经岩骨侧方手术入路切除斜坡表皮样囊肿
作者：江涛 丁艳玲 于春江
单位：(北京市神经外科研究所 100050)
关键词：
中华医学杂志000315 表皮样囊肿(epidermoids)占颅内肿瘤的0.2%～1%[1]，其手术治疗如何做到全切肿瘤，并保留神经功能，避免术后复发是临床中的难点。1996～1999年，我们应用经岩侧方入路切除斜上、中坡表皮样囊肿21例取得了较好手术效果。
一、对象与方法
1.对象：21例皮样囊肿患者，男13例，女8例；年龄17～37岁，平均33.5岁。病程3个月～10年。其中2次手术5例，3次手术1例，手术平均间隔3.5年。
2.症状和体征：以头痛、癫痫、共济失调、三叉神经症状、轻度面瘫为主，其中3例有痉挛性面神经痛。
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3.方法：手术入路选择(1)20例肿瘤主要位于上、中斜坡，采用Spetzler技术[2]，经岩骨乙状窦前幕上、下联合入路切除，首先切开瘤囊，切除内容物，内减压。内减压后，剥离囊壁与脑干及其他脑组织粘连处，肿瘤与基底动脉、椎动脉及其分支是一种包裹关系，通过锐性剥离多能剥离较干净；
(2)远外侧经髁入路[3]切除下斜坡表皮样囊肿1例。
二、结果
1.21例肿瘤全部切除，无残留。
2.颅神经并发症：动眼神经损伤1例，为术中操作过程中发生直接损伤所致；滑车神经损伤2例，多为在剪开小脑幕时损伤，主要与滑车神经进入海绵窦外侧壁时，前岩床皱襞位置偏前或过份偏后损伤。1例三叉神经损伤患者为第3次手术，经三叉神经根切断术，漏口修补，治愈。术前有6例轻度面瘫，术后加重的3例；术前有听力障碍8例，术后无变化4例，加重2例；尾组颅神经术前、术后无变化2例。
, 百拇医药
3.其他并发症：细菌性脑膜炎3例，表皮葡萄菌感染1例，葡萄球菌感染1例，阴沟杆菌感染1例；9例为化学性脑膜炎。肺部感染1例，脑脊液漏1例，癫痫大发作1例。
4.随访：21例患者术后均获随访，随访时间3个月至1年。恢复正常生活和工作的17例；生活尚可自理的3例，不能自理的1例。
三、讨论
本组病例中1例肿瘤位于下斜坡，20例位于上、中斜坡，向两侧小脑桥脑池对称扩张，经小脑幕孔向中颅窝扩展达鞍旁。这类肿瘤过去多归类于小脑桥脑角型，在手术入路选择上多采用枕下乙状窦后入路、枕下乙状窦后入路经小脑幕、枕下乙状窦后入路与中颅窝入路联合应用。我们认为，肿瘤位于斜坡，应用枕下乙状窦后入路切除，对脑组织牵拉重，肿瘤难以全部切除。如Samii[4]报道全切率为75%。本组采用经岩骨侧方手术入路，经岩骨乙状窦前幕上、下联合入路切除斜上、中坡表皮样囊肿20例；远外侧经髁入路切除下斜坡表皮样囊肿1例。本组病例中多采用乙状窦前迷路后入路，此入路的优点是：能以最短的距离到达斜坡，对听力功能无影响，并可为脑干的前面和外侧面提供较好的直接视角，颅后窝的各个动脉、Ⅲ～Ⅺ对颅神经，幕上、下入路结合手术，为操作提供了多个解剖视角。三叉神经痛是后颅窝表皮样囊肿的一个重要体征，本组发生率为47%，其主要原因有[4](1)直接压迫；(2)推挤神经压迫血管；(3)表皮样囊肿分泌胆汁局部刺激三叉神经。本组病例中痉挛性面神经痛有3例，其中1例肿瘤全切后三叉神经痛第3支痛难以缓解，第4次手术做三叉神经根切断术治愈。
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化学性脑膜炎或称无菌性脑膜炎是表皮样囊肿术后一个重要的并发症，主要是囊肿的内容物进入蛛网膜下腔所致，也有认为与上皮性刺激有关，重者可导致死亡[5]。其预防的方法有：(1)肿瘤尽量全切并注意囊内容物勿流入蛛网膜下腔；(2)关闭硬膜前用含有氢化考的松的温盐水反复冲洗蛛网膜下腔；(3)术后持续用地塞米松3周以上，再逐渐减量。术中预防神经和血管损伤，应注意表皮样囊肿与颅神经和血管的关系，颅神经和血管不是位于肿瘤周围，而是被肿瘤包埋于其内，所以术中操作时，注意吸引器的使用，在碰到条索状物时注意是否为颅神经和血管，以防重要神经和血管的损伤。另外，还应加强围手术期的治疗和相关并发症的发生。
