甲状腺激素治疗扩张型心肌病心力衰竭的初步研究
作者：富路 王凤龙 沈景霞 吴楠
单位：富路(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)；王凤龙(大庆市第五医院内科)；沈景霞(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)；吴楠(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)
关键词：心肌病，充血性；心力衰竭，充血性；甲状腺激素；左甲状腺素
临床心血管病杂志000302 摘要 目的：观察扩张型心肌病(DCM)心力衰竭患者甲状腺激素(TH)的异常代谢，评估TH治疗该病的疗效。方法：19例DCM心力衰竭患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组常规抗心力衰竭治疗基础上加服小剂量左旋甲状腺素(L-T4)，疗程4周，治疗前后测血清TH水平，以超声心动图、Holter及X线胸片观察心脏各参数变化。结果：患者血清FT3、FT4明显降低，经L-T4治疗后血清FT3、FT4升高，左室内径缩小，室壁增厚，左室收缩、舒张功能显著提高。结论：DCM心力衰竭患者存在低TH状态，经L-T4补充治疗后，心功能改善，临床好转。
, http://www.100md.com
A preliminary study of thyroid hormone in the treatment
of dilated cardiomyopathy with heart failure
FU Lu1 WANG Feng-long2 SHEN Jing-xia1 WU Nan1
(1 Department of Cardiology, the First Hospital Attached to
the Harbin Medical University ,Harbin 150001;
2 Department of Internal Medicine,the Fifth Hospital in Daqing)
, http://www.100md.com
Abstract Objective:To investigate the secondary abnormal thyroid hormone metabolism in the congestive heart failure (CHF) patients caused by dilated cardiomyopathy (DCM),and to evaluate the therapeutic effect of thyroid hormone in it.Method:①Measured the levels of serum free triiodothyronine (FT3)、free thyroxin (FT4)、thyroid stimulating hormone (TSH) on 19 CHF patients caused by DCM,then compared them with 10 healthy peoples;② All the patients were randomly divided into observation group and control group.Cases in control group were treated with conventional method,such as cardiotonic,diuretic and vessel dilator.Levothyroxine (L-T4) was added in the observation group.The cardiac morphologic and functional parameters in the two groups were examined with echocardiography;The heart-thorax ratios were measured by chest X-ray;The changes of heart rate and cardiac arrhythmias were monitored with holter.Result:The levels of serum FT3、FT4 on 19 DCM patients were lower than those of the healthy people,while the TSH was the same compared with the healthy ones.After the treatment,the internal diameter of left ventricular in observation group became shorter.The cardiac output was increased from (2.65±0.66)L/min to (3.31±0.74)L/min,P<0.01.The ejection fraction rose from (32.60±7.06)L/min to (40.10±7.55)L/min,P<0.01.The isovolumic relaxation time decreased from (0.13±0.02)s to (0.11±0.02)s,P<0.05.The total peripheral resistance was also reduced significantly,from (265.48±54.52) kPa.s-1.L-1 to (202.19±48.93) kPa.s-1.L-1,P<0.01.Conclusion:The levels of serum FT3、FT4 lowered in CHF patients from DCM,TSH didn′t change.After the supplemental treatment with L-T4,the levels of serum FT3、FT4 were raised,the patient′s cardiac function was improved;the clinical status became better.The results suggested that the thyroid hormone was safe and effective in treating dilated cardiomyopathy combined with heart failure.
