胆管空肠吻合口漏及狭窄的预防
作者：王根蓉 王莉 刘豫龙
单位：四川省第五人民医院 成都 610031
关键词：
华西医学000353[中图分类号]R657.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0349-02
胆管空肠端侧ROUX-Y式吻合术是常用的胆肠内引流术式。我院1991年至1999年8年间针对良性胆道狭窄，在狭窄的上段施行本术式29例，有一些体会。我们认为吻合口是否有漏或出现狭窄、胆管及失功肠攀的血供是否妥善保存、失功肠段长度及有否张力是手术成功的关键。以下介绍我们的体会。
1 手术操作
1.1 术中分离
, 百拇医药
胆肠吻合术在切除胆囊时，对胆囊动脉行结扎时应注意胆囊动脉的来源多有变异。可起源肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉及起自肠系膜上动脉的副肝动脉〔1〕。故结扎时应靠近胆囊壁以免损伤胆囊动脉参与供应胆管的血管分枝，导致胆管壁缺血。术中也应注意保护跨越胆管的其它血管，以免损伤导常血管对胆管的营养作用及对其它部位的供血。备吻合的胆总管也不过长剥离，以2.0～2.5cm为宜，病理状态的胆总管更应避免损伤血供，以免造成缺血，导致吻合口漏及狭窄。
1.2 吻合口大小及肠肠吻合距离
胆管空肠吻合时，胆管上的端口以2.0cm为宜，在保护3、9点边缘动脉不过多分离胆总管的前提下扩大备吻合口。胆管细小时，可于胆管上作“V”型切口使之与胆管端口相适合，空肠侧口也应对等，避免吻合后内翻过多导致狭窄，并注意空肠壁血供良好。空肠—空肠吻合可选择端侧或“背兜式”，肠肠吻合口以作在离远端空肠断端60cm处为宜，对系膜缘并列缝合5～7针以减少失功段返流。
, 百拇医药
1.3 吻合技术
游离空肠应有足够的长度，上提空肠至胆总管端，确保空肠端侧吻合口无张力，吻合用0＃～1＃细丝线一层间断缝合，间距均为0.3cm，粘膜层对合整齐，进出针时浆肌层多缝合，粘膜层少缝合。一层吻合对胆管血运影响较小，内翻组织少，吻合口引起狭窄的机会更少，只要吻合口远端胆道通畅，肠腔内压力不高，吻合口漏不会发生。如一层缝合不确实，可将空肠浆膜与格林森氏鞘加强缝合并将腹膜覆盖吻合口处，使包埋缝合满意。吻合毕，可再将腹膜韧带固定空肠近吻合口端数针，以减少空肠蠕动时对吻合口的牵扯，确保吻合成功。肠肠吻合在胆管空肠吻合完毕后再作为宜。胆肠吻合是一个要求很高的吻合，因为胆肠吻合在6个月以后会产生一定程度的狭窄〔2〕，狭窄发生的程度取
决吻合的满意度，要求无张力、无缺血、组织健康、缝线要细、能吸收最好、若吻合口径稍不相等时，按比例放大或缩小，边对边缝合，或外翻缝合都比内翻好。对有怀疑的失功肠襻，宁可重新再作一次，以保证血运，决不能侥幸从事，在胆肠两者口径有大小不均时，要将较大的那一部份长度，平均地、按比例地分配给每一针距，千万不能缝到最后，多出的一部份肠壁或胆管壁免强缝合上去、那肯定是术后发生漏的所在。
, http://www.100md.com
2 引流
术前后留置胃肠引流管吸引以减轻积气积液以保证吻合口愈合，胆肠吻合后在肝肾陷窝安置—主动双腔吸引为宜，如有吻合口漏液，通过引流、抗炎、支持治疗漏口可自行闭合。我们体会胆肠吻合口内不需放置引流管引流胆汁，除非吻合口缝合不满意，极有可能渗漏，才行预防性放置。
参考文献
1，中国医科大学主编：局部解剖学。北京，人民卫生出版社，1979∶143。
2，吴孟超主编：肝胆胰脾手术图解。上海三联书店 1997∶137。
(收稿日期：1999-10-27), http://www.100md.com
