室上性心动过速的射频消融术和自制鞘的应用效果
作者：洪浪 盛国太 魏云峰 吴京兰 罗国庆 尹秋林 周文英
单位：洪浪(江西省人民医院心内科 330006)盛国太(江西省人民医院心内科 330006)；魏云峰(江西省人民医院心内科 330006)；吴京兰(江西省人民医院心内科 330006)；罗国庆(江西省人民医院心内科 330006)；尹秋林(江西省人民医院心内科 330006)；周文英(江西省人民医院心内科 330006)
关键词：射频消融术；心动过速；自制鞘
中国介入心脏病学杂志000312 【摘要】 目的 探讨射频消融术治疗室上性心动过速(SVT)及术中加用自制鞘的临床效果。方法 82例SVT患者，其中房室旁路折返性心动过速68例，房室结折返性心动过速14例。有8例房室旁路和1例房室结双径路术中应用了自制鞘，11例显性预激加用了单极电图。结果 (1)82例患者中，81例成功，其中67例房室旁路，14例房室结双经路，1例房室结双经路出现三度房室传导阻滞，成功率为98.8%。(2)9例应用自制鞘患者中，5例用于左侧旁路与常规射频消融术方法相比，3例用于右侧旁路，1例用于房室结双经路。与常规RFCA方法相比，术中应用自制鞘可显著缩短操作过程、X线投照时间明显缩短，减少无效放电次数。(3)术中应用单极电图可使靶点更清楚。结论 射频消融术治疗SVT确有很高的成功率，术中加用自制鞘使大头电极与组织贴靠更稳定、更紧密，使成功率进一步提高，减少并发症，缩短操作及X线曝光时间，单数电图的应用使靶点更明确。
, 百拇医药
Radiofrequency catheter ablation of superventriculur tachycardias and the clinical application of self-produced shealth
Hong Lang, Sheng Guotai, Wei Yunfeng, et al.
(The Cardiovascular Department of Jiangxi People's Hospital, Nan Chang 330008)
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of radiofrequency catheter ablation (RFCA) for superventrucal urtachycardias (PSVT) and the advantage of self-produced shealth in RFCA. Methods RFCA was applicated on 68 cases with accessory pathways (AP) and 14 cases with dual atrioventricular nodal pathways (DAVNP), Self-produced shealth was applicated on 8 patients with AP and 1 patients with DAVNP. Unipolar elctriography was applicated on 11 patients with WPW. Results (1) RFCA was performed in all patients, 81 cases with successful results, 1 case with Ⅲ atrioventricular block, successful rate was 98.8%. (2) Self-produced shealth was applicated on 5 patients with left AP, 3 patients with right AP and 1 patient with DAVNP. Compared with routine RFCA method, the application of self-produced shealth can significantly shortened the procedure and fluroscopy time, decreased the unefficient ablating time. (3) Ablating target is more clear in unipolar electriography than in ABL electriography. Conclusion RFCA has highly successful rate for treating patients with PSVT. Under the support of self-produced shealth, ablation catheter electrode was stable and closely contact with the target tissue, so self-produced shealth can elevated the successful rate, reduced recarrence as well as the proceduce and fluroscopy time. Unipolar electriography is useful in identified the optimal ablating target.