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Key words Cardiomyopathy,congestive Heart failure congestive Thyroid hormone Levothyroxine
扩张型心肌病(DCM)以心脏扩大、充血性心力衰竭(CHF)为基本特征，治疗上除心脏移植外尚无特效方法，目前临床治疗的目标只能是对症给药，积极纠正顽固性CHF，但效果不佳。本研究从
纠正CHF时的低甲状腺激素(TH)水平入手，探索一条治疗DCM的新途径。
1 对象与方法
1.1 对象
DCM诊断参照1995年WHO/ISFC心肌病的定义和分类。入选的19例DCM患者符合以下条件：①NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②经常规抗心力衰竭治疗效果欠佳；③左心室舒张末期内径超过60 mm；④射血分数≤40%；⑤窦性心律；⑥临床相对稳定；⑦无全身性疾病(如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和糖尿病等)。入选患者随机分配于两组，观察组10例，男6例，女4例；对照组9例，男7例，女2例。两组基本情况相似，具有可比性(见表1)。另选10例健康人，男7例，女3例，与19例DCM患者比较血清TH水平。
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表1 观察组和对照组基本情况分析
±s
观察组
对照组
年龄/岁
50.40±12.72
46.67±13.21
病程/年
3.40±2.72
2.89±1.96
体重/kg
60.50±11.55
, 百拇医药
63.44±10.74
心率/(次.min-1)
84.40±11.11
82.67±9.30
心功能/级
2.90±0.74
2.56±0.73
收缩压/mmHg△
111±11.9
111±11.6
舒张压/mmHg△
, 百拇医药
71±7.5
73±8.7
FT3/(pmol.L-1)
2.6±0.3
2.8±0.02
FT4/(pmol.L-1)
14.7±1.8
14.6±2.1
TSH(IU/ml)
1.33±0.46
, 百拇医药
1.17±0.54
△1 mmHg=0.133 kPa；两组各指标相比，均P>0.05
1.2 治疗方法
观察组：①常规抗心力衰竭治疗：地高辛0.125～0.25 mg/d，悦宁定2.5～5.0 mg/d，利尿剂根据病情间断使用；②左旋甲状腺素 (L-T4，英国APS药业有限公司产品)，100 μg 1次/d；③阿司匹林50～100 mg/d。
对照组：①常规抗心力衰竭治疗方法同上；②阿司匹林用法同上。
以上制剂均口服给药，疗程均为4周。
1.3 观察指标
临床观察心率、血压、体重、心律失常、心功能和药物不良反应；检测血清FT3、FT4、TSH水平，19例DCM患者治疗前后各测1次，10例健康人仅于体检当天测1次(我院正常值为FT3：2.2～6.8 pmol.L-1、FT4：10.4～26 pmol.L-1、TSH：0.3～5 IU/ml)；超声心动图(挪威产维曼CFm725型超声系统，探头频率3.25 kHz)测左室舒张末期内径(LV)、心排血量(CO)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(Fs)、E/A及等容舒张时间(IVRT)，以上指标取3个心动周期测量值的平均值，研究终点时复测1次；按公式计算总外周血管阻力(TPR)，TPR ＝〔平均动脉压(Pa)/左心排血量(ml/s)〕×1332；治疗前后摄X线胸片测心胸比；Holter监测心律失常及心率变化。
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1.4 统计学处理
数据用±s表示。组间比较采用t检验，组内治疗前后比较用配对资料t检验，以P<0.05为有显著性差异。
2 结果
DCM心力衰竭患者血清FT3、FT4水平明显低于健康人，尤以FT3为重，而TSH比较无显著性差异(见表2)。观察组患者经L-T4治疗后，原降低的FT3、FT4水平显著增高，TSH明显降低，但仍在正常范围内。L-T4联合常规抗心力衰竭治疗有良好的血流动力学效应，CO、LVEF、FS、E/A明显增加，IVRT、TPR显著降低，LV回缩，70%患者心功能改善1～2级，与对照组比较均有显著性差异(表3)。患者对L-T4耐受性良好，未出现药物性甲状腺功能亢进症状，Holter监测未见心律失常次数增多、性质加重，而心率略有下降(见表4)。
, 百拇医药
表2 DCM患者与健康人血清TH比较±s
DCM患者
健康人
FT3/(pmol.L-1)
2.67±0.272)
3.63±0.78
FT4/(pmol.L-1)
14.69±1.951)
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16.25±1.82
TSH(IU/ml)
1.25±0.49
1.69±0.72
与健康人比较，1)P<0.05，2)P<0.01
表3 治疗前后两组心功能的比较±s
观察组
