扩张型心肌病的分期及其临床意义
作者：廖玉华 王朝晖 涂源涉 张金枝
单位：廖玉华(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉,430022)；王朝晖(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉,430022)；涂源涉(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉，430022)；张金枝(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉，430022)
关键词：心肌病，充血性；心力衰竭；地尔硫
临床心血管病杂志000306 摘要 目的：探讨扩张型心肌病(DCM)的临床分期，评价DCM不同阶段干预治疗的效果。方法：将来自国内16所医院的DCM患者221例，按NYHA心功能分级标准进行临床分期：无心力衰竭(心衰)期，心衰期和心衰晚期。采用随机单盲安慰剂对照试验，在心衰治疗基础上，加用地尔硫60 mg/d或安慰剂，借助心肌病分期方案，评价地尔硫对DCM的干预试验。结果：单纯治疗心衰对于DCM无心衰期患者的心功能参数没有显著性影响，心衰期患者心功能参数均明显减退，心衰晚期患者心功能参数无明显变化。加用地尔硫治疗DCM，能够显著改善无心衰期和心衰期患者的心功能参数，而心衰晚期患者心功能参数无明显改善。预后分析发现安慰剂组需要反复住院治疗人数和病死率均显著高于地尔硫组。结论：对DCM进行临床分期，有助于疾病的早期诊断和全面评价干预试验，具有临床实用价值。应用地尔硫对DCM早期干预，将改变DCM自然进程，提高患者生活质量和生存率。
, http://www.100md.com
Clinical stages and significance in dilated cardiomyopathy
LIAO Yu-hua WANG Zhao-hui
ZHANG Jin-zhi
(Institute of Cardiology,Union Hospital,Tongji
Medical University,Wuhan 430022)
Abstract Objective:To research for clinical dividing dilated cardiomyopathy (DCM) into stages and effects of intervention on different stage of DCM.Method:The study was carried out on 221 patients with DCM from 16 hospitals in China.Based on NYHA function grade,trying to divided DCM into 3 clinical stages,that were no heart failure (HF) stage,HF stage and late HF stage.Diltiazem 60 mg daily or placebo was given randomly and monoblindly to them who had received basic treatment for heart failure.Result:During basic treatment,there was no change of heart function in no HF group;the heart function reduced markedly in HF group.When diltiazem was added to the basic treatment,the parameters of heart function were improved significantly in no HF group and HF group;and there was no effect on the late HF group.Repeated hospitalization and mortality were significantly reduced in the diltiazem group.Conclusion:Dividing DCM into 3 clinical stages is beneficial to early diegnosis and early intervention.Diltiazem intervention in early stage of DCM may change the natural course of disease and improving life quality of patients.
, 百拇医药
Key words Cardiomyopathy,congestive Heart failure Diltiazen
