40岁以下2型糖尿病患者动态血压特点及意义
作者：叶健华
单位：叶健华(广州铁路中心医院内分泌科510080)
关键词：
广东医学000317
【摘要】 目的 探讨40岁以下2型糖尿病患者动态血压特点及意义。方法 对74例40岁以下血压正常的2型糖尿病患者(A组)及28例健康人(B组)进行24 h动态血压监测，并将A组分成新发病例组(A1)及老病例组(A2)，对各种动态血压参数作比较。结果 ①各组24 h、白天及夜间平均血压无差异。②收缩压及舒张压下降百分率，A组比B组显著降低(除收缩压，A1与B组外)，且A2组比A1组明显低。③白天及夜间收缩压及舒张压负荷值A1，A2组分别比B组显著升高；夜间舒张压负荷值A1组比A2组显著低。结论 40岁以下的2型糖尿病患者动态血压表现为昼夜节律的异常，并随病程的延长而加重。而且血压负荷值明显升高，提示有早期高血压的倾向及可能会造成靶器官的功能损害。故应对年轻的2型糖尿病患者进行动态血压监测，及早发现异常及干预，减少并发症的发生及发展。
, 百拇医药
【关键词】 动态血压监测 2型糖尿病
由于动态血压监测(ABPM)在观察血压变化规律中有偶测血压无可比拟的优越性，近年来广泛应用于临床和科研工作中。近年对糖尿病患者动态血压特点的研究不少，但针对40岁以下2型糖尿病患者血压变化规律鲜见报道。糖尿病患者高血压发生率高，发病年龄早，对靶器官功能损伤严重。所以有必要对年轻糖尿病患者的血压特点进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年3月至1998年12月我院内分泌科住院及糖尿病专科门诊40岁以下的2型糖尿病患者为A组，糖尿病诊断按1985年WHO标准，根据病史或新发病例、胰岛素及C肽释放试验来明确分型，并将确诊1 a内者分为A1组，诊断2 a以上的为A2组。以同期来院体检的健康人作对照组(B组)，以上各组均根据1978年WHO标准排除高血压，并通过临床检查排除冠心病及临床期糖尿病肾病。各组的一般情况见表1。
, 百拇医药
表1 各组的一般情况 组别
例数
男/女(例)
年龄(岁)
A1
39
24/15
22～38
A2
35
20/15
13～40
, 百拇医药
B
28
18/10
22～39
1.2 观察方法 24 h动态血压的测定(美国spacelab medical Inc.97020型动态血压监测仪)，受试者均在8：00～9：00开始检查。6：00～22：00，每0.5 h测量血压一次，记为白天血压值；22：00～6：00每1 h测量一次，记为夜间血压。
1.3 观察指标 ①24 h血压平均值、白天血压平均值及夜间血压平均值。②夜间血压下降百分率(昼夜差值)：用(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压×100%来计算。以判断血压昼夜变化规律。③血压负荷值：白天收缩压18.6 kPa(140 mmHg)或舒张压12 kPa(90 mmHg)或夜间收缩压16 kPa(120 mmHg)或夜间舒张压10.7 kPa(80 mmg)及超过的次数占该时段的测量次数的百分率。
, 百拇医药
1.4 统计方法 数据以
±s或中位数来表示，组间比较用F检验，非正态分布资料用非参数检验方法。2 结果
各组动态血压各测定数据比较见表2。
表2 各组动态血压的各观察指标比较 动态血压测定项目
A1组
(n=39)
A2组
(n=35)
B组
(n=28)
, http://www.100md.com
P值
24 h平均收缩压(mmHg)
116.9±10.3
115.4±12.7
114.0±10.5
组间：>0.05
24 h平均舒张压(mmHg)
75.8±7.0
71.6±5.4
71.9±8.2
组间：>0.05
白天平均收缩压(mmHg)
, 百拇医药
118.3±9.7
114.8±11.2
115.7±13.2
组间：>0.05
白天平均舒张压(mmHg)
76.9±4.8
73.6±6.7
73.4±4.5
组间：>0.05
夜间平均收缩压(mmHg)
113.0±9.7
, 百拇医药 117.8±10.4
104.2±9.7
组间：>0.05
夜间平均舒张压(mmHg)
69.5±8.2
72.3±6.4
66.2±5.9
组间：>0.05
收缩压昼夜差值(%)
5.7(4.7～24.5)
3.1(4.0～12.8)
7.2(1.8～20.6)
, 百拇医药
A2 vs A1,B:<0.05
舒张压昼夜差值(%)
4.6(10.5～25.6)
1.5(10.5～17.3)
