Mirrizzi综合征合并胆囊癌5例
作者：崔建国 张柏和 刘阳
单位：崔建国(西安铁路中心医院 外三科，陕西 西安 710054)；张柏和(上海市东方肝胆外科医院，上海 200120)；刘阳(上海市东方肝胆外科医院，上海 200120)
关键词：Mirrizzi综合征；胆囊癌，肿瘤相关抗原，病理学检查
铁道医学000325 [摘要]目的 探讨Mirrizzi综合征与胆囊癌之间的关系。方法 回顾性总结24例Mirrizzi综合征患者的临床及病理学检查结果，并与胆石症组比较合并胆囊癌的发生率。结果 Mirrizzi综合征组胆囊癌的患病率明显高于胆石症组(P<0.001)，且与患者的年龄、病程、肿瘤相关抗原CA199水平密切相关。结论 Mirrizzi综合征易并发胆囊癌，尤其对年龄大、病程长、CA199明显增高者应高度怀疑胆囊癌；术中行胆囊多点位取材冰冻切片检查有助于确诊。
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[中图分类号]R657.4，R735.8 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0184-02
Mirrizzi综合征系指胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、合并炎症，甚至形成胆囊胆管瘘导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合征。本病常病史迁延，易合并胆囊癌[1]。近6年来作者单位共收治24例，其中5例合并胆囊癌，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共24例(男11例，女13例)，占同期胆囊切除的1.32%(24/1820)，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型8例。合并胆囊癌者5例(男3例，女2例)，占同期胆囊切除标本中胆囊癌总数的17.85%(5/28)，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。
, 百拇医药
1.2 临床表现及分型
24例中右上腹疼痛伴黄疸或有黄疸史者9例，黄疸、有皮肤瘙痒消瘦乏力者6例，右上腹疼痛伴黄疸发热者5例，黄疸瘙痒者3例，单纯黄疸者1例。其中合并胆囊癌者中4例有黄疸、皮肤瘙痒伴消瘦乏力等表现。
按Mirrizzi分型法，I型：胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、炎症，导致肝总管狭窄；Ⅱ型：胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、炎症，压迫肝总管，形成胆囊胆管瘘。
1.3 影像学检查
本组术前行B超检查，均有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊壁厚0.3～1.0cm，有3例显示肝胆界面模糊。内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查14例，磁共振胰胆管成像(MRCP)检查10例，21例显示胆总管弧形狭窄及结石影，ERCP检查时胆囊均未显影，MRCP检查时有9例胆囊呈灯泡征，胆囊壁未见隆起。 所有病例都有不同程度的肝内胆管扩张。
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1.4 临床及病理检验
术前检验包括总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)及肿瘤相关抗原(CA199)，按未合并与合并胆囊癌分组进行对比。24例中，胆囊粘膜均呈慢性炎性纤维化改变，单纯增生者11例，不典型增生者8例，浸润癌5例，组织学分类均为腺癌。按美国癌症联合会法分型，T1型2例，T2型2例，T3型1例。
1.5 统计学方法
临床资料比较用t检验，患病率比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 Mirrizzi综合征未合并胆囊癌组(Ⅰ组)与合并胆囊癌组(Ⅱ组)临床资料比较 见表1。
表1 两组临床资料比较(
±s) 组别
, 百拇医药
年龄/岁
病程/年
TBIL/mmol。L-1
ALP/μmol。L-1
CA199/μmol。L-1
Ⅰ组
53.32±10.21
5.18±1.96
86.79±62.70
106.53±82.80
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139.39±129.79
Ⅱ组
64.00±5.83*
10.00±1.58* *
255.00±114.49
234.00±169.18
