断和治疗措施的成本-效果比。
材料和方法
为满足上述目的，已设计一种临床决策分析模式。其中的数据来自现有的科学证据，包括两方面：mata-分析得出的愈合效能以及文献综述中诊断性实验的精确值——敏感性和特异性(见图4)。还需添加这两者的预计成本。
为设计用于成本-效果分析的临床决策分析模式，包括以下总结的信息(见表1)。
疗效
用治疗结束一个月后十二指肠溃疡的愈合率和Hp的根除率来评价疗效。从mata-分析试验中选出评价每种治疗方案的研究。
, 百拇医药
诊断性试验的敏感性和特异性
本文所提及的检测Hp感染的常用诊断性试验的准确度，其资料已为发表在科学文献评价(SIGN，1996)及另一种文献检索中的结果所参考。
Hp的流行病学
采用95%的可信区间或基线分析十二指肠溃疡相关的Hp感染的流行病学(参考Kuipers et al,1995)。
*诊断性实验：考虑以下诊断性实验进行分析：呼吸试验，血清学实验，尿素酶实验，细菌培养和组织学实验。要了解完整模型的树结构，见完整报告。
临床治疗策略的成本
健康保健系统(如Catalan健康服务，CHS)付款人的分析方法时间期限为治疗后一个月。不同治疗策略的成本按药品零售价计算(International Vademecum,1997)。诊断性试验的成本按CHS于1997年规定的医疗服务收费标准来估算(DOGC，1997)。
, 百拇医药
为完成这篇综述，检索了以下数据库：MEDLINE(1989-97)，Health Star健康之星(1992-97)，Cochrane图书馆(1998年第四期)，及由PENSA及Abbott实验室提供的文献数据库。
选择比较经验和确诊为Hp感染后根除Hp治疗的成本-效果比的研究进行研究。
成本-效果分析的结果
对无并发症的十二指肠溃疡患者，经验根除治疗是所有方案(包括先作诊断性试验)中成本-效果比最佳的治疗措施。在先作诊断性试验的方案中，具有最佳成本-效果比(以每治愈一例溃疡成本最少计)的是包括血清学试验的方案，接下来的是包括尿素酶试验和呼吸试验的方案；而成本-效果比最差的是包括细菌培养和组织学试验的方案。(见表2)
表4.推荐根除治疗的临床实践指南 临床特征
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选择治疗方案
标准
无并发症的十二指肠溃疡
三联根除治疗
治疗效能
无并发症的胃溃疡
确诊为Hp感染后行三联根除治疗
治疗效能
曾患十二指肠溃疡现有溃疡症状的患者
经验三联根除治疗，需证实有Hp感染
治疗效能与效率
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图5.
图6.
表2.溃疡治愈结果 选择方案
pta./unit
疗效
成本
经验治疗
30，781
92.4%
33，313
血清学试验
, http://www.100md.com 40，562
91.9%
44，037
尿素酶试验
43，503
91.9%
47，687
呼吸试验
43，824
92.2%
47，531
细菌培养
45，396
, http://www.100md.com
92.0%
49，343
组织学试验
47，001
92.2%
50，977
从表2可见，经验根据Hp治疗仍然是最有效而成本最低的方案。先作诊断性试验效率低是由于这些试验的准确率不足100%，十二指肠溃疡Hp感染率高；成本高是由于除试验本身费用外，还有专家会诊费和医师初诊费。
表3显示有关每根除感染一例的成本(作为测定结果)的分析结果。和先经诊断性实验确诊后再进行临床治疗的方案相比，经验根除治疗仍然是成本-效果最佳的措施。先作诊断性试验的相对顺序仍然没有改变。从表3可见，经验根除治疗仍然是最有效而成本最低的方案。考虑到分析中成本的估计值即采用最低的价目表，需强调的是已经采用最保守方案。假如采用其它的价目表，结果更支持经验根除治疗方案。
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表3.Hp根除结果 选择方案
Pta/UNITE
效率
费用
经验治疗
32，600
82.8%
39，372
血清学试验
42，594
78.7%
54，122
, http://www.100md.com 尿素酶试验
45，696
70.4%
64，909
呼吸试验
46，282
70.4%
65，741
细菌培养
47，807
74.5%
64，170
组织学试验
