四种内固定技术治疗胸腰椎骨折脱位的临床评估
作者：潘云堂 马仁治 周家钤
单位：潘云堂(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)；马仁治(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)；周家钤(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)
关键词：脊柱骨折；胸椎/损伤；腰椎/损伤；内固定器；骨折固定术，内
湖南医学000304[摘 要]目的评价Harrington棒，Dick钉，Steffee钢板，S-F内固定治疗胸腰椎骨折脱位的疗效。方法应用不同内固定技术治疗胸腰椎骨折脱位48例，其中Harrington棒14例，Dick钉10例，Steffee钢板16例，S-F内固定8例。平均随访28个月。结果所有脊柱骨折均有明显复位，皆无感染及或神经根症状加重。神经功能恢复情况：Frankle A级6例2例恢复到B级；B级10例中5例恢复到E级，5例恢复到D级；C级16例中6例恢复到D级，10例恢复到E级；D级10例全部恢复到E级；E级10例均能恢复原有工作。结论S-F内固定器在治疗胸腰椎骨折脱位中椎体高度恢复满意。Harrington棒对上胸椎或有严重的侧前方脱位和多节段的胸腰椎骨折尤为有效。各种内固定器械各有其优缺点，应掌握各自适应证。
, 百拇医药
[中图分类号] R826.64，R323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)03-0167-02
Treatment of Thoracolumbar Fracture and Dislocation with
Four Kinds of Internal Fixation
PAN Yun-tang
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
MA Ren-zhi
, 百拇医药
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
ZHOU Jia-qian
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical effects of Harrington′s rod,Dick′s nail,Steffee′s plate and S-F device for treatment of thoracolumbar fracture and dislocation.MethodsForty-eight cases of thoracolumbar fracture and dislocation were treated with four kinds of internal fixation(Harrington′s rod in 14 cases,Dick′s nail in 10 cases,Steffee′s plate in 16 cases and S-F device in 8 cases).All patients were followed-up for 28 months averagely.ResultsAll fractures of spines were improved significantly,no infection and aggravation of neural symptoms occurred.According to Frankle′s classification of stages,patients in each stage upgraded more or less.For instance,all ten cases of Grade D recovered to Grade E and all ten cases of Grade E went back to original work.ConclusionsS-F device shows satisfactory effect for restoring the height of vertebral body,and Harrington′s rod is especially fit for treatment of severe lateroanterior dislocation of superior thoracic vertebrae and multi-segmental fracture of thoracolumbar vertebrae.It is important to be familiar with the advantages and disadvantages of each internal fixation device.
, 百拇医药
[Key words] spinal fractures; thoracic vertebrae/inj; lumbar vertebrae/inj; internal fixators; fracture fixation,internal
胸腰椎骨折常见并发症之一是脊髓圆锥或马尾神经有不同程度的损伤或压迫。胸腰椎骨折早期手术治疗的目的是解除脊髓圆锥或马尾压迫，尽可能恢复椎体原来高度与椎管形态，并用坚强内固定装置保持或增强脊柱的稳定性，以利于其功能恢复。选用的手术方法和内固定装置力求满足手术操作安全、复位效果满意和内固定坚固。自1988年以来本院分别采用4种不同内固定器治疗48例胸腰椎骨折脱位，现回顾性分析4种方法的利与弊，并对其作出临床评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例中男36例，女12例，平均年龄40.5(24～62)岁。单椎体骨折42例，双椎体骨折6例，损伤部位最高T10，最低L3。屈曲压缩型骨折21例，爆裂型骨折20例，分离屈曲型4例，骨折—脱位型3例。患者均合并脊髓损伤，临床表现为程度不等的截瘫，截瘫程度按神经脊髓功能Flankle分类评定：A级6例，B级10例，C级16例，D级10例，E级6例。
