再论医学模式转变的紧迫性
作者：杜治政
单位：杜治政(大连市理论医学研究所 116012)
关键词：
中华医学杂志000302 生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，是当前我国医学发展和建设方面一项紧迫而又现实的任务。
1.医学模式转变的迫切性：当代医学取得的辉煌成就无容怀疑，但是，只要仔细分析一下，我们就会发现，当代医学面临着3个难以克服的困难：第一，当代医学自本世纪50年代以来，以其主要的注意力致力于肿瘤、心脑血管疾病等慢性病的攻克，但此类疾病的发病率不但没有明显下降，且仍呈上升趋势，其治愈率也没有明显提高，且处于住院、治疗、出院、再住院、再治疗的恶性循环中；第二，当代医学主要依靠采用高新技术作为征服此类疾病的手段，而这必然引发医疗费用的快速高涨，使个人和社会都难以承受，从而又制约了自身作用的发挥；第三，当代医学面对人人享有卫生保健的要求，很难形成有力的手段和方法予以满足。
, 百拇医药
许多事实证明，当代医学的确面临着一些困境。1995年美国国立癌症研究所发表了一份调查报告，统计了从1973～1992年20年间美国癌症死亡率的变化：65岁以下的人群中，癌症的死亡率由1973年的21%上升到1992年的26%；65岁以上的人群中，1973年癌症死亡率为16%，而到1992年反而升到23%，上升了7个百分点。与此同时形成强烈的对照是，在这20年间，美国肿瘤的研究确取得了许多重大的进展。再如，我国于1959、1979和1991年3次全国高血压抽样调查结果显示：15～74岁人群高血压患病率分别为5.11%、7.73%和11.88%。1959～1979年，我国高血压现患病人数平均年增长300多万，后10年增长速度远远高于前10 年。我们在心血管疾病方面的科研成果可以说层出不穷，但心血管疾病的发病率却节节上升。1980年14省市卫生调查，糖尿病患病率为0.67%，而1995年增至2%。15年内糖尿病患病率翻了两番。
现在人们把希望寄托在基因组计划上。旨在阐明人类基因碱基对的序列，发现所有人类基因并阐明其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使得人类第一次在分子水平上认识自我，这的确将大大推动人类对疾病的认识，并使许多疾病能得到控制，但基因并不是决定一切的。我们且不说从发现基因到调控基因还要经历多长的路程，也暂不论及为此所需付出的费用。仅就基因而言，首先基因的表现与外在环境的诱导密切相关，基因与基因的表现是不一致的。基因与后天环境相结合才是基因型的表现。心脏病猝死的危险在很大程度上取决于致病基因的存在，但心脏病是高脂肪饮食的结果。资料表明，日裔移民习惯于美国的高脂饮食后，其心脏病猝发要比他们在本国的亲属高一倍。大量事实也证明，近视眼的发生与基因有关，但更多的近视眼是来自近距离的阅读习惯或近距离的工作的后天经历。其次，在一定的环境下，生物体的表现型会发生饰变。饰变维持体内生理过程的正常平衡，同时也维持生物体与外界的协调。饰变是不遗传的，但可引起某些基因型的饰变。可见，在任何时候，外界环境，社会心理因素，对健康和疾病的影响是不可忽视的。由于广泛采用高新技术及其与市场经济的结合所产生的影响，医疗费用增长的势头是永无止境的。据北京某医院1993年11例、1994年和1996年各12例ICU住院患者费用统计，住院人均总费用，1993年25 570元，1994年42 718元，1995年60 857元，1996年109 603元。上海市城市医院收入的情况也从另一个侧面反映了医疗费用快速增长之惊人：1985年2.39亿，1990年8.32亿，1991年10.68亿，1992年14.84亿，1993年26.55亿。1986～1992年，全国门诊人均费用由4.4元上升到27元，住院人均费用由167元上升为912元。这样的速度是任何社会都无法承受的。可见，当代医学必须寻求一条价格低廉的、人们能够付担得起的道路。