, 百拇医药
【Key words】 Radiofrequency catheter ablation; Tachycardias; Self-produced shealth
射频消融术(RFCA)治疗室上性心动过速的成功率达90%[1]。我院自1997年10月至1999年11月，先后为82例快速折返型室上性心动过速患者施行射频消融术，成功率达97.5%，无一例复发。一例术中出现三度房室传导阻滞，本文旨在总结我院82例快速心律失常RFCA的经验。
资料及方法
1.对象：82例快速心律失常患者，男53例，女29例，平均年龄37.2(8～62)岁。其中器质性心脏病10例(风心病5例，冠心病2例，高血压3例)。房室旁路折返性心动过速68例(共70条旁路，显性19条，隐匿性51条)，房室结折返性心动过速14例(均为慢快型)。
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2.方法：心腔内电生理检查及RFCA方法见文献，旁路扫描定位时录标测/消融电极双极电图或加用单极电图，根据窦律时双极电图最早心室激动点(EVA)及心室起搏或诱发PSVT时心房最早激动点(EAA)A-V及/或V-A间期以及显性预激窦律下单极电图显示PQS形态确定旁路位置。房室结双经路(DAVNP)诊断。依据：右房程序刺激，S1S2缩短10 ms而A2H2延长≥60 ms并诱发室上性心动过速(PSVT)。成功标志：房室旁道：(1)体表显性预激波消失；(2)心室起搏时室房分离或室房递减性传导。房室结改良消融成功标志：(1)各种刺激不能诱发室上速，包括用异丙肾上腺素；(2)AH间期无跳跃性延长。
本组9例患者术中加用了自制长鞘，自制鞘材料为我院产二尖瓣球囊导管材料加工而成，长鞘尾端接一静脉鞘。4例左前侧房室旁道(2例首选，2例逆行法操作未成功改用)，1例左侧游离壁旁道因同次行二尖瓣球囊扩张术，3例右前侧旁道均因靶电图不稳定加用，1例房室结双径路靶电图不稳定加用。
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结 果
1.房室旁道的消融，房室房道共68例，2例为双旁道，左侧旁道49例，旁道51条(左游离壁47条，左后间隔4条)。右侧旁道19例，旁道19条(右前侧8例，右侧壁10例，右后间隔1例)。左侧49例51条房室旁道全部消融成功，左侧旁道消融放电次数2～13次，平均6.2次，操作时间(40～150 min)平均74 min。其中5例术中用自制鞘，结果2～6次平均5.2次，40～120 min,平均67 min,10～40 min平均21 min。右侧旁道放电次数6～24次平均12.4次，操作时间110～186 min平均136 min,其中3例术中加用自制鞘结果依次为6～13次平均8.8次，110～155 min平均123 min,30～49 min平均37 min。11例显性预激加用单极电图者，其放电次数和耗时均有减少，随访3～28个月无一例复发。
2.房室结双径路的消融，14例房室结折返性心动过速。13例成功，均消融房室结慢径路，采用后位法或下位法，消融术中应用时间递增法，平均消融靶点(6±3.0)个，操作时间80～150 min。放电中均出现交界性早搏或交界性心律。1例术中由于采用下位法，出现三度AVB，一周后安装DDD起搏器，病人随访1～29个月无一例复发。
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讨 论
1.旁道消融：RFCA根治房室旁路的关键是标测定位，左侧旁路大概位置可通过冠状窦电极粗标，更细致的标测则需大头电极，右侧旁路由于缺乏象冠状窦电极的有效指引，使右侧旁路的消融增加了一定的难度，其成功率也受到影响。报道左右侧旁路的成功率在90%[1]以上。术中消融有效靶点的确定主要根据局部靶点电位图特征来进行。胡大一等报道[2]当AV≤40 ms,V波较体表心电图波提前≥20 ms,A/V≤1/2～3有利于显性旁路的消融的成功。旁道电位的标出可提高射频消融的成功率，减少放电次数，但我们显性旁道14条中只有3条有旁道电位出现。其余我们精确找测EVA或EAA。放电即可成功，没有花时间刻意去追求旁道电位的标测[3]，文献报道中也有不少类似现象。隐性旁路的标测将电极放置右心室，S1S1刺激起搏右室时VA≤40 ms,A/V≤1/2～3,而当后间隔旁路消融时，A波应≤1/4V。尽管我们68例房室旁道的消融均获成功，但我们在消融右侧游离壁旁道时体会到消融电极不易标测到EAA，有时标测到EAA放电有效但停放电VA又融合在一起，不如左侧旁道容易，操作时间、X线曝光时间放电功率和次数均较左侧多，感觉右侧游离壁旁道的消融是RFCA的难点。尤其是右前侧旁道难度大，需要一定的耐心。文献报道这与三尖瓣环的解剖结构有关[4]，导管在此不易固定，使右侧游离壁旁道的成功率低于左侧游离壁，报道达5.5%[5]，而复发率右侧比左侧高5%[6]。
