Dieulafoy病诊治体会(附3例临床报道)
作者：李豫川
单位：四川省成都铁路局中心医院 成都 610081
关键词：
华西医学000380
[中图分类号]R573.2 [文献标识码]E
[文章编号]1002-0179(2000)03-0374-01
Dieulafoy病是上消化道大出血并非罕见的原因。现将我院近期收治的3例报道如下：
1 病例资料
例1：男性，65岁，住院号261430。突然呕血伴晕厥3次于1998年12月23日入院。查体：T36℃，P80次/分，BP11/7kPa，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb83～97g/L，大便隐血，入院第3天胃镜检查：距门齿43cm胃体后壁近大弯侧见一小丘状隆起，顶部充血，基底边少许白苔。活检后出血较多，未处理。2小时后出现呕血500ml，经止血治疗及输血出血停止。4天后再次胃镜检查，距门齿43cm胃体后壁粘膜隆起，有一小动脉喷射鲜血。未能实施镜下治疗而行急诊手术，半月后出院。术后病理所见：胃组织粘膜局灶缺损，固有膜血管扩张伴有血栓形成，基底部可见淀粉样变及纤维素样坏死。
, 百拇医药
例2：男性，68岁，住院号266380。反复上腹痛伴黑便7天，呕血1次于1999年5月24日入院。查体：T36.2℃，P69次/分，BP16/9kPa，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb67～74g/L，大便隐血+～，肝肾功正常。入院第2天胃镜检查：距门齿55cm胃体后壁可见0.5×0.7cm浅溃疡，覆有白苔。50cm胃体后壁见0.8×0.8cm粘膜凹陷处有一血管搏动性出血。用5%鱼肝油酸钠分4点行粘膜下注射，1%孟氏液10ml局部喷洒，出血止。1月后全愈出院。
例3：男性，78岁，住院号82562。反复头昏乏力便血9年，复发1周于1999年11月17日入院。1991年体检发现贫血，Hb90g/L,此后反复出现黑便，暗红色便，头昏乏力加重。1991～1998年先后6次胃镜检查，除1次诊为胃体溃疡外，均为慢性浅表性胃炎。2次结肠镜检为乙状结肠、直肠粘膜血管扩张畸形。骨髓检查未发现血液系统疾病。患糖尿病8年。查体：T36.5C，P80次/分，BP18/12kPa。贫血貌，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb29～80g/L，大便隐血-～，GIU 9.72～18.26Hmmol/L，肝肾正常。入院第5天起，患者反复出现呕血，共15次，每次量约200～400ml，总量约4100ml，呕血第18天内镜检查：胃底有2×1.5cm浅溃疡。经内科治疗无效。再次胃镜检查，见胃角中央附着一高出粘膜面的暗红色血痂。注射鱼肝油酸钠后，该处出现搏动性出血；用钛夹止血。2小时再出现呕血，经抢救无效死亡。
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2 讨论
Dieulafoy病的病因和发病机制尚未完全清楚。多数学者认为是胃粘膜下动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或走向异常，使局部粘膜受压缺血并被上举凸出于胃腔内，加上胃酸的侵蚀，食物的刺激，胃蠕动产生的切割力等造成粘膜糜烂、溃疡；并累及小动脉破裂而大量出血。其典型临床表现为无先兆的大呕血。既往无胃、肝病史；无服用非甾体类消炎药史。急诊内镜是目前公认的诊断本病的首选方法，但由于本病的病变范围小，病灶孤立，组织损伤不明显，使诊断困难。非活动性出血时更易漏诊、误诊。所以充分认识本病，尤其是在内镜下的表现尤为重要。该病83%的病灶位于距贲门6cm的胃体后壁及小弯侧，内镜下可见孤立的浅表溃疡，一般趋向粘膜面基底有破裂血管。活动性出血时可见动脉渗血或动脉喷血。近期出血病灶基底呈棕黑色血痂或隆起小动脉。本文例1首次内镜误诊便在于对本病没有认识，发现病灶后也未警惕，造成活检后大出血。其次不能满足一处病灶的发现，尤其是在治疗无效时，更应强调及时反复的内镜检查。本文例3便是发现胃底溃疡治疗无效，再次内镜检查明确了出血的真正原因。值得一提的是该病人及时内镜检查显得不足。临床遇到反复呕血，呕血量大，胃镜发现凸出的溃疡或未发现病灶者应怀疑本病的诊断。
, 百拇医药
Dieulafoy病内科药物治疗常无效。内镜下治疗作为首选治疗手段。常用方法有：如高频电凝(单极或双/多极电凝)，微波热探头，局部药物注射等。内镜下充分暴露病灶，视野清晰，是成功止血的关键。本文2例止血失败均因出血量大，视野不清，镜下止血失败为降低治疗过程中的出血，陈隆典等〔1〕主张注射硬化剂之前先在病灶周围粘膜下分点注射1∶10000肾上腺素、凝血酶原等，前者可使血管收缩，后者可加速纤维原形成，注入的药物对血管也有机械性压迫作用。
手术治疗是本病根治性措施。近年来有人认为最好的术式为联合术中胃镜定位，以胃镜头部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除术。但多数患者可经局部注射，达治疗效果，不需再手术治疗。
参考文献
1，陈隆典，刘明东，向东华：内镜下注射治疗Dieulafoy病出血。中华消化内镜杂志1996；13(3)∶366。
2，陈洪：Dieulafoy病诊治进展。铁道医学1998；26(4)∶279～280。
(收稿日期：2000-05-10), 百拇医药
