保留贲门结肠代食管治疗食管癌的初步探讨
作者：李强 陈利华 韩泳涛 宋煜宏 陶苹 肖波
单位：李强(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；陈利华(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；韩泳涛(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；宋煜宏(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；陶苹(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；肖波(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)
关键词：结肠代食管；保留贲门；食管肿瘤
癌症000325
分类号：R735.1；R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000467X(2000)03-0275-02▲
我科自1992年10月至1996年9月利用横结肠代食管保留贲门重建食管手术，治疗颈段和胸中、上段食管癌39例，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
全组病例39例，男31例，女8例。年龄最小42岁，最大65岁，平均56岁。食管病变长4cm～11cm，平均长度5.7cm。Ⅰ期患者9例，Ⅱ期患者20例，Ⅲ期患者10例。病变部位颈段6例，胸上段9例，胸中段24例，全组共9例曾接受胃大部切除术(见表1)
表1 临床资料
年龄组
(岁)
性别
n
病变部位
病期
, 百拇医药
淋巴结转移
曾行胃大部切除
颈段
胸上
胸中
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
颈段
胸段
40～49
男
6
, http://www.100md.com 2
3
1
2
4
1
1
3
女
2
2
2
1
50～59
, 百拇医药
男
14
3
3
8
3
7
4
1
8
4
女
5
1
, http://www.100md.com
4
2
3
1
2
≥60
男
12
1
2
9
2
4
6
, http://www.100md.com
2
6
1
女
0
总数
39
6
9
24
9
20
10
5
, 百拇医药
17
9
1.2 方法
1.2.1 术前准备：术前常规准备与胃代食管相似。
肠道准备：术前3天开始口服SG1.0g，每日3次，甲哨唑0.4g，每日3次，至术前1天止，同时，术前3天口服5%～10%硫酸镁溶液泻肠，连服2天。术前1天晚上清洁灌肠，而后保留灌肠注入5%甲硝唑100ml，庆大霉素80mg。
1.2.2 手术操作：(1)体位及切口：病人左侧卧位，但骨盆仅扭转45度，右胸后外切口，上腹正中切口，颈部吻合时行右颈斜切口或“V”字切口，若为颈部肿瘤可不开胸，仅作颈部和上腹切口，胸内食管行拨脱术。(2)胸腔手术：右胸后外切口，第5肋间进胸。若能切除，游离肿瘤及胸段食管，清扫纵隔食管旁淋巴结，包括隆突下和胸主动脉旁淋巴结；中段病变，下肺韧带及支气管旁，肺门淋巴结均应清扫。食管及肿瘤游离后，距贲门3cm～4cm处横断食管，缝合远端残口。注意食管创面止血，用纱布填塞食管床。(3)腹腔手术：上腹正中切口进入腹腔，探查肝、胆、胃、胰腺和结肠及其系膜动脉的情况，游离结肠肝曲，然后从右至左游离大网膜和胃结肠韧带直至脾曲。在根部切断中结肠动脉，注意边缘动脉的保护，在肝曲处切断结肠右动脉升支。(4)吻合：根据在颈部或胸顶吻合的需要取横结肠长度，在肝曲或向左移切断横结肠，并将其沿食管床提至胸顶或颈部行食管横结肠近端(肝曲)端端吻合。根据所需长度在脾曲切断横结肠，将横结肠远端和贲门行端端吻合，最后行结肠肝曲脾曲吻合。
, http://www.100md.com
2 结果
39例手术后贲门功能及并发症情况(见表2)。
表2 手术后贲门功能及并发症、死亡情况
组别
n
贲门功能
并发症
无反流
轻度反流
吻合口瘘
梗阻
肺部感染
, 百拇医药 颈部切口感染
死亡
咽部吻合
3
3
0
0
0
0
0
0
颈部吻合
12
10
, http://www.100md.com
2
2
0
1
3
0
胸顶吻合
24
22
2
2
1
2
0
, 百拇医药
3
合计
39
35
4
4
1
3
3
3
贲门功能：39例病人术后均行食管钡餐检查，35例无反流，4例轻度反流，病人进食后均能平卧。
并发症包括(1)瘘：4例，其中颈部瘘2例，胸内吻合口远端瘘1例，近端瘘1例，胃梗阻1例，由于大网膜压迫幽门前区引起，经手术证实并解除梗阻。(2)感染：6例，颈部感染3例，肺部及全身感染3例。(3)手术死亡：3例，2例为瘘，1例死于肺部及全身感染。
, 百拇医药
3 讨论