, 百拇医药
1.2 方法 48例胸腰椎骨折中，4种内固定的应用情况见表1。
表1 4种内固定方法的应用情况 内固定方法
屈曲压缩型
爆裂型
分离屈曲型
骨折—脱位型
Harrington棒
7
3
1
3
Dick钉
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4
5
1
0
Steffee钢板
6
8
0
0
S-F内固定
4
4
2
0
, http://www.100md.com
术中处理的原则是：①凡有脊髓神经根损伤症状，椎管内有压迫者，行后路减压及内固定；②若无脊髓神经症状，但椎体压缩>1/2且伴椎弓根断裂的不稳定骨折，则直接行复位固定；③骨块突入椎管超过矢状径1/3行脊髓周围减压加椎管内小骨块取出或大骨块锤入复位术[2]。在选用内固定装置时，术者必须掌握所选内固定装置的固定原理和操作程序、要点。
Harrington棒装置固定范围包括上下两个正常椎体，先撑开棘突再复位，复位前将该装置弯成适当弧度，伴有侧方移位可加用钢丝捆扎。Dick钉装置固定包括上下各一个正常椎体，先将螺母延长1～1.5 cm再固定，具有三维可调性。Steffee钢板固定前先将钢板预弯，凸面对着伤椎，术中台下徒手纵向牵引后再通过“提拉回旋”和“压榨螺旋”的机械功，使其复位后再固定(封四图1)。S-F内固定器对爆裂型骨折可通过“U”型钉配对螺帽同步旋转，对压缩椎体施以适度的分离，使椎体高度获得恢复而复位(封四图2)。
2 结果
, 百拇医药
本组48例术后X线片显示脊柱骨折复位满意，无一例感染，无一例神经症状较术前加重。平均随访28个月，结果：①按Frankle分级，A级6例中2例恢复到B级；B级10例中5例恢复到E级，5例恢复到D级；C级16例中6例恢复到D级，10例恢复到E级；D级10例全部恢复到E级；E级10例均能恢复原有工作。②14例Harrington棒固定中2例脱钩，34例行椎弓根螺钉固定者中有6例螺钉断裂，其中1例固定螺钉断裂4枚(封四图3)。
3 讨论
脊柱后路手术治疗胸腰椎骨折脱位并脊髓损伤是开展时间较早、技术较为成熟的手术，后路矫形内植物也有较长的历史。随着脊柱矫形内植物在临床广泛应用和脊柱生物力学研究的进展，椎弓根螺钉的应用日趋成熟，脊柱骨折合并截瘫的治疗有了很大的改观。
根据笔者的临床经验，大多数胸腰椎骨折均可通过后路手术获得脊柱骨折的复位、神经压迫的解除。因后路手术简单易行，减压彻底，又可借助现代椎弓根螺钉技术及性能良好的内植物Dick钉、Steffee钢 、S-F内固定器等使大多数病例均能达到满意复位，从而使椎管减压，恢复椎管形态[1]。它们都是通过椎弓根固定到椎体，能较有效地控制整个三柱复位结构，达到三维固定，保持脊柱稳定。Steffee钢板仅为一种较牢固的固定器，但复位功能一般，而且钢板上的槽本身就规定了上、下螺钉植入必须连成直线。此种钢板的设计与椎弓根解剖长轴与棘突相交成角，并且角度由下胸椎到腰椎逐渐加大的解剖特点不相符合，与螺钉植入由上而下应逐渐向外侧偏斜的操作关键不相一致，在临床实践中难于限制在一条直线上，有误植之虞。Dick钉是以AO为代表的螺杆系统一种内植物，其轴间撑开力和压缩力较好，惟抗旋转性能较差，安装较繁琐和费时。S-F内固定器由于连接杆呈弧形(由相同的3°或5°夹角形成)，使变形椎恢复高度后的固定段的前凸角为6°～10°，基本符合节段性腰椎前凸，使骨折愈合后并拆除内固定器后病段的运动轴线接近正常脊柱的运动轴线[3]。连接杆弧形与脊柱后部结构(关节突和椎板)接触，增强了矫正力度和稳定性能，术中复位效果好，几乎接近正常椎体高度，牢固的固定有利于骨折愈合和脊柱稳定。椎弓根系统内固定术后主要并发症是螺钉折断，本组34例椎弓根系统固定中螺钉折断6例，多发生在下位螺钉，因其承受的应力较大，发生时间多在术后3月左右，此时骨折已基本愈合。但本组有1例固定螺钉折断4枚，主要是因为过早劳动所致，作者认为椎弓根系统内固定术后应卧床1～2月，也不宜长期卧床。
, 百拇医药
在各种内固定技术中，哈氏棒内固定器械应用较为广泛，虽然近年来逐渐被椎弓根内固定技术取代，但哈氏棒在治疗不稳定性胸腰椎骨折方面仍有独到之处，不失为一种有效的治疗方法。由于胸椎椎弓根直径狭小，椎体前后径也较小，而胸段脊髓相对粗大，对临床经验不足的医师在使用椎弓根螺钉时可能有损伤脊髓的危险性。对某些多节段的或有严重侧、前方脱位者，只有哈氏棒技术才可有效的矫正畸形，并可同时行脊髓探查、脊髓侧前方减压、植骨等。哈氏棒固定的最大缺点是发生脱钩，本组14例中2例脱钩，一般发生在术后半年左右，幸好此时脊柱骨折已愈合，脊柱已趋稳定，不至于带来严重后果。
总之，不论采用何种内固定器械，都各有其优缺点，一个好的脊柱外科医师，应全面掌握和了解各种内固定技术及手术方法，掌握各种内固定装置的固定原理，并且能因时制宜，因人制宜，根据患者的损伤部位和程度以及手术医师的临床经验选用不同的内固定装置。内固定物的正确选择是矫正畸形、恢复椎管形态及神经功能恢复的关键，不能盲目地认为某种内固定物只适应于某种脊柱骨折；胸腰骨折在脊柱骨折中占居首位，只有内固定运用得当，才有利于患者的康复。
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图1 L2 骨折steffee钢板内固定术前后X线片
图2 L1 骨折S-F钢板内固定术前后X线片
图3 椎弓根螺钉固定4枚断钉
