糖尿病患者心血管病危险因素的评价
作者：魏宇淼 廖玉华
单位：魏宇淼(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022)；廖玉华(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022)
关键词：
临床心血管病杂志000327 糖尿病常常并发冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、肾病、心肌病、视网膜病变及神经病变。大量的流行病学和病理学资料显示不论男、女性，糖尿病是一种独立的心血管病危险因素，心血管病死亡原因中约65%患者患有糖尿病。基于糖尿病在心血管病中的重要作用，最近美国心脏协会提出“糖尿病是一种心血管病”的观点。为了指导临床医生合理地评价和处理糖尿病与心血管病，参照美国心脏协会对健康保健专业人员的述评——糖尿病与心血管病，本栏目将在近两期中介绍糖尿病患者心血管病危险因素的评价与防治。
1 糖尿病患者心血管病危险因素的评价
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糖尿病患者危险因素评价应当将主要的危险因素及易患因素一并考虑，确定其危险因素是减少心血管病危险性的第一步。
1.1 危险因素的评价
1.1.1 吸烟：记录现在及过去的吸烟习惯、吸烟的年限和每日吸烟量，确定有无被动吸烟史。
1.1.2 血压：病史：记录高血压病史及治疗措施，包括现在及过去用过的抗高血压药物，同时确定有无影响血压的继发性因素，包括体重、体力活动情况、盐摄入量及是否吸烟等。体检：通过多种途径确定目前的血压水平，对老年患者应测量仰卧位、坐位及站位血压，可考虑进行24 h动态血压监测，确定有无夜间血压下降、一过性高血压、直立位高血压及难治性高血压。
1.1.3 血脂及血清脂蛋白：病史：评价饮食习惯、酒精摄入量、体力活动及其生活习惯，是否使用影响血脂的药物，有无早发血管疾病和脂质代谢异常的实验室检查：包括总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇、HDL胆固醇(最好有总载脂蛋白B，LP(a)、LDL的大小)，甲状腺素，肝、肾功能。
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1.1.4 尿白蛋白检查：测量血清肌酐，尿蛋白检查若为阴性，则需测定尿白蛋白/肌酐比率。
1.1.5 血糖状态：病史：高血糖发生的年龄，糖尿病治疗的过程，糖尿病家族史，糖尿病并发症史。体检：心血管体征，视网膜病变及其他糖尿病并发症。实验室检查：快速血糖(FPG)，糖化血红蛋白Alc(糖尿病：两次FPG>6.99 mmol/L；糖耐量异常：两次FPG在6.11～6.99 mmol/L之间)。
1.2 易患因素的评价
1.2.1 体重及脂肪分布：病史：包括体重、发生超重的年龄、体重增减的过程，进食及体育锻炼习惯，影响体重的社会及职业因素，家庭成员的体重情况。体检：测量体重及身高，计算体重指数(BMI，kg/m2)，BMI在25～29.9为超重，>30为肥胖；测量腰围(腹型肥胖)，男性102 cm、女性88 cm以上为腹型肥胖，男性在88～102 cm之间为临界腹型肥胖，以上为美国人的标准。
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1.2.2 体力活动：病史：评价过去及现在的体力活动情况、工作中的活动情况，是否参加体育活动。体检：评价心血管适应性及运动耐量。
1.2.3 家族史：病史：确定有无心血管病及猝死家族史，确定一级亲属中有无高胆固醇、吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，必要时确定二级亲属，画出家族病史的家谱图。实验室检查：测量一级亲属的血脂及血糖。
2 糖尿病患者心血管病的临床评价
糖尿病容易发生心脏性猝死、无症状性急性心肌梗死、急性缺血综合征、外周血管疾病及其进一步的心血管病并发症。由于典型的心脏症状不够明显，在糖尿病患者中易发生急性心肌梗死的漏诊及误诊。及时发现这些临床心血管病，将有助于降低患者的病死率；及时发现亚临床的动脉粥样硬化及心血管病的早期表现，将有利于为患者提供有效的一级预防。
2.1 冠心病运动试验
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参照美国心脏协会关于运动试验的指南，对糖尿病患者的运动试验有几点特殊考虑：血压和心率反应迟钝；易出现无痛性ST段降低；由于先前有无症状性心肌梗死、传导异常和左室壁增厚，使ST段降低诊断的特异性降低；运动或药物激发201TI或99Tc放射性心肌显像试验；动态ECG可发现无痛性心肌缺血，但不推荐常规使用。
2.2 无创性心功能检查
超声心动图及放射性心室肌显像，糖尿病的特殊考虑：无症状糖尿病患者常有舒张功能异常；舒张功能异常常早于收缩功能异常；左室室壁运动异常提示糖尿病性心肌病。
2.3 自主神经功能的评价
床边自主神经功能评价以下两点或两点以上试验异常：休息时心率(坐位)100次；握拳时舒张压过度反应；呼吸时异常的RR间期比率；体位性低血压。糖尿病患者异常的自主神经功能的意义：预后不良(5年死亡率达50%)；容易发生心脏性猝死，对晕厥患者应当作心脏电生理检查；外科术后并发症多；增加全身麻醉的危险性。
2.4 亚临床心血管病的检测
病史：仔细发现跛行、胸痛、劳力性呼吸困难及脑血管病；体检：常规的心血管体检，颈动脉及股动脉杂音，外周动脉搏动等；实验室检查：微量白蛋白尿；心电图：左室肥厚(冠心病发病率及死亡率的预测指标)；电子发射式CT：用于冠状动脉储备功能的评价；颈动脉超声：发现亚临床动脉粥样硬化。
收稿 2000-01-28, http://www.100md.com
