磁共振椎管水成像126例分析
作者：王武 张雪哲 卢延 洪闻 陆立 黄振国 任安
单位：(中日友好医院放射诊断科 100029 北京)
关键词：脊髓；磁共振成像
中华医学杂志000308 摘 要：目的 探讨磁共振椎管水成像(MRM)对揭示椎管内病变部位及原因的价值与限度。方法 采用三维(3D)快速自旋回波(FSE)加脂肪抑制技术作冠状面重T2加权椎管水成像126例，包括枕延池6例、颈段18例、胸段19例、腰段83例。所有图像均经3 D最大信号强度投影(MIP)后处理。结果 90.5%(114/126例)图像质量优良。MRM阳性101例(80.2%, 106人次)。硬膜外病变51人次，硬膜下30人次，髓内23人次。66例手术前后对比，本组100%定位正确，定性正确率91.3%。结论 重T2加权FSE序列MR椎管水成像是可靠的、非侵袭性的检查方法，它可代替常规X线脊髓造影和CT脊髓造影，还可解决上述检查无法解决的一些难题。
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MR myelography: analysis of 126 cases
WANG Wu ZHANG Xuezhe LU Yan, et al.
(Department of Radiology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)
Abstract：Objective To investigate the value and limitation of MR myelography (MRM) in depicting the spinal canal obstruction. Methods Heavily T2-weighted coronal MR myelography was performed with 3D fast-spin-echo (FSE) and fat-suppression sequence in 126 cases, including 6 cerebellomedullary cistern, 18 cervical, 19 thoracic and 83 lumbar cases. The resulting slice were then projected into a composite image using a standard maxium intensity projection (MIP)algorithm. Results 90.5% (114/126) of MRM yielded reproducible high-quality image of the spinal thecal sac. 106 lesions (extradural, intradu ral, intramedullary) were detected in 101 cases (80.2%). The level and degree of spinal canal obstruction were visualized and confirmed by operation in 66 cases with a high sensitivity of 100%, and a diagnostic accuracy of 91.3%. Conclusion Heavily T2 FSE MR myelography is a noninvasive and reliable method. MRM surpasses conventional and CT myelography and could replace them in some degree.
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Key words：Spinal cord； Magnetic resonance imaging
磁共振脊髓造影(MR myelography，MRM)又称 MR椎管水成像，为非侵袭性影像检查方法，是近年发展起来的MR最新技术之一，国外已有一些报道[1，2]。成像原理是利用重T2的效果，即长TR(重复时间)加特长的TE(回波时间)结合脂肪抑制技术，使一般组织结构信号变低，仅使脑脊液信号更加突出，从而获得高质量的蛛网膜下腔影像，勾画出脊髓等结构，结合MRI脊髓的各种断面影像，提高诊断能力。 1995年 8月至今我科做了 126例，用此技术取得良好的诊断效果。