对照组
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
心功能/级
2.90±0.74
2.10±0.882)
2.56±0.73
2.21±0.871)
心胸比
0.64±0.03
0.61±0.032)
0.63±0.04
, 百拇医药
0.62±0.04
LV/mm
65.90±4.03
63.67±3.682)
66.73±4.42
65.86±3.85
CO/(L.min-1)
2.65±0.66
3.31±0.742)
2.58±0.64
, http://www.100md.com 3.12±0.771)
LVEF/%
32.60±7.06
40.10±7.552)
34.78±5.61
37.93±8.551)
Fs/%
12.57±3.18
14.01±3.082)
12.32±2.15
13.09±2.241)
, http://www.100md.com
E/A
0.83±0.23
1.18±0.171)
0.78±0.18
0.89±0.33
IVRT/s
0.13±0.02
0.11±0.021)
0.13±0.03
0.12±0.03
TPR/(kPa.s-1.L-1)
, 百拇医药
265.48±54.52
202.19±48.932)
277.60±48.79
247.14±57.83
与同组治疗前比较，1)P<0.05，2)P<0.01
表4 观察组治疗前后Holter参数比较 次，±s
治疗前
治疗后
平均心率/(次.min-1)
, 百拇医药
78.10±8.14
76.90±6.62
最高心率/(次.min-1)
114.20±20.08
117.50±15.86
室性期前收缩
1.79±1.99
2.08±2.03
室上性期前收缩
1.69±1.51
1.96±1.70
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短阵室速
0.60±1.07
1.10±1.45
短阵室上速
1.40±1.51
2.00±1.63
3 讨论
近年来，CHF时TH的异常日益受到关注，主要表现为T3降低，T4降低或正常，rT3明显升高，TSH正常〔1～4〕。本研究发现，DCM伴CHF患者血清FT3、FT4均明显低于健康人，而TSH无显著性差异，这与前人的观察相符。CHF时TH的异常可直接影响心脏的病理生理功能，使心功能进一步恶化，造成恶性循环，成为难治的一个重要原因。因为TH不足可使心肌许多酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，最终使心肌收缩力减弱和CO降低。本研究通过纠正异常的TH代谢，截断恶性循环的链环，使心功能转入良性恢复的轨道。
, 百拇医药
小剂量TH治疗难治性CHF，既是一种替代方法，更重要的是TH本身的重要生理功能，即TH纠正了CHF患者的低TH水平状态后，使TH的正常生理功能得以发挥。动物实验表明，甲状腺素对整体心脏、离体心脏和乳头肌都有增强心肌收缩力的作用；长期甲状腺素治疗可导致心肌肥厚〔5〕。TH还影响左室舒张功能，甲状腺功能减退时左室舒张时间显著延长，而给予甲状腺素替代治疗后可使其得到改善〔6，7〕。此外，TH具有明确的扩张外周血管、降低TPR的作用，甲状腺功能减退患者给予TH治疗后，首先的反应就是使升高的TPR降低〔8〕；动物实验亦证实，给正常动物以T3，立即可以引起TPR降低及CO增加〔7〕。Moruzzi等人〔8〕的临床研究表明，经L-T4治疗的DCM患者，EF及CO显著增加而TPR显著下降。
本研究也证实TH可使DCM患者心功能改善，CO增加，临床状况好转。分析其作用机制可能是：①TH与细胞核受体结合，增加心肌细胞肌球蛋白重链的基因表达〔5〕，使心肌细胞数量增加，扩张的心室(室壁相对变薄)发生生理性肥厚，从而增强心肌收缩力；另外，促进肌质网Ca2+-ATP酶的基因表达，使肌质网Ca2+-ATP酶数量增加，加速心肌对ATP的利用〔9〕。②TH尚可直接增强心肌收缩力〔10〕，与细胞核基因表达无关。③与线粒体上甲状腺素高亲和力受体结合，使ATP合成增多。④降低循环中去甲肾上腺素的浓度，使β受体密度上调，提高心脏和血管对肾上腺素能刺激的敏感性，增加心肌细胞内cAMP的含量。⑤增加心肌细胞肌质网Ca2+-ATP酶活性，加强了肌质网对Ca2+的通透性和转运。⑥降低血浆肾素和精氨酸升压素水平，促进心钠素合成、分泌。⑦通过对细胞代谢率和组织氧耗的影响来降低周围血管阻力。⑧TH对血管平滑肌细胞的收缩力尚有直接作用，T3能迅速促使培养的小动脉血管平滑肌舒张〔11〕。
, 百拇医药
本研究观察组10例对L-T4耐受性良好，未出现明显的副作用，可能是因为治疗中血浆TH浓度一直处于正常范围的缘故。
鉴于TH治疗DCM的经验尚十分有限，作用机制还不甚明了，并有发生医源性甲状腺机能亢进的可能，故使用时必须注意如下几点：①与常规抗心力衰竭疗法联合使用。②制剂首选L-T4片，次选3，5-二碘甲状腺原氨酸。③剂量宜小，疗程要短，可间断给药。④监测血清TH浓度。⑤一旦出现副作用，立即减量或停药。
参考文献
