氧化型低密度脂蛋白与血栓形成
作者：田庆印(综述) 吴葆杰(审校)
单位：田庆印(山东医科大学 附属医院心内科, 山东省济南市 250012)；吴葆杰(山东医科大学 药理学教研室, 山东省济南市 250012)
关键词：脂蛋白，；低密度；动脉粥样硬化；血栓形成
中国动脉硬化杂志000327[摘 要] 氧化型低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化发生发展的重要因素之一, 可影响血管内皮细胞、白细胞、血小板的功能，促进凝血过程而抑制纤溶系统活性。本文综述了氧化型低密度脂蛋白致血栓形成作用及其机制。
[中图分类号] R541.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-3949(2000)-03-0279-04
在血栓形成的诸多因素中，动脉粥样硬化是最主要的影响因素。氧化型低密度脂蛋白 (oxidized low density lipoprotein, ox-LDL)是致动脉粥样硬化发生发展的重要因素之一，可造成血管内皮细胞损伤，促进单核巨噬细胞在病变局部移行积聚，促进血管平滑肌细胞增殖及向内皮下迁移，吞噬大量脂质转变成泡沫细胞，最后形成粥样斑块[1]。ox-LDL也可影响白细胞、血小板的功能，促进凝血过程而抑制纤溶系统活性。因此，ox-LDL可通过多种途径促进血栓形成。
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1 氧化型低密度脂蛋白对血小板活化的作用
血小板在受到适宜刺激时可发生变形、聚集、释放颗粒等反应。近年来的研究表明， ox-LDL可以直接影响血小板的一些功能。已证实, 在人类血小板表面，存在着脂蛋白的特异性结合位点。低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、ox-LDL与这些位点结合后可激活血小板。LDL可能通过刺激磷脂酶A2途径，增强腺苷二磷酸酶和凝血酶诱导的血小板聚集作用，并刺激释放反应。高浓度LDL 可以在无需其他血小板激活因素存在的情况下直接引起血小板聚集，这可能是通过LDL刺激磷脂酶C途径，增高血小板内 Ca2+浓度，活化蛋白激酶C而实现的。ox-LDL的作用似乎比天然LDL更明显[2]。此外，LDL还能抑制腺苷酸环化酶的功能。ox-LDL影响血小板的功能表现在三个方面：①血小板聚集增加[3]。ox-LDL与天然LDL对血小板的作用迥然不同。ox-LDL可以直接引起血小板粘附、聚集，而且ox-LDL可以显著增加阈下浓度的腺苷二磷酸酶和凝血酶诱导的血小板聚集效应。②血小板释放物质增加[3～6]。有研究发现，高脂血症者血小板释放5-羟色胺较正常健康者多，α颗粒释放增强，血小板第4因子和β-血小板球蛋白水平升高。ox-LDL呈剂量依赖性地促进血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的表达。此外，ox-LDL对花生四烯酸代谢、血栓素A2生成及降低膜流动性等方面均较天然-LDL强。③血小板寿命缩短。因此，脂蛋白的氧化修饰在动脉粥样硬化发生及血栓形成中具有至关重要的意义。
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临床研究表明，动脉硬化和缺血性脑卒中患者LDL对血小板聚集均有明显的增强作用，这种血小板聚集的增强和血浆ox-LDL水平呈明显正相关，而和血浆LDL水平无相关性[7]。上述患者LDL经体外氧化后，对血小板聚集的促进作用比氧化前更为明显，也表明LDL对血小板的激活主要是ox-LDL的作用。ox-LDL可抑制内皮细胞和血小板一氧化氮合酶活性，促进内皮细胞内皮素mRNA的表达，并可以直接灭活一氧化氮[8,9]。ox-LDL在促进血小板聚集时血小板悬液一氧化氮含量明显降低，提示ox-LDL致血小板聚集过程中血小板一氧化氮/内皮素系统亦起着十分重要的作用。ox-LDL抑制一氧化氮合酶和灭活一氧化氮的机制尚不完全清楚，可能与LDL氧化修饰后形成的脂质过氧化物，如溶血磷脂酰胆碱的直接作用有关。维生素E等抗氧化剂能有效地阻止LDL氧化修饰和ox-LDL形成，同时又提高一氧化氮水平。因此，在缺血性心脑血管疾病防治中联合应用阿司匹林和维生素E可能会更有效地防止动脉粥样硬化和血栓的发生与发展。