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49，638
78.7%
63072
采用不同的敏感性分析来检测模式的稳定性，并针对初始假设的各种变化得出结果，如疗效、诊断性试验的敏感性和特异性及十二指肠溃疡的Hp感染率。这些结果只出现在完整报告中，需要提到的是它们对上述变量的变化保持稳定。
按材料和方法中所述及的检索方法，共查出253篇参考文献。根据以前制定的纳入标准，仅一篇文献对经验根除Hp治疗和确诊为Hp感染后施行治疗作了比较，该研究于1995年开展，从付款方——健康保持机构——的角度出发，时间期限为一年。计算成本包括以下项目：药费、诊断性试验的费用、医疗会诊费、材料费及医疗服务的补偿费。与该研究相同，在所比较的选择方案中，同以前作过尿素酶试验的方案以及抗分泌药维持治疗的方案相比，成本-效果最佳的仍是经验性根除治疗。表4。三、抗-Hp推荐治疗方案
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三联疗法疗程一周：质子泵
抑制剂加两种抗生素：
治疗方案
对阿莫西林过敏的病例
奥美拉唑
20mg/12h
奥美拉唑 20mg/12h
克拉霉素
50mg/12h
×7天
克拉霉素 50mg/12h
×7天
, 百拇医药
阿莫西林
1000mg/12h
甲硝唑 500mg/12h
替代治疗方案
奥美拉唑 20mg/12h
甲硝唑 500mg/12h
×7天
阿莫西林 100mg/12h
溃疡病人的临床治疗：
1.已确诊十二指肠溃疡无并发症患者的治疗流程。图5。
2.新近诊断的十二指肠溃疡患者的治疗流程。图6。
, 百拇医药
3.有并发症的十二指肠消化性溃疡患者的治疗
如果存在有并发症的十二指肠溃疡，三联根除治疗后应维持抗酸分泌治疗，直到呼吸试验或内镜证实已完全根除为止。
4.胃溃疡患者的治疗
对新近诊断的Hp相关胃溃疡病例，所进行的meta-分析结果推荐采用第一种选择性三联疗法。建议内镜检查排除恶变，确认是否根除Hp以及溃疡是否愈合。
对这项临床实践指南的最后建议
● 推荐方案应该作为临床治疗溃疡病的工作指南。依从性不能保证所有的病例都达到满意的效果。
● 和这个指南中包含的推荐方案有关的临床实践的差异完全来源于文献资料，而导致这些差异的原因和科学依据应该进一步得到解释。
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● 对一项特殊的临床治疗流程或治疗计划是否恰当应由初诊医师或专家在仔细斟酌单个病人的临床资料和所用的诊断或治疗选择方案后才能作出最后评价。
● 所推荐的方案来源于可能是最可靠的科学依据所作出的系统回顾，由于新药的不断出现，所进行的临床试验不断发布以及治疗中新的细菌耐药性不断出现，故这些方案变动非常大。考虑到这些方面的因素并结合和效能有关的新的科学依据，以及这个治疗方案的效率，应该周期性地回顾和更新这个临床实践指南。
● 这个指南没有特别考虑治疗中可能出现的需要进行典型的特殊处理的其他情况，例如已经诊断或并发胃溃疡，MALT淋巴瘤或胃新生物切除术后；没有考虑这些情况是因为目前尚缺乏科学依据，或是尚存在争论，例如对消化不良或NSAID-所致的溃疡。
● 这个指南中所推荐的治疗选择方案与治疗和胃十二指肠状况相关的幽门螺杆菌感染的两种GpGs推荐方案是一致的，都是基于有科学依据的系统回顾而作出的。
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● 用于设计这个指南的信息包括发表于1998年6月以前的参考文献。在这个日期之后从数据库中的文献目录索引的任何出版物都应该考虑成是这个指南的最新策略。从这个意义上说，这个临床实践指南可能包括了作者所能提供的最好的科学依据。
● 在特殊情况下，细菌耐药性可能决定对适当抗生素的选择；例如，这个指南的临床标准有一定弹性。为了最大限度减少将来的耐药性，病人应在该治疗被证实有益的前提下，应接受治疗。
● 这些病例中有25～30%出现副作用，但大多数都很轻微，应该提醒病人存在这些副作用以及判定和避免它们的方法。也应该提醒病人必须坚持按用药指导服药，并警告病人服用时可能与其他药物出现相互作用，特别是口服避孕药。
(参考文献61篇略)
(引自brief Reports CAHTA BR98001 September 1998.原作者：Jovell A.J.,Aymerich.,Gar(＇)/(c)a-Alt(＇)/(e)s A.,Serra-Prat M.)