扩张型心肌病(DCM)是致死性心力衰竭(心衰)的常见原因，近年来研究证实其发病机制与自身免疫反应有关。DCM的发病是一个缓慢、隐匿的过程，一旦发生心衰，患者心功能进行性恶化。对本病的早期诊断和早期干预已成为国际上研究的热点〔1〕。本文分析国内16所医院DCM的临床资料和地尔硫干预研究(ISDDC)试验资料〔2〕，参照NYHA心功能分级和患者临床表现、胸片及超声心动图检测结果，对DCM进行分期；借助分期方案，评价地尔硫对DCM的干预试验。探讨DCM的临床分期，以及在疾病不同阶段的干预效果，为DCM的早期诊断与干预提供新的理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com
DCM患者221例，男167例，女54例，平均年龄(46.89±12.98)岁，平均病程(4.36±4.59)年，病例资料来自国内16所医院〔2〕。
1.2 治疗方案
常规心衰治疗：地高辛0.125～0.25 mg/d，卡托普利12.5～25 mg/d，利尿剂根据病情间断使用，同时补钾；多巴酚丁胺40～100 mg/d静脉滴注，根据病情需要短期使用；对无禁忌证者加用阿司匹林50～100 mg/d。在常规心衰治疗基础上，地尔硫组加用地尔硫(天津田边制药有限公司)30 mg，2次/d；安慰剂组加用维生素B1，30 mg 2次/d。
1.3 统计学处理
数据用
±s表示，采用t检验、u检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 DCM的临床分期
参照NYHA心功能分级和患者临床表现、胸片及超声心动图检测结果，将221例DCM患者分为3期：①无心衰期：心功能Ⅰ级，无心衰临床表现，超声心动图测量左室舒张期末内径(LVEDd)为50～60 mm，左室射血分数(LVEF)>40%～60%；②心衰期：心功能Ⅱ～Ⅲ级，表现为极度疲劳、劳力性呼吸困难和心慌等症状，LVEDd>60～70 mm，LVEF 30%～40%；③心衰晚期：心功能Ⅳ级，表现为呼吸困难、水肿、肝脏肿大、腹水等症状，LVEDd>70 mm，LVEF<30%。本文221例临床分期情况见表1。
表1 DCM的临床分期±s DCM分期
例数
, http://www.100md.com
病程/年
NYHA分级
HTR
LVEDd/mm
LVEF/%
无心衰期
21
3.06±1.74
Ⅰ
0.52±0.02
56.95±7.07
46.52±6.56
, http://www.100md.com 心衰期
138
3.78±3.66
Ⅱ～Ⅲ
0.58±0.06
63.77±8.30
37.83±10.38
心衰晚期
62
6.11±6.36
Ⅳ
0.62±0.06
, http://www.100md.com 69.87±7.76
31.60±9.77
2.2 地尔硫治疗对DCM患者心功能的影响
经过平均7.48个月治疗追踪，安慰剂组患者心胸比(HTR)和LVEDd增加，LVEF下降；地尔硫组患者上述指标均明显改善，见表2。
表2 两组治疗前后及分期治疗前后心功能比较±s
例数
HTR
LVEDd/mm
LVEF/%
, 百拇医药
地尔硫组
治疗前
114
0.59±0.07
65.40±8.60
35.75±10.78
治疗后
0.56±0.073)
61.12±9.863)
42.52±11.413)
无心衰期
, http://www.100md.com
治疗前
7
0.53±0.03
58.14±6.09
50.14±5.96
治疗后
0.51±0.022)
53.85±5.782)
54.00±6.752)
心衰期
治疗前
, 百拇医药
77
0.58±0.06
64.09±8.02
37.46±10.01
治疗后
0.55±0.063)
59.82±9.153)
44.79±8.583)
心衰晚期
治疗前
30
, 百拇医药
0.62±0.05
70.67±7.87
31.40±9.93
治疗后
0.61±0.071)
69.50±10.341)
32.76±10.261)
安慰剂组
治疗前
107
0.58±0.07
, 百拇医药
64.21±9.08
35.28±10.28
治疗后
0.59±0.071)
65.36±9.411)
33.06±11.721)
无心衰期
治疗前
14
0.51±0.01
56.35±7.66
, 百拇医药
44.71±6.26
治疗后
0.51±0.021)
57.50±9.721)
44.64±4.631)
心衰期
治疗前
61
0.57±0.05
63.36±8.68
38.30±10.88
, http://www.100md.com
治疗后
0.58±0.062)
64.86±8.612)
36.13±12.222)
心衰晚期
治疗前
32
0.62±0.06
69.12±15.85
31.78±9.76
治疗后
, 百拇医药
0.63±0.051)
70.75±8.471)
30.15±11.011)
与自身治疗前比较，1)P>0.05，2)P<0.05，3)P<0.01
2.3 DCM分期的疗效比较
单纯治疗心衰对于DCM无心衰期患者的心功能参数没有显著性影响，心衰期患者心功能参数均明显减退，心衰晚期患者心功能参数无明显变化。加用地尔硫治疗DCM，能够显著改善无心衰期和心衰期患者的心功能参数，而心衰晚期患者心功能参数无明显改善(见表2)。预后分析发现安慰剂组需要反复住院治疗人数(41.1% vs 10.5%，P<0.01)和病死率均显著高于地尔硫组(11.2% vs 3.5%，P<0.05)。
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3 讨论