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显性预激窦性心律时双极电图经常无法评价某一具体的靶点部位是否是旁道的心内膜插入点，不易判断靶点电位图有无A波、V波和起点，是否为可能成功的靶点，若加用单极标测方法可克服双极标测的缺点，使V波的起点更明确，更有助于估计电极的贴靠程度[7]。我们有11例显性预激在窦性心律时，加用单极电图标测，使放电次数和放电时间有较明显的减少。
2.房室结改良：RFCA改良房室结目前多推荐消融慢经路，消融方法有下位法和后位法和中位法三种。由于下位法消融电极离His束较近，是真性房室结本身的消融，因此术中出现三度AVB的机会大些[8]，为避免或减少三度AVB的出现可能性，我们多采用后位法，后位法消融心室组织(慢经路纤维)至真房室结入口，将大头导管置于冠状窦口至三尖瓣环区域标测，记录到A小V大(A≤1/4)且A波较碎裂。电图稳定即可放电，由于放电部位离房室结及His较远，较安全，放电过程中出现交界性心律与窦性心律交替出现，且逐渐减少或消失，表示房室结改良已经成功。本组采用小功率放电，15～25 W,放电时间5～10 s起始。严密观察大头电极的位置是否有移位，有关His束电位AH及HV的延长等情况，如果成功，稍移动导管再消融放电。Key的经验[9]是先从Koch三角内部位8至10开始，然后部位11和12，再是部位7，冠状窦口，冠状窦口上方，部位6，最后是部位5，我们也同意这种消融方法。
, 百拇医药
3.目前射频消融术中应用的鞘管全依赖于进口，价格昂贵，病人难以承担，我院利用自产的二尖瓣球囊导管材料改造成房间隔鞘管和大头电极加硬鞘管，在术中起较明显的益处，节约开支，且有以下几个特点：(1)可使左前侧旁路靶点易到位，大头电极易操作，避免了逆行法大头电极部分左前侧旁路难到位的缺点，还可减少逆行法所导致的一系列并发症，减少病人卧床时间；(2)消融右侧游离壁旁路时可使大头电极易固定，增加电极的贴靠，保障有效放电，提高该类室上速的成功率。初步应用结果与应用Swartz鞘管相似；(3)房室结双径路消融时加用自制鞘，作者认为除具有上述第(2)点优点外，还可减少因大头电极放电过程中移位致房室结损伤的发生率。总之，自制鞘的应用可进一步提高射频消融的成功率，减少并发症，耗时少且价格不到进口鞘的1/5，在临床上有一定的应用价值。由于病例数少，我们正在积累病例，进一步总结该方面的经验。
参 考 文 献
1，孙英贤.射频消融治疗快速心律失常112例的体会.中国实用内科杂志，1995，15：465.
, 百拇医药
2，胡大一，等.561例快速心律失常射频消融经验，中华心血管病杂志，1994，22：14.
3，胡大一，等.射频消融术的临床应用.中华心血管病杂志，1992，20：207.
4，Ferguson TB, Jr, cox JL. Surgical treatment for the wolff-parkinson-white syndrome: the endocadial approach, In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology; from cell to bedside philadelphia. Saunders, 1990,897-907.
5，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会射频消融学组.射频消融治疗7?047例心律失常资料分析.心脏起搏与心电生理杂志，1995，19：174.
, 百拇医药
6，陈新，孙瑞龙主编.房室结参与的窄QRS心动过速的导管消融.临床电/心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社.第1版，1996，711.
7，de Bakker JMT, Hauer RNW, simmer TA. Activation mapping: Unipolar versus bipolar recordling. In: zipes DP, Jalife J, 2ed. Cardiac electrophsiology: from cell to bedside, philadelphia: saunders, 1995,1068.
8，Wu DL, Yeh SJ, Wang CC, et al. Nature of dual atrioventricuar node pathways and the tachycardia circuits as defined by radiofrequency ablation technique. J Am Coll Cardiol, 1992,20:884.
9，Kay GN, Plumb VJ. Selective slow pathway ablation for treatment of atriovntricular nodal reentrant tachycardia. In: Huang SKS, ed Radiofrequency cathter ablation of cardiac arrhythmias: Basic concepts and clinical applications. New York Futura, 1994,174.