单位：四川省第五人民医院 成都 610031
关键词：
华西医学000353[中图分类号]R657.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0349-02
胆管空肠端侧ROUX-Y式吻合术是常用的胆肠内引流术式。我院1991年至1999年8年间针对良性胆道狭窄，在狭窄的上段施行本术式29例，有一些体会。我们认为吻合口是否有漏或出现狭窄、胆管及失功肠攀的血供是否妥善保存、失功肠段长度及有否张力是手术成功的关键。以下介绍我们的体会。
1 手术操作
1.1 术中分离
, 百拇医药
胆肠吻合术在切除胆囊时，对胆囊动脉行结扎时应注意胆囊动脉的来源多有变异。可起源肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉及起自肠系膜上动脉的副肝动脉〔1〕。故结扎时应靠近胆囊壁以免损伤胆囊动脉参与供应胆管的血管分枝，导致胆管壁缺血。术中也应注意保护跨越胆管的其它血管，以免损伤导常血管对胆管的营养作用及对其它部位的供血。备吻合的胆总管也不过长剥离，以2.0～2.5cm为宜，病理状态的胆总管更应避免损伤血供，以免造成缺血，导致吻合口漏及狭窄。
1.2 吻合口大小及肠肠吻合距离
胆管空肠吻合时，胆管上的端口以2.0cm为宜，在保护3、9点边缘动脉不过多分离胆总管的前提下扩大备吻合口。胆管细小时，可于胆管上作“V”型切口使之与胆管端口相适合，空肠侧口也应对等，避免吻合后内翻过多导致狭窄，并注意空肠壁血供良好。空肠—空肠吻合可选择端侧或“背兜式”，肠肠吻合口以作在离远端空肠断端60cm处为宜，对系膜缘并列缝合5～7针以减少失功段返流。
, 百拇医药
1.3 吻合技术
游离空肠应有足够的长度，上提空肠至胆总管端，确保空肠端侧吻合口无张力，吻合用0＃～1＃细丝线一层间断缝合，间距均为0.3cm，粘膜层对合整齐，进出针时浆肌层多缝合，粘膜层少缝合。一层吻合对胆管血运影响较小，内翻组织少，吻合口引起狭窄的机会更少，只要吻合口远端胆道通畅，肠腔内压力不高，吻合口漏不会发生。如一层缝合不确实，可将空肠浆膜与格林森氏鞘加强缝合并将腹膜覆盖吻合口处，使包埋缝合满意。吻合毕，可再将腹膜韧带固定空肠近吻合口端数针，以减少空肠蠕动时对吻合口的牵扯，确保吻合成功。肠肠吻合在胆管空肠吻合完毕后再作为宜。胆肠吻合是一个要求很高的吻合，因为胆肠吻合在6个月以后会产生一定程度的狭窄〔2〕，狭窄发生的程度取
决吻合的满意度，要求无张力、无缺血、组织健康、缝线要细、能吸收最好、若吻合口径稍不相等时，按比例放大或缩小，边对边缝合，或外翻缝合都比内翻好。对有怀疑的失功肠襻，宁可重新再作一次，以保证血运，决不能侥幸从事，在胆肠两者口径有大小不均时，要将较大的那一部份长度，平均地、按比例地分配给每一针距，千万不能缝到最后，多出的一部份肠壁或胆管壁免强缝合上去、那肯定是术后发生漏的所在。
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2 引流
术前后留置胃肠引流管吸引以减轻积气积液以保证吻合口愈合，胆肠吻合后在肝肾陷窝安置—主动双腔吸引为宜，如有吻合口漏液，通过引流、抗炎、支持治疗漏口可自行闭合。我们体会胆肠吻合口内不需放置引流管引流胆汁，除非吻合口缝合不满意，极有可能渗漏，才行预防性放置。
参考文献
1，中国医科大学主编：局部解剖学。北京，人民卫生出版社，1979∶143。
2，吴孟超主编：肝胆胰脾手术图解。上海三联书店 1997∶137。
(收稿日期：1999-10-27), http://www.100md.com