基金项目：国家卫生部优秀青年课题基金资助项目；北京市科技新星课题基金资助项目；北京市中枢神经中心重点课题资助项目
参考文献：
1 Sabin HI, Bordi LT, Symon L. Epidermoid cysts and cholesterol granulomas centered on the posterior fossa: twenty years of diagnosis and management. Neurosurgery, 1987，21:798-805.
, 百拇医药
2 Spetzler RF, Daspit CP, Pappas CTE. The combined super- and infratentoial approach for lesions of the petrous and clival regions: Experience with 46 cases. J Neurosurg， 1992，76:588-603.
3 Sen CN, Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradual lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery， 1990， 27:197-204.
4 Samii M, Tatagiba M, Piquer J,et al. Surgical treatment of epidermoid cysts of the cerebellopontine angle. J Neurosurg， 1996， 84:14-19.
5 鲍秀峰，吴承远，何守俭，等.桥小脑角病变与三叉神经痛.中华神经精神科杂志 1984,17：9-11.
收稿日期：1999-05-06, http://www.100md.com
单位：(北京市神经外科研究所 100050)
关键词：
中华医学杂志000315 表皮样囊肿(epidermoids)占颅内肿瘤的0.2%～1%[1]，其手术治疗如何做到全切肿瘤，并保留神经功能，避免术后复发是临床中的难点。1996～1999年，我们应用经岩侧方入路切除斜上、中坡表皮样囊肿21例取得了较好手术效果。
一、对象与方法
1.对象：21例皮样囊肿患者，男13例，女8例；年龄17～37岁，平均33.5岁。病程3个月～10年。其中2次手术5例，3次手术1例，手术平均间隔3.5年。
2.症状和体征：以头痛、癫痫、共济失调、三叉神经症状、轻度面瘫为主，其中3例有痉挛性面神经痛。
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3.方法：手术入路选择(1)20例肿瘤主要位于上、中斜坡，采用Spetzler技术[2]，经岩骨乙状窦前幕上、下联合入路切除，首先切开瘤囊，切除内容物，内减压。内减压后，剥离囊壁与脑干及其他脑组织粘连处，肿瘤与基底动脉、椎动脉及其分支是一种包裹关系，通过锐性剥离多能剥离较干净；
(2)远外侧经髁入路[3]切除下斜坡表皮样囊肿1例。
二、结果
1.21例肿瘤全部切除，无残留。
2.颅神经并发症：动眼神经损伤1例，为术中操作过程中发生直接损伤所致；滑车神经损伤2例，多为在剪开小脑幕时损伤，主要与滑车神经进入海绵窦外侧壁时，前岩床皱襞位置偏前或过份偏后损伤。1例三叉神经损伤患者为第3次手术，经三叉神经根切断术，漏口修补，治愈。术前有6例轻度面瘫，术后加重的3例；术前有听力障碍8例，术后无变化4例，加重2例；尾组颅神经术前、术后无变化2例。
, 百拇医药
3.其他并发症：细菌性脑膜炎3例，表皮葡萄菌感染1例，葡萄球菌感染1例，阴沟杆菌感染1例；9例为化学性脑膜炎。肺部感染1例，脑脊液漏1例，癫痫大发作1例。