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当代医学与人人享有卫生保健之间的距离是人所共知的。人们不仅希望有病能够得到治疗，而且希望不得病，终身健康。而当代医学的主要关注点不是保健而是治疗，因而缺乏应有的权威和手段。而这一点正是生物心理社会医学的优势。生物心理社会医学模式反映了人们对健康的新认识，比较完满地体现了人人享有卫生保健的目标。
2.寻求在临床医学的立足点：生物心理社会医学模式的理想落实，有赖于社区医疗和预防医学的推进，有赖于人们自我保健意识的增长。而这一医学模式对健康产生的效应，要有一个较长的时间，不可能立竿见影。但是，由于目前的医疗力量主要在临床，他们的长处也在于比较熟悉生物医学，而目前又有那么多的病人需要治疗，因此，我们应当努力探讨在当前的临床医学中如何落实新的医学模式，探讨在生物医学模式的框架内如何增进心理社会医学的内容。
事实上，近年来国内外的许多临床医生已经摸索出了许多宝贵的经验。例如，美国学者恩格尔，曾就一个55岁男性心肌梗死患者如何运用生物心理社会医学模式作过具体的分析，其重点就是十分重视病情反复发作的具体环境的分析，并且对比了2种不同医学模式对患者处理的不同。日本医生春山茂雄在其本人开设的医院里，就如何运用社会心理手段治疗患者做了许多有价值的探讨。他在《脑内革命》一书中将其经验归纳为引导患者进行利导思维，引导大脑分泌脑内吗啡，增强肌肉，保持大脑年轻的饮食生活等，并将之归纳为饮食、运动、冥想三要素。并认为，人体里本来有对各种疾病的防御能力，只要充分有效地发挥这些机能，癌症、心脏病、脑血管病就会大大减少。这些机能之所以不能充分发挥作用，多半是由于生活方式和饮食生活不当造成的。只要平时善于调节饮食生活，控制荷尔蒙和免疫系统功能，完全可以不必依靠药物就能保证身体健康。作者根据这些设想在多种患者治疗上都取了成功。
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从国内国外许多临床医生提供的实践经验看，在生物医学框架内落实生物心理社会医学模式的主要做法有如下几点：第一，在病史的采集上要增加人文社会方面的内容，如患者的个性，情绪，人格及智力水平，社会环境，婚姻家庭关系等；第二，在病因分析方面，要克服单因单果的模式，确立复合因果关系或因果网的概念，这对许多慢性病，如消化性溃疡、心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病在诊断和治疗大有益处；第三，在诊断上，要谋求实验室不仅能为患者的体征、症状等提供数据，而且还应当为患者的心理状态提供生化指标，如血中儿茶酚胺的含量、乙酰胆碱、内啡肽、前列腺素的浓度等。目前在这方面暂时还有困难，但也可利用医学心理学的成果提供一些帮助；第四，在治疗上，要大力提倡综合治疗。特别在那些非感染性的疾病、老年病、退行性疾病等，增加心理调节、适宜运动、合理饮食安排及其康复措施，更为重要；第五，注意患者的参与，提供条件为患者在治疗、诊断和康复中发挥作用。
当然，就疾病的治疗阶段而言，特别是就某些急性病而言，上述社会心理方面的措施只能是辅助性的，疾病能否治愈主要仍依赖于生物医学的手段。
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3.基点在于保健和预防： 从生物医学模式过渡到生物心理社会医学模式，涉及健康观、疾病观、治疗观的根本转换，也涉及医疗保健和服务体制的根本变革，决非一朝一夕所能完成。
新的医学模式的最大优越性，其对健康可能发挥的最大作用，不在于治疗，而在于预防疾病，在于保健。它是和人人享有卫生保健的目标息息相联的，是实现人人健康目标的医学模式或保健模式。从这个意义上说，新医学模式的落实，有赖于预防医学的深入人心，有赖于社区医疗的普及，有赖于在这两者基础上形成的自我保健意识的增长。特别是像目前威胁人类健康的心脑血管疾病等慢性病，更有赖于从环境、社会、心理等方面着手预防，才能有效地控制疾病的发生。