对象与方法
一、病例选择
自1995年 8月至今共做 MR椎管水成像 126 例，其中男 83例，女 43例。年龄 9～82岁，平均 47岁。部位包括枕延池 6例、颈段 18例、胸段 19例、腰段 83例。
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二、检查方法
我科使用 GE Signa 0.5 T超导型 M R扫描机，软件 5. 4. 2(GE)。一般在常规MR脊髓检查之后，采用 FSE加脂肪抑制技术作冠状面重T2加权脊髓水成像。技术参数如下：TR＝8 000～10 000 ms，TE＝208～250 ms(其中20例TR用4 000 ms，TE用144 ms。采用冠状面，层厚3 mm无间隔连续扫。激励次数(NEx)3～4，回波轨道长度( ETL)16个回波，矩阵512/256(或192)，视野( FOV)24 cm×28 cm或20 cm×15(或20) cm。线圈根据部位用颈后或胸或腰线圈。预饱和为上、下、左、右，有时加前、后。脂肪抑制用化学饱和法，附加技术用ED(可延长动力学范围)、VB(可变带宽)，有时用 FC (血流补偿)。将采集到的重T2加权图像在工作站(软件V1*2*6)上进行三维( 3D)最大信号强度投影( maxium intensity projection, MIP)重建，运用兴趣向量(VOI)技术对感兴趣区进行3D旋转观察，可从冠状面转到矢状面，360度旋转，观察各种不同角度的立体影像。所有图像均使用反向视频显示记录和摄片。对其它方法发现有椎管内占位性病变的所有病例均行常规 MR脊髓成像和MR椎管水成像检查。如果患者已有较全面的其它影像检查资料，可以省去常规 MR脊髓成像序列，直接作 MR椎管水成像。
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结果
一、图像质量对比
当TR从4 000～10 000 ms变化时，硬膜囊信号无显著变化，而背景信号明显变弱。联合使用脂肪饱和技术和8 000 ms长TR技术可以压迫除液性结构以外的所有背景信号。MR脊髓造影图像质量评比见表 1。图像质量优良114 / 126例(90.5%)，12例由于皮下脂肪多、病人移动、脑脊液流动等原因产生伪影，图像质量稍差。
表1 126例MR脊髓造影图像质量评比 造影部位
优
良
中
差
腰 椎
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69
14
0
0
胸 椎
4
6
7
2
颈 椎
5
10
3
0
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枕延池
4
2
0
0
合 计
81
33
10
2
%
64.3
26.2
7.9
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1.6
20例正常腰段脊髓腔影像优良，背景信号全被抑制，留下含水结构的影像，清楚显示脊髓圆锥、马尾、终丝、鞘膜囊缘、神经根及神经根鞘。椎旁小血管也能被显示，并且不遮盖硬膜囊。MR脊髓造影图像在工作站上能够旋转观察，这使得可以区分神经根袖和小血管。
胸椎脊髓造影图像与腰椎相比质量欠佳。虽然硬膜囊边界显示清楚，但是脊髓显示不太满意。另外，矢状、冠状和轴位图像的脑脊液中均可见流动伪影。当椎管有梗阻、脑脊液流动减慢时图像质量提高。颈椎脑脊液流速较快，信号流失，该技术产生的图像质量与腰椎相比亦欠佳，但优于胸椎。
二、占位性病变MR椎管水成像表现
本组MR椎管水成像阳性101例(106例次)，占80.2%，其中硬膜外病变51例次(椎间盘病变26次，神经纤维瘤8次，脊柱畸形7次，转移瘤5次，椎体骨折、淋巴瘤、脂肪瘤、椎体结核、脊膜膨出各1次)，髓外硬膜下病变30例次(蛛网膜囊肿9次，脊膜瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤各3次，皮样囊肿2次，蛛网膜粘连1次)，髓内病变23例次(空洞症8次，星形细胞瘤、室管膜瘤各4次，脊髓纵裂3次，皮样囊肿2次，脂肪瘤、低位脊髓各1次)，椎管内外病变2例次(神经纤维瘤与神经外胚叶恶性肿瘤各1次)。阴性25例，占19.8%。
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1.硬膜外占位性病变MR椎管水成像表现：硬膜外占位病变 51人次，均出现两侧高信号的脑脊液“造影剂柱”变窄或中断，末端变形。病变推压硬膜囊及脊髓移位征象为其特征(图1，2)。 MR脊髓造影图像在工作站上能够旋转观察，同时可见占位性病变的异常信号，结合常规MR脊髓成像像，本组 25例已手术患者定位正确率为100%，定性正确率92%。