[1]Hamilton M A. Prevalence and clinical implications of abnormal thyroid hormone metabolism in advanced heart failure. Ann Thorac Surg,1993,56:S48～53
, http://www.100md.com
[2]陈晓于，回皓开，黄石安.慢性充血性心力衰竭治疗前后甲状腺激素的变化.现代诊断与治疗，1998，9:231～231
[3]李闽云，杨欣国，郑强荪，等.充血性心力衰竭患者血清甲状腺激素水平改变及其临床意义.心功能杂志，1998，10:230～235
[4]Ojamaa K,Samarel A, Kupfer J, et al.Thyroid hormone effects on cardiac gene expression independent of cardiac growth and protein synthesis.Am J Physiol,1992,263:E534～540
[5]Wieshammer S, Keck F S, Waitzinger J, et al.Acute hypothyroidism slows the rate of left ventricular function after ischemic injury. Ann Thorac Surg,1991,52:14～19
, 百拇医药
[6]Klemperer J D, Ojamaa K, Klein I. Thyroid hormone therapy in cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis,1996,38:329～336
[7]Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and blood pressure regulation.In:Laragh J H, Brenner B M (eds): Hypertension: Pathophysioiogy, Diagnosis, and Treatment (eds). New York:NY,Raven,1994.2247～2262
[8]Moruzzi P, Doria E, Agostoni P G, et al.Usefulness of l-Thyroxine to improve cardiac and exercise performance in idiopathic dilated cardiomyopathy, Am J Cardiol,1994,73:374～378
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[9]Davis P J,Davis F B. Acute cellular actions of thyroid hormone and myocardial function. Ann Thorac Surg,1993,56:S16～23
[10]Dillmann W. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart. Am J Med,1990,88:626～630
[11]Ojamaa K,Balkman C, Klein I. Acute effects of triiodothyronine on arterial smooth muscle cells. Ann Thorac Surg,1993,56:S61～67
收稿 1999-10-06, 百拇医药
单位：富路(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)；王凤龙(大庆市第五医院内科)；沈景霞(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)；吴楠(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨，150001)
关键词：心肌病，充血性；心力衰竭，充血性；甲状腺激素；左甲状腺素
临床心血管病杂志000302 摘要 目的：观察扩张型心肌病(DCM)心力衰竭患者甲状腺激素(TH)的异常代谢，评估TH治疗该病的疗效。方法：19例DCM心力衰竭患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组常规抗心力衰竭治疗基础上加服小剂量左旋甲状腺素(L-T4)，疗程4周，治疗前后测血清TH水平，以超声心动图、Holter及X线胸片观察心脏各参数变化。结果：患者血清FT3、FT4明显降低，经L-T4治疗后血清FT3、FT4升高，左室内径缩小，室壁增厚，左室收缩、舒张功能显著提高。结论：DCM心力衰竭患者存在低TH状态，经L-T4补充治疗后，心功能改善，临床好转。
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A preliminary study of thyroid hormone in the treatment
of dilated cardiomyopathy with heart failure