1068.60±230.36* * *
与Ⅰ组比较，*P<0.05,* *P<0.01,* * *P<0.001
2.2 两组胆囊癌患病率比较
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见表2。
表2 两组患者的胆囊癌患病率比较 组别
总例数
合并胆囊癌/例
患病率/%
胆石症组
1820
28
1.53
Mirrizzi综合征组
24
5
20.83* *
, 百拇医药
与胆石症组比较，* *P<0.001
2.3 治疗
24例均行手术治疗，单纯Mirrizzi综合征组行胆囊大部切除加粘膜烧刮术8例，3例行胆囊切除术，5例行胆囊胆管瘘直接修补加支架管引流，时间3～8个月；3例行胆肠吻合术加Y型支架管引流，时间3～6个月。合并胆囊癌组中，行胆囊癌根治术2例，肝门部放置Y型支架管2例，左肝内胆管空肠吻合术1例。本组无手术死亡，伤口均 一期愈合。
2.4 随访
单纯Mirrizzi综合征组随访16例，时间1～5.5年，平均3～4年，除1例因胆肠吻合口狭窄再次行吻合口成型外，其余均恢复正常生活与工作。5例合并胆囊癌者分别于术后6、8、10、11、14个月死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
胆囊癌的发病机制尚未完全明了，但可以肯定的是与胆囊结石的长期机械性刺激、胆囊炎症的迁延不愈以及胆汁淤积有明显关系。胆囊癌与胆囊结石的伴发率国外报道为60%～100%，国内为50%～96%[2]。巩风歧[3]通过对139例胆囊结石的胆囊标本行连续切片研究发现，原位癌占1.3%，浸润癌占2.7%，100%合并结石，且结石直径均在1cm以上。胆囊结石多伴有炎症、增生及纤维化，Polk[4]与Broden等[5]分别阐述了长期慢性胆囊炎、胆囊壁纤维化与胆囊癌发生的正相关性，Polk在100例胆囊结石中发现22例胆囊癌，癌变率高达22%。另外结石嵌顿于胆囊颈可致胆囊引流不畅，胆汁淤积，可促使胆酸转变为去氧胆酸与石胆酸，后者具有致癌性[2]。
在本院同期切除的1820例胆囊标本中，共发现28例胆囊癌，而在24例Mirrizzi综合征中就有5例并发胆囊癌，二者比较有极显著性差异(见表2)。在Mirrizzi综合征中，上述致癌因素如结石、炎症及胆汁淤积均相当严重，进一步支持这些因素在胆囊癌变过程中的作用。本组资料表明，未合并胆囊癌组与合并胆囊癌组在年龄上有显著差异，与近年来许多报道相符，其机制有待进一步阐明。此外二者在病程上存在极显著性差异，提示上述致癌因素在胆囊癌变过程中具有时效性与累积性。近年来肿瘤相关标记物检查在胆道胰腺肿瘤的诊断及随访中起了重要作用。肿瘤相关抗原CA199自1979年问世以来业已成为诊断胆胰恶性肿瘤的一项敏感指标[6]。尽管CA199在某些胆道良性疾病中可轻度增高，但超过1000μmol。L-1者罕见报道。本研究Mirrizzi综合征组中，CA199大多轻度增高，可归咎于胆道慢性炎症及粘膜增生，而在合并胆囊癌组CA199值明显增高，统计表明二者间存在极显著差异(P<0.001)。故对胆石症病人，当CA199≥1000μmol。L-1时应高度怀疑胆道恶性疾病。
, 百拇医药
胆囊癌起病隐匿，缺乏特异性症状与体征，对浸润型者，尚无理想的影像学诊断方法，术中如不提高警惕，极易漏诊，失去根治时机。本组对术中所见怀疑恶变者，均行多点位取材，冰冻切片检查，无一漏诊。
[作者简介]崔建国(1959-)男，河南洛阳人，西安铁路中心医院主治医师。
[参考文献]
[1]Redaelli C A et al. High conincidence of Mirrizzi syndrome and gall～bladder carcinoma[J].Surgery，1997，121(1):58-63.
[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1998.608-9.
[3]巩风岐.胆囊癌前病变的病理研究[J].中华肿瘤杂志，1989，11：127.
, 百拇医药
[4]Polk H C.Carcinoma and the calcified gallbladder[J].Gastroenterology，1966，50:582-5.
[5]Broden G,Bengtsson L.Carcinoma of the gallbladder,its relation to cho～lelithiasis and to the concept of prophylactic cholecystectomy[J].Acta Chir Scand，1980，500:15-8.
[6]Turtel P S, Israel J, Frager D,et al.Elevated CA199 in a case of Mirrizzi syndrome[J].Am J Gastroenterol，1992，87:355-7.