DCM的发病是一个缓慢、隐匿的过程，早期表现为心室扩大、心律失常，可以没有心衰症状；然后逐渐发展为充血性心衰，一旦发生心衰，患者病情则进行性恶化。Brandenburg〔3〕将DCM的病程分为3个阶段：第一阶段为无症状阶段，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，LVEDd为50～65 mm，LVEF在40%～50%之间。第二阶段，主要表现为极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，二尖瓣反流性杂音，LVEDd为65～75 mm，LVEF分数在20%～40%之间。第三阶段为疾病晚期，肝脏肿大，水肿，腹水等充血性心衰的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，有的心衰进行性加重，短期内死亡。
本文对221例DCM的临床资料进行分析，结合NYHA心功能分级，将DCM分为3期：①无心衰期(早期)，心功能Ⅰ级，无心衰临床表现，LVEDd为50～60 mm，LVEF>40%～60%；②心衰期(中期)，心功能Ⅱ～Ⅲ级，表现为极度疲劳、劳力性呼吸困难、心慌等症状，LVEDd>60～70 mm，LVEF 20%～40%；③心衰晚期(晚期)，心功能Ⅳ级，表现为呼吸困难、水肿、肝脏肿大、腹水等症状，LVEDd>70 mm，LVEF<30%。本文拟定的DCM分期方案与Brandenburg所描述DCM的病程发展阶段相似。
, http://www.100md.com
近年来研究证实，抗ADP/ATP载体抗体是DCM的重要免疫标记物，该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和细胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞毒性损害，钙拮抗剂可以预防抗体介导心肌损害〔4～6〕。Figulla等〔7〕报道DCM地尔硫试验(DiDitrial)，对186例DCM进行随机双盲试验，在心衰治疗基础上加用地尔硫60～90 mg，每日3次，经过24个月随访，与安慰剂组比较，地尔硫治疗明显增加患者的心脏指数(P=0.01)和运动耐量(P=0.002)。
本文借助新拟定的DCM的分期方案，对DCM ISDDC的临床资料进一步分析，证实单纯针对心衰治疗对无心衰期患者心功能参数没有明显改善，心衰期患者心功能减退，患者反复住院和病死率均显著高于地尔硫组。加用地尔硫治疗可以明显改善较早期DCM患者的心功能，使扩大的心脏逆转；但对心衰晚期患者的心功能参数没有明显作用。对DCM干预试验进行病情分期评价，从而揭示DCM的干预试验在疾病早期阶段发挥重要作用，其主要作用机制是干预抗体介导心肌损伤，保护心肌〔2〕。
, 百拇医药
总之，对DCM进行临床分期，有助于疾病的早期诊断和全面评价干预试验，具有临床实用价值。应用地尔硫对DCM早期干预，将改变本病自然进程，提高患者生活质量和生存率。
参考文献
[1]Manolio T A,Baughman K L,Rodeheffer R,et al.Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (Summary of a national heart,lung and blood institute workshop).Am J Cardiol,1992,69:1458～1466
[2]Liao Y H.Interventional study of ditiazem in dilated cardiomyopathy:A report of multiple centre clinical trial in China.Int J Cardiol,1998,64:25～30
, 百拇医药
[3]Brandenburg R O.Cardiology:Fundamental and practice.Philadelphia:Year Book Medical Publishers Inc,1987.1607～1612
[4]Schultheiss H P,Kuhi U,Janda I,et al.Antibody-mediated enhancement of calcium permeability in cardiac myocytes.J Exp Med,1988,168:2105～2112
[5]Liao Y H,Tu Y S,Cheng L X,et al.Cardiac cytotoxic mechanism mediated by antibodies against myocardial mitochondrial ADP/ATP carrier in patients with dilated cardiomyopathy.Chin Med J,1996,109:193～196
, 百拇医药
[6]程龙献，廖玉华，涂源淑，等.扩张型心肌病患者血清抗ADP/ATP载体抗体对心肌细胞胞浆游离钙浓度的影响.临床心血管病杂志，1995，11：335～337