[作者简介] 潘云堂(1945-)，男，医学硕士，主要从事骨科创伤、特别是脊柱外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 王以明.不同内固定技术在腰骶椎后融合术中的应用[J].中国医学科学学报，1996，18(1)：4.
[2] 王汉明.脊柱骨折脱位使用Dick钉、Harrington装置复位固定的比较[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4：176.
[3] 洪天禄.腰椎滑脱症和胸腰椎骨折的内固定研制及其临床应用[J].中华骨科杂志，1998，8：456.
[收稿日期] 2000-04-07, http://www.100md.com
单位：潘云堂(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)；马仁治(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)；周家钤(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，中国上海 200065)
关键词：脊柱骨折；胸椎/损伤；腰椎/损伤；内固定器；骨折固定术，内
湖南医学000304[摘 要]目的评价Harrington棒，Dick钉，Steffee钢板，S-F内固定治疗胸腰椎骨折脱位的疗效。方法应用不同内固定技术治疗胸腰椎骨折脱位48例，其中Harrington棒14例，Dick钉10例，Steffee钢板16例，S-F内固定8例。平均随访28个月。结果所有脊柱骨折均有明显复位，皆无感染及或神经根症状加重。神经功能恢复情况：Frankle A级6例2例恢复到B级；B级10例中5例恢复到E级，5例恢复到D级；C级16例中6例恢复到D级，10例恢复到E级；D级10例全部恢复到E级；E级10例均能恢复原有工作。结论S-F内固定器在治疗胸腰椎骨折脱位中椎体高度恢复满意。Harrington棒对上胸椎或有严重的侧前方脱位和多节段的胸腰椎骨折尤为有效。各种内固定器械各有其优缺点，应掌握各自适应证。
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[中图分类号] R826.64，R323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)03-0167-02
Treatment of Thoracolumbar Fracture and Dislocation with
Four Kinds of Internal Fixation
PAN Yun-tang
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
MA Ren-zhi
, 百拇医药
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
ZHOU Jia-qian
(Orthopaedic Department of Ganquan Hospital,Medical College of
Shanghai Railway University,Shanghai,200065,China)
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical effects of Harrington′s rod,Dick′s nail,Steffee′s plate and S-F device for treatment of thoracolumbar fracture and dislocation.MethodsForty-eight cases of thoracolumbar fracture and dislocation were treated with four kinds of internal fixation(Harrington′s rod in 14 cases,Dick′s nail in 10 cases,Steffee′s plate in 16 cases and S-F device in 8 cases).All patients were followed-up for 28 months averagely.ResultsAll fractures of spines were improved significantly,no infection and aggravation of neural symptoms occurred.According to Frankle′s classification of stages,patients in each stage upgraded more or less.For instance,all ten cases of Grade D recovered to Grade E and all ten cases of Grade E went back to original work.ConclusionsS-F device shows satisfactory effect for restoring the height of vertebral body,and Harrington′s rod is especially fit for treatment of severe lateroanterior dislocation of superior thoracic vertebrae and multi-segmental fracture of thoracolumbar vertebrae.It is important to be familiar with the advantages and disadvantages of each internal fixation device.