[收稿日期]1999-12-07, http://www.100md.com
单位：崔建国(西安铁路中心医院 外三科，陕西 西安 710054)；张柏和(上海市东方肝胆外科医院，上海 200120)；刘阳(上海市东方肝胆外科医院，上海 200120)
关键词：Mirrizzi综合征；胆囊癌，肿瘤相关抗原，病理学检查
铁道医学000325 [摘要]目的 探讨Mirrizzi综合征与胆囊癌之间的关系。方法 回顾性总结24例Mirrizzi综合征患者的临床及病理学检查结果，并与胆石症组比较合并胆囊癌的发生率。结果 Mirrizzi综合征组胆囊癌的患病率明显高于胆石症组(P<0.001)，且与患者的年龄、病程、肿瘤相关抗原CA199水平密切相关。结论 Mirrizzi综合征易并发胆囊癌，尤其对年龄大、病程长、CA199明显增高者应高度怀疑胆囊癌；术中行胆囊多点位取材冰冻切片检查有助于确诊。
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[中图分类号]R657.4，R735.8 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0184-02
Mirrizzi综合征系指胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、合并炎症，甚至形成胆囊胆管瘘导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合征。本病常病史迁延，易合并胆囊癌[1]。近6年来作者单位共收治24例，其中5例合并胆囊癌，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共24例(男11例，女13例)，占同期胆囊切除的1.32%(24/1820)，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型8例。合并胆囊癌者5例(男3例，女2例)，占同期胆囊切除标本中胆囊癌总数的17.85%(5/28)，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。
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1.2 临床表现及分型
24例中右上腹疼痛伴黄疸或有黄疸史者9例，黄疸、有皮肤瘙痒消瘦乏力者6例，右上腹疼痛伴黄疸发热者5例，黄疸瘙痒者3例，单纯黄疸者1例。其中合并胆囊癌者中4例有黄疸、皮肤瘙痒伴消瘦乏力等表现。
按Mirrizzi分型法，I型：胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、炎症，导致肝总管狭窄；Ⅱ型：胆囊颈或胆囊管处结石嵌顿、炎症，压迫肝总管，形成胆囊胆管瘘。
1.3 影像学检查
本组术前行B超检查，均有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊壁厚0.3～1.0cm，有3例显示肝胆界面模糊。内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查14例，磁共振胰胆管成像(MRCP)检查10例，21例显示胆总管弧形狭窄及结石影，ERCP检查时胆囊均未显影，MRCP检查时有9例胆囊呈灯泡征，胆囊壁未见隆起。 所有病例都有不同程度的肝内胆管扩张。
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1.4 临床及病理检验
术前检验包括总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)及肿瘤相关抗原(CA199)，按未合并与合并胆囊癌分组进行对比。24例中，胆囊粘膜均呈慢性炎性纤维化改变，单纯增生者11例，不典型增生者8例，浸润癌5例，组织学分类均为腺癌。按美国癌症联合会法分型，T1型2例，T2型2例，T3型1例。
1.5 统计学方法
临床资料比较用t检验，患病率比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 Mirrizzi综合征未合并胆囊癌组(Ⅰ组)与合并胆囊癌组(Ⅱ组)临床资料比较 见表1。
表1 两组临床资料比较(
±s) 组别, 百拇医药
年龄/岁
病程/年
TBIL/mmol。L-1
ALP/μmol。L-1
CA199/μmol。L-1
Ⅰ组
53.32±10.21
5.18±1.96
86.79±62.70
106.53±82.80
, http://www.100md.com
139.39±129.79
Ⅱ组
64.00±5.83*
10.00±1.58* *
255.00±114.49
234.00±169.18
1068.60±230.36* * *