用横结肠代食管保留贲门，胃的位置和解剖形态未发生改变，符合生理特点。术后胃食管钡餐照片检查表明：间置的结肠位于原食管床内，位置非常理想，而且动态透视下胃及十二指肠的蠕动均正常，由于无术后胸胃综合征和食物返流，病人可以饭后平卧，提高了生存质量[1～3]。
横结肠有足够的长度代替食管癌切除后的胃肠道重建，扩大了食管切除范围，减少了食管癌再复发的机会。经右胸、颈部、腹部三切口入路，能进行三区淋巴结清扫：颈部清扫包括食管旁、气管旁和锁骨上淋巴结，胸腔内清扫食管引流的各组淋巴结，腹腔清扫包括贲门、胃左及胃小弯淋巴结。本组有31例行三区淋巴结清扫占全组的76.9%。
本术式的缺点是手术时间长，手术程序复杂，引起瘘、感染、出血的机会相对增多，手术时间平均7±0.5小时。对心肺功能差和体质差的患者，年龄相对大者不宜用此法。
, 百拇医药
并发症及手术死亡率：文献统计该类手术方式的死亡率为5.8%～13.2%，瘘为4.8%～36.5%，总并发症约43%[4，5]。本组39例病人，并发症主要是吻合口瘘，梗阻和感染共11例，占28.2%，死亡3例占7.7%(见表2)。
术后死亡：本组死亡3例。其原因1例是术后肺部感染，并在术后第9天发生贲门结肠吻合口瘘，第11天死于中毒性休克，另2例是移植肠坏死和吻合口瘘导致胸、腹腔联合感染，第9天和第10天死于中毒性休克。因此预防术后感染和肠坏死是减少死亡的关键。
笔者认为，横结肠代食管保留贲门治疗食管颈段、胸中、上段食管癌，一般不作为手术治疗的常规方法，但在有小胃、胃大部切除术后等特殊情况下的患者可选用。
通讯作者：李强:Tel：86-28-5420366 E-mail：Q.Li@chengdu.chn
, 百拇医药
参考文献：
[1]邵令方，张毓德主编.食管外科学[M].河北科学技术出版社，1987：426～431.
[2]刘宗兆，周伯俊.结肠代食管术的探讨[J].中华外科杂志，1984(4)：227～228.
[3]刘锟，路明远，张广忖.结肠代食管术52例报告[J].中华外科杂志，1987(25)：462～463.
[4]谢伯祥.胸内结肠代食管术治疗中晚期食管癌24例报告[J].实用肿瘤学杂志，1990(1)：83～84.
[5]Harvey JG,Kettlewell MG. An unusual complication of colonic inter position for oesophageal replace ment [J]. Thorax, 1979, 34:408～ 409.
收稿日期：1999-04-12
修稿日修：1999-07-29, 百拇医药
单位：李强(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；陈利华(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；韩泳涛(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；宋煜宏(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；陶苹(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)；肖波(四川省肿瘤医院胸外科，四川成都610041)
关键词：结肠代食管；保留贲门；食管肿瘤
癌症000325
分类号：R735.1；R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000467X(2000)03-0275-02▲
我科自1992年10月至1996年9月利用横结肠代食管保留贲门重建食管手术，治疗颈段和胸中、上段食管癌39例，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
全组病例39例，男31例，女8例。年龄最小42岁，最大65岁，平均56岁。食管病变长4cm～11cm，平均长度5.7cm。Ⅰ期患者9例，Ⅱ期患者20例，Ⅲ期患者10例。病变部位颈段6例，胸上段9例，胸中段24例，全组共9例曾接受胃大部切除术(见表1)
表1 临床资料
年龄组
(岁)
性别
n
病变部位
病期
, 百拇医药
淋巴结转移
曾行胃大部切除
颈段
胸上
胸中
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
颈段
胸段
40～49
男
6
, http://www.100md.com 2
3
1
2
4
1
1
3
女
2
2
2
1
50～59
, 百拇医药
男
14
3
3
8
3
7
4
1
8
4
女
5
1
, http://www.100md.com
4
2
3
1
2
≥60
男
12
1
2
9
2
4
6
, http://www.100md.com
2
6
1
女
0
总数
39
6
9
24
9
20
10
5
, 百拇医药
17
9
1.2 方法