图1，2 硬膜外占位性病变。图1 示腰椎矢状位T2WI，显示L4椎体后方卵圆形软组织肿块(箭头，图1) 图2 示L4～L5间隙变窄，信号降低。MR椎管水成像表现为中等信号病变(箭头)挤压硬膜囊右侧， 使高信号脑脊液“造影剂柱”变形，手术证实为脱出髓核
2.硬膜下占位性病变MR椎管水成像表现：本组硬膜下病变 30人次。颈、胸和上腰段全部病变表现为患侧硬膜下腔“造影剂柱”末端变宽，且有肿物占位所致的杯口状切迹，边缘光滑，境界清楚。脊髓向健侧移位，健侧“造影剂柱”变窄。中下腰段无脊髓，硬膜下占位病变位于“造影剂柱”内，周围作为“造影剂”的高信号脑脊液清楚的勾划出肿瘤的轮廓，形成完整的充盈缺损区，肿物异常信号同时可见，无硬膜囊移位(图3，4)。手术病理证实26例。本组 100%定位正确，定性正确率88.5%。
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图3，4髓外硬膜下占位性病变。图3 示腰椎矢状位增强前T1WI，显示L2椎体后方卵圆形软组织肿块(箭头) 图4 MR椎管水成像显示病变(箭头)为中等信号，患侧硬膜下腔 “造影剂柱” 在病变两端变宽， 出现杯口状切迹。脊髓(箭)向健侧移位。手术证实为神经纤维瘤
3.髓内占位性病变MR椎管水成像表现：本组髓内病变 23例，旋转多角度观察，均显示脊髓梭形膨大，于脊髓影像区内出现异常信号，两侧“造影剂柱”变窄，有不同程度的杯口状改变，无硬膜囊移位(图5，6)。脊髓空洞症和低位脊髓有特异表现，诊断容易。15例手术治疗，全部定位正确，93.3%定性正确。
图5，6 髓内占位性病变。图5 示颈椎矢状位增强后T1WI，显示上颈段脊髓明显膨大呈肿块状(箭头)，有明显强化，下方中央管扩大(箭头) 图6 示MR椎管水成像表现脊髓明显膨大， 于脊髓影像区内出现异常信号(箭头)， 两侧“造影剂柱”消失，肿物下方为扩大中央管(箭头)
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讨论
一、MR椎管水成像适应证
X线脊髓造影一直被认为是诊断椎管内疾病的最基本影像检查技术。它可显示椎管内的正常解剖结构和病理状况。但是，普通脊髓造影要通过穿刺方法将含碘造影剂注入椎管，这对病人不但有创伤，还会因碘过敏造成危险，而且操作复杂,常常检查不成功，造成患者身体和精神上的痛苦以及不必要的经济负担。近年发展的MR椎管水成像技术日臻完善，已有效地用于临床，补充了脊柱影像检查方法，提高了诊断能力[3]。其适应证为：(1)碘过敏患者；(2)不能接受蛛网膜下腔穿刺或穿刺失败患者；(3)儿童和妊娠者，可避免X线曝光；(4)X线脊髓造影完全梗阻，不能显示病变全貌者。我们认为，应该对普通 MR脊髓成像或其它检查方法发现有椎管内占位性病变的所有病例均行MR椎管水成像检查，这有利于全面地观察和准确地诊断病变，为手术治疗提供详细的资料。
二、MR椎管水成像优点
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MR椎管水成像的原理是利用重T2加权的效果，即用长TR加特长的TE，使一般组织结构信号变低，而使脑脊液(CSF)的信号更加突出，从而达到水成像，即“造影”的效果。其临床应用优点[4]：(1)该技术是非侵袭性、无放射损伤、且不用造影剂的安全显影技术，避免了目前将造影剂引入人体造影产生的痛苦和危险，并且一次就可成功，易为患者接受,无发生并发症的危险。(2)与普通MR成像的 T2WI相比，MR椎管水成像为三维立体图像，可旋转观察，能准确的显示解剖和病理形态。对梗阻者可明确梗阻的部位、范围及异常病变的特征 ,梗阻远端、近端均可展示，还可同时展示肿物内的异常信号，有利于定性诊断。(3)磁共振水成像加上常规横断面磁共振序列影像还可观察周围组织结构的病理情况，做到综合诊断。
三、MR椎管水成像对椎管内疾患的诊断价值
1.梗阻水平的定位：椎管梗阻的基本征象是梗阻部位脑脊液信号丧失。MRM可展示梗阻的上下范围，同时可见肿物异常信号。通过旋转观察可判定肿瘤是位于硬膜外、髓外硬膜内或髓内病变。硬膜外占位性病变 MR椎管水成像表现有硬膜囊移位为其特征；硬膜下占位病变全部表现为患侧硬膜下腔造影柱末端变宽，脊髓向健侧移位，清楚的勾画出肿块的轮廓；脊髓梭形膨大，内信号异常为髓内占位性病变 MR脊髓造影的特征性表现。本文 66例手术病例，术前 100%定位正确。