(收稿日期：2000-07-03), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000307[中图分类号]R573.1；R181.3+2 [文献标识码]E
[文章编号]1002-0179(2000)03-0281-05
一、根除Hp治疗效能和安全性的meta-分析
前 言
1983年，Warren和Marshall在Lancet杂志上首先提出幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)可能是消化性溃疡的致病微生物。流行病学调查发现大多数十二指肠溃疡患者合并该菌感染。根除Hp可促进溃疡愈合，使粘膜炎症活动度明显下降。
, 百拇医药
消化性溃疡的诊断方法主要有钡餐和内镜。内镜检查能经活检行组织学检查、标本培养和尿素酶实验确定是否感染Hp。其它诊断学实验还包括：血清和粪便中的血清学检查，属非侵入性13C和14C呼吸实验。
至少三种抗生素联合应用才能有效清除Hp。由于特殊的病原学特征和特定的生长微环境，Hp感染的治疗方案尚未确立。许多抗生素在Hp生长的酸性环境中不稳定。另外，单用抗生素疗效差，容易导致耐药菌产生，难以根除细菌。
选择有效药物治疗消化性溃疡可降低治疗的间接成本(以工作丧失天数计)。Hp诊断和治疗方案多样，从而影响治疗的直接成本。
第一部分，采用meta-分析评价包括质子泵抑制剂和克拉霉素在内的三联治疗方案的疗效和安全性。第二部分评价已确诊为感染Hp的十二指肠溃疡患者经验性三联抗Hp治疗以及Hp的诊断实验。基于对十二指肠溃疡相关Hp感染的根除治疗的效能(efficacy)和效率(efficiency)的科学证据的系统评价，在meta-分析和成本效益评价中详细阐述临床实践指南(Clinical Practice Guideline,CPG)。
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方 法
对有关十二指肠溃疡患者根除Hp治疗的效能、安全性和效率三方面的科学证据进行系统评价，得出临床实践指南，该指南也来源于其它科学证据的系统评价。多种杂志对该方法均有描述(Jovell and Navarro,1995;Jovell eradication therapy al.,1997)。指南中使用的证据类型和推荐的分类法来自Catalan健康技术评价机构(Catalan Agency for Health Technology Assessment)制定的科学证据评价等级。
分析根除治疗效能和安全性的科学证据。
目 的
1.评价效能，比较含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联方案治疗十二指肠或胃溃疡相关Hp感染的根除率。
2.评价效率，比较以上两种三联方案对溃疡的愈合率。
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3.评价安全性，比较以上两种三联方案中出现副作用的患者例数。
材料和方法
对杂志上公开发表的对比含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联方案的随机对照实验的meta-分析进行定量分析。方法包括以下步骤。
1.检索科学证据
使用以下文献数据库及检索年限：MEDLINE(1988～97)，Current Contents(1998),HeathSTAR(1992-1997),Cochrane Library(1997,第4版)，Indice Medico Eapanol(1970-97),Laboratorios PENSA和Abbott Laboratories S.A.文献数据库，再参考文献的原始文章。
2.科学证据的定量评价或综合：随机对照试验的meta-分析
, 百拇医药
meta-分析是对随机对照试验进行的定量评价，是医学领域中质量最高，最严密的方法。
● 描述临床测定结果
测定细菌的清除或根除率，溃疡愈合或症状消失，来反映抗生素对感染Hp的胃和十二指肠溃疡患者疗效。由于后一种指标更主观，故考虑以下疗效指标：
根除：新诊断的胃和十二指肠患者在治疗结束1个月后，Hp被清除。
治愈：治疗结束1个月后溃疡愈合。
安全性测定指标：研究中报道有副作用(不管种类和严重性)的患者例数，与治疗患者的总例数有关。
● meta-分析的纳入标准