[7]Figulla H R,Gietzen F,Zeymer U,et al.Diltiazem improves cardiac function and exercise capacity in patients with dilated cardiomyopathy.Results of the diltiazem in dilated cardiomyopathy trial.Circulation,1996,94:346～352
收稿 1999-09-25, http://www.100md.com
单位：廖玉华(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉,430022)；王朝晖(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉,430022)；涂源涉(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉，430022)；张金枝(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院 武汉，430022)
关键词：心肌病，充血性；心力衰竭；地尔硫
临床心血管病杂志000306 摘要 目的：探讨扩张型心肌病(DCM)的临床分期，评价DCM不同阶段干预治疗的效果。方法：将来自国内16所医院的DCM患者221例，按NYHA心功能分级标准进行临床分期：无心力衰竭(心衰)期，心衰期和心衰晚期。采用随机单盲安慰剂对照试验，在心衰治疗基础上，加用地尔硫60 mg/d或安慰剂，借助心肌病分期方案，评价地尔硫对DCM的干预试验。结果：单纯治疗心衰对于DCM无心衰期患者的心功能参数没有显著性影响，心衰期患者心功能参数均明显减退，心衰晚期患者心功能参数无明显变化。加用地尔硫治疗DCM，能够显著改善无心衰期和心衰期患者的心功能参数，而心衰晚期患者心功能参数无明显改善。预后分析发现安慰剂组需要反复住院治疗人数和病死率均显著高于地尔硫组。结论：对DCM进行临床分期，有助于疾病的早期诊断和全面评价干预试验，具有临床实用价值。应用地尔硫对DCM早期干预，将改变DCM自然进程，提高患者生活质量和生存率。
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Clinical stages and significance in dilated cardiomyopathy
LIAO Yu-hua WANG Zhao-hui
ZHANG Jin-zhi(Institute of Cardiology,Union Hospital,Tongji
Medical University,Wuhan 430022)
Abstract Objective:To research for clinical dividing dilated cardiomyopathy (DCM) into stages and effects of intervention on different stage of DCM.Method:The study was carried out on 221 patients with DCM from 16 hospitals in China.Based on NYHA function grade,trying to divided DCM into 3 clinical stages,that were no heart failure (HF) stage,HF stage and late HF stage.Diltiazem 60 mg daily or placebo was given randomly and monoblindly to them who had received basic treatment for heart failure.Result:During basic treatment,there was no change of heart function in no HF group;the heart function reduced markedly in HF group.When diltiazem was added to the basic treatment,the parameters of heart function were improved significantly in no HF group and HF group;and there was no effect on the late HF group.Repeated hospitalization and mortality were significantly reduced in the diltiazem group.Conclusion:Dividing DCM into 3 clinical stages is beneficial to early diegnosis and early intervention.Diltiazem intervention in early stage of DCM may change the natural course of disease and improving life quality of patients.