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2.梗阻原因的定性：根据梗阻部位、范围和病变信号，结合普通MRI，可推测病变性质。MR椎管水成像不仅可了解梗阻的程度和部位，而且可以展示病变的直接征象和间接征象。间接征象包括椎管本身的形态和硬膜下腔造影柱末端形态，脊柱及脊柱旁异常改变等。直接征象为MRI展示梗阻端肿物的形态和异常信号。本组66例手术前后对比，综合定性正确率91.3%。对于椎间盘疝，除能从不同角度确定硬膜外充盈缺损的确切部位、突出或脱出髓核软组织影和局部神经根鞘截断外，还能展示硬膜囊受压和椎管狭窄以及合并神经根周围的囊肿及蛛网膜粘连的情况。这些征象于常规MR检查不能显示。本组手术证实椎管内肿瘤 29例，其中硬膜外 8例、髓外硬膜内14例、髓内7例。MRM均可示梗阻的肿瘤上、下界范围，清楚勾画肿瘤轮廓、大小和信号特征，不同角度切位片可展示瘤体基部，准确诊断肿瘤来源。如髓内胶质瘤表现为脊髓肿大，内肿瘤弥漫浸润，形态不规则，境界不清，信号不均，而室管膜瘤常伴随有上段脊髓空洞形成。脊髓病和先天异常：对于脊髓空洞症，均清楚展示髓内液化空腔的形态、程度和涉及的水平，并确定是否伴有小脑扁桃体疝。本组脊髓空洞 8例，其中 2例合并小脑扁桃体疝(Chiari I型)， 3例为室管膜瘤继发病变。 3例脊髓纵裂，清楚地显示分隔和病变的上下界限。脊柱骨病变：示硬膜外骨病变影响椎管的改变，其影像与用造影剂的脊髓内造影相同。脊柱畸形或骨折伴椎管狭窄 8例，冠状面MR脊髓水成像显示一个或多个椎管内容物受压、缩窄，并展示受影响椎管狭窄的范围和程度。对于脊椎骨的病变，是否涉及椎旁软组织以及其与脊膜的关系，水成像技术显示更为清楚。本组椎体转移瘤和结核的异常高信号延伸至椎管和椎旁软组织内，精确地展示了病变扩展范围。脊柱及内部结构可同时存在多种畸形， MR脊髓造影可展示以上全部异常的状态，为最佳影像检查方法。
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3.综合影像诊断：MRM结合 MRI对硬膜下和髓内梗阻性病变定性诊断正确率高。但单独用MR定性诊断来源于椎体的硬膜外占位性病变 或脊柱畸形性病变有时有困难。因为磁共振对骨性病变的特征征象显示有一定困难，并且显示范围有限。这时需结合常规X线检查及CT扫描资料作出综合影像诊断。
四、MR椎管水成像诊断中应注意的问题
脊柱内留有金属异物者不能做此检查。胸段椎管内结构和脊柱骨质病变显示欠佳。该项检查不能动态观察脑脊液流动情况和获得蛛网膜下腔压力信息以及取标本作脑脊液化验。另外，影像质量与MR扫描机的性能有密切关系。
最近有人采用快速成像，包括3D、薄层、一次激发等扫描技术，对肥胖病人使用预饱和脉冲，避免观察范围以外组织产生的伪影，使扫描时间缩短，图像更优良，应用更为方便[5]。以上技术的改进充分显示了 MR椎管水成像良好的应用前景。目前，认为此法可代替 X线脊髓造影和CT脊髓造影，还可解决上述检查无法解决的一些难题。该技术在减轻病人痛苦和危险、早期发现肿瘤性病变方面是极有发展前途的。
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基金项目：国家教育部留学回国人员科研启动基金资助项目(1997-436)
参考文献：
1 Gammal TE, Brooks BS, Freedy RM, et al. MR myelography: imaging findings. AJR, 1995,164:173-178.
2 Demaerel P, Bosmans H, Wilms G, et al. Rapid lumbar spine MR myelography using rapid acquisition with relaxation enhancement. Am J Roentgenol, 1997,168:377-380.
3 Kuroki H, Tajima N, Hirakawa S, et al. Comparative study of MR myelography and conventional myelography in the diagnosis of lumbar spinal disease. J Spinal Disord, 1998;11:487-490.
4 张雪哲，洪闻，卢延，等. MR 脊髓成像术的临床应用. 中华放射学杂志， 1997，31：239-241.