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[Key words] spinal fractures; thoracic vertebrae/inj; lumbar vertebrae/inj; internal fixators; fracture fixation,internal
胸腰椎骨折常见并发症之一是脊髓圆锥或马尾神经有不同程度的损伤或压迫。胸腰椎骨折早期手术治疗的目的是解除脊髓圆锥或马尾压迫，尽可能恢复椎体原来高度与椎管形态，并用坚强内固定装置保持或增强脊柱的稳定性，以利于其功能恢复。选用的手术方法和内固定装置力求满足手术操作安全、复位效果满意和内固定坚固。自1988年以来本院分别采用4种不同内固定器治疗48例胸腰椎骨折脱位，现回顾性分析4种方法的利与弊，并对其作出临床评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例中男36例，女12例，平均年龄40.5(24～62)岁。单椎体骨折42例，双椎体骨折6例，损伤部位最高T10，最低L3。屈曲压缩型骨折21例，爆裂型骨折20例，分离屈曲型4例，骨折—脱位型3例。患者均合并脊髓损伤，临床表现为程度不等的截瘫，截瘫程度按神经脊髓功能Flankle分类评定：A级6例，B级10例，C级16例，D级10例，E级6例。
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1.2 方法 48例胸腰椎骨折中，4种内固定的应用情况见表1。
表1 4种内固定方法的应用情况 内固定方法
屈曲压缩型
爆裂型
分离屈曲型
骨折—脱位型
Harrington棒
7
3
1
3
Dick钉
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4
5
1
0
Steffee钢板
6
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0
S-F内固定
4
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术中处理的原则是：①凡有脊髓神经根损伤症状，椎管内有压迫者，行后路减压及内固定；②若无脊髓神经症状，但椎体压缩>1/2且伴椎弓根断裂的不稳定骨折，则直接行复位固定；③骨块突入椎管超过矢状径1/3行脊髓周围减压加椎管内小骨块取出或大骨块锤入复位术[2]。在选用内固定装置时，术者必须掌握所选内固定装置的固定原理和操作程序、要点。
Harrington棒装置固定范围包括上下两个正常椎体，先撑开棘突再复位，复位前将该装置弯成适当弧度，伴有侧方移位可加用钢丝捆扎。Dick钉装置固定包括上下各一个正常椎体，先将螺母延长1～1.5 cm再固定，具有三维可调性。Steffee钢板固定前先将钢板预弯，凸面对着伤椎，术中台下徒手纵向牵引后再通过“提拉回旋”和“压榨螺旋”的机械功，使其复位后再固定(封四图1)。S-F内固定器对爆裂型骨折可通过“U”型钉配对螺帽同步旋转，对压缩椎体施以适度的分离，使椎体高度获得恢复而复位(封四图2)。
2 结果
, 百拇医药
本组48例术后X线片显示脊柱骨折复位满意，无一例感染，无一例神经症状较术前加重。平均随访28个月，结果：①按Frankle分级，A级6例中2例恢复到B级；B级10例中5例恢复到E级，5例恢复到D级；C级16例中6例恢复到D级，10例恢复到E级；D级10例全部恢复到E级；E级10例均能恢复原有工作。②14例Harrington棒固定中2例脱钩，34例行椎弓根螺钉固定者中有6例螺钉断裂，其中1例固定螺钉断裂4枚(封四图3)。
3 讨论
脊柱后路手术治疗胸腰椎骨折脱位并脊髓损伤是开展时间较早、技术较为成熟的手术，后路矫形内植物也有较长的历史。随着脊柱矫形内植物在临床广泛应用和脊柱生物力学研究的进展，椎弓根螺钉的应用日趋成熟，脊柱骨折合并截瘫的治疗有了很大的改观。