与Ⅰ组比较，*P<0.05,* *P<0.01,* * *P<0.001
2.2 两组胆囊癌患病率比较
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见表2。
表2 两组患者的胆囊癌患病率比较 组别
总例数
合并胆囊癌/例
患病率/%
胆石症组
1820
28
1.53
Mirrizzi综合征组
24
5
20.83* *
, 百拇医药
与胆石症组比较，* *P<0.001
2.3 治疗
24例均行手术治疗，单纯Mirrizzi综合征组行胆囊大部切除加粘膜烧刮术8例，3例行胆囊切除术，5例行胆囊胆管瘘直接修补加支架管引流，时间3～8个月；3例行胆肠吻合术加Y型支架管引流，时间3～6个月。合并胆囊癌组中，行胆囊癌根治术2例，肝门部放置Y型支架管2例，左肝内胆管空肠吻合术1例。本组无手术死亡，伤口均 一期愈合。
2.4 随访
单纯Mirrizzi综合征组随访16例，时间1～5.5年，平均3～4年，除1例因胆肠吻合口狭窄再次行吻合口成型外，其余均恢复正常生活与工作。5例合并胆囊癌者分别于术后6、8、10、11、14个月死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
胆囊癌的发病机制尚未完全明了，但可以肯定的是与胆囊结石的长期机械性刺激、胆囊炎症的迁延不愈以及胆汁淤积有明显关系。胆囊癌与胆囊结石的伴发率国外报道为60%～100%，国内为50%～96%[2]。巩风歧[3]通过对139例胆囊结石的胆囊标本行连续切片研究发现，原位癌占1.3%，浸润癌占2.7%，100%合并结石，且结石直径均在1cm以上。胆囊结石多伴有炎症、增生及纤维化，Polk[4]与Broden等[5]分别阐述了长期慢性胆囊炎、胆囊壁纤维化与胆囊癌发生的正相关性，Polk在100例胆囊结石中发现22例胆囊癌，癌变率高达22%。另外结石嵌顿于胆囊颈可致胆囊引流不畅，胆汁淤积，可促使胆酸转变为去氧胆酸与石胆酸，后者具有致癌性[2]。
在本院同期切除的1820例胆囊标本中，共发现28例胆囊癌，而在24例Mirrizzi综合征中就有5例并发胆囊癌，二者比较有极显著性差异(见表2)。在Mirrizzi综合征中，上述致癌因素如结石、炎症及胆汁淤积均相当严重，进一步支持这些因素在胆囊癌变过程中的作用。本组资料表明，未合并胆囊癌组与合并胆囊癌组在年龄上有显著差异，与近年来许多报道相符，其机制有待进一步阐明。此外二者在病程上存在极显著性差异，提示上述致癌因素在胆囊癌变过程中具有时效性与累积性。近年来肿瘤相关标记物检查在胆道胰腺肿瘤的诊断及随访中起了重要作用。肿瘤相关抗原CA199自1979年问世以来业已成为诊断胆胰恶性肿瘤的一项敏感指标[6]。尽管CA199在某些胆道良性疾病中可轻度增高，但超过1000μmol。L-1者罕见报道。本研究Mirrizzi综合征组中，CA199大多轻度增高，可归咎于胆道慢性炎症及粘膜增生，而在合并胆囊癌组CA199值明显增高，统计表明二者间存在极显著差异(P<0.001)。故对胆石症病人，当CA199≥1000μmol。L-1时应高度怀疑胆道恶性疾病。
, 百拇医药
胆囊癌起病隐匿，缺乏特异性症状与体征，对浸润型者，尚无理想的影像学诊断方法，术中如不提高警惕，极易漏诊，失去根治时机。本组对术中所见怀疑恶变者，均行多点位取材，冰冻切片检查，无一漏诊。
[作者简介]崔建国(1959-)男，河南洛阳人，西安铁路中心医院主治医师。
[参考文献]
[1]Redaelli C A et al. High conincidence of Mirrizzi syndrome and gall～bladder carcinoma[J].Surgery，1997，121(1):58-63.
[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1998.608-9.
[3]巩风岐.胆囊癌前病变的病理研究[J].中华肿瘤杂志，1989，11：127.
, 百拇医药
[4]Polk H C.Carcinoma and the calcified gallbladder[J].Gastroenterology，1966，50:582-5.
[5]Broden G,Bengtsson L.Carcinoma of the gallbladder,its relation to cho～lelithiasis and to the concept of prophylactic cholecystectomy[J].Acta Chir Scand，1980，500:15-8.
[6]Turtel P S, Israel J, Frager D,et al.Elevated CA199 in a case of Mirrizzi syndrome[J].Am J Gastroenterol，1992，87:355-7.
[收稿日期]1999-12-07, http://www.100md.com