, http://www.100md.com 血小板活化的细胞内信号机制十分复杂，Ca2+被公认为最重要的细胞内信号分子。一般认为，激动剂引起的血小板内Ca2+的反应受细胞内肌醇三磷酸的调控，肌醇三磷酸可促使内贮钙释放，胞浆内Ca2+浓度升高并引起血小板变形、分泌和聚集。ox-LDL可以显著抑制血小板膜Ca-ATP酶的活性[10]。ox-LDL中的溶血卵磷脂胆碱可呈浓度依赖性诱导兔洗涤血小板聚集和5-羟色胺释放，并伴有Ca2+和pH值的增加，说明细胞内Ca2+调节和Na+-H+交换是ox-LDL致血小板活化过程中两条重要的细胞内信号传导途径。杨丹等[11]报道，溶血卵磷脂胆碱致血小板胞内Ca值升高的浓度远小于致pH值升高的浓度，说明溶血卵磷脂胆碱诱导的细胞内Ca2+升高不依赖于胞浆碱化，Na+-H+ 交换不是溶血卵磷脂胆碱诱导血小板活化的必经途径，这与腺苷二磷酸酶等某些弱激动剂诱导血小板活化的机理有所不同。
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ox-LDL对血小板的作用机理非常复杂，可能通过与其他激动剂不同的途径活化血小板。蛋白质酪氨酸激酶(protein tyrosin kinase，PTK)是一组酶系，催化三磷酸腺苷的γ-磷酸基转移到许多重要蛋白质的酪氨酸残基上，使酚羟基磷酸化。血小板中含有多种蛋白质酪氨酸激酶。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)参与细胞信息跨膜传递，通过Ca2+依赖或Ca2+非依赖途径直接影响血管平滑肌收缩过程，并促进血小板聚集。几乎所有血小板激动剂均可激活PKC。杨丹等[11]观察到，蛋白质酪氨酸激酶抑制剂金雀异黄素和PKC抑制剂星形胞菌素能明显抑制溶血卵磷脂胆碱诱导的血小板聚集，Ca2+和pH值的增加，说明蛋白质酪氨酸激酶的激活不仅参与了血小板的聚集反应，而且对血小板内信号系统(包括内Ca2+调节和Na+-H+泵的激活)也有重要的调节作用，蛋白质酪氨酸激酶介导的血小板蛋白磷酸化是溶血卵磷脂胆碱激活血小板的一个重要机理。但星形胞菌素对较低浓度溶血卵磷脂胆碱诱导的血小板聚集，5-羟色胺释放，Ca2+升高和pH值增加均有明显的抑制作用，而对高浓度的作用无显著影响，表明溶血卵磷脂胆碱低浓度时至少部分通过PKC的激活介导血小板的活化，高浓度时可能通过其他途径激活血小板[12]。
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2 氧化型低密度脂蛋白与凝血抗凝系统的关系
蛋白C是内皮细胞表面的一个重要的抗凝途径，但这一系统也无法幸免 ox-LDL的影响。Wilson等[13]发现，ox-LDL能显著地抑制蛋白C的活化。并且证实，随着ox-LDL刺激浓度的上升，蛋白C的活化受到越来越明显的抑制，而且这种抑制作用在不同来源的内皮细胞上的效率也明显不同, 对清道夫受体的阻滞，并不影响ox-LDL的作用，表明这一受体并不参与ox-LDL抑制蛋白C活化的过程。与ox-LDL相反，天然LDL及高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)能提高蛋白C的活性。Weis等[14]发现，与天然LDL相比，ox-LDL能有效地增强内皮细胞组织因子的表达。清道夫受体的阻滞只能部分阻断ox-LDL的作用，同时天然LDL与HDL也能部分阻断ox-LDL的作用。由此认为，ox-LDL可能通过一种非特异性吸附于内皮细胞表面的方式来刺激组织因子的表达。与此相似，Lewis等[15]发现, 即使修饰程度较低的仅有部分氧化的LDL也能有效地诱导内皮细胞组织因子的表达。组织因子与因子VIIa结合后，激活因子IX与因子X的能力增强，导致凝血酶的生成，从而促进动脉粥样硬化与血栓形成。
