高血压脑出血术后并发脑干梗塞的早期诊治
作者：钱宝 郭铸 李晓飞
单位：钱宝(佳木斯市中心医院)；郭铸(佳木斯市中心医院)；李晓飞(佳木斯大学临床医学院)
关键词：脑出血术后；脑干梗塞；早期诊治
黑龙江医药科学0003771 临床资料
1.1 一般资料
1994～1999年我院共诊治10例高血压脑出血术后并发脑干梗塞患者，男6例，女4例，年龄40～65岁。术前均行CT或MRI检查确诊为高血压脑出血。其中脑疝形成7例，行血肿清除颞肌下减压术，余3例行立体定向钻孔引流尿激酶冲洗。
1.2 并发脑干梗塞的临床表现
10例脑干出血患者术后病情均有所好转，GCS评分5～8分3例，8～15分7例，继续恢复进程中病情发生变化，术后第3～5天病情发生变化6例，其中6h内经MRI检查证实为脑干梗塞4例，6～12h内证实为脑干梗塞3例，6～12h经MRI证实为脑干梗塞1例，5例表现为交叉性麻痹，肢体共济失调，霍纳综合征，3例表现为眼球震颤、复视、凝视患肢；2例表现为潮式呼吸、去脑干强直、双下肢巴彬斯基征阳性，颅内压无明显改变。
, http://www.100md.com
1.3 影像学发现
病情发生变化12h内立即行MRI检查示：脑干有点片状阴影，T1Wi低信号，T2Wi为高信号病灶。其中桥脑梗塞7例，延髓梗塞2例，中脑梗塞1例。病灶直径<5mm 5例，直径5～10mm 3例，直径>10mm 2例。10例中仅2例经头部CT检查证实为脑干梗塞，且均在12h之后。
2 治疗方法及结果
①经MRI证实脑干梗塞后均于12h内行东菱克栓酶溶栓。第1天剂量0.85%NS100ml+10Bu 1.～1.5h内滴完成，第3、5天均给0.85%NS100ml+5Bu 1.～1.5h内滴完。②扩容：低右500ml日一次静点，连用半月。③减轻脑水肿：地塞米松20mg+5%葡萄糖250ml日1次静点，分别于第3、7天地塞米松量减半，第10天停药；20%甘露醇125ml日2次静点，速尿20mg日2次静推，与甘露醇交替，4天后停用速尿，第10天停用甘露醇。④5%葡萄糖250ml+维生素C 10.0日1次静点，15d后停药。⑤脑细胞保护剂：5%葡萄糖250ml+脑活素20ml日1次静点，应用半个月。⑥亚低温治疗：冬眠1号配合冰毯、冰帽降温，温度控制在30℃～34℃。按1986年全国第二次脑血管学术会议制定疗效评定标准评价：基本痊愈4例，显著进步3例，进步2例，恶化1例。
, 百拇医药
3 讨论
脑出血术后并发脑干梗塞发生率并不多见，在CT和MRI问世前有很多患者未能诊断便已死亡。近年来由于MRI和CT的出现对脑干梗塞诊断提供了优良的手段。对于脑出血术后并发脑干梗塞治疗的关键在于早期诊断的时间，必需要做到早期发现、早期诊治，才能挽救一些患者的生命。
3.1 发生原因
①脑干严重受压：脑出血量大，出现严重高颅压，致使脑干受压，变形、移位。②受脑干本身血液供应影响：从本组脑干梗塞情况来看，7例发生桥脑梗塞，占70%。因此桥脑发生供血障碍多见[1]。③年龄因素：脑出血发病年龄较高，有不同程度动脉硬化，加之长期卧床易发生脑干梗塞。
3.2 早期诊断
①密切观察病情变化，当脑出血术后病情平稳或好转后，突然出现病情加重，表现为交叉性麻痹、肢体共济失调、霍纳综合征、眼球震颤、复视、凝视患肢，呼吸节律改变(延髓梗塞表现为呼吸间停或潮式呼吸)及呼吸频率改变(中脑梗塞表现深大呼吸，桥脑梗塞表现长吸式呼吸)[2]，循环不稳定，而颅内压监测无明显变化，排除肺脏及心脏本身疾病引起改变时应考虑到脑干梗塞可能发生，应早期积极行MRI或CT检查以便早发现，早诊断。
, 百拇医药
3.3 CT及MRI的应用价值
有报道，脑组织含水量每增加1%，CT值就降低2.5～2.6H，只有脑水肿达一定程度时，脑梗塞病灶才能在CT上显示，因此对脑梗塞发病24h内只有不到半数患者可由CT确诊[3]。而MRI对脑梗塞明显优于CT，脑血管闭塞后MRI发现脑梗塞最早时间为6h，表现为T2-|WI局灶性高信号，6～12hT2-|WI信号强度进行增高[4]。
3.4 溶栓治疗时机选择
