急性心肌梗塞患者血气和酸碱变化及其临床意义
作者：黄宝常 戴友平 金妙珍
单位：黄宝常(南京理工大学医院 南京 210014)；戴友平(南京医学院附二院 南京 210011)；金妙珍(江苏省南京市鼓楼医院 南京 210008)
关键词：血气分析；心肌梗塞；急性酸碱失衡
华西医学000321
摘要：对91例首次急性心肌梗塞患者进行动脉血气分析。结果表明：①25.2%(23/91)患者PaO2<8.00kPa(lkPa＝7.5mmHg)；40.6%(37/91)患者PaO2<9.33kPa，其中11例死亡，病死率明显高于PaO2>9.33kPa者(P<0.05)。PaO2 <8.00kPa的11例患者中9例死亡，病死率明显高于PaO28.00～9.33kPa者(P<0.01)。②91例患者中82例发生不同类型酸碱失衡(90.1%)，38例混合型酸碱失衡者13例死亡，病死率明显高于单纯性酸碱失衡者(P<0.01)。pH>7.500者14例中9例死亡，病死率明显高于pH 7.300～7.500者(P<0.01)。③91例患者血pH为7.465±0.069。提示：动脉血气分析有利于对急性心肌梗塞患者的预后和病情判断及指导治疗。
, 百拇医药
[中图分类号]R542.2+2；R446.11+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0311-02
Change in Blood Gases and Acid-Base in Patients with Acute Myocardial Infarction：Clinical Significance
HUANG Bao-chang，DAI You-ping，JING Miao-Zhen
急性心肌梗塞(AMI)是内科常见的危重病，病死率高。我们对1988年6月～1998年9月住院的91例首次AMI患者，就其血气检查结果进行回顾性分析，旨在探讨其对患者预后的影响，指导临床治疗。现报道如下：
, 百拇医药
表1.82例AMI酸碱失衡类型与病死率的关系
存 活
死 亡
例数
%
例数
%
单纯性呼碱
n＝37
33
89.2
4
10.8
, http://www.100md.com
呼碱并代酸
n＝19
17
89.5
2
10.5
呼碱并代碱
n＝18
9
50.0
9
50.0
代 碱
, 百拇医药
n＝6
4
66.7
2
33.3
代酸并呼酸
n＝1
0
1
100.0
代 酸
n＝1
1
, 百拇医药 100.0
0
与单纯呼碱及呼碱并代酸比较P<0.01
1 资料和方法
1.1 病例 91例首次AMI住院患者，均经心电图及血清酶学检查而确诊。男，54例，女37例。年龄45～79岁，平均58.6岁。梗塞部位为：前壁51例，下壁22例，前壁并下壁18例。伴高血压54例，糖尿病25例，91例均排除合并有肺心病，肺部感染，肾功能衰竭，脑血管意外，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。
1.2 方法 患者确诊为AMI后即时取股动脉血或绕动脉血作血气分析。用丹麦产ABL3型及美国产露华5型血气分析仪测定，用标准进口试剂校对。并同步测定血钾、钠、氯，肾功能及血糖。AMI治疗包括：低流量吸氧，硝酸甘油，罂粟碱等治疗，部分患者用尿激酶静脉溶栓治疗。酸碱失衡类型用钱氏〔1〕方法判断。用Na-(HCO-3+Cl-)计算AG值，AG正常值8～16mmol/L，>20mmoL则提示高AG代谢性酸中毒(代酸)。患者左心衰竭程度用Killip氏分级法判定为Ⅰ～Ⅳ级。
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1.3 统计学处理 数据用
±S表示，用四格表x2检验及u检验。
2 结果
2.1 AMI患者的低氧血症与病死率关系 91例患者在其病情发展过程中，在低流量吸氧条件下，PaO2平均为12.02±5.75kPa(1kPa＝7.5mmHg)。25.2%(23例)患者发生Ⅰ型呼吸衰竭(Ⅰ型呼衰，PaO2<8kPa，PaO2≤6.70kPa)，其PaO2和SaO2分别为6.61±1.07kPa和84.6%±12.6%；另有14例患者PaO2≤9.33kPa。此37例患者PaO2和SaO2分别为7.53±1.15kPa和87.2%±11.5%。按Killip氏分级，Ⅱ级以下(包括Ⅱ级)者10例(27.0%)，Ⅲ级以上(包括Ⅲ级)者27例(73.0%)，两者有明显差异(P<0.01)。死亡11例(11/37)，占29.7%；而54例死亡病例中Ⅰ型呼衰者为9例，占81.8%(9/11)，明显高于PaO28.00～9.33kPa者(2/11，P<0.01)。