1.2.1 术前准备：术前常规准备与胃代食管相似。
肠道准备：术前3天开始口服SG1.0g，每日3次，甲哨唑0.4g，每日3次，至术前1天止，同时，术前3天口服5%～10%硫酸镁溶液泻肠，连服2天。术前1天晚上清洁灌肠，而后保留灌肠注入5%甲硝唑100ml，庆大霉素80mg。
1.2.2 手术操作：(1)体位及切口：病人左侧卧位，但骨盆仅扭转45度，右胸后外切口，上腹正中切口，颈部吻合时行右颈斜切口或“V”字切口，若为颈部肿瘤可不开胸，仅作颈部和上腹切口，胸内食管行拨脱术。(2)胸腔手术：右胸后外切口，第5肋间进胸。若能切除，游离肿瘤及胸段食管，清扫纵隔食管旁淋巴结，包括隆突下和胸主动脉旁淋巴结；中段病变，下肺韧带及支气管旁，肺门淋巴结均应清扫。食管及肿瘤游离后，距贲门3cm～4cm处横断食管，缝合远端残口。注意食管创面止血，用纱布填塞食管床。(3)腹腔手术：上腹正中切口进入腹腔，探查肝、胆、胃、胰腺和结肠及其系膜动脉的情况，游离结肠肝曲，然后从右至左游离大网膜和胃结肠韧带直至脾曲。在根部切断中结肠动脉，注意边缘动脉的保护，在肝曲处切断结肠右动脉升支。(4)吻合：根据在颈部或胸顶吻合的需要取横结肠长度，在肝曲或向左移切断横结肠，并将其沿食管床提至胸顶或颈部行食管横结肠近端(肝曲)端端吻合。根据所需长度在脾曲切断横结肠，将横结肠远端和贲门行端端吻合，最后行结肠肝曲脾曲吻合。
, http://www.100md.com
2 结果
39例手术后贲门功能及并发症情况(见表2)。
表2 手术后贲门功能及并发症、死亡情况
组别
n
贲门功能
并发症
无反流
轻度反流
吻合口瘘
梗阻
肺部感染
, 百拇医药 颈部切口感染
死亡
咽部吻合
3
3
0
0
0
0
0
0
颈部吻合
12
10
, http://www.100md.com
2
2
0
1
3
0
胸顶吻合
24
22
2
2
1
2
0
, 百拇医药
3
合计
39
35
4
4
1
3
3
3
贲门功能：39例病人术后均行食管钡餐检查，35例无反流，4例轻度反流，病人进食后均能平卧。
并发症包括(1)瘘：4例，其中颈部瘘2例，胸内吻合口远端瘘1例，近端瘘1例，胃梗阻1例，由于大网膜压迫幽门前区引起，经手术证实并解除梗阻。(2)感染：6例，颈部感染3例，肺部及全身感染3例。(3)手术死亡：3例，2例为瘘，1例死于肺部及全身感染。
, 百拇医药
3 讨论
用横结肠代食管保留贲门，胃的位置和解剖形态未发生改变，符合生理特点。术后胃食管钡餐照片检查表明：间置的结肠位于原食管床内，位置非常理想，而且动态透视下胃及十二指肠的蠕动均正常，由于无术后胸胃综合征和食物返流，病人可以饭后平卧，提高了生存质量[1～3]。
横结肠有足够的长度代替食管癌切除后的胃肠道重建，扩大了食管切除范围，减少了食管癌再复发的机会。经右胸、颈部、腹部三切口入路，能进行三区淋巴结清扫：颈部清扫包括食管旁、气管旁和锁骨上淋巴结，胸腔内清扫食管引流的各组淋巴结，腹腔清扫包括贲门、胃左及胃小弯淋巴结。本组有31例行三区淋巴结清扫占全组的76.9%。
本术式的缺点是手术时间长，手术程序复杂，引起瘘、感染、出血的机会相对增多，手术时间平均7±0.5小时。对心肺功能差和体质差的患者，年龄相对大者不宜用此法。
, 百拇医药
并发症及手术死亡率：文献统计该类手术方式的死亡率为5.8%～13.2%，瘘为4.8%～36.5%，总并发症约43%[4，5]。本组39例病人，并发症主要是吻合口瘘，梗阻和感染共11例，占28.2%，死亡3例占7.7%(见表2)。
术后死亡：本组死亡3例。其原因1例是术后肺部感染，并在术后第9天发生贲门结肠吻合口瘘，第11天死于中毒性休克，另2例是移植肠坏死和吻合口瘘导致胸、腹腔联合感染，第9天和第10天死于中毒性休克。因此预防术后感染和肠坏死是减少死亡的关键。
笔者认为，横结肠代食管保留贲门治疗食管颈段、胸中、上段食管癌，一般不作为手术治疗的常规方法，但在有小胃、胃大部切除术后等特殊情况下的患者可选用。
通讯作者：李强:Tel：86-28-5420366 E-mail：Q.Li@chengdu.chn
, 百拇医药
参考文献：
[1]邵令方，张毓德主编.食管外科学[M].河北科学技术出版社，1987：426～431.
[2]刘宗兆，周伯俊.结肠代食管术的探讨[J].中华外科杂志，1984(4)：227～228.
[3]刘锟，路明远，张广忖.结肠代食管术52例报告[J].中华外科杂志，1987(25)：462～463.
[4]谢伯祥.胸内结肠代食管术治疗中晚期食管癌24例报告[J].实用肿瘤学杂志，1990(1)：83～84.
[5]Harvey JG,Kettlewell MG. An unusual complication of colonic inter position for oesophageal replace ment [J]. Thorax, 1979, 34:408～ 409.
收稿日期：1999-04-12
修稿日修：1999-07-29, 百拇医药