这就首先需要对预防医学加以改革。以往的预防医学，是以生物医学为指导的，只强调生物物理化学因素的预防，其目标是切断传播途径，显然，从新的医学模式来看，这种预防的观点是不够的。有的学者认为，按照新的医学模式的要求，预防医学应当实现十个方面的转变：即由预防疾病的发生，扩大到保护健康，促进长寿；由自然致病因素的预防，扩大到社会致病的预防；由贫困落后性疾病的预防，扩大到文明富裕性疾病的预防；由生理预防扩大到心理预防；由技术预防扩大到社会预防；由分段预防扩大到终身预防；由生后预防扩大到生前预防；由重点预防扩大到全面预防；由城市预防扩大到农村预防；由卫生监测扩大到卫生监督。
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当然，就目前我国预防医学的体制和现状而言，是很难完成这样的任务的。这就需要将预防医学和整个医疗体制的改革及发展社区医学结合起来，形成一股合力，把预防疾病和加强社区医疗，以及健康教育，心理行为的调整，饮食的安排，社会生活和社会环境的理顺以及定期的健康检查等扭在一起来做，生物、社会、心理手段齐上，就可能收到理想的效果。新的医学模式的理想目标，不仅为现在已经得病的人提供了更为完满的治疗途径，而重要的意义在于为全民健康提供了一个指导性的框架。新医学模式的落实和医疗体制的改革，和人人享有保健目标的实现，是三位一体。
4.深化新医学模式的研究：新医学模式的提出，从总体说，还只是一个命题， 还急待充实，论证和完善。首先应当加强对流行病学和公共卫生学的研究。疾病的流行学研究，是了解疾病与社会环境心理因果关系的第一步。诸如肿瘤的社会流行学，心脑血管疾病社会流行病学，糖尿病流行病学，对了解各种社会心理因素在致病中的作用及预防都有重要意义，并且是提供进一步研究的基础。例如，我国关于肝癌、食管癌、鼻咽癌流行病学研究，对预防这些疾病都起了重要作用。其实践表明，它是预防疾病和促进健康计划成功的决定性因素。在这方面，应当像人类基因组计划一样，在全世界范围内进行，在全国范围内，以全面跟踪和了解疾病的传播情况。
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大力发展社会心理人文医学的研究，也是充实和完善新医学模式的重要环节。例如，医学人类学的研究，对于了解疾病与文化的关系，了解疾病的演变历史，就有重要意义。正如西方有的学者所指出的那样：医学人类学和医学社会学是未来发展的重要学科。在有关医疗保健中，有关质量的研究、医疗需求的文化社会表达以及医患交流动力学的研究，对充实新医学模式都是重要的。研究发展医学心理学是推进新的医学模式的关键性问题。我们除研究心理诊断，心理治疗这样一些方面之外，还应当研究生理心理、神经生理、病理心理等基础理论。当今，医学和经济的关系如此紧密，不仅是疾病、健康和经济紧密相联，就是当我们运用医学为健康服务时，也要求我们十分重视经济，重视医疗成本，但是我们的医生却很少有考虑经济的要素。
社会心理人文因素对健康和疾病的影响，还有赖于运用基因组计划提供的成就和其他实验医学的成就，进一步阐明这些因素对人体产生的影响和作用，揭示其内在的机制，阐明环境-心理-生理相互作用的客观过程，阐述外在环境是如何影响基因表现的。只有在这些研究方面达到了一个新的水平，才能认为新的医学模式有了科学的根基。目前，新的医学模式还处于开始阶段。只有当它走出了自己的幼年时期，才能在普遍的意义上确立其存在的意义。一些有识之士主张从教育着手，借以推动医学模式的转变，这当然有其意义，但是，只要人文社会医学不走出其贫困状态，医学教育中新医学模式就难以得到真正的加强。
收稿日期：1999-06-10, http://www.100md.com