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2.2 AMI患者酸碱紊乱与病死率关系(见表1) 91例中82例(90.1%)患者有不同程度的酸碱失衡(见表1)。单纯性酸碱失衡44例中死亡5例(11.3%)，混合型酸碱失衡38例中死亡13例(34.2%)，两者相比P<0.01。病死率最高为呼吸性碱中毒(呼碱)并代谢性碱中毒(代碱)者。代酸并呼吸性酸中毒(呼酸)只有1例死亡，由于例数少未行统计学处理。
2.3 pH值与预后的关系 91例患者pH、PaCO2及HCO-3分别为7.465±0.069，4.46±1.00kPa和24.8±4.2mmol/L。pH<7.300者1例死亡；pH>7.500者14例中死亡9例，占64.2%，明显高于pH 7.300～7.500患者的10.5%(P<0.01)。在pH>7.500者中有1例出现尖端扭转型室速。8例出现室颤，经电除颤及药物转复3例，死亡5例。
3 讨论
, http://www.100md.com
心功能与肺功能有密切关系，心脏搏血以维持肺循环参与气体交换。本结果表明：AMI患者在其病情发展中，尽管低流量吸氧，仍有25.2%患者出现Ⅰ型呼衰，约40.6%患者PaO2在9.33kPa以下，SaO2降低，且多为Killip氏Ⅲ级以上的AMI患者，病死率也明显高于PaO2>9.33kPa者。提示在AMI患者中常可发生呼吸衰竭低氧血症，与左心功能有密切关系，且与病死率有关。PaO2愈低，病死率愈高。已证实心力衰竭患者(心衰)由于左心室功能差，伴随肺血管内压力增加，肺动脉高压，出现肺容量、呼气流量、肺泡通气和肺顺应性降低，而气道阻力、生理死腔和肺泡—动脉氧压差增加，通气/血流比例失衡，导致动脉氧合障碍，氧饱和度降低，气体交换障碍〔2～4〕。同时由于肺瘀血，导致肺弥散功能降低〔5〕。此外，由于扩血管药物应用及随AMI时5-羟色胺、血栓烷A2、血栓烷B2及血管紧张素增加等，这些均可影响通气/血流比值，导致PaO2及SaO2下降。但大多数AMI患者急性呼吸衰竭和低氧血症可经高流量吸氧及随AMI治疗而纠正。仅少数患者需行气管插管机械辅助通气。近几年来，机械通气指征已拓宽。可用于AMI伴心衰患者。笔者曾用PEEP治疗急性左心衰获得良好疗效〔6〕。因此，对于AMI患者经高流量吸氧仍不能纠正缺氧者应及早行机械通气辅助治疗，只要调节适当可迅速控制病情而撤机。
, 百拇医药
本结果还表明，AMI患者PaCO2偏低，pH偏高。90.1%患者有酸碱紊乱，且与病死率有关，混合性酸碱失衡病死率高于单纯性酸碱失衡，以代碱并呼碱病死率高。AMI时，由于心功能损害，肺瘀血，肺间质水肿，反射性刺激呼吸，剧痛，紧张及应激交感神经兴奋，导致呼吸增快增深，产生呼碱。同时由于进食少和利尿导致低钾、低氯及由于心肺复苏后过量应用NaHCO3，导致代碱，使pH升高。由于pH升高，低钾，缺氧，心电不稳定，心肌兴奋性增高而发生室颤。pH>7.500者病死率明显增加，同时易出现室颤，且治疗效果差。提示AMI患者常有碱中毒，故应慎用碳酸氢钠，但对心肺复苏后患者，应据血气结果应用碳酸氢钠。对于pH>7.500者要及时纠正，可用氯化钾、盐酸精氯酸等，以防止发生室颤。对于碱中毒所致的室颤，在除颤时要同时纠正碱中毒。
参考文献
1，毛宝玲，郭先健，主编：临床血气分析。第11版 北京：人民军医出版社1985，89～108。
, http://www.100md.com
2，Depeursingle FB，Depeursinge CD，Boutaleb AK，et al.Respiratory system impedance in patients with acute left ventricular failure：pathophysiology and chinical interest.Circulation，1996；93∶386.
3，Munger MA，Stanek EJ，Nara AR，et al.Arterial Oxygen saturation in chronic congestive heart failure.Am J Cardiol，1994；73∶180.
4，Wada O，Asanoi H，Miyogik，et al.Importance of abnormallung perfusion in excessive exercise ventilation in chronic heart failure.J Am Cardiol，1997；94∶Ⅱ 7.
5，Siegel J1，Miller A，Brown LK，et al.Pulmonary diffusing capacity in left ventricular dysfunction.Chest，1990；98∶550.
