电刺激仪定位行腰椎旁神经丛阻滞的临床观察
作者：王芳 庞杰 李树人
单位：北京友谊医院 100050
关键词：镇痛治疗；神经丛阻滞；HANS仪
首都医药000327摘 要 目的：对比观察镇痛治疗时，以HANS仪定位和以常规方法 定位行腰椎旁神经丛阻滞的临床治疗效果。方法：选择股神经痛、坐骨神经痛等患者70例， 随机分为2组。分别常规定位(对照组)和以HANS仪协助定位(观察组)行腰椎旁神经丛阻滞治 疗。观察疼痛缓解和肌松程度，有否局麻药中毒反应。结果：观察组疼痛缓解程度优于对照 组(P<0.05)，观察组镇痛起效时间和肌松质量明显优于对照组(P<0.01)。结论：HANS仪引 导定位，可减少穿刺痛苦和并发症，提高治疗效果，适宜门诊推广使用。
腰椎旁神经丛阻滞术是治疗股神经痛、坐骨神经痛的一种有效手段。既往的椎旁神经丛阻滞 术完全依靠骨性标志及穿刺中手感来定位，定位无客观指标，治疗效果难以保证。我们用HA NS仪(Han's Acupoint Nerve Stimulator, HANS)经过改装进行腰椎旁神经阻滞定位，本试 验将此法与常规定位方法进行比较以观察临床治疗效果。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择股神经痛、坐骨神经痛等适于行腰椎旁神经丛阻滞术的病 人70例，男42例，女28例，年龄42-70岁，体重55-90kg，治疗前视觉模拟疼痛评分(1) VAS50-60分，肌力V级。
1.2 治疗用药：2%利多卡因5ml+VitB121mg+得保松3.5mg+0. 9%生理盐水12.5ml＝20ml(0.5%利多卡因)。
1.3 治疗方法：
患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。腰3-4棘突间隙旁开3.5厘米处作为穿刺点，常 规消毒皮肤、局麻。患者通过抽签随机分为两组，每组35例。
观察组：选用7G腰穿针，在穿刺点垂直皮肤缓慢进针，针尾部接上韩氏刺激仪的一个电极， 另一个电极通过电极片固定在患者的腰部。刺激仪的表盘参数选定在连续输出、频率2Hz、 强度10mA。进针时边观察大腿肌肉收缩反应边调整进针方向和深度，遇L4横突则针尖向 头侧轻滑过横突上缘，并不刻意寻找突破感和异感，直至相应肌肉开始出现明显有节律的收 缩。回抽无血和液体，即注入治疗用药1-2ml，若肌肉收缩明显减弱并渐停止，证明针尖位 置准确，将余下药物缓慢注入。
, 百拇医药
对照组：由熟练医师操作，7号腰穿直垂直皮肤进针后，首先找L4横突。当针尖触及横突 后，改变进针方向滑过L4横突上缘，再进针1-2cm，若肌肉收缩明显减弱并渐停止，证明 针尖位置准置，将余下药物缓慢注入。
对照组：由熟练医师操作，7号腰穿针垂直皮肤进针后，首先找L4横突。当针尖触及横突 后，改变进针方向滑过L4横突上缘，再进针1-2cm，有明显突破感后试找异感。若反复寻 找仍无异感，则有明显突破感亦可给药。
两组同时监测患者血压、脉搏、呼吸。注意有无头晕、舌尖发麻、心悸等中毒反应。
1.4 效果监测和评定：
视觉模拟疼痛评分[1](VAS)：视觉模拟评价尺从无痛(0分)到最痛(100分)，让患 者在尺上标出治疗后疼痛缓解的最优值。治疗后VAS＝0-10为有效，VAS>10为无效。
, 百拇医药
肌松质量：根据神经系统检查的肌力评定标准，分为0-5级。
1.5 统计学方法：数据采用t检验，计数资料采用X2检验和秩和 检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果：
两组患者性别、年龄、身高、体重、治疗前疼痛程度及肌力均无统计学差异。两组患者治疗 后疼痛缓解情况见表1，肌松情况见表2。
表1 两组疼痛缓解例数和时间(S，X±S)
有效
无效
起效时间(S)
例数
, 百拇医药
例数
观察组(35例)