, 百拇医药
Key words Cardiomyopathy,congestive Heart failure Diltiazen
扩张型心肌病(DCM)是致死性心力衰竭(心衰)的常见原因，近年来研究证实其发病机制与自身免疫反应有关。DCM的发病是一个缓慢、隐匿的过程，一旦发生心衰，患者心功能进行性恶化。对本病的早期诊断和早期干预已成为国际上研究的热点〔1〕。本文分析国内16所医院DCM的临床资料和地尔硫干预研究(ISDDC)试验资料〔2〕，参照NYHA心功能分级和患者临床表现、胸片及超声心动图检测结果，对DCM进行分期；借助分期方案，评价地尔硫对DCM的干预试验。探讨DCM的临床分期，以及在疾病不同阶段的干预效果，为DCM的早期诊断与干预提供新的理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com
DCM患者221例，男167例，女54例，平均年龄(46.89±12.98)岁，平均病程(4.36±4.59)年，病例资料来自国内16所医院〔2〕。
1.2 治疗方案
常规心衰治疗：地高辛0.125～0.25 mg/d，卡托普利12.5～25 mg/d，利尿剂根据病情间断使用，同时补钾；多巴酚丁胺40～100 mg/d静脉滴注，根据病情需要短期使用；对无禁忌证者加用阿司匹林50～100 mg/d。在常规心衰治疗基础上，地尔硫组加用地尔硫(天津田边制药有限公司)30 mg，2次/d；安慰剂组加用维生素B1，30 mg 2次/d。
1.3 统计学处理
数据用
±s表示，采用t检验、u检验。, 百拇医药
2 结果
2.1 DCM的临床分期
参照NYHA心功能分级和患者临床表现、胸片及超声心动图检测结果，将221例DCM患者分为3期：①无心衰期：心功能Ⅰ级，无心衰临床表现，超声心动图测量左室舒张期末内径(LVEDd)为50～60 mm，左室射血分数(LVEF)>40%～60%；②心衰期：心功能Ⅱ～Ⅲ级，表现为极度疲劳、劳力性呼吸困难和心慌等症状，LVEDd>60～70 mm，LVEF 30%～40%；③心衰晚期：心功能Ⅳ级，表现为呼吸困难、水肿、肝脏肿大、腹水等症状，LVEDd>70 mm，LVEF<30%。本文221例临床分期情况见表1。
表1 DCM的临床分期
±s DCM分期例数
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病程/年
NYHA分级
HTR
LVEDd/mm
LVEF/%
无心衰期
21
3.06±1.74
Ⅰ
0.52±0.02
56.95±7.07
46.52±6.56
, http://www.100md.com 心衰期
138
3.78±3.66
Ⅱ～Ⅲ
0.58±0.06
63.77±8.30
37.83±10.38
心衰晚期
62
6.11±6.36
Ⅳ
0.62±0.06
, http://www.100md.com 69.87±7.76
31.60±9.77
2.2 地尔硫治疗对DCM患者心功能的影响
经过平均7.48个月治疗追踪，安慰剂组患者心胸比(HTR)和LVEDd增加，LVEF下降；地尔硫组患者上述指标均明显改善，见表2。
表2 两组治疗前后及分期治疗前后心功能比较
±s例数
HTR
LVEDd/mm
LVEF/%
, 百拇医药
地尔硫组
治疗前
114
0.59±0.07
65.40±8.60
35.75±10.78
治疗后
0.56±0.073)
61.12±9.863)
42.52±11.413)
无心衰期
, http://www.100md.com
治疗前
7
0.53±0.03
58.14±6.09
50.14±5.96
治疗后
0.51±0.022)
53.85±5.782)
54.00±6.752)
心衰期
治疗前
, 百拇医药
77
0.58±0.06
64.09±8.02
37.46±10.01
治疗后
0.55±0.063)
59.82±9.153)
44.79±8.583)
心衰晚期
治疗前
30
, 百拇医药
0.62±0.05
70.67±7.87
31.40±9.93
治疗后
0.61±0.071)
69.50±10.341)
32.76±10.261)
安慰剂组
治疗前
107
0.58±0.07
, 百拇医药
64.21±9.08
35.28±10.28
治疗后
0.59±0.071)
65.36±9.411)
33.06±11.721)
无心衰期
治疗前
14
0.51±0.01
56.35±7.66
, 百拇医药
44.71±6.26
治疗后
0.51±0.021)
57.50±9.721)
44.64±4.631)
心衰期
治疗前
61
0.57±0.05
63.36±8.68
38.30±10.88
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治疗后
0.58±0.062)
64.86±8.612)