8.7(1.2～22.2)
A2 vs A1,B:<0.05
A1 vs B:<0.05
白天收缩压负荷值(%)
5(0～38.1)
7.9(0～47.8)
, http://www.100md.com
2.57(0～17.9)
A2 vs B:<0.05
白天舒张压负荷值(%)
10.7(0～52.4)
12.4(0～79.3)
4.7(0～32.3)
B vs A1, A2:<0.05
夜间收缩压负荷值(%)
29.67(0～46.5)
30.58(0～67.2)
, http://www.100md.com
18.4(0～26.7)
B vs A1,A2:<0.05
夜间舒张压负荷值(%)
26.24(0～61.1)
27.7(0～87.5)
10.62(0～26.3)
B vs A1,A2:<0.05
A1 vs A2:<0.01
3 讨论
, 百拇医药 糖尿病高血压患病率是非糖尿病人群的2倍。高血压与糖尿病多种并发症的发生发展密切相关[1]。故明确糖尿病高血压的发病特点很重要。随着生活模式的改变，糖尿病的发生率逐年升高，年轻化现象日趋严重，糖尿病高血压的发生年龄早，所以对年轻糖尿病患者血压的特点的研究也非常重要。
由于ABPM在避免“白大衣效应”、连续监测24 h血压变化、血压水平与昼夜节律和高血压并发症的相关性研究有着偶测血压无可比拟的优点，近年来国内外在糖尿病的临床研究中应用较多。多个研究显示，糖尿病ABP的变化特点主要是昼夜节律的改变[2]。而在本组病例中也得出一个同样的结论，就是糖尿病组的血压昼夜差值减少，血压负荷值高。而且这种变化在病程长的一组表现尤为突出。提示年轻2型糖尿病患者即使是新发病也会出现动态血压的异常，并随着病程的延长而加重。这有两种可能性，部分2型糖尿病患者症状不典型，在诊断前已有糖尿病的存在，另一种就是提示在较早期的病例中有可能出现动态血压的异常改变。年轻2型糖尿病患者血压负荷值的升高提示有发展为高血压的可能性。
, 百拇医药
多个研究认为，糖尿病患者出现血压昼夜节律异常主要与：①肾脏病变有关，Equiluz等[3]观察到，有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者昼夜收缩压升高，夜间收缩压甚至高于原发高血压组，UAER与夜间血压有相关性。昼夜节律消失在80%大量白蛋白尿的患者、74%在微量白蛋白尿患者、43%在无微量白蛋白尿患者和37%在对照组中被观察到，它们之间差异是显著的。Fogari等[4]发现，夜间平均血压下降百分率<5%的2型糖尿病患者UAER与收缩压和平均动脉血压的夜间下降值呈显著负相关。国内学者研究结果提示，即使在肾脏病变的早期也会出现ABP的异常，昼夜差值减少甚至消失，而此种变化是与UAER呈正相关的[5]。②与糖尿病自主神经病变有关。Termendy等[6]发现“非勺型现象”(non-dipping)发生在不论有否高血压的糖尿病自主神经病变患者。由于早期的和主要的心血管内部神经的损害引起的交感神经功能的超负荷，可能在早期血压异常中起作用。国内学者研究发现，随24 h内全部正常R-R间期标准差的降低，糖尿病患者24 h平均血压和心率、白昼收缩压和心率、夜间血压和心率明显递增，昼夜血压差值和心率差递减；24 h血压失去正常节律，提示糖尿病高血压的发生发展和昼夜血压节律的异常与自主神经病变有关[7]。
, 百拇医药
夜间血压升高，昼夜节律紊乱会造成靶器官损害，与糖尿病多种并发症的发生密切相关。血压昼夜节律异常者糖尿病视网膜病变发生率高，左室质量指数增高，室间隔厚度及心脏后壁厚度增加，冠心病与猝死的比率增加[2]。糖尿病患者血压昼夜节律减弱或消失，以及夜间血压增高影响肾小球血流动力学和功能，促进糖尿病肾病的发生及发展，最终产生稳态高血压，加剧肾脏损害[8]。
本组患者年龄都在40岁以下，出现与老年前期及老年患者相似的血压昼夜节律的异常和各项血压负荷值的升高。而该年龄段的非糖尿病人群原发血压异常率是较低的，提示糖尿病患者血糖代谢紊乱是影响其血压异常的主要原因。血糖、血压异常对于年轻糖尿病患者的生活质量影响更大。故在有条件的情况下应进行动态血压的监测，不要忽视“新发病例”，以及早发现血压的异常变化，及早干预，减少其对靶器官的损害，减少并发症的发生和发展。
参考文献
, 百拇医药
[1]The national high blood pressure education program working group. Report on hypertension in diabetes. Hypertens, 1994, 23: 145