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组织因子途径抑制物是近年来新发现的一个抗凝物质，在调节外源性凝血途径中起重要作用。ox-LDL呈浓度依赖性抑制培养的脐静脉内皮细胞组织因子途径抑制物蛋白质的表达[16]，还可以和LDL结合，结合后的组织因子途径抑制物结构改变，丧失了与组织因子的结合特性，因而失去了抗凝作用。这可能是高脂血症者凝血活性增高的又一机制。
3 氧化型低密度脂蛋白对纤溶系统的影响
极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)、LDL、ox-LDL以及脂蛋白(a)对内皮细胞表达纤溶酶原激活物抑制剂-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)的调节有着密切的关系。高甘油三酯血症患者纤溶酶活性明显降低，且随血清甘油三酯水平的变化而变化。胆固醇与纤溶酶原激活物抑制剂-1之间存在正相关，与组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator, t-PA)水平呈负相关，组织型纤溶酶原激活剂释放量与甘油三酯无相关性。Tremoli等[17]采用培养的人脐静脉内皮细胞分别在含LDL和乙酰化LDL的培养基中培养，其内皮细胞合成PAI均增加，而组织型纤溶酶原激活剂和凝血酶原的合成无变化，表明LDL和乙酰化LDL可导致内皮细胞合成PAI增多。因而，高甘油三酯和胆固醇均能明显影响纤溶功能。ox-LDL具有增强内皮细胞合成分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1的作用[18～20]。Latron等[19]发现，ox-LDL对内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1的刺激呈剂量依赖性，放线菌素D、亚胺环已酮能阻断这一作用，表明ox-LDL是通过增加蛋白质合成来增强内皮细胞的纤溶酶原激活物抑制剂-1活性。相比之下，天然LDL没有刺激纤溶酶原激活物抑制剂-1合成与分泌的能力。Tremoli等[17]则发现天然及乙酰化LDL通过一种不依赖载脂蛋白B/E受体的方式刺激内皮细胞选择性地增加纤溶酶原激活物抑制剂-1的合成，随着LDL浓度的增加，内皮细胞所释放的纤溶酶原激活物抑制剂-1也相应地增加，但乙酰化LDL刺激内皮细胞的能力比天然LDL强。
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对ox-LDL的作用机制，Latron等[19]曾推测可能与清道夫受体有关，而Tremoli等[17]则猜测与细胞内磷酸肌醇、Ca2+浓度，或两者浓度均发生改变有关。ox-LDL能有效地诱导内皮细胞内游离花生四烯酸的升高，同时伴有磷脂酰肌醇的降低，磷脂酶抑制剂能完全抑制ox-LDL诱导的三磷酸肌醇的降解、花生四烯酸的释放和纤溶酶原激活物抑制剂-1的分泌，这一结果提示磷酯酶A2水解细胞膜三磷酸肌醇可能是ox-LDL作用的机理。修饰LDL可能是与内皮细胞膜非特异性结合后，通过磷脂酶A2途径使纤溶酶原激活物抑制剂-1合成和释放。
