胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的进一步观察
作者：陈远俊 王汉明 王冬敏
单位：陈远俊 (广东省茂名市人民医院，茂名 525000)；王汉明(广东省茂名市人民医院，茂名 525000)；王冬敏(广东省茂名市人民医院，茂名 525000)
关键词：胶原酶类；治疗应用；腰椎；椎间盘移位；药物疗法；F波；肌电图
广东医学院学报000317 摘要 目的：进一步观察胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效及其对F波传导速度的影响。方法：采用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症50例，并对治疗前后的肌电图及F波传导速度作检测。结果：本组显效30例(60%)，有效12例(24%)，无效8例(16%)，总有效率为84%。治疗有效病例的F波传导速度比治疗前有明显改善(P<0.01)。结论：该疗法安全、简便、有效，且能改善F波传导速度。
文章编号：1005-4057(2000)03-0262-02
, 百拇医药
F波传导速度是腰椎间盘突出症理想的定量评价指标[1]。有关用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症已屡见报道[2～4]，但其对F波传导速度的影响如何甚少报道。为此，自1998年始，笔者应用该方法治疗50例，并对治疗前后的肌电图及F波传导速度作了检测，现将方法及结果报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例
50例均根据典型的临床症状及体征，经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症，且均为在院外或本院常规保守治疗1个月以上无效者。其中男35例，女15例，年龄18～65岁，平均40.6岁，病程2个月～6a。50例中，L4～L5椎间盘突出者20例，L5～S1椎间盘突出者15例，L4～L5、L5～S1均有突出者15例。腰痛伴下肢麻痛40例，仅腰骶部疼痛8例，下肢麻痛2例。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
术前，患者常规做肌电图检查，测定腓神经或胫神经踝-L1、-L1的F波传导速度，腰椎X线正侧位摄片。术前30min在X线机下定出突出间盘相应椎间隙的体表标记，并开放静脉通道，用5%葡萄糖注射液500mL+地塞米松10mg静滴，以防过敏反应。穿刺取患侧卧位，腰部后凸抱膝，采用腰椎小关节内侧缘穿刺法[2]进行穿刺。腰椎正位片上突出间盘上椎体双侧小关节内侧缘间的最大距离除以2为腰椎正中线旁开的距离。在该间隙棘突的下缘旁开作为进针点。局麻后，用12号硬膜外穿刺针穿刺，沿腰椎小关节内侧缘穿刺行进，突破黄韧带进入硬膜外腔时可出现突破感，注入空气无阻力，回抽无血或液体，继续进针3～5mm，无神经根刺激现象，再次注入气体无阻力，回抽无血或液体，证明针尖已达侧隐窝，穿刺成功。随后注入1%利多卡因5mL+得宝松(复方倍他米松)1mL混合液，观察10min，血压、呼吸、双下肢运动功能无异常，无脊麻现象，则缓慢注入胶原酶溶解液5mL(1200U)。注药后俯卧6h，使胶原酶溶解液积聚在突出间盘的周围，充分发挥溶解作用。术后常规应用抗生素3d。卧床休息2～3d后出院，2个月后回院复诊，并复查肌电图及F波传导速度。
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1.3 疗效评定标准
显效：症状、体征消失，肌电图检查自发电位消失，F波传导速度明显增快；有效：偶有疼痛或疼痛减轻，肌电图检查自发电位减少，F波传导速度有改善；无效：症状体征无改善，肌电图检查无变化。
1.4 统计学处理
用配对t检验。
2 结果
50例中，显效30例，占60%，有效12例，占24%，无效8例，占16%，总有效率84%。无1例发生明显毒副作用。治疗前后F波传导速度的改变见表1。从表1中可知，治疗后胫神经、腓神经踝-L1、神经-L1的F波传导速度均加快，与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P<0.001)。
表1 治疗前后F波传导速度的比较(n＝42，
±s，u/m.s-1)
, 百拇医药
胫神经
腓神经
踝
踝
治疗前
43.34±3.66
43.56±3.53
43.28±2.47
43.22±2.28
治疗后
48.12±4.31
49.96±3.57
, 百拇医药
49.93±3.45
50.65±3.48
治疗前后比较，P值均<0.01；(踝、为刺激点)
3 讨论
Smith自1963年首次将木瓜酶注入人体腰椎间盘内，开创了使用化学方法治疗腰椎间盘突出症的先河。近年，国内一些医院也相继开展此项疗法。胶原酶是一种溶解胶原蛋白的蛋白水解酶，在生理环境下能分解胶原蛋白且不损伤其他蛋白。正常椎间盘是一个渗透系统，髓核是一个高度含水组织，胶原蛋白占25%，纤维环中胶原含量更高约占60%。当椎间盘突出时，髓核中的水份下降，胶原含量增加。由于胶原酶能特异性地降解胶原纤维，因此，不管突出的组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成份都是胶原蛋白，盘外的胶原酶可渗入并对它产生溶解作用。胶原蛋白溶解后，椎间盘脱水，突出物回缩或消失，从而缓解或消除对神经根的压迫，改善临床症状。本组采用宋文阁溶盘新进路[5]——腰椎小关节内侧缘穿刺法进行盘外溶盘术，并应用肌电图及F波传导速度的检测来客观、准确地评价疗效。