符合以下标准的研究纳入：1)胃镜或钡餐诊断的胃或十二指肠溃疡患者；2)治疗组采用含有克拉霉素的三联根除Hp方案治疗，评价其效能和安全性；3)随机对照设计；4)对照组的治疗方案不包括克拉霉素；5)研究质量按Jadad'分级等于或超过1；6)评价研究的根除结果，对照组的治疗方案至少包含一种抗生素。
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图1.以根除Hp为测定结果的研究报告的meta-分析(采用REM分析)。
图2.以溃疡治愈率为测定结果的研究报告的meta-分析。采用REM分析。
图3.以出现副作用的患者例数为测定结果的
研究报告的meta-分析。采用REM分析。
● 提取研究数据
设计专门的数据收集表。提取数据，评价研究质量分别由两位研究者进行，并对异议达成一致。收集的研究信息包括：样本大小，研究对象的特征(平均年龄，性别)，临床特征(溃疡类型，危险因素)，包含克拉霉素的研究或实验性治疗种类和方案；随访时间；根除病例数；溃疡愈合数；副作用的类型和例数；Hp的检测方法；Hp根除或治愈后溃疡复发的例数。
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● 研究质量
用Jadad'分级法评价所有随机对照研究的质量。(Jadad et al.,1996)。该等级分为0到5级，分值越高研究质量越高。
● 数据合成方法
采用meta-分析评价治疗的效能，meta-分析有两种统计模式：随机-效应模式(random-effects model,REM)和固定-效应模式(fix-effects model,FEM)。(Hasselblad and Hedges,1995;Jovell et al.,1995)根除Hp和溃疡愈合作为临床结果分析。
● 亚组分析和敏感性分析
用亚组和敏感性分析评价设计或总体特征对meta-分析结果的可能影响。
, http://www.100md.com 结 果
1.纳入试验
检索文献共827篇，其中276篇满足研究目的。符合纳入标准的12篇，其中1篇因患者样本已纳入其它研究，故被排除。余下11篇，有7篇符合分析根除的纳入标准，有7篇符合分析治愈标准，有8篇符合分析的副作用标准。其它文献未纳入。
与选择的研究报告最相关的方面：
1.1 只有3个确认的研究采用半年后溃疡复发率来评价结果。3项研究均报道包含克拉霉素的三联治疗方案比安慰剂或质子泵抑制剂疗效高。由于需要的信息不足，故未能对3项研究进行meta-分析。有2项是会议摘要，未能提供随访半年的患者例数。
1.2 大多数研究报告是会议摘要—11篇中有7篇—由于信息缺乏，从而限制对资料的提取和方法质量的评价。
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1.3 研究质量很低。没有1项超过2分(Jadad'分级)。平均分为1.73。主要因为对失访描述不够，这对获得治愈率很重要。
1.4 样本量都较小。11项研究中只有2项样本量超过200。
1.5 疗程各不同(7、14或28天)。
1.6 对照组的治疗方案各不相同，即异质性。验证治愈假说的研究中，有4项(2项为奥美拉唑，另2项为雷尼替丁枸橼酸铋，其中1项还多一个安慰剂对照组)对照组的治疗方案不包含任何抗生素。对照组至少包含一种抗生素的研究有7项，有3项研究是两联，有3项是三联，余下1项包含两联和三联2个对照组。
1.7 只能报道出现副作用的患者例数，而未能报道出现副作用的多少和种类。
2.meta-分析的结果
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根除
总共有7项研究符合纳入标准进行meta-分析。共1143例患者随机分为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联根除治疗组，并比较二者的疗效。如图1：根据随机效应模型(REM)，OR值为3.25(95%CI：1.79～5.89)。结果具有统计学意义(P=0.05)。采用固定效应模型(FEM)分析结果有些不同，OR值为3.01(95%CI：2.17～4.17)。
治愈
7项研究符合分析临床结果的纳入标准，这些研究报告中共有802例患者被随机分配为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联治疗，二者相比，胃溃疡愈合率具有统计学差异。REM分析结果如图2：如图所示：OR值为2.04(95%CI：1.29～3.25)，具有统计学意义，(P=0.05)。采用FEM分析，OR值为2.11(95%CI：1.33～3.35)