68.1±12.0*
35**
0**
对照组(35例)
108.5±28.3
29
6
*与对照组相比。P<0.01；**与对照组相比，P<0.05。
表2 运动阻滞各级肌力例数 肌力
, 百拇医药
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
观察组
0
12*
21*
2*
0
0
对照组
, 百拇医药
0
6
12
10
6
1
*与对照组相比，P<0.01。
观察组患者疼痛缓解程度优于对照组(P<0.05)。观察组达疼痛完全缓解的时间为68.1±12.0s，与对照组108.5±28.3s相比，有显著性差异(P<0.01)，见表1。观察组肌松程度明显优 于对照组(P<0.01)，见表2。
两组血压、脉搏、呼吸皆平稳。观察组中无一例觉头晕，对照组三例觉头晕，平卧20分钟后 可缓解。
, 百拇医药
3 讨论：
腰椎旁神经丛阻滞术是临床上治疗腰腿痛 一种普遍采用的、行之有效的方法。药物直接注 入到神经丛周围，阻断了痛觉的神经传导通路，进一步打断“疼痛—肌紧张或小血管平滑肌 痉挛—疼痛加剧”这一恶性循环，改善局部的血液循环、供氧和组织代谢，同时亦具有调节 营养神经、抗炎、松解粘连的作用[2]。
定位准确是操作的关键。仅凭骨性标志，突破感和追求异感来寻找神经丛，不仅可能因定位 不准确影响疗效，而且反复穿刺增加出血机会和患者痛苦，更有穿刺入硬膜外腔或腹腔的危 险(2,3)。国外行坐骨神经阻滞时使用电刺激仪和绝缘导针引导定位，定位迅速、准 确(4，5)。我们借鉴其原理，将HNAS仪的输出电极改为钳夹式，通过钳夹夹于穿刺针 的尾部，即可利用HANS仪的脉冲电流形成一个回路：脉冲电流经由穿刺 针、腰椎旁神经丛、 大腿相应肌肉及体表的负极组成回路，通过观察神经支配的相应的肌肉的反应，来确定穿刺 位置。本试验中，无论镇痛效果或是肌松效果，观察组明显优于对照组，而且治疗起效的时 间亦有明显的缩短。此外，在实际操作中，观察组不需依靠横突做标志即可进针，所以穿刺 顺利、快捷，患者痛苦也小。
, 百拇医药
由于穿刺深度可因穿刺点、患者体形、体位而存在差异，国外使用绝缘穿刺针，使得只有针 尖可以导电引起神经兴奋，从针尖流出的局麻药可以准确地注入神经周围。我们受工艺所限 ，国产普通腰穿针的缺点是针体也可以引起神经兴奋，故提出改进办法是：缓慢进针，一旦 引起肌肉有节律收缩即停止进针，注药1-2ml，若肌肉收缩减弱并渐停止，即表示定位准确 。本试验观察组满意的治疗效果证明此法可行。
综上所述，在HANS仪引导下定位，有明确的客观指标，可提高治疗效果，减少穿刺痛苦和并 发症，提高门诊的安全性。此种方法操作简单，易掌握，适宜门诊推广使用。
参考文献
[1] 李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1998，265。
[2] 李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1998，153～157
, 百拇医药
[3] 赵俊，张立生主编.疼痛治疗学.华厦出版社，1994，55～58。
[4] Zetlaoui PJ, et al. Lateral approach to the sciatic nerve in the popli teal fossa. Anesth analg, 1998, Jul.
[5] Guido Fanelli, Andrea Casati, Paolo Beccaria, et al. A double-blind co mparison of ropivacaine, bupivacaine, and mepivacaine during sciatic and femoral nerve blockada. Anesth Analg 1998，87:597～600.