根据笔者的临床经验，大多数胸腰椎骨折均可通过后路手术获得脊柱骨折的复位、神经压迫的解除。因后路手术简单易行，减压彻底，又可借助现代椎弓根螺钉技术及性能良好的内植物Dick钉、Steffee钢 、S-F内固定器等使大多数病例均能达到满意复位，从而使椎管减压，恢复椎管形态[1]。它们都是通过椎弓根固定到椎体，能较有效地控制整个三柱复位结构，达到三维固定，保持脊柱稳定。Steffee钢板仅为一种较牢固的固定器，但复位功能一般，而且钢板上的槽本身就规定了上、下螺钉植入必须连成直线。此种钢板的设计与椎弓根解剖长轴与棘突相交成角，并且角度由下胸椎到腰椎逐渐加大的解剖特点不相符合，与螺钉植入由上而下应逐渐向外侧偏斜的操作关键不相一致，在临床实践中难于限制在一条直线上，有误植之虞。Dick钉是以AO为代表的螺杆系统一种内植物，其轴间撑开力和压缩力较好，惟抗旋转性能较差，安装较繁琐和费时。S-F内固定器由于连接杆呈弧形(由相同的3°或5°夹角形成)，使变形椎恢复高度后的固定段的前凸角为6°～10°，基本符合节段性腰椎前凸，使骨折愈合后并拆除内固定器后病段的运动轴线接近正常脊柱的运动轴线[3]。连接杆弧形与脊柱后部结构(关节突和椎板)接触，增强了矫正力度和稳定性能，术中复位效果好，几乎接近正常椎体高度，牢固的固定有利于骨折愈合和脊柱稳定。椎弓根系统内固定术后主要并发症是螺钉折断，本组34例椎弓根系统固定中螺钉折断6例，多发生在下位螺钉，因其承受的应力较大，发生时间多在术后3月左右，此时骨折已基本愈合。但本组有1例固定螺钉折断4枚，主要是因为过早劳动所致，作者认为椎弓根系统内固定术后应卧床1～2月，也不宜长期卧床。
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在各种内固定技术中，哈氏棒内固定器械应用较为广泛，虽然近年来逐渐被椎弓根内固定技术取代，但哈氏棒在治疗不稳定性胸腰椎骨折方面仍有独到之处，不失为一种有效的治疗方法。由于胸椎椎弓根直径狭小，椎体前后径也较小，而胸段脊髓相对粗大，对临床经验不足的医师在使用椎弓根螺钉时可能有损伤脊髓的危险性。对某些多节段的或有严重侧、前方脱位者，只有哈氏棒技术才可有效的矫正畸形，并可同时行脊髓探查、脊髓侧前方减压、植骨等。哈氏棒固定的最大缺点是发生脱钩，本组14例中2例脱钩，一般发生在术后半年左右，幸好此时脊柱骨折已愈合，脊柱已趋稳定，不至于带来严重后果。
总之，不论采用何种内固定器械，都各有其优缺点，一个好的脊柱外科医师，应全面掌握和了解各种内固定技术及手术方法，掌握各种内固定装置的固定原理，并且能因时制宜，因人制宜，根据患者的损伤部位和程度以及手术医师的临床经验选用不同的内固定装置。内固定物的正确选择是矫正畸形、恢复椎管形态及神经功能恢复的关键，不能盲目地认为某种内固定物只适应于某种脊柱骨折；胸腰骨折在脊柱骨折中占居首位，只有内固定运用得当，才有利于患者的康复。
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图1 L2 骨折steffee钢板内固定术前后X线片
图2 L1 骨折S-F钢板内固定术前后X线片
图3 椎弓根螺钉固定4枚断钉
[作者简介] 潘云堂(1945-)，男，医学硕士，主要从事骨科创伤、特别是脊柱外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 王以明.不同内固定技术在腰骶椎后融合术中的应用[J].中国医学科学学报，1996，18(1)：4.
[2] 王汉明.脊柱骨折脱位使用Dick钉、Harrington装置复位固定的比较[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4：176.
[3] 洪天禄.腰椎滑脱症和胸腰椎骨折的内固定研制及其临床应用[J].中华骨科杂志，1998，8：456.
[收稿日期] 2000-04-07, http://www.100md.com