副作用
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共有8项研究报告满足纳入标准，具有足够信息进行结果分析。共有1500例患者
图4.临床决策式
表1.模式中采用的参考值和参考文献 变量
参考值
范围
参考文献
根除治疗的根除率
87.2%
(84.5-89.8)
Gisbert et al.1998;Lind et al.1996;Pieramico et al.1996;Sito et al.1996
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根除治疗的治愈率
92.6%
(89.1—96.1)
Pieramico et al.1996;Sito et al.1996;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
抗分泌治疗的治愈率
88.9%
(82.7—96.1)
Forne et al.1995;Fukuda et al.1995;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
呼吸试验的敏感性
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95%
90—100
见全文
呼吸试验的特异性
90%
85—100
见全文
血清学试验的敏感性
85%
70—96
见全文
血清学试验的特异性
79%
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70—96
见全文
尿素酶试验的敏感性
85%
80—95
见全文
尿素酶试验的特异性
90%
85—100
见全文
细菌培养的敏感性
90%
75—95
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见全文
细菌培养的特异性
99%
98—100
见全文
组织学的敏感性
95%
85—98
见全文
组织学的特异性
95%
90—100
见全文
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Hp的流行
95%
见全文
根除治疗的成本
25，300
见全文
抗分泌治疗的成本
18，000
见全文
消化内镜活检的成本
3，750
见全文
呼吸试验的成本
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4，000
见全文
血清学试验的成本
1，500
见全文
尿素酶试验的成本
500
见全文
细菌培养的成本
2，000
见全文
组织学试验的成本
3，200
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见全文
医师会诊费
3，155
见全文
专家会诊费
5，500
见全文
注：圆括号内的数据表示95%的可信区间，没有圆括号的数据表示参考值的最大值和最小值。根除治疗：克拉霉素500mg+羟氨苄青霉素1000mg，每日2次，疗程为一周；奥美啦唑20mg，每日2次，疗程为二周。抗分泌治疗：奥美啦唑20mg，每日2次，疗程为二周。被随机分配，meta-分析结果OR值1.3(95%CI：0.99～1.73)，不管REM还是FEM分析均无统计学意义。如图3。二、经验根除幽门螺杆菌的
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成本-效果分析
目 的
对初级保健中的幽门螺杆菌(Hp)相关十二指肠溃疡患者，确定不同诊断和治疗措施的成本-效果比。
材料和方法
为满足上述目的，已设计一种临床决策分析模式。其中的数据来自现有的科学证据，包括两方面：mata-分析得出的愈合效能以及文献综述中诊断性实验的精确值——敏感性和特异性(见图4)。还需添加这两者的预计成本。
为设计用于成本-效果分析的临床决策分析模式，包括以下总结的信息(见表1)。
疗效
用治疗结束一个月后十二指肠溃疡的愈合率和Hp的根除率来评价疗效。从mata-分析试验中选出评价每种治疗方案的研究。
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诊断性试验的敏感性和特异性