本组优良率为60%，总有效率为84%，与文献报道相近[2～4]，本组治疗后有效病例的F波传导速度比治疗前有明显改善(P<0.01)。无效8例中，5例是腰椎间盘轻度突出或膨出，可能与后纵韧带没有破裂，胶原酶难以渗入有关。3例椎间盘突出严重，神经根及硬膜囊受压严重，溶盘后突出物不能有效回缩而致。腰椎间盘突出压迫神经根，可使受压神经水肿，甚至发生粘连。本组在注入胶原酶前，先注入1%利多卡因5mL+得宝松1mL 混合液，一方面证明穿刺针是否在硬膜外腔；另一方面有利于消除受压神经根的水肿，松解粘连，使胶原酶溶解物易于吸收，还能预防或减轻胶原酶溶盘术后引起的疼痛，而且不影响胶原酶的活性[6]。50例胶原酶溶盘术后无1例发生明显的毒副作用，说明胶原酶溶盘术是安全的。根据文献报道，手术摘除与化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症疗效几乎相等[4]。因此，作者认为胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症具有手术操作简便，不用在X线或 CT监视下操作，损伤性小，安全性大且效果好的治疗方法，值得推广应用。但我们认为有以下情况者应列为溶盘术禁忌证：(1)具有马尾N综合征；(2)骨性椎管狭窄或椎间盘钙化；(3)严重感染或重要器官功能不全，有严重过敏史者；(4)孕妇、14岁以下儿童或精神病患者。
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作者简介：陈远俊，男，1962年10月出生，大学，主治医师
参考文献
[1]梁镇宏，肖雪.F波检测在腰骶神经根压迫征的诊断和康复评定中的价值.中国康复医学杂志，1998，13(1)：11～13
[2]王执民，王义清，吴智群，等.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用。介入放射学杂志，1997，13(8)：70～72
[3]王执民，王义清.硬膜外注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症130例.第四军医大学学报，1997，18(4)：373～374
[4]杨述华，杜靖远.化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16：416～417
[5]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉杂志，1998，18：248～250
[6]董章利，傅志俭，宋文阁，等.预先应用利多卡因、地塞米松预防溶盘术后疼痛的临床研究.中国疼痛医学杂志，1999，5(1)：11
收稿日期：2000-04-21
修订日期：2000-05-23, http://www.100md.com
单位：陈远俊 (广东省茂名市人民医院，茂名 525000)；王汉明(广东省茂名市人民医院，茂名 525000)；王冬敏(广东省茂名市人民医院，茂名 525000)
关键词：胶原酶类；治疗应用；腰椎；椎间盘移位；药物疗法；F波；肌电图
广东医学院学报000317 摘要 目的：进一步观察胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效及其对F波传导速度的影响。方法：采用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症50例，并对治疗前后的肌电图及F波传导速度作检测。结果：本组显效30例(60%)，有效12例(24%)，无效8例(16%)，总有效率为84%。治疗有效病例的F波传导速度比治疗前有明显改善(P<0.01)。结论：该疗法安全、简便、有效，且能改善F波传导速度。
文章编号：1005-4057(2000)03-0262-02
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F波传导速度是腰椎间盘突出症理想的定量评价指标[1]。有关用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症已屡见报道[2～4]，但其对F波传导速度的影响如何甚少报道。为此，自1998年始，笔者应用该方法治疗50例，并对治疗前后的肌电图及F波传导速度作了检测，现将方法及结果报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例
50例均根据典型的临床症状及体征，经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症，且均为在院外或本院常规保守治疗1个月以上无效者。其中男35例，女15例，年龄18～65岁，平均40.6岁，病程2个月～6a。50例中，L4～L5椎间盘突出者20例，L5～S1椎间盘突出者15例，L4～L5、L5～S1均有突出者15例。腰痛伴下肢麻痛40例，仅腰骶部疼痛8例，下肢麻痛2例。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