5 Tsuchiya K, Katase S, Hachiya J. MR myelography of sacral meningeal cysts. Acta Radiol, 1999;40:95-98.
收稿日期：1999-04-26, 百拇医药
单位：(中日友好医院放射诊断科 100029 北京)
关键词：脊髓；磁共振成像
中华医学杂志000308 摘 要：目的 探讨磁共振椎管水成像(MRM)对揭示椎管内病变部位及原因的价值与限度。方法 采用三维(3D)快速自旋回波(FSE)加脂肪抑制技术作冠状面重T2加权椎管水成像126例，包括枕延池6例、颈段18例、胸段19例、腰段83例。所有图像均经3 D最大信号强度投影(MIP)后处理。结果 90.5%(114/126例)图像质量优良。MRM阳性101例(80.2%, 106人次)。硬膜外病变51人次，硬膜下30人次，髓内23人次。66例手术前后对比，本组100%定位正确，定性正确率91.3%。结论 重T2加权FSE序列MR椎管水成像是可靠的、非侵袭性的检查方法，它可代替常规X线脊髓造影和CT脊髓造影，还可解决上述检查无法解决的一些难题。
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MR myelography: analysis of 126 cases
WANG Wu ZHANG Xuezhe LU Yan, et al.
(Department of Radiology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)
Abstract：Objective To investigate the value and limitation of MR myelography (MRM) in depicting the spinal canal obstruction. Methods Heavily T2-weighted coronal MR myelography was performed with 3D fast-spin-echo (FSE) and fat-suppression sequence in 126 cases, including 6 cerebellomedullary cistern, 18 cervical, 19 thoracic and 83 lumbar cases. The resulting slice were then projected into a composite image using a standard maxium intensity projection (MIP)algorithm. Results 90.5% (114/126) of MRM yielded reproducible high-quality image of the spinal thecal sac. 106 lesions (extradural, intradu ral, intramedullary) were detected in 101 cases (80.2%). The level and degree of spinal canal obstruction were visualized and confirmed by operation in 66 cases with a high sensitivity of 100%, and a diagnostic accuracy of 91.3%. Conclusion Heavily T2 FSE MR myelography is a noninvasive and reliable method. MRM surpasses conventional and CT myelography and could replace them in some degree.
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Key words：Spinal cord； Magnetic resonance imaging
磁共振脊髓造影(MR myelography，MRM)又称 MR椎管水成像，为非侵袭性影像检查方法，是近年发展起来的MR最新技术之一，国外已有一些报道[1，2]。成像原理是利用重T2的效果，即长TR(重复时间)加特长的TE(回波时间)结合脂肪抑制技术，使一般组织结构信号变低，仅使脑脊液信号更加突出，从而获得高质量的蛛网膜下腔影像，勾画出脊髓等结构，结合MRI脊髓的各种断面影像，提高诊断能力。 1995年 8月至今我科做了 126例，用此技术取得良好的诊断效果。