36.13±12.222)
心衰晚期
治疗前
32
0.62±0.06
69.12±15.85
31.78±9.76
治疗后
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0.63±0.051)
70.75±8.471)
30.15±11.011)
与自身治疗前比较，1)P>0.05，2)P<0.05，3)P<0.01
2.3 DCM分期的疗效比较
单纯治疗心衰对于DCM无心衰期患者的心功能参数没有显著性影响，心衰期患者心功能参数均明显减退，心衰晚期患者心功能参数无明显变化。加用地尔硫治疗DCM，能够显著改善无心衰期和心衰期患者的心功能参数，而心衰晚期患者心功能参数无明显改善(见表2)。预后分析发现安慰剂组需要反复住院治疗人数(41.1% vs 10.5%，P<0.01)和病死率均显著高于地尔硫组(11.2% vs 3.5%，P<0.05)。
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3 讨论
DCM的发病是一个缓慢、隐匿的过程，早期表现为心室扩大、心律失常，可以没有心衰症状；然后逐渐发展为充血性心衰，一旦发生心衰，患者病情则进行性恶化。Brandenburg〔3〕将DCM的病程分为3个阶段：第一阶段为无症状阶段，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，LVEDd为50～65 mm，LVEF在40%～50%之间。第二阶段，主要表现为极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，二尖瓣反流性杂音，LVEDd为65～75 mm，LVEF分数在20%～40%之间。第三阶段为疾病晚期，肝脏肿大，水肿，腹水等充血性心衰的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，有的心衰进行性加重，短期内死亡。
本文对221例DCM的临床资料进行分析，结合NYHA心功能分级，将DCM分为3期：①无心衰期(早期)，心功能Ⅰ级，无心衰临床表现，LVEDd为50～60 mm，LVEF>40%～60%；②心衰期(中期)，心功能Ⅱ～Ⅲ级，表现为极度疲劳、劳力性呼吸困难、心慌等症状，LVEDd>60～70 mm，LVEF 20%～40%；③心衰晚期(晚期)，心功能Ⅳ级，表现为呼吸困难、水肿、肝脏肿大、腹水等症状，LVEDd>70 mm，LVEF<30%。本文拟定的DCM分期方案与Brandenburg所描述DCM的病程发展阶段相似。
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近年来研究证实，抗ADP/ATP载体抗体是DCM的重要免疫标记物，该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和细胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞毒性损害，钙拮抗剂可以预防抗体介导心肌损害〔4～6〕。Figulla等〔7〕报道DCM地尔硫试验(DiDitrial)，对186例DCM进行随机双盲试验，在心衰治疗基础上加用地尔硫60～90 mg，每日3次，经过24个月随访，与安慰剂组比较，地尔硫治疗明显增加患者的心脏指数(P=0.01)和运动耐量(P=0.002)。
本文借助新拟定的DCM的分期方案，对DCM ISDDC的临床资料进一步分析，证实单纯针对心衰治疗对无心衰期患者心功能参数没有明显改善，心衰期患者心功能减退，患者反复住院和病死率均显著高于地尔硫组。加用地尔硫治疗可以明显改善较早期DCM患者的心功能，使扩大的心脏逆转；但对心衰晚期患者的心功能参数没有明显作用。对DCM干预试验进行病情分期评价，从而揭示DCM的干预试验在疾病早期阶段发挥重要作用，其主要作用机制是干预抗体介导心肌损伤，保护心肌〔2〕。
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总之，对DCM进行临床分期，有助于疾病的早期诊断和全面评价干预试验，具有临床实用价值。应用地尔硫对DCM早期干预，将改变本病自然进程，提高患者生活质量和生存率。
参考文献
[1]Manolio T A,Baughman K L,Rodeheffer R,et al.Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (Summary of a national heart,lung and blood institute workshop).Am J Cardiol,1992,69:1458～1466
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收稿 1999-09-25, http://www.100md.com