6，罗显荣，毛文广，易鑫：呼气末正压治疗心原性肺水肿。中国危重病急救医学 1993；3∶160。
(收稿日期：2000-05-19), 百拇医药
单位：黄宝常(南京理工大学医院 南京 210014)；戴友平(南京医学院附二院 南京 210011)；金妙珍(江苏省南京市鼓楼医院 南京 210008)
关键词：血气分析；心肌梗塞；急性酸碱失衡
华西医学000321
摘要：对91例首次急性心肌梗塞患者进行动脉血气分析。结果表明：①25.2%(23/91)患者PaO2<8.00kPa(lkPa＝7.5mmHg)；40.6%(37/91)患者PaO2<9.33kPa，其中11例死亡，病死率明显高于PaO2>9.33kPa者(P<0.05)。PaO2 <8.00kPa的11例患者中9例死亡，病死率明显高于PaO28.00～9.33kPa者(P<0.01)。②91例患者中82例发生不同类型酸碱失衡(90.1%)，38例混合型酸碱失衡者13例死亡，病死率明显高于单纯性酸碱失衡者(P<0.01)。pH>7.500者14例中9例死亡，病死率明显高于pH 7.300～7.500者(P<0.01)。③91例患者血pH为7.465±0.069。提示：动脉血气分析有利于对急性心肌梗塞患者的预后和病情判断及指导治疗。
, 百拇医药
[中图分类号]R542.2+2；R446.11+2 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0311-02
Change in Blood Gases and Acid-Base in Patients with Acute Myocardial Infarction：Clinical Significance
HUANG Bao-chang，DAI You-ping，JING Miao-Zhen
急性心肌梗塞(AMI)是内科常见的危重病，病死率高。我们对1988年6月～1998年9月住院的91例首次AMI患者，就其血气检查结果进行回顾性分析，旨在探讨其对患者预后的影响，指导临床治疗。现报道如下：
, 百拇医药
表1.82例AMI酸碱失衡类型与病死率的关系
存 活
死 亡
例数
%
例数
%
单纯性呼碱
n＝37
33
89.2
4
10.8
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呼碱并代酸
n＝19
17
89.5
2
10.5
呼碱并代碱
n＝18
9
50.0
9
50.0
代 碱
, 百拇医药
n＝6
4
66.7
2
33.3
代酸并呼酸
n＝1
0
1
100.0
代 酸
n＝1
1
, 百拇医药 100.0
0
与单纯呼碱及呼碱并代酸比较P<0.01
1 资料和方法
1.1 病例 91例首次AMI住院患者，均经心电图及血清酶学检查而确诊。男，54例，女37例。年龄45～79岁，平均58.6岁。梗塞部位为：前壁51例，下壁22例，前壁并下壁18例。伴高血压54例，糖尿病25例，91例均排除合并有肺心病，肺部感染，肾功能衰竭，脑血管意外，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。
1.2 方法 患者确诊为AMI后即时取股动脉血或绕动脉血作血气分析。用丹麦产ABL3型及美国产露华5型血气分析仪测定，用标准进口试剂校对。并同步测定血钾、钠、氯，肾功能及血糖。AMI治疗包括：低流量吸氧，硝酸甘油，罂粟碱等治疗，部分患者用尿激酶静脉溶栓治疗。酸碱失衡类型用钱氏〔1〕方法判断。用Na-(HCO-3+Cl-)计算AG值，AG正常值8～16mmol/L，>20mmoL则提示高AG代谢性酸中毒(代酸)。患者左心衰竭程度用Killip氏分级法判定为Ⅰ～Ⅳ级。
, http://www.100md.com
1.3 统计学处理 数据用
±S表示，用四格表x2检验及u检验。2 结果
2.1 AMI患者的低氧血症与病死率关系 91例患者在其病情发展过程中，在低流量吸氧条件下，PaO2平均为12.02±5.75kPa(1kPa＝7.5mmHg)。25.2%(23例)患者发生Ⅰ型呼吸衰竭(Ⅰ型呼衰，PaO2<8kPa，PaO2≤6.70kPa)，其PaO2和SaO2分别为6.61±1.07kPa和84.6%±12.6%；另有14例患者PaO2≤9.33kPa。此37例患者PaO2和SaO2分别为7.53±1.15kPa和87.2%±11.5%。按Killip氏分级，Ⅱ级以下(包括Ⅱ级)者10例(27.0%)，Ⅲ级以上(包括Ⅲ级)者27例(73.0%)，两者有明显差异(P<0.01)。死亡11例(11/37)，占29.7%；而54例死亡病例中Ⅰ型呼衰者为9例，占81.8%(9/11)，明显高于PaO28.00～9.33kPa者(2/11，P<0.01)。