体外实验表明，动脉壁的三种主要细胞成分——单核巨噬细胞、内皮细胞及血管平滑肌细胞均可使脂蛋白(a)发生氧化修饰[21]。氧化型脂蛋白(a)也具有细胞毒性作用, 可刺激肾近球细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素系统，其作用为ox-LDL的30倍[22]，血管紧张素Ⅱ又可刺激LDL发生氧化修饰。因此，血管局部肾素-血管紧张素系统激活也参与动脉粥样硬化的形成过程。此外，氧化型脂蛋白(a)较天然脂蛋白(a)能更有效地与125 I标记的纤溶酶原竞争特有的细胞表面纤溶酶原受体，促进血栓形成。
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4 氧化型低密度脂蛋白对血管内皮细胞功能的影响
血管内皮细胞对维持血管结构和功能的完整性具有重要的作用，除了作为屏障作用外，还参与凝血、炎症过程中白细胞的粘附、血管的紧张性、血管平滑肌细胞增殖等病理生理过程。血管的舒张功能很大程度上取决于内皮细胞一氧化氮的生成和释放。ox-LDL抑制一氧化氮的合成和生物学作用，继而损伤舒血管特性，增加血管的紧张性[23]。ox-LDL影响一氧化氮舒血管功能与ox-LDL中溶血卵磷脂含量有关，其机制可能是ox-LDL影响内皮细胞蛋白激酶C的活性[24]。此外，ox-LDL中溶血卵磷脂可抑制内皮细胞的迁移。体外和体内实验均表明ox-LDL可损伤血管内皮细胞。LDL的氧化产物如氧固醇、醛类化合物以及溶血卵磷脂，可刺激内皮细胞组织因子的释放，增强组织因子的表达，启动凝血过程[14]。内皮细胞对蛋白C系统的抗凝途径有重要的调节作用，ox-LDL抑制蛋白C的活化，其机制可能是受损的内皮细胞表面凝血酶调节蛋白的表达减少，因而形成凝血酶复合物减少，使蛋白C不能活化[25]。因此，活化的因子Ⅴa与因子Ⅷa不易被灭活。HDL及天然LDL不能抑制蛋白C活化，表明LDL的氧化修饰对其促凝作用是必需的。内皮细胞能合成纤溶酶原激活物抑制剂-1，这是内皮细胞一个重要的纤溶调节因素。LDL、VLDL促进内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1，而ox-LDL的作用比LDL要强的多。
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5 氧化型低密度脂蛋白对白细胞的影响及其在血栓形成中的意义
泡沫细胞主要来源于单核巨噬细胞，是动脉粥样硬化病变最早出现的细胞成分。血液单核细胞粘附到血管内皮，继而迁移内皮下转变为巨噬细胞是泡沫细胞形成的重要步骤。经轻度氧化LDL处理过的内皮细胞可使生成单核巨噬细胞趋化因子显著增加，且呈明显的剂量效应，内皮细胞和单核细胞的结合量也显著增加。轻度氧化LDL及ox-LDL均可使单核细胞牢固地粘附于内皮细胞，这种白细胞与内皮细胞的相互作用在动脉粥样硬化病变的早期发生过程中具有重要意义。白细胞的粘附作用在动脉粥样硬化的各个阶段均起重要作用，白细胞对血管内皮损伤的第一步是它粘附于血管内皮细胞的增加，这种粘附作用的增加可招募更多的细胞参与，单核细胞可能是最主要的细胞，它表面的粘附受体CDII/CDI8复合体可受白三烯、胶原、5-羟色胺、肾上腺素、激肽、肿瘤坏死因子等物质刺激而在数分钟内上调，从而增加其在内皮细胞表面的粘附，继之增强单核细胞粘附性。
6 氧化型低密度脂蛋白对细胞生长因子、组织因子及前列腺素类物质代谢的影响
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细胞生长因子、组织因子和其它一些化学物质能诱发和调节细胞修复、移行和细胞分裂以及调节脂质和蛋白质合成等，也参与血管舒缩及血液凝固的过程，因此对动脉粥样硬化斑块的生成具有促进或抑制作用。动脉粥样硬化病灶部位的巨噬细胞受ox-LDL作用而活化，释放多种细胞因子如白介素-1和肿瘤坏死因子α等[26]。白介素-1和肿瘤坏死因子α可通过抑制内皮细胞合成凝血酶调节蛋白，破坏凝血抗凝血平衡，抑制内皮细胞的抗凝血机制。体外试验发现，肿瘤坏死因子α可降低凝血酶调节蛋白基因的转录和表达，降低调节蛋白的活性，使凝血酶不能与凝血酶调节蛋白有效结合，抑制具有抗凝作用的蛋白C的激活，从而抑制一条重要的生理性抗凝血途径，促使血栓形成。此外，肿瘤坏死因子α尚可刺激组织因子的表达与产生，组织因子是外源性凝血途径的启动因子—凝血因子Ⅶ和Ⅶa的辅助因子，组织因子产生增多，有利于血栓形成。