(收稿:1999-11-20), http://www.100md.com
单位：洪浪(江西省人民医院心内科 330006)盛国太(江西省人民医院心内科 330006)；魏云峰(江西省人民医院心内科 330006)；吴京兰(江西省人民医院心内科 330006)；罗国庆(江西省人民医院心内科 330006)；尹秋林(江西省人民医院心内科 330006)；周文英(江西省人民医院心内科 330006)
关键词：射频消融术；心动过速；自制鞘
中国介入心脏病学杂志000312 【摘要】 目的 探讨射频消融术治疗室上性心动过速(SVT)及术中加用自制鞘的临床效果。方法 82例SVT患者，其中房室旁路折返性心动过速68例，房室结折返性心动过速14例。有8例房室旁路和1例房室结双径路术中应用了自制鞘，11例显性预激加用了单极电图。结果 (1)82例患者中，81例成功，其中67例房室旁路，14例房室结双经路，1例房室结双经路出现三度房室传导阻滞，成功率为98.8%。(2)9例应用自制鞘患者中，5例用于左侧旁路与常规射频消融术方法相比，3例用于右侧旁路，1例用于房室结双经路。与常规RFCA方法相比，术中应用自制鞘可显著缩短操作过程、X线投照时间明显缩短，减少无效放电次数。(3)术中应用单极电图可使靶点更清楚。结论 射频消融术治疗SVT确有很高的成功率，术中加用自制鞘使大头电极与组织贴靠更稳定、更紧密，使成功率进一步提高，减少并发症，缩短操作及X线曝光时间，单数电图的应用使靶点更明确。
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Radiofrequency catheter ablation of superventriculur tachycardias and the clinical application of self-produced shealth
Hong Lang, Sheng Guotai, Wei Yunfeng, et al.
(The Cardiovascular Department of Jiangxi People's Hospital, Nan Chang 330008)
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of radiofrequency catheter ablation (RFCA) for superventrucal urtachycardias (PSVT) and the advantage of self-produced shealth in RFCA. Methods RFCA was applicated on 68 cases with accessory pathways (AP) and 14 cases with dual atrioventricular nodal pathways (DAVNP), Self-produced shealth was applicated on 8 patients with AP and 1 patients with DAVNP. Unipolar elctriography was applicated on 11 patients with WPW. Results (1) RFCA was performed in all patients, 81 cases with successful results, 1 case with Ⅲ atrioventricular block, successful rate was 98.8%. (2) Self-produced shealth was applicated on 5 patients with left AP, 3 patients with right AP and 1 patient with DAVNP. Compared with routine RFCA method, the application of self-produced shealth can significantly shortened the procedure and fluroscopy time, decreased the unefficient ablating time. (3) Ablating target is more clear in unipolar electriography than in ABL electriography. Conclusion RFCA has highly successful rate for treating patients with PSVT. Under the support of self-produced shealth, ablation catheter electrode was stable and closely contact with the target tissue, so self-produced shealth can elevated the successful rate, reduced recarrence as well as the proceduce and fluroscopy time. Unipolar electriography is useful in identified the optimal ablating target.