[2]李春霖综述，陆菊明，潘长玉审校. 动态血压监测在糖尿病中的应用. 国外医学内科学分册， 1997， 24： 1
[3]Equiluz Bruck S, Schnack C, Kopp HP, et al. Nondipping of nocturnal blood pressure is related to urinary albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens, 1996, 9(11): 1139
, http://www.100md.com [4]Fogari R, Zoppi A, Malamani GD, et al. Urinary albumin excretion and nocturnal blood pressure in hypertensive patients with type Ⅱ diabetes mellitus. Am J Hypertens, 1994, 7: 808
[5]肖海鹏，单济川，余斌杰. NIDDM患者尿白蛋白排泄率与动态血压及胰岛素抵抗的关系. 中山医科大学学报， 1997， 18(Suppl); 69
[6]Termendy G, Ferenczi J, Herrandez E, et al. Day-night blood pressure variation in normaltensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract, 1996, 34(2): 107
[7]严孙杰，王长溪，潘时中. 自主神经功能对糖尿病患者24 h动态血压和心率的影响. 中国糖尿病杂志， 1998， 6：78
[8]Spallone V, Bernardi L, Ricordi L, et al. Relationship between the citcadian rhythms of blood pressure and sympatnovagal balance in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes, 1993, 42: 1745
(收稿日期：1999-11-27), http://www.100md.com
单位：叶健华(广州铁路中心医院内分泌科510080)
关键词：
广东医学000317
【摘要】 目的 探讨40岁以下2型糖尿病患者动态血压特点及意义。方法 对74例40岁以下血压正常的2型糖尿病患者(A组)及28例健康人(B组)进行24 h动态血压监测，并将A组分成新发病例组(A1)及老病例组(A2)，对各种动态血压参数作比较。结果 ①各组24 h、白天及夜间平均血压无差异。②收缩压及舒张压下降百分率，A组比B组显著降低(除收缩压，A1与B组外)，且A2组比A1组明显低。③白天及夜间收缩压及舒张压负荷值A1，A2组分别比B组显著升高；夜间舒张压负荷值A1组比A2组显著低。结论 40岁以下的2型糖尿病患者动态血压表现为昼夜节律的异常，并随病程的延长而加重。而且血压负荷值明显升高，提示有早期高血压的倾向及可能会造成靶器官的功能损害。故应对年轻的2型糖尿病患者进行动态血压监测，及早发现异常及干预，减少并发症的发生及发展。
, 百拇医药
【关键词】 动态血压监测 2型糖尿病
由于动态血压监测(ABPM)在观察血压变化规律中有偶测血压无可比拟的优越性，近年来广泛应用于临床和科研工作中。近年对糖尿病患者动态血压特点的研究不少，但针对40岁以下2型糖尿病患者血压变化规律鲜见报道。糖尿病患者高血压发生率高，发病年龄早，对靶器官功能损伤严重。所以有必要对年轻糖尿病患者的血压特点进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年3月至1998年12月我院内分泌科住院及糖尿病专科门诊40岁以下的2型糖尿病患者为A组，糖尿病诊断按1985年WHO标准，根据病史或新发病例、胰岛素及C肽释放试验来明确分型，并将确诊1 a内者分为A1组，诊断2 a以上的为A2组。以同期来院体检的健康人作对照组(B组)，以上各组均根据1978年WHO标准排除高血压，并通过临床检查排除冠心病及临床期糖尿病肾病。各组的一般情况见表1。
, 百拇医药
表1 各组的一般情况 组别
例数
男/女(例)
年龄(岁)
A1
39
24/15
22～38
A2
35
20/15
13～40
, 百拇医药
B
28
18/10
22～39