术前，患者常规做肌电图检查，测定腓神经或胫神经踝-L1、-L1的F波传导速度，腰椎X线正侧位摄片。术前30min在X线机下定出突出间盘相应椎间隙的体表标记，并开放静脉通道，用5%葡萄糖注射液500mL+地塞米松10mg静滴，以防过敏反应。穿刺取患侧卧位，腰部后凸抱膝，采用腰椎小关节内侧缘穿刺法[2]进行穿刺。腰椎正位片上突出间盘上椎体双侧小关节内侧缘间的最大距离除以2为腰椎正中线旁开的距离。在该间隙棘突的下缘旁开作为进针点。局麻后，用12号硬膜外穿刺针穿刺，沿腰椎小关节内侧缘穿刺行进，突破黄韧带进入硬膜外腔时可出现突破感，注入空气无阻力，回抽无血或液体，继续进针3～5mm，无神经根刺激现象，再次注入气体无阻力，回抽无血或液体，证明针尖已达侧隐窝，穿刺成功。随后注入1%利多卡因5mL+得宝松(复方倍他米松)1mL混合液，观察10min，血压、呼吸、双下肢运动功能无异常，无脊麻现象，则缓慢注入胶原酶溶解液5mL(1200U)。注药后俯卧6h，使胶原酶溶解液积聚在突出间盘的周围，充分发挥溶解作用。术后常规应用抗生素3d。卧床休息2～3d后出院，2个月后回院复诊，并复查肌电图及F波传导速度。
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1.3 疗效评定标准
显效：症状、体征消失，肌电图检查自发电位消失，F波传导速度明显增快；有效：偶有疼痛或疼痛减轻，肌电图检查自发电位减少，F波传导速度有改善；无效：症状体征无改善，肌电图检查无变化。
1.4 统计学处理
用配对t检验。
2 结果
50例中，显效30例，占60%，有效12例，占24%，无效8例，占16%，总有效率84%。无1例发生明显毒副作用。治疗前后F波传导速度的改变见表1。从表1中可知，治疗后胫神经、腓神经踝-L1、神经-L1的F波传导速度均加快，与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P<0.001)。
表1 治疗前后F波传导速度的比较(n＝42，
±s，u/m.s-1), 百拇医药
胫神经
腓神经
踝
踝
治疗前
43.34±3.66
43.56±3.53
43.28±2.47
43.22±2.28
治疗后
48.12±4.31
49.96±3.57
, 百拇医药
49.93±3.45
50.65±3.48
治疗前后比较，P值均<0.01；(踝、为刺激点)
3 讨论
Smith自1963年首次将木瓜酶注入人体腰椎间盘内，开创了使用化学方法治疗腰椎间盘突出症的先河。近年，国内一些医院也相继开展此项疗法。胶原酶是一种溶解胶原蛋白的蛋白水解酶，在生理环境下能分解胶原蛋白且不损伤其他蛋白。正常椎间盘是一个渗透系统，髓核是一个高度含水组织，胶原蛋白占25%，纤维环中胶原含量更高约占60%。当椎间盘突出时，髓核中的水份下降，胶原含量增加。由于胶原酶能特异性地降解胶原纤维，因此，不管突出的组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成份都是胶原蛋白，盘外的胶原酶可渗入并对它产生溶解作用。胶原蛋白溶解后，椎间盘脱水，突出物回缩或消失，从而缓解或消除对神经根的压迫，改善临床症状。本组采用宋文阁溶盘新进路[5]——腰椎小关节内侧缘穿刺法进行盘外溶盘术，并应用肌电图及F波传导速度的检测来客观、准确地评价疗效。本组优良率为60%，总有效率为84%，与文献报道相近[2～4]，本组治疗后有效病例的F波传导速度比治疗前有明显改善(P<0.01)。无效8例中，5例是腰椎间盘轻度突出或膨出，可能与后纵韧带没有破裂，胶原酶难以渗入有关。3例椎间盘突出严重，神经根及硬膜囊受压严重，溶盘后突出物不能有效回缩而致。腰椎间盘突出压迫神经根，可使受压神经水肿，甚至发生粘连。本组在注入胶原酶前，先注入1%利多卡因5mL+得宝松1mL 混合液，一方面证明穿刺针是否在硬膜外腔；另一方面有利于消除受压神经根的水肿，松解粘连，使胶原酶溶解物易于吸收，还能预防或减轻胶原酶溶盘术后引起的疼痛，而且不影响胶原酶的活性[6]。50例胶原酶溶盘术后无1例发生明显的毒副作用，说明胶原酶溶盘术是安全的。根据文献报道，手术摘除与化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症疗效几乎相等[4]。因此，作者认为胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症具有手术操作简便，不用在X线或 CT监视下操作，损伤性小，安全性大且效果好的治疗方法，值得推广应用。但我们认为有以下情况者应列为溶盘术禁忌证：(1)具有马尾N综合征；(2)骨性椎管狭窄或椎间盘钙化；(3)严重感染或重要器官功能不全，有严重过敏史者；(4)孕妇、14岁以下儿童或精神病患者。
, http://www.100md.com
作者简介：陈远俊，男，1962年10月出生，大学，主治医师
参考文献
[1]梁镇宏，肖雪.F波检测在腰骶神经根压迫征的诊断和康复评定中的价值.中国康复医学杂志，1998，13(1)：11～13
[2]王执民，王义清，吴智群，等.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用。介入放射学杂志，1997，13(8)：70～72
[3]王执民，王义清.硬膜外注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症130例.第四军医大学学报，1997，18(4)：373～374
[4]杨述华，杜靖远.化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16：416～417
[5]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉杂志，1998，18：248～250
[6]董章利，傅志俭，宋文阁，等.预先应用利多卡因、地塞米松预防溶盘术后疼痛的临床研究.中国疼痛医学杂志，1999，5(1)：11
收稿日期：2000-04-21
修订日期：2000-05-23, http://www.100md.com