老年人不典型急性心肌梗塞48例误诊分析
作者：薛艳霞 王晓东 张艳华
单位：薛艳霞(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)；王晓东(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)；张艳华(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)
关键词：心肌梗塞；临床特点；心电图演变
黑龙江医药科学0003119 提要 本文回顾分析了我院48例老年人急性心梗的误诊情况，结果表明，老年人的急性心肌梗搴 临床表现比较特殊，心电图又不典型，易造成误诊，应特别注意。
急性心肌梗塞(AMI)起病急，病情重，常有严重的心律失常，心功能不全或心源性休克三大并发症，甚至猝死。近年来老年人急性心梗发病率和死亡率增加，心电图又不典型，尤其是非典型心梗因未能及时确诊而延误治疗，其病死率较典型心梗高一倍以上。为了减少误诊，降低死亡率，现将我院的10年来48例心梗误诊分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
48例病例中，男30例，女18例，男女之比5:3，年龄最大74岁，最小58岁，平均65岁。有高血压病史18例，冠心病16例，糖尿病13例，脑梗塞病史10例，其中，6例同时患有高血压、冠心病、糖尿病多年。
1.2 误诊情况及梗塞部位
48例患者均属无痛型，误诊支气管哮喘12例，急性胃肠炎7例，脑梗塞10例，牙痛和颈椎病各1例，左下肢痛1例，冠心病16例，其中，心力衰竭4例，心律失常6例，休克3例，胸闷大汗2例，晕厥1例。误诊时间4～42h，其中，死亡5例。前壁AMI 6例，广泛前壁AMI 5例，下壁AMI 18例，前间壁AMI 12例，正后壁AMI 1例，心内膜下AMI 2例，4例心电图仅有ST段下移，T波低平，40例心电图演变均符合心肌梗塞诊断标准。48例心肌酶追踪观察符合AMI演变过程。
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2 误诊情况分析
2.1 误诊情况分析
2.1.1 误诊为呼吸系统疾病
其中12例原患慢性支气管炎病史。突然夜间胸闷，憋醒，双肺闻及喘鸣音，按支气管炎治疗，不缓解，6h后转我院，做ECG示广泛前壁AMI，心肌酶增高，我们知道初发或原发的心衰加重，会是AMI临床表现，但对无胸痛老年患者突发严重呼吸困难可能就是AMI唯一线索，因广泛AMI后常伴发急性左心衰，为AMI后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，左心衰后产生急性肺水肿，首诊医生仅以病史和双肺罗音，将心源性哮喘误诊为支气管哮喘。
2.1.2 误诊为消化道系统疾病
其中7例患者饭后，出虚汗、恶心、呕吐、上腹胀痛、轻度胸闷、心悸，就近按急性胃炎诊治无效，12h后转我院，经ECG确诊下壁AMI(心律失常)，治疗无效死亡。AMI在我国1/3病人疼痛性质及部位不典型，位于上腹部疼痛者，误诊为胃溃疡或胰腺炎，AMI早期伴恶心、呕吐和上腹胀痛与AMI坏死，心肌细胞刺激迷走神经，反射引起胃肠道症状有关。以下壁AMI多见。故对有消化道症状的老年人，心血管方面检查不应忽视。
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2.1.3 误诊神经系统疾病
其中7例患者有高血压、脑梗塞病史，突然晕厥、嗜睡、肢体活动不灵，以脑梗塞治疗不缓解转我院做ECG和心肌酶，2例确诊AMI，另一例仅有心肌缺血ECG，心肌酶增高，综合病人有高血压、脑梗塞、糖尿病，危险因素确诊AMI。此以神经症状为首发的AMI，是因为大脑血管严重硬化，心梗时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足而致。现心脑血管疾病高危因素新概念是血脂异常、高血压和吸烟、糖尿病、老年、男性。具备高危因素即使ECG无ST段抬高，仅心肌酶增高亦提示心肌梗塞。