本文所提及的检测Hp感染的常用诊断性试验的准确度，其资料已为发表在科学文献评价(SIGN，1996)及另一种文献检索中的结果所参考。
Hp的流行病学
采用95%的可信区间或基线分析十二指肠溃疡相关的Hp感染的流行病学(参考Kuipers et al,1995)。
*诊断性实验：考虑以下诊断性实验进行分析：呼吸试验，血清学实验，尿素酶实验，细菌培养和组织学实验。要了解完整模型的树结构，见完整报告。
临床治疗策略的成本
健康保健系统(如Catalan健康服务，CHS)付款人的分析方法时间期限为治疗后一个月。不同治疗策略的成本按药品零售价计算(International Vademecum,1997)。诊断性试验的成本按CHS于1997年规定的医疗服务收费标准来估算(DOGC，1997)。
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为完成这篇综述，检索了以下数据库：MEDLINE(1989-97)，Health Star健康之星(1992-97)，Cochrane图书馆(1998年第四期)，及由PENSA及Abbott实验室提供的文献数据库。
选择比较经验和确诊为Hp感染后根除Hp治疗的成本-效果比的研究进行研究。
成本-效果分析的结果
对无并发症的十二指肠溃疡患者，经验根除治疗是所有方案(包括先作诊断性试验)中成本-效果比最佳的治疗措施。在先作诊断性试验的方案中，具有最佳成本-效果比(以每治愈一例溃疡成本最少计)的是包括血清学试验的方案，接下来的是包括尿素酶试验和呼吸试验的方案；而成本-效果比最差的是包括细菌培养和组织学试验的方案。(见表2)
表4.推荐根除治疗的临床实践指南 临床特征
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选择治疗方案
标准
无并发症的十二指肠溃疡
三联根除治疗
治疗效能
无并发症的胃溃疡
确诊为Hp感染后行三联根除治疗
治疗效能
曾患十二指肠溃疡现有溃疡症状的患者
经验三联根除治疗，需证实有Hp感染
治疗效能与效率
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图5.
图6.
表2.溃疡治愈结果 选择方案
pta./unit
疗效
成本
经验治疗
30，781
92.4%
33，313
血清学试验
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91.9%
44，037
尿素酶试验
43，503
91.9%
47，687
呼吸试验
43，824
92.2%
47，531
细菌培养
45，396
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92.0%
49，343
组织学试验
47，001
92.2%
50，977
从表2可见，经验根据Hp治疗仍然是最有效而成本最低的方案。先作诊断性试验效率低是由于这些试验的准确率不足100%，十二指肠溃疡Hp感染率高；成本高是由于除试验本身费用外，还有专家会诊费和医师初诊费。
表3显示有关每根除感染一例的成本(作为测定结果)的分析结果。和先经诊断性实验确诊后再进行临床治疗的方案相比，经验根除治疗仍然是成本-效果最佳的措施。先作诊断性试验的相对顺序仍然没有改变。从表3可见，经验根除治疗仍然是最有效而成本最低的方案。考虑到分析中成本的估计值即采用最低的价目表，需强调的是已经采用最保守方案。假如采用其它的价目表，结果更支持经验根除治疗方案。
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表3.Hp根除结果 选择方案
Pta/UNITE
效率
费用
经验治疗
32，600
82.8%
39，372
血清学试验
42，594
78.7%
54，122
, http://www.100md.com 尿素酶试验
45，696
70.4%
64，909
呼吸试验
46，282
70.4%
65，741
细菌培养
47，807
74.5%
64，170
组织学试验
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49，638
78.7%
63072
采用不同的敏感性分析来检测模式的稳定性，并针对初始假设的各种变化得出结果，如疗效、诊断性试验的敏感性和特异性及十二指肠溃疡的Hp感染率。这些结果只出现在完整报告中，需要提到的是它们对上述变量的变化保持稳定。