FU Lu1 WANG Feng-long2 SHEN Jing-xia1 WU Nan1
(1 Department of Cardiology, the First Hospital Attached to
the Harbin Medical University ,Harbin 150001;
2 Department of Internal Medicine,the Fifth Hospital in Daqing)
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Abstract Objective:To investigate the secondary abnormal thyroid hormone metabolism in the congestive heart failure (CHF) patients caused by dilated cardiomyopathy (DCM),and to evaluate the therapeutic effect of thyroid hormone in it.Method:①Measured the levels of serum free triiodothyronine (FT3)、free thyroxin (FT4)、thyroid stimulating hormone (TSH) on 19 CHF patients caused by DCM,then compared them with 10 healthy peoples;② All the patients were randomly divided into observation group and control group.Cases in control group were treated with conventional method,such as cardiotonic,diuretic and vessel dilator.Levothyroxine (L-T4) was added in the observation group.The cardiac morphologic and functional parameters in the two groups were examined with echocardiography;The heart-thorax ratios were measured by chest X-ray;The changes of heart rate and cardiac arrhythmias were monitored with holter.Result:The levels of serum FT3、FT4 on 19 DCM patients were lower than those of the healthy people,while the TSH was the same compared with the healthy ones.After the treatment,the internal diameter of left ventricular in observation group became shorter.The cardiac output was increased from (2.65±0.66)L/min to (3.31±0.74)L/min,P<0.01.The ejection fraction rose from (32.60±7.06)L/min to (40.10±7.55)L/min,P<0.01.The isovolumic relaxation time decreased from (0.13±0.02)s to (0.11±0.02)s,P<0.05.The total peripheral resistance was also reduced significantly,from (265.48±54.52) kPa.s-1.L-1 to (202.19±48.93) kPa.s-1.L-1,P<0.01.Conclusion:The levels of serum FT3、FT4 lowered in CHF patients from DCM,TSH didn′t change.After the supplemental treatment with L-T4,the levels of serum FT3、FT4 were raised,the patient′s cardiac function was improved;the clinical status became better.The results suggested that the thyroid hormone was safe and effective in treating dilated cardiomyopathy combined with heart failure.