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【Key words】 Radiofrequency catheter ablation; Tachycardias; Self-produced shealth
射频消融术(RFCA)治疗室上性心动过速的成功率达90%[1]。我院自1997年10月至1999年11月，先后为82例快速折返型室上性心动过速患者施行射频消融术，成功率达97.5%，无一例复发。一例术中出现三度房室传导阻滞，本文旨在总结我院82例快速心律失常RFCA的经验。
资料及方法
1.对象：82例快速心律失常患者，男53例，女29例，平均年龄37.2(8～62)岁。其中器质性心脏病10例(风心病5例，冠心病2例，高血压3例)。房室旁路折返性心动过速68例(共70条旁路，显性19条，隐匿性51条)，房室结折返性心动过速14例(均为慢快型)。
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2.方法：心腔内电生理检查及RFCA方法见文献，旁路扫描定位时录标测/消融电极双极电图或加用单极电图，根据窦律时双极电图最早心室激动点(EVA)及心室起搏或诱发PSVT时心房最早激动点(EAA)A-V及/或V-A间期以及显性预激窦律下单极电图显示PQS形态确定旁路位置。房室结双经路(DAVNP)诊断。依据：右房程序刺激，S1S2缩短10 ms而A2H2延长≥60 ms并诱发室上性心动过速(PSVT)。成功标志：房室旁道：(1)体表显性预激波消失；(2)心室起搏时室房分离或室房递减性传导。房室结改良消融成功标志：(1)各种刺激不能诱发室上速，包括用异丙肾上腺素；(2)AH间期无跳跃性延长。
本组9例患者术中加用了自制长鞘，自制鞘材料为我院产二尖瓣球囊导管材料加工而成，长鞘尾端接一静脉鞘。4例左前侧房室旁道(2例首选，2例逆行法操作未成功改用)，1例左侧游离壁旁道因同次行二尖瓣球囊扩张术，3例右前侧旁道均因靶电图不稳定加用，1例房室结双径路靶电图不稳定加用。
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结 果
1.房室旁道的消融，房室房道共68例，2例为双旁道，左侧旁道49例，旁道51条(左游离壁47条，左后间隔4条)。右侧旁道19例，旁道19条(右前侧8例，右侧壁10例，右后间隔1例)。左侧49例51条房室旁道全部消融成功，左侧旁道消融放电次数2～13次，平均6.2次，操作时间(40～150 min)平均74 min。其中5例术中用自制鞘，结果2～6次平均5.2次，40～120 min,平均67 min,10～40 min平均21 min。右侧旁道放电次数6～24次平均12.4次，操作时间110～186 min平均136 min,其中3例术中加用自制鞘结果依次为6～13次平均8.8次，110～155 min平均123 min,30～49 min平均37 min。11例显性预激加用单极电图者，其放电次数和耗时均有减少，随访3～28个月无一例复发。
2.房室结双径路的消融，14例房室结折返性心动过速。13例成功，均消融房室结慢径路，采用后位法或下位法，消融术中应用时间递增法，平均消融靶点(6±3.0)个，操作时间80～150 min。放电中均出现交界性早搏或交界性心律。1例术中由于采用下位法，出现三度AVB，一周后安装DDD起搏器，病人随访1～29个月无一例复发。
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讨 论
1.旁道消融：RFCA根治房室旁路的关键是标测定位，左侧旁路大概位置可通过冠状窦电极粗标，更细致的标测则需大头电极，右侧旁路由于缺乏象冠状窦电极的有效指引，使右侧旁路的消融增加了一定的难度，其成功率也受到影响。报道左右侧旁路的成功率在90%[1]以上。术中消融有效靶点的确定主要根据局部靶点电位图特征来进行。胡大一等报道[2]当AV≤40 ms,V波较体表心电图波提前≥20 ms,A/V≤1/2～3有利于显性旁路的消融的成功。旁道电位的标出可提高射频消融的成功率，减少放电次数，但我们显性旁道14条中只有3条有旁道电位出现。其余我们精确找测EVA或EAA。放电即可成功，没有花时间刻意去追求旁道电位的标测[3]，文献报道中也有不少类似现象。隐性旁路的标测将电极放置右心室，S1S1刺激起搏右室时VA≤40 ms,A/V≤1/2～3,而当后间隔旁路消融时，A波应≤1/4V。尽管我们68例房室旁道的消融均获成功，但我们在消融右侧游离壁旁道时体会到消融电极不易标测到EAA，有时标测到EAA放电有效但停放电VA又融合在一起，不如左侧旁道容易，操作时间、X线曝光时间放电功率和次数均较左侧多，感觉右侧游离壁旁道的消融是RFCA的难点。尤其是右前侧旁道难度大，需要一定的耐心。文献报道这与三尖瓣环的解剖结构有关[4]，导管在此不易固定，使右侧游离壁旁道的成功率低于左侧游离壁，报道达5.5%[5]，而复发率右侧比左侧高5%[6]。
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显性预激窦性心律时双极电图经常无法评价某一具体的靶点部位是否是旁道的心内膜插入点，不易判断靶点电位图有无A波、V波和起点，是否为可能成功的靶点，若加用单极标测方法可克服双极标测的缺点，使V波的起点更明确，更有助于估计电极的贴靠程度[7]。我们有11例显性预激在窦性心律时，加用单极电图标测，使放电次数和放电时间有较明显的减少。