单位：杜治政(大连市理论医学研究所 116012)
关键词：
中华医学杂志000302 生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，是当前我国医学发展和建设方面一项紧迫而又现实的任务。
1.医学模式转变的迫切性：当代医学取得的辉煌成就无容怀疑，但是，只要仔细分析一下，我们就会发现，当代医学面临着3个难以克服的困难：第一，当代医学自本世纪50年代以来，以其主要的注意力致力于肿瘤、心脑血管疾病等慢性病的攻克，但此类疾病的发病率不但没有明显下降，且仍呈上升趋势，其治愈率也没有明显提高，且处于住院、治疗、出院、再住院、再治疗的恶性循环中；第二，当代医学主要依靠采用高新技术作为征服此类疾病的手段，而这必然引发医疗费用的快速高涨，使个人和社会都难以承受，从而又制约了自身作用的发挥；第三，当代医学面对人人享有卫生保健的要求，很难形成有力的手段和方法予以满足。
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许多事实证明，当代医学的确面临着一些困境。1995年美国国立癌症研究所发表了一份调查报告，统计了从1973～1992年20年间美国癌症死亡率的变化：65岁以下的人群中，癌症的死亡率由1973年的21%上升到1992年的26%；65岁以上的人群中，1973年癌症死亡率为16%，而到1992年反而升到23%，上升了7个百分点。与此同时形成强烈的对照是，在这20年间，美国肿瘤的研究确取得了许多重大的进展。再如，我国于1959、1979和1991年3次全国高血压抽样调查结果显示：15～74岁人群高血压患病率分别为5.11%、7.73%和11.88%。1959～1979年，我国高血压现患病人数平均年增长300多万，后10年增长速度远远高于前10 年。我们在心血管疾病方面的科研成果可以说层出不穷，但心血管疾病的发病率却节节上升。1980年14省市卫生调查，糖尿病患病率为0.67%，而1995年增至2%。15年内糖尿病患病率翻了两番。
现在人们把希望寄托在基因组计划上。旨在阐明人类基因碱基对的序列，发现所有人类基因并阐明其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使得人类第一次在分子水平上认识自我，这的确将大大推动人类对疾病的认识，并使许多疾病能得到控制，但基因并不是决定一切的。我们且不说从发现基因到调控基因还要经历多长的路程，也暂不论及为此所需付出的费用。仅就基因而言，首先基因的表现与外在环境的诱导密切相关，基因与基因的表现是不一致的。基因与后天环境相结合才是基因型的表现。心脏病猝死的危险在很大程度上取决于致病基因的存在，但心脏病是高脂肪饮食的结果。资料表明，日裔移民习惯于美国的高脂饮食后，其心脏病猝发要比他们在本国的亲属高一倍。大量事实也证明，近视眼的发生与基因有关，但更多的近视眼是来自近距离的阅读习惯或近距离的工作的后天经历。其次，在一定的环境下，生物体的表现型会发生饰变。饰变维持体内生理过程的正常平衡，同时也维持生物体与外界的协调。饰变是不遗传的，但可引起某些基因型的饰变。可见，在任何时候，外界环境，社会心理因素，对健康和疾病的影响是不可忽视的。由于广泛采用高新技术及其与市场经济的结合所产生的影响，医疗费用增长的势头是永无止境的。据北京某医院1993年11例、1994年和1996年各12例ICU住院患者费用统计，住院人均总费用，1993年25 570元，1994年42 718元，1995年60 857元，1996年109 603元。上海市城市医院收入的情况也从另一个侧面反映了医疗费用快速增长之惊人：1985年2.39亿，1990年8.32亿，1991年10.68亿，1992年14.84亿，1993年26.55亿。1986～1992年，全国门诊人均费用由4.4元上升到27元，住院人均费用由167元上升为912元。这样的速度是任何社会都无法承受的。可见，当代医学必须寻求一条价格低廉的、人们能够付担得起的道路。