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Key words Cardiomyopathy,congestive Heart failure congestive Thyroid hormone Levothyroxine
扩张型心肌病(DCM)以心脏扩大、充血性心力衰竭(CHF)为基本特征，治疗上除心脏移植外尚无特效方法，目前临床治疗的目标只能是对症给药，积极纠正顽固性CHF，但效果不佳。本研究从
纠正CHF时的低甲状腺激素(TH)水平入手，探索一条治疗DCM的新途径。
1 对象与方法
1.1 对象
DCM诊断参照1995年WHO/ISFC心肌病的定义和分类。入选的19例DCM患者符合以下条件：①NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②经常规抗心力衰竭治疗效果欠佳；③左心室舒张末期内径超过60 mm；④射血分数≤40%；⑤窦性心律；⑥临床相对稳定；⑦无全身性疾病(如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和糖尿病等)。入选患者随机分配于两组，观察组10例，男6例，女4例；对照组9例，男7例，女2例。两组基本情况相似，具有可比性(见表1)。另选10例健康人，男7例，女3例，与19例DCM患者比较血清TH水平。
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表1 观察组和对照组基本情况分析
±s观察组
对照组
年龄/岁
50.40±12.72
46.67±13.21
病程/年
3.40±2.72
2.89±1.96
体重/kg
60.50±11.55
, 百拇医药
63.44±10.74
心率/(次.min-1)
84.40±11.11
82.67±9.30
心功能/级
2.90±0.74
2.56±0.73
收缩压/mmHg△
111±11.9
111±11.6
舒张压/mmHg△
, 百拇医药
71±7.5
73±8.7
FT3/(pmol.L-1)
2.6±0.3
2.8±0.02
FT4/(pmol.L-1)
14.7±1.8
14.6±2.1
TSH(IU/ml)
1.33±0.46
, 百拇医药
1.17±0.54
△1 mmHg=0.133 kPa；两组各指标相比，均P>0.05
1.2 治疗方法
观察组：①常规抗心力衰竭治疗：地高辛0.125～0.25 mg/d，悦宁定2.5～5.0 mg/d，利尿剂根据病情间断使用；②左旋甲状腺素 (L-T4，英国APS药业有限公司产品)，100 μg 1次/d；③阿司匹林50～100 mg/d。
对照组：①常规抗心力衰竭治疗方法同上；②阿司匹林用法同上。
以上制剂均口服给药，疗程均为4周。
1.3 观察指标
临床观察心率、血压、体重、心律失常、心功能和药物不良反应；检测血清FT3、FT4、TSH水平，19例DCM患者治疗前后各测1次，10例健康人仅于体检当天测1次(我院正常值为FT3：2.2～6.8 pmol.L-1、FT4：10.4～26 pmol.L-1、TSH：0.3～5 IU/ml)；超声心动图(挪威产维曼CFm725型超声系统，探头频率3.25 kHz)测左室舒张末期内径(LV)、心排血量(CO)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(Fs)、E/A及等容舒张时间(IVRT)，以上指标取3个心动周期测量值的平均值，研究终点时复测1次；按公式计算总外周血管阻力(TPR)，TPR ＝〔平均动脉压(Pa)/左心排血量(ml/s)〕×1332；治疗前后摄X线胸片测心胸比；Holter监测心律失常及心率变化。
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1.4 统计学处理
数据用
±s表示。组间比较采用t检验，组内治疗前后比较用配对资料t检验，以P<0.05为有显著性差异。2 结果
DCM心力衰竭患者血清FT3、FT4水平明显低于健康人，尤以FT3为重，而TSH比较无显著性差异(见表2)。观察组患者经L-T4治疗后，原降低的FT3、FT4水平显著增高，TSH明显降低，但仍在正常范围内。L-T4联合常规抗心力衰竭治疗有良好的血流动力学效应，CO、LVEF、FS、E/A明显增加，IVRT、TPR显著降低，LV回缩，70%患者心功能改善1～2级，与对照组比较均有显著性差异(表3)。患者对L-T4耐受性良好，未出现药物性甲状腺功能亢进症状，Holter监测未见心律失常次数增多、性质加重，而心率略有下降(见表4)。
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表2 DCM患者与健康人血清TH比较
±sDCM患者
健康人
FT3/(pmol.L-1)
2.67±0.272)
3.63±0.78
FT4/(pmol.L-1)
14.69±1.951)
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16.25±1.82
TSH(IU/ml)
1.25±0.49
1.69±0.72
与健康人比较，1)P<0.05，2)P<0.01
表3 治疗前后两组心功能的比较
±s观察组
对照组