2.房室结改良：RFCA改良房室结目前多推荐消融慢经路，消融方法有下位法和后位法和中位法三种。由于下位法消融电极离His束较近，是真性房室结本身的消融，因此术中出现三度AVB的机会大些[8]，为避免或减少三度AVB的出现可能性，我们多采用后位法，后位法消融心室组织(慢经路纤维)至真房室结入口，将大头导管置于冠状窦口至三尖瓣环区域标测，记录到A小V大(A≤1/4)且A波较碎裂。电图稳定即可放电，由于放电部位离房室结及His较远，较安全，放电过程中出现交界性心律与窦性心律交替出现，且逐渐减少或消失，表示房室结改良已经成功。本组采用小功率放电，15～25 W,放电时间5～10 s起始。严密观察大头电极的位置是否有移位，有关His束电位AH及HV的延长等情况，如果成功，稍移动导管再消融放电。Key的经验[9]是先从Koch三角内部位8至10开始，然后部位11和12，再是部位7，冠状窦口，冠状窦口上方，部位6，最后是部位5，我们也同意这种消融方法。
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3.目前射频消融术中应用的鞘管全依赖于进口，价格昂贵，病人难以承担，我院利用自产的二尖瓣球囊导管材料改造成房间隔鞘管和大头电极加硬鞘管，在术中起较明显的益处，节约开支，且有以下几个特点：(1)可使左前侧旁路靶点易到位，大头电极易操作，避免了逆行法大头电极部分左前侧旁路难到位的缺点，还可减少逆行法所导致的一系列并发症，减少病人卧床时间；(2)消融右侧游离壁旁路时可使大头电极易固定，增加电极的贴靠，保障有效放电，提高该类室上速的成功率。初步应用结果与应用Swartz鞘管相似；(3)房室结双径路消融时加用自制鞘，作者认为除具有上述第(2)点优点外，还可减少因大头电极放电过程中移位致房室结损伤的发生率。总之，自制鞘的应用可进一步提高射频消融的成功率，减少并发症，耗时少且价格不到进口鞘的1/5，在临床上有一定的应用价值。由于病例数少，我们正在积累病例，进一步总结该方面的经验。
参 考 文 献
1，孙英贤.射频消融治疗快速心律失常112例的体会.中国实用内科杂志，1995，15：465.
, 百拇医药
2，胡大一，等.561例快速心律失常射频消融经验，中华心血管病杂志，1994，22：14.
3，胡大一，等.射频消融术的临床应用.中华心血管病杂志，1992，20：207.
4，Ferguson TB, Jr, cox JL. Surgical treatment for the wolff-parkinson-white syndrome: the endocadial approach, In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology; from cell to bedside philadelphia. Saunders, 1990,897-907.
5，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会射频消融学组.射频消融治疗7?047例心律失常资料分析.心脏起搏与心电生理杂志，1995，19：174.
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6，陈新，孙瑞龙主编.房室结参与的窄QRS心动过速的导管消融.临床电/心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社.第1版，1996，711.
7，de Bakker JMT, Hauer RNW, simmer TA. Activation mapping: Unipolar versus bipolar recordling. In: zipes DP, Jalife J, 2ed. Cardiac electrophsiology: from cell to bedside, philadelphia: saunders, 1995,1068.
8，Wu DL, Yeh SJ, Wang CC, et al. Nature of dual atrioventricuar node pathways and the tachycardia circuits as defined by radiofrequency ablation technique. J Am Coll Cardiol, 1992,20:884.
9，Kay GN, Plumb VJ. Selective slow pathway ablation for treatment of atriovntricular nodal reentrant tachycardia. In: Huang SKS, ed Radiofrequency cathter ablation of cardiac arrhythmias: Basic concepts and clinical applications. New York Futura, 1994,174.
(收稿:1999-11-20), http://www.100md.com