溶栓治疗合并脑内血肿者，死亡率约50%[5]。因为惧怕溶栓出血而溶栓治疗应用较少。我们对10例患者中随机选取了7例行东菱克栓酶溶栓。东菱克栓酶属第二代溶栓剂，其特点为选择性溶解血栓处栓子。有报告急性缺血性脑中风再灌注的成功治疗时间窗动物为3～4h，人类为6h。如能在此特定的治疗时间窗内施有效治疗，受损脑组织及会得到救治[6]。6～12h内缺血再灌注损伤较轻，而>12h缺血再灌注损伤加重，因此12h内仍可溶栓治疗，此时可以使梗塞灶缩小，减轻脑水肿、改善神经功能，且出血机会少；12h后溶栓效果差，出血机会多。
, 百拇医药
3.4 其它
对MRI确诊脑干梗塞患者除了行溶栓治疗外同时给予扩容、降颅压、清除自由基、脑细胞保护剂及亚低温治疗，并有效预防应激性溃疡、肺内感染及褥疮并发症的发生，保持离子、肾功、血糖及血常规处于正常范围，同时给予营养支持疗法，均为脑干梗塞预后获得较好疗效提供了必要的保证。
参考文献
1.随邦森.MRI对脑干梗塞的诊断鉴别诊断.中华放射学杂志,1992,26:176
2.陈文华,杨濯波.脑干不同水平损害导致不同类型的自主呼吸障碍.卒中与神经疾病,1998,2:70～72
3.陈芷若.急性脑梗塞的早期CT和MRI改变,临床神经病学杂志,1999,12.(3)187～188
4.孙兮文、沈天真.SD大鼠实验性缺血性脑水肿的MRI研究.中国医学计算机成像杂志,1997,3(2):130～132
5.龙洁.急性脑梗塞溶栓治疗的研究进展.中国实用内科杂志,1997,17(5):228
6.Ginsberg MD. pulsineui WA. The ischemic penumbra injury thresholds and the threpautic window for acute stoke. Am Neurology 1999,6(4):553
(1999-12-06收稿), http://www.100md.com
单位：钱宝(佳木斯市中心医院)；郭铸(佳木斯市中心医院)；李晓飞(佳木斯大学临床医学院)
关键词：脑出血术后；脑干梗塞；早期诊治
黑龙江医药科学0003771 临床资料
1.1 一般资料
1994～1999年我院共诊治10例高血压脑出血术后并发脑干梗塞患者，男6例，女4例，年龄40～65岁。术前均行CT或MRI检查确诊为高血压脑出血。其中脑疝形成7例，行血肿清除颞肌下减压术，余3例行立体定向钻孔引流尿激酶冲洗。
1.2 并发脑干梗塞的临床表现
10例脑干出血患者术后病情均有所好转，GCS评分5～8分3例，8～15分7例，继续恢复进程中病情发生变化，术后第3～5天病情发生变化6例，其中6h内经MRI检查证实为脑干梗塞4例，6～12h内证实为脑干梗塞3例，6～12h经MRI证实为脑干梗塞1例，5例表现为交叉性麻痹，肢体共济失调，霍纳综合征，3例表现为眼球震颤、复视、凝视患肢；2例表现为潮式呼吸、去脑干强直、双下肢巴彬斯基征阳性，颅内压无明显改变。
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1.3 影像学发现
病情发生变化12h内立即行MRI检查示：脑干有点片状阴影，T1Wi低信号，T2Wi为高信号病灶。其中桥脑梗塞7例，延髓梗塞2例，中脑梗塞1例。病灶直径<5mm 5例，直径5～10mm 3例，直径>10mm 2例。10例中仅2例经头部CT检查证实为脑干梗塞，且均在12h之后。
2 治疗方法及结果
①经MRI证实脑干梗塞后均于12h内行东菱克栓酶溶栓。第1天剂量0.85%NS100ml+10Bu 1.～1.5h内滴完成，第3、5天均给0.85%NS100ml+5Bu 1.～1.5h内滴完。②扩容：低右500ml日一次静点，连用半月。③减轻脑水肿：地塞米松20mg+5%葡萄糖250ml日1次静点，分别于第3、7天地塞米松量减半，第10天停药；20%甘露醇125ml日2次静点，速尿20mg日2次静推，与甘露醇交替，4天后停用速尿，第10天停用甘露醇。④5%葡萄糖250ml+维生素C 10.0日1次静点，15d后停药。⑤脑细胞保护剂：5%葡萄糖250ml+脑活素20ml日1次静点，应用半个月。⑥亚低温治疗：冬眠1号配合冰毯、冰帽降温，温度控制在30℃～34℃。按1986年全国第二次脑血管学术会议制定疗效评定标准评价：基本痊愈4例，显著进步3例，进步2例，恶化1例。