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
心功能/级
2.90±0.74
2.10±0.882)
2.56±0.73
2.21±0.871)
心胸比
0.64±0.03
0.61±0.032)
0.63±0.04
, 百拇医药
0.62±0.04
LV/mm
65.90±4.03
63.67±3.682)
66.73±4.42
65.86±3.85
CO/(L.min-1)
2.65±0.66
3.31±0.742)
2.58±0.64
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LVEF/%
32.60±7.06
40.10±7.552)
34.78±5.61
37.93±8.551)
Fs/%
12.57±3.18
14.01±3.082)
12.32±2.15
13.09±2.241)
, http://www.100md.com
E/A
0.83±0.23
1.18±0.171)
0.78±0.18
0.89±0.33
IVRT/s
0.13±0.02
0.11±0.021)
0.13±0.03
0.12±0.03
TPR/(kPa.s-1.L-1)
, 百拇医药
265.48±54.52
202.19±48.932)
277.60±48.79
247.14±57.83
与同组治疗前比较，1)P<0.05，2)P<0.01
表4 观察组治疗前后Holter参数比较 次，
±s治疗前
治疗后
平均心率/(次.min-1)
, 百拇医药
78.10±8.14
76.90±6.62
最高心率/(次.min-1)
114.20±20.08
117.50±15.86
室性期前收缩
1.79±1.99
2.08±2.03
室上性期前收缩
1.69±1.51
1.96±1.70
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短阵室速
0.60±1.07
1.10±1.45
短阵室上速
1.40±1.51
2.00±1.63
3 讨论
近年来，CHF时TH的异常日益受到关注，主要表现为T3降低，T4降低或正常，rT3明显升高，TSH正常〔1～4〕。本研究发现，DCM伴CHF患者血清FT3、FT4均明显低于健康人，而TSH无显著性差异，这与前人的观察相符。CHF时TH的异常可直接影响心脏的病理生理功能，使心功能进一步恶化，造成恶性循环，成为难治的一个重要原因。因为TH不足可使心肌许多酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，最终使心肌收缩力减弱和CO降低。本研究通过纠正异常的TH代谢，截断恶性循环的链环，使心功能转入良性恢复的轨道。
, 百拇医药
小剂量TH治疗难治性CHF，既是一种替代方法，更重要的是TH本身的重要生理功能，即TH纠正了CHF患者的低TH水平状态后，使TH的正常生理功能得以发挥。动物实验表明，甲状腺素对整体心脏、离体心脏和乳头肌都有增强心肌收缩力的作用；长期甲状腺素治疗可导致心肌肥厚〔5〕。TH还影响左室舒张功能，甲状腺功能减退时左室舒张时间显著延长，而给予甲状腺素替代治疗后可使其得到改善〔6，7〕。此外，TH具有明确的扩张外周血管、降低TPR的作用，甲状腺功能减退患者给予TH治疗后，首先的反应就是使升高的TPR降低〔8〕；动物实验亦证实，给正常动物以T3，立即可以引起TPR降低及CO增加〔7〕。Moruzzi等人〔8〕的临床研究表明，经L-T4治疗的DCM患者，EF及CO显著增加而TPR显著下降。
本研究也证实TH可使DCM患者心功能改善，CO增加，临床状况好转。分析其作用机制可能是：①TH与细胞核受体结合，增加心肌细胞肌球蛋白重链的基因表达〔5〕，使心肌细胞数量增加，扩张的心室(室壁相对变薄)发生生理性肥厚，从而增强心肌收缩力；另外，促进肌质网Ca2+-ATP酶的基因表达，使肌质网Ca2+-ATP酶数量增加，加速心肌对ATP的利用〔9〕。②TH尚可直接增强心肌收缩力〔10〕，与细胞核基因表达无关。③与线粒体上甲状腺素高亲和力受体结合，使ATP合成增多。④降低循环中去甲肾上腺素的浓度，使β受体密度上调，提高心脏和血管对肾上腺素能刺激的敏感性，增加心肌细胞内cAMP的含量。⑤增加心肌细胞肌质网Ca2+-ATP酶活性，加强了肌质网对Ca2+的通透性和转运。⑥降低血浆肾素和精氨酸升压素水平，促进心钠素合成、分泌。⑦通过对细胞代谢率和组织氧耗的影响来降低周围血管阻力。⑧TH对血管平滑肌细胞的收缩力尚有直接作用，T3能迅速促使培养的小动脉血管平滑肌舒张〔11〕。
, 百拇医药
本研究观察组10例对L-T4耐受性良好，未出现明显的副作用，可能是因为治疗中血浆TH浓度一直处于正常范围的缘故。
鉴于TH治疗DCM的经验尚十分有限，作用机制还不甚明了，并有发生医源性甲状腺机能亢进的可能，故使用时必须注意如下几点：①与常规抗心力衰竭疗法联合使用。②制剂首选L-T4片，次选3，5-二碘甲状腺原氨酸。③剂量宜小，疗程要短，可间断给药。④监测血清TH浓度。⑤一旦出现副作用，立即减量或停药。
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收稿 1999-10-06, 百拇医药