2.1.4 因疼痛部位不典型而误诊
3例分别以牙痛、颈部疼痛及左下肢痛就诊，做ECG示前壁AMI。疼痛部位不典型，还可位于下颌部、背部[2]。是坏死心肌刺激心交感神经传入纤维经胸交感神经节传至大脑，产生的痛可向C2-T10任何部位放射。
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2.1.5 因无特异性表现而误诊
本例有高血压、冠心病病史，突然面色苍白，BP 6.6/4.0kPa，做ECG示T波倒置，无ST段抬高，按心源性休克抢救，8小时后心肌酶增高，ECG V1～V6 ST段抬高，老年AMI早期ECG大致正常，原有缺血性ST-T改变，发生AMI可不出现新改变[1]。怀疑老年AMI时，特别原有心肌缺血者，连续做ECG和酶学监测。
2.2 误诊原因分析
综上所述，老年AMI与青年不同，临床表现特异，不典型者多，无痛型多，并发症多。其与1老年人的疼痛性降低，即痛阀升高。2程度不足以产生疼痛的缺血，缓慢持续发展所导致的心肌梗塞。3病灶散在，发病逐渐融合成大的病灶，即所谓S型梗塞。4运动导致的心肌缺血性心绞痛，可被血浆内啡肽的升高所遮盖。5糖尿病、心力衰竭、高血压、心律失常，意识障碍等影响疼痛知觉。有关本文无痛者多以心力衰竭、休克、意识障碍胸闷，大汗心悸等起病而就诊。误诊原因概况：①老年人多有慢性疾病，再加之组织器官的退行性变，当AMI以心脏外表现突出时，仅考虑原疾病加重或复发而误诊。②老年AMI症状不典型，病情多变，常合并糖尿病，糖尿病引起微血管改变，使患者缺血症状发生延迟，不易察觉。③老年人记忆力差，病史述不全。④临床医生忽视全面系统检查。⑤有些老年人心电图改变不典型。心电图对AMI的确诊率约为60%左右，对定位的可靠性仅为50%左右，因此容易造成心电图检查结果的假阳性或假阴性，从而进一步使临床上误诊或漏诊。
参考文献
1.陈灏珠主编.内科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1990,249
(2000-03-07收稿), 百拇医药
单位：薛艳霞(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)；王晓东(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)；张艳华(黑龙江省鹤岗市矿务局总医院新一分院)
关键词：心肌梗塞；临床特点；心电图演变
黑龙江医药科学0003119 提要 本文回顾分析了我院48例老年人急性心梗的误诊情况，结果表明，老年人的急性心肌梗搴 临床表现比较特殊，心电图又不典型，易造成误诊，应特别注意。
急性心肌梗塞(AMI)起病急，病情重，常有严重的心律失常，心功能不全或心源性休克三大并发症，甚至猝死。近年来老年人急性心梗发病率和死亡率增加，心电图又不典型，尤其是非典型心梗因未能及时确诊而延误治疗，其病死率较典型心梗高一倍以上。为了减少误诊，降低死亡率，现将我院的10年来48例心梗误诊分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
48例病例中，男30例，女18例，男女之比5:3，年龄最大74岁，最小58岁，平均65岁。有高血压病史18例，冠心病16例，糖尿病13例，脑梗塞病史10例，其中，6例同时患有高血压、冠心病、糖尿病多年。
1.2 误诊情况及梗塞部位
48例患者均属无痛型，误诊支气管哮喘12例，急性胃肠炎7例，脑梗塞10例，牙痛和颈椎病各1例，左下肢痛1例，冠心病16例，其中，心力衰竭4例，心律失常6例，休克3例，胸闷大汗2例，晕厥1例。误诊时间4～42h，其中，死亡5例。前壁AMI 6例，广泛前壁AMI 5例，下壁AMI 18例，前间壁AMI 12例，正后壁AMI 1例，心内膜下AMI 2例，4例心电图仅有ST段下移，T波低平，40例心电图演变均符合心肌梗塞诊断标准。48例心肌酶追踪观察符合AMI演变过程。