单位：魏宇淼(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022)；廖玉华(同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022)
关键词：
临床心血管病杂志000327 糖尿病常常并发冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、肾病、心肌病、视网膜病变及神经病变。大量的流行病学和病理学资料显示不论男、女性，糖尿病是一种独立的心血管病危险因素，心血管病死亡原因中约65%患者患有糖尿病。基于糖尿病在心血管病中的重要作用，最近美国心脏协会提出“糖尿病是一种心血管病”的观点。为了指导临床医生合理地评价和处理糖尿病与心血管病，参照美国心脏协会对健康保健专业人员的述评——糖尿病与心血管病，本栏目将在近两期中介绍糖尿病患者心血管病危险因素的评价与防治。
1 糖尿病患者心血管病危险因素的评价
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糖尿病患者危险因素评价应当将主要的危险因素及易患因素一并考虑，确定其危险因素是减少心血管病危险性的第一步。
1.1 危险因素的评价
1.1.1 吸烟：记录现在及过去的吸烟习惯、吸烟的年限和每日吸烟量，确定有无被动吸烟史。
1.1.2 血压：病史：记录高血压病史及治疗措施，包括现在及过去用过的抗高血压药物，同时确定有无影响血压的继发性因素，包括体重、体力活动情况、盐摄入量及是否吸烟等。体检：通过多种途径确定目前的血压水平，对老年患者应测量仰卧位、坐位及站位血压，可考虑进行24 h动态血压监测，确定有无夜间血压下降、一过性高血压、直立位高血压及难治性高血压。
1.1.3 血脂及血清脂蛋白：病史：评价饮食习惯、酒精摄入量、体力活动及其生活习惯，是否使用影响血脂的药物，有无早发血管疾病和脂质代谢异常的实验室检查：包括总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇、HDL胆固醇(最好有总载脂蛋白B，LP(a)、LDL的大小)，甲状腺素，肝、肾功能。
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1.1.4 尿白蛋白检查：测量血清肌酐，尿蛋白检查若为阴性，则需测定尿白蛋白/肌酐比率。
1.1.5 血糖状态：病史：高血糖发生的年龄，糖尿病治疗的过程，糖尿病家族史，糖尿病并发症史。体检：心血管体征，视网膜病变及其他糖尿病并发症。实验室检查：快速血糖(FPG)，糖化血红蛋白Alc(糖尿病：两次FPG>6.99 mmol/L；糖耐量异常：两次FPG在6.11～6.99 mmol/L之间)。
1.2 易患因素的评价
1.2.1 体重及脂肪分布：病史：包括体重、发生超重的年龄、体重增减的过程，进食及体育锻炼习惯，影响体重的社会及职业因素，家庭成员的体重情况。体检：测量体重及身高，计算体重指数(BMI，kg/m2)，BMI在25～29.9为超重，>30为肥胖；测量腰围(腹型肥胖)，男性102 cm、女性88 cm以上为腹型肥胖，男性在88～102 cm之间为临界腹型肥胖，以上为美国人的标准。
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1.2.2 体力活动：病史：评价过去及现在的体力活动情况、工作中的活动情况，是否参加体育活动。体检：评价心血管适应性及运动耐量。
1.2.3 家族史：病史：确定有无心血管病及猝死家族史，确定一级亲属中有无高胆固醇、吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，必要时确定二级亲属，画出家族病史的家谱图。实验室检查：测量一级亲属的血脂及血糖。
2 糖尿病患者心血管病的临床评价
糖尿病容易发生心脏性猝死、无症状性急性心肌梗死、急性缺血综合征、外周血管疾病及其进一步的心血管病并发症。由于典型的心脏症状不够明显，在糖尿病患者中易发生急性心肌梗死的漏诊及误诊。及时发现这些临床心血管病，将有助于降低患者的病死率；及时发现亚临床的动脉粥样硬化及心血管病的早期表现，将有利于为患者提供有效的一级预防。
2.1 冠心病运动试验
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参照美国心脏协会关于运动试验的指南，对糖尿病患者的运动试验有几点特殊考虑：血压和心率反应迟钝；易出现无痛性ST段降低；由于先前有无症状性心肌梗死、传导异常和左室壁增厚，使ST段降低诊断的特异性降低；运动或药物激发201TI或99Tc放射性心肌显像试验；动态ECG可发现无痛性心肌缺血，但不推荐常规使用。
2.2 无创性心功能检查
超声心动图及放射性心室肌显像，糖尿病的特殊考虑：无症状糖尿病患者常有舒张功能异常；舒张功能异常常早于收缩功能异常；左室室壁运动异常提示糖尿病性心肌病。
2.3 自主神经功能的评价
床边自主神经功能评价以下两点或两点以上试验异常：休息时心率(坐位)100次；握拳时舒张压过度反应；呼吸时异常的RR间期比率；体位性低血压。糖尿病患者异常的自主神经功能的意义：预后不良(5年死亡率达50%)；容易发生心脏性猝死，对晕厥患者应当作心脏电生理检查；外科术后并发症多；增加全身麻醉的危险性。
2.4 亚临床心血管病的检测
病史：仔细发现跛行、胸痛、劳力性呼吸困难及脑血管病；体检：常规的心血管体检，颈动脉及股动脉杂音，外周动脉搏动等；实验室检查：微量白蛋白尿；心电图：左室肥厚(冠心病发病率及死亡率的预测指标)；电子发射式CT：用于冠状动脉储备功能的评价；颈动脉超声：发现亚临床动脉粥样硬化。
收稿 2000-01-28, http://www.100md.com