收稿日期：2000-01-31, http://www.100md.com
单位：北京友谊医院 100050
关键词：镇痛治疗；神经丛阻滞；HANS仪
首都医药000327摘 要 目的：对比观察镇痛治疗时，以HANS仪定位和以常规方法 定位行腰椎旁神经丛阻滞的临床治疗效果。方法：选择股神经痛、坐骨神经痛等患者70例， 随机分为2组。分别常规定位(对照组)和以HANS仪协助定位(观察组)行腰椎旁神经丛阻滞治 疗。观察疼痛缓解和肌松程度，有否局麻药中毒反应。结果：观察组疼痛缓解程度优于对照 组(P<0.05)，观察组镇痛起效时间和肌松质量明显优于对照组(P<0.01)。结论：HANS仪引 导定位，可减少穿刺痛苦和并发症，提高治疗效果，适宜门诊推广使用。
腰椎旁神经丛阻滞术是治疗股神经痛、坐骨神经痛的一种有效手段。既往的椎旁神经丛阻滞 术完全依靠骨性标志及穿刺中手感来定位，定位无客观指标，治疗效果难以保证。我们用HA NS仪(Han's Acupoint Nerve Stimulator, HANS)经过改装进行腰椎旁神经阻滞定位，本试 验将此法与常规定位方法进行比较以观察临床治疗效果。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择股神经痛、坐骨神经痛等适于行腰椎旁神经丛阻滞术的病 人70例，男42例，女28例，年龄42-70岁，体重55-90kg，治疗前视觉模拟疼痛评分(1) VAS50-60分，肌力V级。
1.2 治疗用药：2%利多卡因5ml+VitB121mg+得保松3.5mg+0. 9%生理盐水12.5ml＝20ml(0.5%利多卡因)。
1.3 治疗方法：
患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。腰3-4棘突间隙旁开3.5厘米处作为穿刺点，常 规消毒皮肤、局麻。患者通过抽签随机分为两组，每组35例。
观察组：选用7G腰穿针，在穿刺点垂直皮肤缓慢进针，针尾部接上韩氏刺激仪的一个电极， 另一个电极通过电极片固定在患者的腰部。刺激仪的表盘参数选定在连续输出、频率2Hz、 强度10mA。进针时边观察大腿肌肉收缩反应边调整进针方向和深度，遇L4横突则针尖向 头侧轻滑过横突上缘，并不刻意寻找突破感和异感，直至相应肌肉开始出现明显有节律的收 缩。回抽无血和液体，即注入治疗用药1-2ml，若肌肉收缩明显减弱并渐停止，证明针尖位 置准确，将余下药物缓慢注入。
, 百拇医药
对照组：由熟练医师操作，7号腰穿直垂直皮肤进针后，首先找L4横突。当针尖触及横突 后，改变进针方向滑过L4横突上缘，再进针1-2cm，若肌肉收缩明显减弱并渐停止，证明 针尖位置准置，将余下药物缓慢注入。
对照组：由熟练医师操作，7号腰穿针垂直皮肤进针后，首先找L4横突。当针尖触及横突 后，改变进针方向滑过L4横突上缘，再进针1-2cm，有明显突破感后试找异感。若反复寻 找仍无异感，则有明显突破感亦可给药。
两组同时监测患者血压、脉搏、呼吸。注意有无头晕、舌尖发麻、心悸等中毒反应。
1.4 效果监测和评定：
视觉模拟疼痛评分[1](VAS)：视觉模拟评价尺从无痛(0分)到最痛(100分)，让患 者在尺上标出治疗后疼痛缓解的最优值。治疗后VAS＝0-10为有效，VAS>10为无效。
, 百拇医药
肌松质量：根据神经系统检查的肌力评定标准，分为0-5级。
1.5 统计学方法：数据采用t检验，计数资料采用X2检验和秩和 检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果：
两组患者性别、年龄、身高、体重、治疗前疼痛程度及肌力均无统计学差异。两组患者治疗 后疼痛缓解情况见表1，肌松情况见表2。
表1 两组疼痛缓解例数和时间(S，X±S)
有效
无效
起效时间(S)
例数
, 百拇医药
例数
观察组(35例)
68.1±12.0*
35**
0**