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当代医学与人人享有卫生保健之间的距离是人所共知的。人们不仅希望有病能够得到治疗，而且希望不得病，终身健康。而当代医学的主要关注点不是保健而是治疗，因而缺乏应有的权威和手段。而这一点正是生物心理社会医学的优势。生物心理社会医学模式反映了人们对健康的新认识，比较完满地体现了人人享有卫生保健的目标。
2.寻求在临床医学的立足点：生物心理社会医学模式的理想落实，有赖于社区医疗和预防医学的推进，有赖于人们自我保健意识的增长。而这一医学模式对健康产生的效应，要有一个较长的时间，不可能立竿见影。但是，由于目前的医疗力量主要在临床，他们的长处也在于比较熟悉生物医学，而目前又有那么多的病人需要治疗，因此，我们应当努力探讨在当前的临床医学中如何落实新的医学模式，探讨在生物医学模式的框架内如何增进心理社会医学的内容。
事实上，近年来国内外的许多临床医生已经摸索出了许多宝贵的经验。例如，美国学者恩格尔，曾就一个55岁男性心肌梗死患者如何运用生物心理社会医学模式作过具体的分析，其重点就是十分重视病情反复发作的具体环境的分析，并且对比了2种不同医学模式对患者处理的不同。日本医生春山茂雄在其本人开设的医院里，就如何运用社会心理手段治疗患者做了许多有价值的探讨。他在《脑内革命》一书中将其经验归纳为引导患者进行利导思维，引导大脑分泌脑内吗啡，增强肌肉，保持大脑年轻的饮食生活等，并将之归纳为饮食、运动、冥想三要素。并认为，人体里本来有对各种疾病的防御能力，只要充分有效地发挥这些机能，癌症、心脏病、脑血管病就会大大减少。这些机能之所以不能充分发挥作用，多半是由于生活方式和饮食生活不当造成的。只要平时善于调节饮食生活，控制荷尔蒙和免疫系统功能，完全可以不必依靠药物就能保证身体健康。作者根据这些设想在多种患者治疗上都取了成功。
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从国内国外许多临床医生提供的实践经验看，在生物医学框架内落实生物心理社会医学模式的主要做法有如下几点：第一，在病史的采集上要增加人文社会方面的内容，如患者的个性，情绪，人格及智力水平，社会环境，婚姻家庭关系等；第二，在病因分析方面，要克服单因单果的模式，确立复合因果关系或因果网的概念，这对许多慢性病，如消化性溃疡、心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病在诊断和治疗大有益处；第三，在诊断上，要谋求实验室不仅能为患者的体征、症状等提供数据，而且还应当为患者的心理状态提供生化指标，如血中儿茶酚胺的含量、乙酰胆碱、内啡肽、前列腺素的浓度等。目前在这方面暂时还有困难，但也可利用医学心理学的成果提供一些帮助；第四，在治疗上，要大力提倡综合治疗。特别在那些非感染性的疾病、老年病、退行性疾病等，增加心理调节、适宜运动、合理饮食安排及其康复措施，更为重要；第五，注意患者的参与，提供条件为患者在治疗、诊断和康复中发挥作用。
当然，就疾病的治疗阶段而言，特别是就某些急性病而言，上述社会心理方面的措施只能是辅助性的，疾病能否治愈主要仍依赖于生物医学的手段。
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3.基点在于保健和预防： 从生物医学模式过渡到生物心理社会医学模式，涉及健康观、疾病观、治疗观的根本转换，也涉及医疗保健和服务体制的根本变革，决非一朝一夕所能完成。