4.随访：21例患者术后均获随访，随访时间3个月至1年。恢复正常生活和工作的17例；生活尚可自理的3例，不能自理的1例。
三、讨论
本组病例中1例肿瘤位于下斜坡，20例位于上、中斜坡，向两侧小脑桥脑池对称扩张，经小脑幕孔向中颅窝扩展达鞍旁。这类肿瘤过去多归类于小脑桥脑角型，在手术入路选择上多采用枕下乙状窦后入路、枕下乙状窦后入路经小脑幕、枕下乙状窦后入路与中颅窝入路联合应用。我们认为，肿瘤位于斜坡，应用枕下乙状窦后入路切除，对脑组织牵拉重，肿瘤难以全部切除。如Samii[4]报道全切率为75%。本组采用经岩骨侧方手术入路，经岩骨乙状窦前幕上、下联合入路切除斜上、中坡表皮样囊肿20例；远外侧经髁入路切除下斜坡表皮样囊肿1例。本组病例中多采用乙状窦前迷路后入路，此入路的优点是：能以最短的距离到达斜坡，对听力功能无影响，并可为脑干的前面和外侧面提供较好的直接视角，颅后窝的各个动脉、Ⅲ～Ⅺ对颅神经，幕上、下入路结合手术，为操作提供了多个解剖视角。三叉神经痛是后颅窝表皮样囊肿的一个重要体征，本组发生率为47%，其主要原因有[4](1)直接压迫；(2)推挤神经压迫血管；(3)表皮样囊肿分泌胆汁局部刺激三叉神经。本组病例中痉挛性面神经痛有3例，其中1例肿瘤全切后三叉神经痛第3支痛难以缓解，第4次手术做三叉神经根切断术治愈。
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化学性脑膜炎或称无菌性脑膜炎是表皮样囊肿术后一个重要的并发症，主要是囊肿的内容物进入蛛网膜下腔所致，也有认为与上皮性刺激有关，重者可导致死亡[5]。其预防的方法有：(1)肿瘤尽量全切并注意囊内容物勿流入蛛网膜下腔；(2)关闭硬膜前用含有氢化考的松的温盐水反复冲洗蛛网膜下腔；(3)术后持续用地塞米松3周以上，再逐渐减量。术中预防神经和血管损伤，应注意表皮样囊肿与颅神经和血管的关系，颅神经和血管不是位于肿瘤周围，而是被肿瘤包埋于其内，所以术中操作时，注意吸引器的使用，在碰到条索状物时注意是否为颅神经和血管，以防重要神经和血管的损伤。另外，还应加强围手术期的治疗和相关并发症的发生。
基金项目：国家卫生部优秀青年课题基金资助项目；北京市科技新星课题基金资助项目；北京市中枢神经中心重点课题资助项目
参考文献：
1 Sabin HI, Bordi LT, Symon L. Epidermoid cysts and cholesterol granulomas centered on the posterior fossa: twenty years of diagnosis and management. Neurosurgery, 1987，21:798-805.
, 百拇医药
2 Spetzler RF, Daspit CP, Pappas CTE. The combined super- and infratentoial approach for lesions of the petrous and clival regions: Experience with 46 cases. J Neurosurg， 1992，76:588-603.
3 Sen CN, Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradual lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery， 1990， 27:197-204.
4 Samii M, Tatagiba M, Piquer J,et al. Surgical treatment of epidermoid cysts of the cerebellopontine angle. J Neurosurg， 1996， 84:14-19.
5 鲍秀峰，吴承远，何守俭，等.桥小脑角病变与三叉神经痛.中华神经精神科杂志 1984,17：9-11.
收稿日期：1999-05-06, http://www.100md.com