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3 讨论
脑出血术后并发脑干梗塞发生率并不多见，在CT和MRI问世前有很多患者未能诊断便已死亡。近年来由于MRI和CT的出现对脑干梗塞诊断提供了优良的手段。对于脑出血术后并发脑干梗塞治疗的关键在于早期诊断的时间，必需要做到早期发现、早期诊治，才能挽救一些患者的生命。
3.1 发生原因
①脑干严重受压：脑出血量大，出现严重高颅压，致使脑干受压，变形、移位。②受脑干本身血液供应影响：从本组脑干梗塞情况来看，7例发生桥脑梗塞，占70%。因此桥脑发生供血障碍多见[1]。③年龄因素：脑出血发病年龄较高，有不同程度动脉硬化，加之长期卧床易发生脑干梗塞。
3.2 早期诊断
①密切观察病情变化，当脑出血术后病情平稳或好转后，突然出现病情加重，表现为交叉性麻痹、肢体共济失调、霍纳综合征、眼球震颤、复视、凝视患肢，呼吸节律改变(延髓梗塞表现为呼吸间停或潮式呼吸)及呼吸频率改变(中脑梗塞表现深大呼吸，桥脑梗塞表现长吸式呼吸)[2]，循环不稳定，而颅内压监测无明显变化，排除肺脏及心脏本身疾病引起改变时应考虑到脑干梗塞可能发生，应早期积极行MRI或CT检查以便早发现，早诊断。
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3.3 CT及MRI的应用价值
有报道，脑组织含水量每增加1%，CT值就降低2.5～2.6H，只有脑水肿达一定程度时，脑梗塞病灶才能在CT上显示，因此对脑梗塞发病24h内只有不到半数患者可由CT确诊[3]。而MRI对脑梗塞明显优于CT，脑血管闭塞后MRI发现脑梗塞最早时间为6h，表现为T2-|WI局灶性高信号，6～12hT2-|WI信号强度进行增高[4]。
3.4 溶栓治疗时机选择
溶栓治疗合并脑内血肿者，死亡率约50%[5]。因为惧怕溶栓出血而溶栓治疗应用较少。我们对10例患者中随机选取了7例行东菱克栓酶溶栓。东菱克栓酶属第二代溶栓剂，其特点为选择性溶解血栓处栓子。有报告急性缺血性脑中风再灌注的成功治疗时间窗动物为3～4h，人类为6h。如能在此特定的治疗时间窗内施有效治疗，受损脑组织及会得到救治[6]。6～12h内缺血再灌注损伤较轻，而>12h缺血再灌注损伤加重，因此12h内仍可溶栓治疗，此时可以使梗塞灶缩小，减轻脑水肿、改善神经功能，且出血机会少；12h后溶栓效果差，出血机会多。
, 百拇医药
3.4 其它
对MRI确诊脑干梗塞患者除了行溶栓治疗外同时给予扩容、降颅压、清除自由基、脑细胞保护剂及亚低温治疗，并有效预防应激性溃疡、肺内感染及褥疮并发症的发生，保持离子、肾功、血糖及血常规处于正常范围，同时给予营养支持疗法，均为脑干梗塞预后获得较好疗效提供了必要的保证。
参考文献
1.随邦森.MRI对脑干梗塞的诊断鉴别诊断.中华放射学杂志,1992,26:176
2.陈文华,杨濯波.脑干不同水平损害导致不同类型的自主呼吸障碍.卒中与神经疾病,1998,2:70～72
3.陈芷若.急性脑梗塞的早期CT和MRI改变,临床神经病学杂志,1999,12.(3)187～188
4.孙兮文、沈天真.SD大鼠实验性缺血性脑水肿的MRI研究.中国医学计算机成像杂志,1997,3(2):130～132
5.龙洁.急性脑梗塞溶栓治疗的研究进展.中国实用内科杂志,1997,17(5):228
6.Ginsberg MD. pulsineui WA. The ischemic penumbra injury thresholds and the threpautic window for acute stoke. Am Neurology 1999,6(4):553
(1999-12-06收稿), http://www.100md.com