1.2 观察方法 24 h动态血压的测定(美国spacelab medical Inc.97020型动态血压监测仪)，受试者均在8：00～9：00开始检查。6：00～22：00，每0.5 h测量血压一次，记为白天血压值；22：00～6：00每1 h测量一次，记为夜间血压。
1.3 观察指标 ①24 h血压平均值、白天血压平均值及夜间血压平均值。②夜间血压下降百分率(昼夜差值)：用(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压×100%来计算。以判断血压昼夜变化规律。③血压负荷值：白天收缩压18.6 kPa(140 mmHg)或舒张压12 kPa(90 mmHg)或夜间收缩压16 kPa(120 mmHg)或夜间舒张压10.7 kPa(80 mmg)及超过的次数占该时段的测量次数的百分率。
, 百拇医药
1.4 统计方法 数据以
±s或中位数来表示，组间比较用F检验，非正态分布资料用非参数检验方法。2 结果各组动态血压各测定数据比较见表2。
表2 各组动态血压的各观察指标比较 动态血压测定项目
A1组
(n=39)
A2组
(n=35)
B组
(n=28)
, http://www.100md.com
P值
24 h平均收缩压(mmHg)
116.9±10.3
115.4±12.7
114.0±10.5
组间：>0.05
24 h平均舒张压(mmHg)
75.8±7.0
71.6±5.4
71.9±8.2
组间：>0.05
白天平均收缩压(mmHg)
, 百拇医药
118.3±9.7
114.8±11.2
115.7±13.2
组间：>0.05
白天平均舒张压(mmHg)
76.9±4.8
73.6±6.7
73.4±4.5
组间：>0.05
夜间平均收缩压(mmHg)
113.0±9.7
, 百拇医药 117.8±10.4
104.2±9.7
组间：>0.05
夜间平均舒张压(mmHg)
69.5±8.2
72.3±6.4
66.2±5.9
组间：>0.05
收缩压昼夜差值(%)
5.7(4.7～24.5)
3.1(4.0～12.8)
7.2(1.8～20.6)
, 百拇医药
A2 vs A1,B:<0.05
舒张压昼夜差值(%)
4.6(10.5～25.6)
1.5(10.5～17.3)
8.7(1.2～22.2)
A2 vs A1,B:<0.05
A1 vs B:<0.05
白天收缩压负荷值(%)
5(0～38.1)
7.9(0～47.8)
, http://www.100md.com
2.57(0～17.9)
A2 vs B:<0.05
白天舒张压负荷值(%)
10.7(0～52.4)
12.4(0～79.3)
4.7(0～32.3)
B vs A1, A2:<0.05
夜间收缩压负荷值(%)
29.67(0～46.5)
30.58(0～67.2)
, http://www.100md.com
18.4(0～26.7)
B vs A1,A2:<0.05
夜间舒张压负荷值(%)
26.24(0～61.1)
27.7(0～87.5)
10.62(0～26.3)
B vs A1,A2:<0.05
A1 vs A2:<0.01
3 讨论
, 百拇医药 糖尿病高血压患病率是非糖尿病人群的2倍。高血压与糖尿病多种并发症的发生发展密切相关[1]。故明确糖尿病高血压的发病特点很重要。随着生活模式的改变，糖尿病的发生率逐年升高，年轻化现象日趋严重，糖尿病高血压的发生年龄早，所以对年轻糖尿病患者血压的特点的研究也非常重要。
由于ABPM在避免“白大衣效应”、连续监测24 h血压变化、血压水平与昼夜节律和高血压并发症的相关性研究有着偶测血压无可比拟的优点，近年来国内外在糖尿病的临床研究中应用较多。多个研究显示，糖尿病ABP的变化特点主要是昼夜节律的改变[2]。而在本组病例中也得出一个同样的结论，就是糖尿病组的血压昼夜差值减少，血压负荷值高。而且这种变化在病程长的一组表现尤为突出。提示年轻2型糖尿病患者即使是新发病也会出现动态血压的异常，并随着病程的延长而加重。这有两种可能性，部分2型糖尿病患者症状不典型，在诊断前已有糖尿病的存在，另一种就是提示在较早期的病例中有可能出现动态血压的异常改变。年轻2型糖尿病患者血压负荷值的升高提示有发展为高血压的可能性。
, 百拇医药