对象与方法
一、病例选择
自1995年 8月至今共做 MR椎管水成像 126 例，其中男 83例，女 43例。年龄 9～82岁，平均 47岁。部位包括枕延池 6例、颈段 18例、胸段 19例、腰段 83例。
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二、检查方法
我科使用 GE Signa 0.5 T超导型 M R扫描机，软件 5. 4. 2(GE)。一般在常规MR脊髓检查之后，采用 FSE加脂肪抑制技术作冠状面重T2加权脊髓水成像。技术参数如下：TR＝8 000～10 000 ms，TE＝208～250 ms(其中20例TR用4 000 ms，TE用144 ms。采用冠状面，层厚3 mm无间隔连续扫。激励次数(NEx)3～4，回波轨道长度( ETL)16个回波，矩阵512/256(或192)，视野( FOV)24 cm×28 cm或20 cm×15(或20) cm。线圈根据部位用颈后或胸或腰线圈。预饱和为上、下、左、右，有时加前、后。脂肪抑制用化学饱和法，附加技术用ED(可延长动力学范围)、VB(可变带宽)，有时用 FC (血流补偿)。将采集到的重T2加权图像在工作站(软件V1*2*6)上进行三维( 3D)最大信号强度投影( maxium intensity projection, MIP)重建，运用兴趣向量(VOI)技术对感兴趣区进行3D旋转观察，可从冠状面转到矢状面，360度旋转，观察各种不同角度的立体影像。所有图像均使用反向视频显示记录和摄片。对其它方法发现有椎管内占位性病变的所有病例均行常规 MR脊髓成像和MR椎管水成像检查。如果患者已有较全面的其它影像检查资料，可以省去常规 MR脊髓成像序列，直接作 MR椎管水成像。
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结果
一、图像质量对比
当TR从4 000～10 000 ms变化时，硬膜囊信号无显著变化，而背景信号明显变弱。联合使用脂肪饱和技术和8 000 ms长TR技术可以压迫除液性结构以外的所有背景信号。MR脊髓造影图像质量评比见表 1。图像质量优良114 / 126例(90.5%)，12例由于皮下脂肪多、病人移动、脑脊液流动等原因产生伪影，图像质量稍差。
表1 126例MR脊髓造影图像质量评比 造影部位
优
良
中
差
腰 椎
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69
14
0
0
胸 椎
4
6
7
2
颈 椎
5
10
3
0
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枕延池
4
2
0
0
合 计
81
33
10
2
%
64.3
26.2
7.9
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1.6
20例正常腰段脊髓腔影像优良，背景信号全被抑制，留下含水结构的影像，清楚显示脊髓圆锥、马尾、终丝、鞘膜囊缘、神经根及神经根鞘。椎旁小血管也能被显示，并且不遮盖硬膜囊。MR脊髓造影图像在工作站上能够旋转观察，这使得可以区分神经根袖和小血管。
胸椎脊髓造影图像与腰椎相比质量欠佳。虽然硬膜囊边界显示清楚，但是脊髓显示不太满意。另外，矢状、冠状和轴位图像的脑脊液中均可见流动伪影。当椎管有梗阻、脑脊液流动减慢时图像质量提高。颈椎脑脊液流速较快，信号流失，该技术产生的图像质量与腰椎相比亦欠佳，但优于胸椎。
二、占位性病变MR椎管水成像表现
本组MR椎管水成像阳性101例(106例次)，占80.2%，其中硬膜外病变51例次(椎间盘病变26次，神经纤维瘤8次，脊柱畸形7次，转移瘤5次，椎体骨折、淋巴瘤、脂肪瘤、椎体结核、脊膜膨出各1次)，髓外硬膜下病变30例次(蛛网膜囊肿9次，脊膜瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤各3次，皮样囊肿2次，蛛网膜粘连1次)，髓内病变23例次(空洞症8次，星形细胞瘤、室管膜瘤各4次，脊髓纵裂3次，皮样囊肿2次，脂肪瘤、低位脊髓各1次)，椎管内外病变2例次(神经纤维瘤与神经外胚叶恶性肿瘤各1次)。阴性25例，占19.8%。
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1.硬膜外占位性病变MR椎管水成像表现：硬膜外占位病变 51人次，均出现两侧高信号的脑脊液“造影剂柱”变窄或中断，末端变形。病变推压硬膜囊及脊髓移位征象为其特征(图1，2)。 MR脊髓造影图像在工作站上能够旋转观察，同时可见占位性病变的异常信号，结合常规MR脊髓成像像，本组 25例已手术患者定位正确率为100%，定性正确率92%。