单位：四川省成都铁路局中心医院 成都 610081
关键词：
华西医学000380
[中图分类号]R573.2 [文献标识码]E
[文章编号]1002-0179(2000)03-0374-01
Dieulafoy病是上消化道大出血并非罕见的原因。现将我院近期收治的3例报道如下：
1 病例资料
例1：男性，65岁，住院号261430。突然呕血伴晕厥3次于1998年12月23日入院。查体：T36℃，P80次/分，BP11/7kPa，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb83～97g/L，大便隐血，入院第3天胃镜检查：距门齿43cm胃体后壁近大弯侧见一小丘状隆起，顶部充血，基底边少许白苔。活检后出血较多，未处理。2小时后出现呕血500ml，经止血治疗及输血出血停止。4天后再次胃镜检查，距门齿43cm胃体后壁粘膜隆起，有一小动脉喷射鲜血。未能实施镜下治疗而行急诊手术，半月后出院。术后病理所见：胃组织粘膜局灶缺损，固有膜血管扩张伴有血栓形成，基底部可见淀粉样变及纤维素样坏死。
, 百拇医药
例2：男性，68岁，住院号266380。反复上腹痛伴黑便7天，呕血1次于1999年5月24日入院。查体：T36.2℃，P69次/分，BP16/9kPa，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb67～74g/L，大便隐血+～，肝肾功正常。入院第2天胃镜检查：距门齿55cm胃体后壁可见0.5×0.7cm浅溃疡，覆有白苔。50cm胃体后壁见0.8×0.8cm粘膜凹陷处有一血管搏动性出血。用5%鱼肝油酸钠分4点行粘膜下注射，1%孟氏液10ml局部喷洒，出血止。1月后全愈出院。
例3：男性，78岁，住院号82562。反复头昏乏力便血9年，复发1周于1999年11月17日入院。1991年体检发现贫血，Hb90g/L,此后反复出现黑便，暗红色便，头昏乏力加重。1991～1998年先后6次胃镜检查，除1次诊为胃体溃疡外，均为慢性浅表性胃炎。2次结肠镜检为乙状结肠、直肠粘膜血管扩张畸形。骨髓检查未发现血液系统疾病。患糖尿病8年。查体：T36.5C，P80次/分，BP18/12kPa。贫血貌，心肺正常，肝脾不大。实验室检查：Hb29～80g/L，大便隐血-～，GIU 9.72～18.26Hmmol/L，肝肾正常。入院第5天起，患者反复出现呕血，共15次，每次量约200～400ml，总量约4100ml，呕血第18天内镜检查：胃底有2×1.5cm浅溃疡。经内科治疗无效。再次胃镜检查，见胃角中央附着一高出粘膜面的暗红色血痂。注射鱼肝油酸钠后，该处出现搏动性出血；用钛夹止血。2小时再出现呕血，经抢救无效死亡。
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2 讨论
Dieulafoy病的病因和发病机制尚未完全清楚。多数学者认为是胃粘膜下动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或走向异常，使局部粘膜受压缺血并被上举凸出于胃腔内，加上胃酸的侵蚀，食物的刺激，胃蠕动产生的切割力等造成粘膜糜烂、溃疡；并累及小动脉破裂而大量出血。其典型临床表现为无先兆的大呕血。既往无胃、肝病史；无服用非甾体类消炎药史。急诊内镜是目前公认的诊断本病的首选方法，但由于本病的病变范围小，病灶孤立，组织损伤不明显，使诊断困难。非活动性出血时更易漏诊、误诊。所以充分认识本病，尤其是在内镜下的表现尤为重要。该病83%的病灶位于距贲门6cm的胃体后壁及小弯侧，内镜下可见孤立的浅表溃疡，一般趋向粘膜面基底有破裂血管。活动性出血时可见动脉渗血或动脉喷血。近期出血病灶基底呈棕黑色血痂或隆起小动脉。本文例1首次内镜误诊便在于对本病没有认识，发现病灶后也未警惕，造成活检后大出血。其次不能满足一处病灶的发现，尤其是在治疗无效时，更应强调及时反复的内镜检查。本文例3便是发现胃底溃疡治疗无效，再次内镜检查明确了出血的真正原因。值得一提的是该病人及时内镜检查显得不足。临床遇到反复呕血，呕血量大，胃镜发现凸出的溃疡或未发现病灶者应怀疑本病的诊断。
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Dieulafoy病内科药物治疗常无效。内镜下治疗作为首选治疗手段。常用方法有：如高频电凝(单极或双/多极电凝)，微波热探头，局部药物注射等。内镜下充分暴露病灶，视野清晰，是成功止血的关键。本文2例止血失败均因出血量大，视野不清，镜下止血失败为降低治疗过程中的出血，陈隆典等〔1〕主张注射硬化剂之前先在病灶周围粘膜下分点注射1∶10000肾上腺素、凝血酶原等，前者可使血管收缩，后者可加速纤维原形成，注入的药物对血管也有机械性压迫作用。
手术治疗是本病根治性措施。近年来有人认为最好的术式为联合术中胃镜定位，以胃镜头部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除术。但多数患者可经局部注射，达治疗效果，不需再手术治疗。
参考文献
1，陈隆典，刘明东，向东华：内镜下注射治疗Dieulafoy病出血。中华消化内镜杂志1996；13(3)∶366。
2，陈洪：Dieulafoy病诊治进展。铁道医学1998；26(4)∶279～280。
(收稿日期：2000-05-10), 百拇医药