按材料和方法中所述及的检索方法，共查出253篇参考文献。根据以前制定的纳入标准，仅一篇文献对经验根除Hp治疗和确诊为Hp感染后施行治疗作了比较，该研究于1995年开展，从付款方——健康保持机构——的角度出发，时间期限为一年。计算成本包括以下项目：药费、诊断性试验的费用、医疗会诊费、材料费及医疗服务的补偿费。与该研究相同，在所比较的选择方案中，同以前作过尿素酶试验的方案以及抗分泌药维持治疗的方案相比，成本-效果最佳的仍是经验性根除治疗。表4。三、抗-Hp推荐治疗方案
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三联疗法疗程一周：质子泵
抑制剂加两种抗生素：
治疗方案
对阿莫西林过敏的病例
奥美拉唑
20mg/12h
奥美拉唑 20mg/12h
克拉霉素
50mg/12h
×7天
克拉霉素 50mg/12h
×7天
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阿莫西林
1000mg/12h
甲硝唑 500mg/12h
替代治疗方案
奥美拉唑 20mg/12h
甲硝唑 500mg/12h
×7天
阿莫西林 100mg/12h
溃疡病人的临床治疗：
1.已确诊十二指肠溃疡无并发症患者的治疗流程。图5。
2.新近诊断的十二指肠溃疡患者的治疗流程。图6。
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3.有并发症的十二指肠消化性溃疡患者的治疗
如果存在有并发症的十二指肠溃疡，三联根除治疗后应维持抗酸分泌治疗，直到呼吸试验或内镜证实已完全根除为止。
4.胃溃疡患者的治疗
对新近诊断的Hp相关胃溃疡病例，所进行的meta-分析结果推荐采用第一种选择性三联疗法。建议内镜检查排除恶变，确认是否根除Hp以及溃疡是否愈合。
对这项临床实践指南的最后建议
● 推荐方案应该作为临床治疗溃疡病的工作指南。依从性不能保证所有的病例都达到满意的效果。
● 和这个指南中包含的推荐方案有关的临床实践的差异完全来源于文献资料，而导致这些差异的原因和科学依据应该进一步得到解释。
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● 对一项特殊的临床治疗流程或治疗计划是否恰当应由初诊医师或专家在仔细斟酌单个病人的临床资料和所用的诊断或治疗选择方案后才能作出最后评价。
● 所推荐的方案来源于可能是最可靠的科学依据所作出的系统回顾，由于新药的不断出现，所进行的临床试验不断发布以及治疗中新的细菌耐药性不断出现，故这些方案变动非常大。考虑到这些方面的因素并结合和效能有关的新的科学依据，以及这个治疗方案的效率，应该周期性地回顾和更新这个临床实践指南。
● 这个指南没有特别考虑治疗中可能出现的需要进行典型的特殊处理的其他情况，例如已经诊断或并发胃溃疡，MALT淋巴瘤或胃新生物切除术后；没有考虑这些情况是因为目前尚缺乏科学依据，或是尚存在争论，例如对消化不良或NSAID-所致的溃疡。
● 这个指南中所推荐的治疗选择方案与治疗和胃十二指肠状况相关的幽门螺杆菌感染的两种GpGs推荐方案是一致的，都是基于有科学依据的系统回顾而作出的。
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● 用于设计这个指南的信息包括发表于1998年6月以前的参考文献。在这个日期之后从数据库中的文献目录索引的任何出版物都应该考虑成是这个指南的最新策略。从这个意义上说，这个临床实践指南可能包括了作者所能提供的最好的科学依据。
● 在特殊情况下，细菌耐药性可能决定对适当抗生素的选择；例如，这个指南的临床标准有一定弹性。为了最大限度减少将来的耐药性，病人应在该治疗被证实有益的前提下，应接受治疗。
● 这些病例中有25～30%出现副作用，但大多数都很轻微，应该提醒病人存在这些副作用以及判定和避免它们的方法。也应该提醒病人必须坚持按用药指导服药，并警告病人服用时可能与其他药物出现相互作用，特别是口服避孕药。
(参考文献61篇略)
(引自brief Reports CAHTA BR98001 September 1998.原作者：Jovell A.J.,Aymerich.,Gar(＇)/(c)a-Alt(＇)/(e)s A.,Serra-Prat M.)
(收稿日期：2000-07-03), http://www.100md.com