图1，2 硬膜外占位性病变。图1 示腰椎矢状位T2WI，显示L4椎体后方卵圆形软组织肿块(箭头，图1) 图2 示L4～L5间隙变窄，信号降低。MR椎管水成像表现为中等信号病变(箭头)挤压硬膜囊右侧， 使高信号脑脊液“造影剂柱”变形，手术证实为脱出髓核
2.硬膜下占位性病变MR椎管水成像表现：本组硬膜下病变 30人次。颈、胸和上腰段全部病变表现为患侧硬膜下腔“造影剂柱”末端变宽，且有肿物占位所致的杯口状切迹，边缘光滑，境界清楚。脊髓向健侧移位，健侧“造影剂柱”变窄。中下腰段无脊髓，硬膜下占位病变位于“造影剂柱”内，周围作为“造影剂”的高信号脑脊液清楚的勾划出肿瘤的轮廓，形成完整的充盈缺损区，肿物异常信号同时可见，无硬膜囊移位(图3，4)。手术病理证实26例。本组 100%定位正确，定性正确率88.5%。
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图3，4髓外硬膜下占位性病变。图3 示腰椎矢状位增强前T1WI，显示L2椎体后方卵圆形软组织肿块(箭头) 图4 MR椎管水成像显示病变(箭头)为中等信号，患侧硬膜下腔 “造影剂柱” 在病变两端变宽， 出现杯口状切迹。脊髓(箭)向健侧移位。手术证实为神经纤维瘤
3.髓内占位性病变MR椎管水成像表现：本组髓内病变 23例，旋转多角度观察，均显示脊髓梭形膨大，于脊髓影像区内出现异常信号，两侧“造影剂柱”变窄，有不同程度的杯口状改变，无硬膜囊移位(图5，6)。脊髓空洞症和低位脊髓有特异表现，诊断容易。15例手术治疗，全部定位正确，93.3%定性正确。
图5，6 髓内占位性病变。图5 示颈椎矢状位增强后T1WI，显示上颈段脊髓明显膨大呈肿块状(箭头)，有明显强化，下方中央管扩大(箭头) 图6 示MR椎管水成像表现脊髓明显膨大， 于脊髓影像区内出现异常信号(箭头)， 两侧“造影剂柱”消失，肿物下方为扩大中央管(箭头)
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讨论
一、MR椎管水成像适应证
X线脊髓造影一直被认为是诊断椎管内疾病的最基本影像检查技术。它可显示椎管内的正常解剖结构和病理状况。但是，普通脊髓造影要通过穿刺方法将含碘造影剂注入椎管，这对病人不但有创伤，还会因碘过敏造成危险，而且操作复杂,常常检查不成功，造成患者身体和精神上的痛苦以及不必要的经济负担。近年发展的MR椎管水成像技术日臻完善，已有效地用于临床，补充了脊柱影像检查方法，提高了诊断能力[3]。其适应证为：(1)碘过敏患者；(2)不能接受蛛网膜下腔穿刺或穿刺失败患者；(3)儿童和妊娠者，可避免X线曝光；(4)X线脊髓造影完全梗阻，不能显示病变全貌者。我们认为，应该对普通 MR脊髓成像或其它检查方法发现有椎管内占位性病变的所有病例均行MR椎管水成像检查，这有利于全面地观察和准确地诊断病变，为手术治疗提供详细的资料。
二、MR椎管水成像优点
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MR椎管水成像的原理是利用重T2加权的效果，即用长TR加特长的TE，使一般组织结构信号变低，而使脑脊液(CSF)的信号更加突出，从而达到水成像，即“造影”的效果。其临床应用优点[4]：(1)该技术是非侵袭性、无放射损伤、且不用造影剂的安全显影技术，避免了目前将造影剂引入人体造影产生的痛苦和危险，并且一次就可成功，易为患者接受,无发生并发症的危险。(2)与普通MR成像的 T2WI相比，MR椎管水成像为三维立体图像，可旋转观察，能准确的显示解剖和病理形态。对梗阻者可明确梗阻的部位、范围及异常病变的特征 ,梗阻远端、近端均可展示，还可同时展示肿物内的异常信号，有利于定性诊断。(3)磁共振水成像加上常规横断面磁共振序列影像还可观察周围组织结构的病理情况，做到综合诊断。
三、MR椎管水成像对椎管内疾患的诊断价值
1.梗阻水平的定位：椎管梗阻的基本征象是梗阻部位脑脊液信号丧失。MRM可展示梗阻的上下范围，同时可见肿物异常信号。通过旋转观察可判定肿瘤是位于硬膜外、髓外硬膜内或髓内病变。硬膜外占位性病变 MR椎管水成像表现有硬膜囊移位为其特征；硬膜下占位病变全部表现为患侧硬膜下腔造影柱末端变宽，脊髓向健侧移位，清楚的勾画出肿块的轮廓；脊髓梭形膨大，内信号异常为髓内占位性病变 MR脊髓造影的特征性表现。本文 66例手术病例，术前 100%定位正确。