对照组(35例)
108.5±28.3
29
6
*与对照组相比。P<0.01；**与对照组相比，P<0.05。
表2 运动阻滞各级肌力例数 肌力
, 百拇医药
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
观察组
0
12*
21*
2*
0
0
对照组
, 百拇医药
0
6
12
10
6
1
*与对照组相比，P<0.01。
观察组患者疼痛缓解程度优于对照组(P<0.05)。观察组达疼痛完全缓解的时间为68.1±12.0s，与对照组108.5±28.3s相比，有显著性差异(P<0.01)，见表1。观察组肌松程度明显优 于对照组(P<0.01)，见表2。
两组血压、脉搏、呼吸皆平稳。观察组中无一例觉头晕，对照组三例觉头晕，平卧20分钟后 可缓解。
, 百拇医药
3 讨论：
腰椎旁神经丛阻滞术是临床上治疗腰腿痛 一种普遍采用的、行之有效的方法。药物直接注 入到神经丛周围，阻断了痛觉的神经传导通路，进一步打断“疼痛—肌紧张或小血管平滑肌 痉挛—疼痛加剧”这一恶性循环，改善局部的血液循环、供氧和组织代谢，同时亦具有调节 营养神经、抗炎、松解粘连的作用[2]。
定位准确是操作的关键。仅凭骨性标志，突破感和追求异感来寻找神经丛，不仅可能因定位 不准确影响疗效，而且反复穿刺增加出血机会和患者痛苦，更有穿刺入硬膜外腔或腹腔的危 险(2,3)。国外行坐骨神经阻滞时使用电刺激仪和绝缘导针引导定位，定位迅速、准 确(4，5)。我们借鉴其原理，将HNAS仪的输出电极改为钳夹式，通过钳夹夹于穿刺针 的尾部，即可利用HANS仪的脉冲电流形成一个回路：脉冲电流经由穿刺 针、腰椎旁神经丛、 大腿相应肌肉及体表的负极组成回路，通过观察神经支配的相应的肌肉的反应，来确定穿刺 位置。本试验中，无论镇痛效果或是肌松效果，观察组明显优于对照组，而且治疗起效的时 间亦有明显的缩短。此外，在实际操作中，观察组不需依靠横突做标志即可进针，所以穿刺 顺利、快捷，患者痛苦也小。
, 百拇医药
由于穿刺深度可因穿刺点、患者体形、体位而存在差异，国外使用绝缘穿刺针，使得只有针 尖可以导电引起神经兴奋，从针尖流出的局麻药可以准确地注入神经周围。我们受工艺所限 ，国产普通腰穿针的缺点是针体也可以引起神经兴奋，故提出改进办法是：缓慢进针，一旦 引起肌肉有节律收缩即停止进针，注药1-2ml，若肌肉收缩减弱并渐停止，即表示定位准确 。本试验观察组满意的治疗效果证明此法可行。
综上所述，在HANS仪引导下定位，有明确的客观指标，可提高治疗效果，减少穿刺痛苦和并 发症，提高门诊的安全性。此种方法操作简单，易掌握，适宜门诊推广使用。
参考文献
[1] 李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1998，265。
[2] 李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1998，153～157
, 百拇医药
[3] 赵俊，张立生主编.疼痛治疗学.华厦出版社，1994，55～58。
[4] Zetlaoui PJ, et al. Lateral approach to the sciatic nerve in the popli teal fossa. Anesth analg, 1998, Jul.
[5] Guido Fanelli, Andrea Casati, Paolo Beccaria, et al. A double-blind co mparison of ropivacaine, bupivacaine, and mepivacaine during sciatic and femoral nerve blockada. Anesth Analg 1998，87:597～600.
收稿日期：2000-01-31, http://www.100md.com