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2.2 AMI患者酸碱紊乱与病死率关系(见表1) 91例中82例(90.1%)患者有不同程度的酸碱失衡(见表1)。单纯性酸碱失衡44例中死亡5例(11.3%)，混合型酸碱失衡38例中死亡13例(34.2%)，两者相比P<0.01。病死率最高为呼吸性碱中毒(呼碱)并代谢性碱中毒(代碱)者。代酸并呼吸性酸中毒(呼酸)只有1例死亡，由于例数少未行统计学处理。
2.3 pH值与预后的关系 91例患者pH、PaCO2及HCO-3分别为7.465±0.069，4.46±1.00kPa和24.8±4.2mmol/L。pH<7.300者1例死亡；pH>7.500者14例中死亡9例，占64.2%，明显高于pH 7.300～7.500患者的10.5%(P<0.01)。在pH>7.500者中有1例出现尖端扭转型室速。8例出现室颤，经电除颤及药物转复3例，死亡5例。
3 讨论
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心功能与肺功能有密切关系，心脏搏血以维持肺循环参与气体交换。本结果表明：AMI患者在其病情发展中，尽管低流量吸氧，仍有25.2%患者出现Ⅰ型呼衰，约40.6%患者PaO2在9.33kPa以下，SaO2降低，且多为Killip氏Ⅲ级以上的AMI患者，病死率也明显高于PaO2>9.33kPa者。提示在AMI患者中常可发生呼吸衰竭低氧血症，与左心功能有密切关系，且与病死率有关。PaO2愈低，病死率愈高。已证实心力衰竭患者(心衰)由于左心室功能差，伴随肺血管内压力增加，肺动脉高压，出现肺容量、呼气流量、肺泡通气和肺顺应性降低，而气道阻力、生理死腔和肺泡—动脉氧压差增加，通气/血流比例失衡，导致动脉氧合障碍，氧饱和度降低，气体交换障碍〔2～4〕。同时由于肺瘀血，导致肺弥散功能降低〔5〕。此外，由于扩血管药物应用及随AMI时5-羟色胺、血栓烷A2、血栓烷B2及血管紧张素增加等，这些均可影响通气/血流比值，导致PaO2及SaO2下降。但大多数AMI患者急性呼吸衰竭和低氧血症可经高流量吸氧及随AMI治疗而纠正。仅少数患者需行气管插管机械辅助通气。近几年来，机械通气指征已拓宽。可用于AMI伴心衰患者。笔者曾用PEEP治疗急性左心衰获得良好疗效〔6〕。因此，对于AMI患者经高流量吸氧仍不能纠正缺氧者应及早行机械通气辅助治疗，只要调节适当可迅速控制病情而撤机。
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本结果还表明，AMI患者PaCO2偏低，pH偏高。90.1%患者有酸碱紊乱，且与病死率有关，混合性酸碱失衡病死率高于单纯性酸碱失衡，以代碱并呼碱病死率高。AMI时，由于心功能损害，肺瘀血，肺间质水肿，反射性刺激呼吸，剧痛，紧张及应激交感神经兴奋，导致呼吸增快增深，产生呼碱。同时由于进食少和利尿导致低钾、低氯及由于心肺复苏后过量应用NaHCO3，导致代碱，使pH升高。由于pH升高，低钾，缺氧，心电不稳定，心肌兴奋性增高而发生室颤。pH>7.500者病死率明显增加，同时易出现室颤，且治疗效果差。提示AMI患者常有碱中毒，故应慎用碳酸氢钠，但对心肺复苏后患者，应据血气结果应用碳酸氢钠。对于pH>7.500者要及时纠正，可用氯化钾、盐酸精氯酸等，以防止发生室颤。对于碱中毒所致的室颤，在除颤时要同时纠正碱中毒。
参考文献
1，毛宝玲，郭先健，主编：临床血气分析。第11版 北京：人民军医出版社1985，89～108。
, http://www.100md.com
2，Depeursingle FB，Depeursinge CD，Boutaleb AK，et al.Respiratory system impedance in patients with acute left ventricular failure：pathophysiology and chinical interest.Circulation，1996；93∶386.
3，Munger MA，Stanek EJ，Nara AR，et al.Arterial Oxygen saturation in chronic congestive heart failure.Am J Cardiol，1994；73∶180.
4，Wada O，Asanoi H，Miyogik，et al.Importance of abnormallung perfusion in excessive exercise ventilation in chronic heart failure.J Am Cardiol，1997；94∶Ⅱ 7.
5，Siegel J1，Miller A，Brown LK，et al.Pulmonary diffusing capacity in left ventricular dysfunction.Chest，1990；98∶550.
6，罗显荣，毛文广，易鑫：呼气末正压治疗心原性肺水肿。中国危重病急救医学 1993；3∶160。
(收稿日期：2000-05-19), 百拇医药