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2.梗阻原因的定性：根据梗阻部位、范围和病变信号，结合普通MRI，可推测病变性质。MR椎管水成像不仅可了解梗阻的程度和部位，而且可以展示病变的直接征象和间接征象。间接征象包括椎管本身的形态和硬膜下腔造影柱末端形态，脊柱及脊柱旁异常改变等。直接征象为MRI展示梗阻端肿物的形态和异常信号。本组66例手术前后对比，综合定性正确率91.3%。对于椎间盘疝，除能从不同角度确定硬膜外充盈缺损的确切部位、突出或脱出髓核软组织影和局部神经根鞘截断外，还能展示硬膜囊受压和椎管狭窄以及合并神经根周围的囊肿及蛛网膜粘连的情况。这些征象于常规MR检查不能显示。本组手术证实椎管内肿瘤 29例，其中硬膜外 8例、髓外硬膜内14例、髓内7例。MRM均可示梗阻的肿瘤上、下界范围，清楚勾画肿瘤轮廓、大小和信号特征，不同角度切位片可展示瘤体基部，准确诊断肿瘤来源。如髓内胶质瘤表现为脊髓肿大，内肿瘤弥漫浸润，形态不规则，境界不清，信号不均，而室管膜瘤常伴随有上段脊髓空洞形成。脊髓病和先天异常：对于脊髓空洞症，均清楚展示髓内液化空腔的形态、程度和涉及的水平，并确定是否伴有小脑扁桃体疝。本组脊髓空洞 8例，其中 2例合并小脑扁桃体疝(Chiari I型)， 3例为室管膜瘤继发病变。 3例脊髓纵裂，清楚地显示分隔和病变的上下界限。脊柱骨病变：示硬膜外骨病变影响椎管的改变，其影像与用造影剂的脊髓内造影相同。脊柱畸形或骨折伴椎管狭窄 8例，冠状面MR脊髓水成像显示一个或多个椎管内容物受压、缩窄，并展示受影响椎管狭窄的范围和程度。对于脊椎骨的病变，是否涉及椎旁软组织以及其与脊膜的关系，水成像技术显示更为清楚。本组椎体转移瘤和结核的异常高信号延伸至椎管和椎旁软组织内，精确地展示了病变扩展范围。脊柱及内部结构可同时存在多种畸形， MR脊髓造影可展示以上全部异常的状态，为最佳影像检查方法。
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3.综合影像诊断：MRM结合 MRI对硬膜下和髓内梗阻性病变定性诊断正确率高。但单独用MR定性诊断来源于椎体的硬膜外占位性病变 或脊柱畸形性病变有时有困难。因为磁共振对骨性病变的特征征象显示有一定困难，并且显示范围有限。这时需结合常规X线检查及CT扫描资料作出综合影像诊断。
四、MR椎管水成像诊断中应注意的问题
脊柱内留有金属异物者不能做此检查。胸段椎管内结构和脊柱骨质病变显示欠佳。该项检查不能动态观察脑脊液流动情况和获得蛛网膜下腔压力信息以及取标本作脑脊液化验。另外，影像质量与MR扫描机的性能有密切关系。
最近有人采用快速成像，包括3D、薄层、一次激发等扫描技术，对肥胖病人使用预饱和脉冲，避免观察范围以外组织产生的伪影，使扫描时间缩短，图像更优良，应用更为方便[5]。以上技术的改进充分显示了 MR椎管水成像良好的应用前景。目前，认为此法可代替 X线脊髓造影和CT脊髓造影，还可解决上述检查无法解决的一些难题。该技术在减轻病人痛苦和危险、早期发现肿瘤性病变方面是极有发展前途的。
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基金项目：国家教育部留学回国人员科研启动基金资助项目(1997-436)
参考文献：
1 Gammal TE, Brooks BS, Freedy RM, et al. MR myelography: imaging findings. AJR, 1995,164:173-178.
2 Demaerel P, Bosmans H, Wilms G, et al. Rapid lumbar spine MR myelography using rapid acquisition with relaxation enhancement. Am J Roentgenol, 1997,168:377-380.
3 Kuroki H, Tajima N, Hirakawa S, et al. Comparative study of MR myelography and conventional myelography in the diagnosis of lumbar spinal disease. J Spinal Disord, 1998;11:487-490.
4 张雪哲，洪闻，卢延，等. MR 脊髓成像术的临床应用. 中华放射学杂志， 1997，31：239-241.
5 Tsuchiya K, Katase S, Hachiya J. MR myelography of sacral meningeal cysts. Acta Radiol, 1999;40:95-98.
收稿日期：1999-04-26, 百拇医药