多个研究认为，糖尿病患者出现血压昼夜节律异常主要与：①肾脏病变有关，Equiluz等[3]观察到，有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者昼夜收缩压升高，夜间收缩压甚至高于原发高血压组，UAER与夜间血压有相关性。昼夜节律消失在80%大量白蛋白尿的患者、74%在微量白蛋白尿患者、43%在无微量白蛋白尿患者和37%在对照组中被观察到，它们之间差异是显著的。Fogari等[4]发现，夜间平均血压下降百分率<5%的2型糖尿病患者UAER与收缩压和平均动脉血压的夜间下降值呈显著负相关。国内学者研究结果提示，即使在肾脏病变的早期也会出现ABP的异常，昼夜差值减少甚至消失，而此种变化是与UAER呈正相关的[5]。②与糖尿病自主神经病变有关。Termendy等[6]发现“非勺型现象”(non-dipping)发生在不论有否高血压的糖尿病自主神经病变患者。由于早期的和主要的心血管内部神经的损害引起的交感神经功能的超负荷，可能在早期血压异常中起作用。国内学者研究发现，随24 h内全部正常R-R间期标准差的降低，糖尿病患者24 h平均血压和心率、白昼收缩压和心率、夜间血压和心率明显递增，昼夜血压差值和心率差递减；24 h血压失去正常节律，提示糖尿病高血压的发生发展和昼夜血压节律的异常与自主神经病变有关[7]。
, 百拇医药
夜间血压升高，昼夜节律紊乱会造成靶器官损害，与糖尿病多种并发症的发生密切相关。血压昼夜节律异常者糖尿病视网膜病变发生率高，左室质量指数增高，室间隔厚度及心脏后壁厚度增加，冠心病与猝死的比率增加[2]。糖尿病患者血压昼夜节律减弱或消失，以及夜间血压增高影响肾小球血流动力学和功能，促进糖尿病肾病的发生及发展，最终产生稳态高血压，加剧肾脏损害[8]。
本组患者年龄都在40岁以下，出现与老年前期及老年患者相似的血压昼夜节律的异常和各项血压负荷值的升高。而该年龄段的非糖尿病人群原发血压异常率是较低的，提示糖尿病患者血糖代谢紊乱是影响其血压异常的主要原因。血糖、血压异常对于年轻糖尿病患者的生活质量影响更大。故在有条件的情况下应进行动态血压的监测，不要忽视“新发病例”，以及早发现血压的异常变化，及早干预，减少其对靶器官的损害，减少并发症的发生和发展。
参考文献
, 百拇医药
[1]The national high blood pressure education program working group. Report on hypertension in diabetes. Hypertens, 1994, 23: 145
[2]李春霖综述，陆菊明，潘长玉审校. 动态血压监测在糖尿病中的应用. 国外医学内科学分册， 1997， 24： 1
[3]Equiluz Bruck S, Schnack C, Kopp HP, et al. Nondipping of nocturnal blood pressure is related to urinary albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens, 1996, 9(11): 1139
, http://www.100md.com [4]Fogari R, Zoppi A, Malamani GD, et al. Urinary albumin excretion and nocturnal blood pressure in hypertensive patients with type Ⅱ diabetes mellitus. Am J Hypertens, 1994, 7: 808
[5]肖海鹏，单济川，余斌杰. NIDDM患者尿白蛋白排泄率与动态血压及胰岛素抵抗的关系. 中山医科大学学报， 1997， 18(Suppl); 69
[6]Termendy G, Ferenczi J, Herrandez E, et al. Day-night blood pressure variation in normaltensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract, 1996, 34(2): 107
[7]严孙杰，王长溪，潘时中. 自主神经功能对糖尿病患者24 h动态血压和心率的影响. 中国糖尿病杂志， 1998， 6：78
[8]Spallone V, Bernardi L, Ricordi L, et al. Relationship between the citcadian rhythms of blood pressure and sympatnovagal balance in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes, 1993, 42: 1745
(收稿日期：1999-11-27), http://www.100md.com