新的医学模式的最大优越性，其对健康可能发挥的最大作用，不在于治疗，而在于预防疾病，在于保健。它是和人人享有卫生保健的目标息息相联的，是实现人人健康目标的医学模式或保健模式。从这个意义上说，新医学模式的落实，有赖于预防医学的深入人心，有赖于社区医疗的普及，有赖于在这两者基础上形成的自我保健意识的增长。特别是像目前威胁人类健康的心脑血管疾病等慢性病，更有赖于从环境、社会、心理等方面着手预防，才能有效地控制疾病的发生。
这就首先需要对预防医学加以改革。以往的预防医学，是以生物医学为指导的，只强调生物物理化学因素的预防，其目标是切断传播途径，显然，从新的医学模式来看，这种预防的观点是不够的。有的学者认为，按照新的医学模式的要求，预防医学应当实现十个方面的转变：即由预防疾病的发生，扩大到保护健康，促进长寿；由自然致病因素的预防，扩大到社会致病的预防；由贫困落后性疾病的预防，扩大到文明富裕性疾病的预防；由生理预防扩大到心理预防；由技术预防扩大到社会预防；由分段预防扩大到终身预防；由生后预防扩大到生前预防；由重点预防扩大到全面预防；由城市预防扩大到农村预防；由卫生监测扩大到卫生监督。
, 百拇医药
当然，就目前我国预防医学的体制和现状而言，是很难完成这样的任务的。这就需要将预防医学和整个医疗体制的改革及发展社区医学结合起来，形成一股合力，把预防疾病和加强社区医疗，以及健康教育，心理行为的调整，饮食的安排，社会生活和社会环境的理顺以及定期的健康检查等扭在一起来做，生物、社会、心理手段齐上，就可能收到理想的效果。新的医学模式的理想目标，不仅为现在已经得病的人提供了更为完满的治疗途径，而重要的意义在于为全民健康提供了一个指导性的框架。新医学模式的落实和医疗体制的改革，和人人享有保健目标的实现，是三位一体。
4.深化新医学模式的研究：新医学模式的提出，从总体说，还只是一个命题， 还急待充实，论证和完善。首先应当加强对流行病学和公共卫生学的研究。疾病的流行学研究，是了解疾病与社会环境心理因果关系的第一步。诸如肿瘤的社会流行学，心脑血管疾病社会流行病学，糖尿病流行病学，对了解各种社会心理因素在致病中的作用及预防都有重要意义，并且是提供进一步研究的基础。例如，我国关于肝癌、食管癌、鼻咽癌流行病学研究，对预防这些疾病都起了重要作用。其实践表明，它是预防疾病和促进健康计划成功的决定性因素。在这方面，应当像人类基因组计划一样，在全世界范围内进行，在全国范围内，以全面跟踪和了解疾病的传播情况。
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大力发展社会心理人文医学的研究，也是充实和完善新医学模式的重要环节。例如，医学人类学的研究，对于了解疾病与文化的关系，了解疾病的演变历史，就有重要意义。正如西方有的学者所指出的那样：医学人类学和医学社会学是未来发展的重要学科。在有关医疗保健中，有关质量的研究、医疗需求的文化社会表达以及医患交流动力学的研究，对充实新医学模式都是重要的。研究发展医学心理学是推进新的医学模式的关键性问题。我们除研究心理诊断，心理治疗这样一些方面之外，还应当研究生理心理、神经生理、病理心理等基础理论。当今，医学和经济的关系如此紧密，不仅是疾病、健康和经济紧密相联，就是当我们运用医学为健康服务时，也要求我们十分重视经济，重视医疗成本，但是我们的医生却很少有考虑经济的要素。
社会心理人文因素对健康和疾病的影响，还有赖于运用基因组计划提供的成就和其他实验医学的成就，进一步阐明这些因素对人体产生的影响和作用，揭示其内在的机制，阐明环境-心理-生理相互作用的客观过程，阐述外在环境是如何影响基因表现的。只有在这些研究方面达到了一个新的水平，才能认为新的医学模式有了科学的根基。目前，新的医学模式还处于开始阶段。只有当它走出了自己的幼年时期，才能在普遍的意义上确立其存在的意义。一些有识之士主张从教育着手，借以推动医学模式的转变，这当然有其意义，但是，只要人文社会医学不走出其贫困状态，医学教育中新医学模式就难以得到真正的加强。
收稿日期：1999-06-10, http://www.100md.com