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2 误诊情况分析
2.1 误诊情况分析
2.1.1 误诊为呼吸系统疾病
其中12例原患慢性支气管炎病史。突然夜间胸闷，憋醒，双肺闻及喘鸣音，按支气管炎治疗，不缓解，6h后转我院，做ECG示广泛前壁AMI，心肌酶增高，我们知道初发或原发的心衰加重，会是AMI临床表现，但对无胸痛老年患者突发严重呼吸困难可能就是AMI唯一线索，因广泛AMI后常伴发急性左心衰，为AMI后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，左心衰后产生急性肺水肿，首诊医生仅以病史和双肺罗音，将心源性哮喘误诊为支气管哮喘。
2.1.2 误诊为消化道系统疾病
其中7例患者饭后，出虚汗、恶心、呕吐、上腹胀痛、轻度胸闷、心悸，就近按急性胃炎诊治无效，12h后转我院，经ECG确诊下壁AMI(心律失常)，治疗无效死亡。AMI在我国1/3病人疼痛性质及部位不典型，位于上腹部疼痛者，误诊为胃溃疡或胰腺炎，AMI早期伴恶心、呕吐和上腹胀痛与AMI坏死，心肌细胞刺激迷走神经，反射引起胃肠道症状有关。以下壁AMI多见。故对有消化道症状的老年人，心血管方面检查不应忽视。
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2.1.3 误诊神经系统疾病
其中7例患者有高血压、脑梗塞病史，突然晕厥、嗜睡、肢体活动不灵，以脑梗塞治疗不缓解转我院做ECG和心肌酶，2例确诊AMI，另一例仅有心肌缺血ECG，心肌酶增高，综合病人有高血压、脑梗塞、糖尿病，危险因素确诊AMI。此以神经症状为首发的AMI，是因为大脑血管严重硬化，心梗时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足而致。现心脑血管疾病高危因素新概念是血脂异常、高血压和吸烟、糖尿病、老年、男性。具备高危因素即使ECG无ST段抬高，仅心肌酶增高亦提示心肌梗塞。
2.1.4 因疼痛部位不典型而误诊
3例分别以牙痛、颈部疼痛及左下肢痛就诊，做ECG示前壁AMI。疼痛部位不典型，还可位于下颌部、背部[2]。是坏死心肌刺激心交感神经传入纤维经胸交感神经节传至大脑，产生的痛可向C2-T10任何部位放射。
, 百拇医药
2.1.5 因无特异性表现而误诊
本例有高血压、冠心病病史，突然面色苍白，BP 6.6/4.0kPa，做ECG示T波倒置，无ST段抬高，按心源性休克抢救，8小时后心肌酶增高，ECG V1～V6 ST段抬高，老年AMI早期ECG大致正常，原有缺血性ST-T改变，发生AMI可不出现新改变[1]。怀疑老年AMI时，特别原有心肌缺血者，连续做ECG和酶学监测。
2.2 误诊原因分析
综上所述，老年AMI与青年不同，临床表现特异，不典型者多，无痛型多，并发症多。其与1老年人的疼痛性降低，即痛阀升高。2程度不足以产生疼痛的缺血，缓慢持续发展所导致的心肌梗塞。3病灶散在，发病逐渐融合成大的病灶，即所谓S型梗塞。4运动导致的心肌缺血性心绞痛，可被血浆内啡肽的升高所遮盖。5糖尿病、心力衰竭、高血压、心律失常，意识障碍等影响疼痛知觉。有关本文无痛者多以心力衰竭、休克、意识障碍胸闷，大汗心悸等起病而就诊。误诊原因概况：①老年人多有慢性疾病，再加之组织器官的退行性变，当AMI以心脏外表现突出时，仅考虑原疾病加重或复发而误诊。②老年AMI症状不典型，病情多变，常合并糖尿病，糖尿病引起微血管改变，使患者缺血症状发生延迟，不易察觉。③老年人记忆力差，病史述不全。④临床医生忽视全面系统检查。⑤有些老年人心电图改变不典型。心电图对AMI的确诊率约为60%左右，对定位的可靠性仅为50%左右，因此容易造成心电图检查结果的假阳性或假阴性，从而进一步使临床上误诊或漏诊。
参考文献
1.陈灏珠主编.内科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1990,249
(2000-03-07收稿), 百拇医药