前列环素在心肌缺血和梗死的病理生理方面起着重要的防护作用。前列环素直接作用于血管平滑肌或刺激内皮衍生血管舒张因子的释放，使冠状动脉血管舒张，改善心肌供血供氧。前列环素还可抑制血小板聚集，防止血栓形成。ox-LDL可刺激内皮细胞分泌内皮素和血栓烷素的生成，抑制前列环素的合成以及灭活内皮衍生血管舒张因子，导致血管舒缩功能失调[27]。ox-LDL的这些作用均有助于血栓形成。
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综上所述，在脂质及其代谢过程中，至少有三点是应该引起重视的：①脂质特别是ox-LDL在增加血小板对其激活因素的敏感性的同时，也降低了其对抑制剂的敏感性；②动脉粥样硬化血管内皮细胞的抗凝活性降低，而氧化修饰LDL可能在其中起了一定的作用；③流行病学研究所发现的与动脉粥样硬化发生有密切关系的一些脂质如VLDL、修饰LDL等尤其是脂蛋白(a)已被证明同时也能抑制内皮细胞纤溶活性的表达。
[作者简介] 田庆印，男，1967年2月出生，硕士研究生，山东医科大学附属医院心内科主治医师，主要从事高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病的发病机制及其防治研究。
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(此文1999-12-27收到，2000-05-15修回), 百拇医药
单位：田庆印(山东医科大学 附属医院心内科, 山东省济南市 250012)；吴葆杰(山东医科大学 药理学教研室, 山东省济南市 250012)
关键词：脂蛋白，；低密度；动脉粥样硬化；血栓形成
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血小板在受到适宜刺激时可发生变形、聚集、释放颗粒等反应。近年来的研究表明， ox-LDL可以直接影响血小板的一些功能。已证实, 在人类血小板表面，存在着脂蛋白的特异性结合位点。低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、ox-LDL与这些位点结合后可激活血小板。LDL可能通过刺激磷脂酶A2途径，增强腺苷二磷酸酶和凝血酶诱导的血小板聚集作用，并刺激释放反应。高浓度LDL 可以在无需其他血小板激活因素存在的情况下直接引起血小板聚集，这可能是通过LDL刺激磷脂酶C途径，增高血小板内 Ca2+浓度，活化蛋白激酶C而实现的。ox-LDL的作用似乎比天然LDL更明显[2]。此外，LDL还能抑制腺苷酸环化酶的功能。ox-LDL影响血小板的功能表现在三个方面：①血小板聚集增加[3]。ox-LDL与天然LDL对血小板的作用迥然不同。ox-LDL可以直接引起血小板粘附、聚集，而且ox-LDL可以显著增加阈下浓度的腺苷二磷酸酶和凝血酶诱导的血小板聚集效应。②血小板释放物质增加[3～6]。有研究发现，高脂血症者血小板释放5-羟色胺较正常健康者多，α颗粒释放增强，血小板第4因子和β-血小板球蛋白水平升高。ox-LDL呈剂量依赖性地促进血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的表达。此外，ox-LDL对花生四烯酸代谢、血栓素A2生成及降低膜流动性等方面均较天然-LDL强。③血小板寿命缩短。因此，脂蛋白的氧化修饰在动脉粥样硬化发生及血栓形成中具有至关重要的意义。
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, http://www.100md.com 血小板活化的细胞内信号机制十分复杂，Ca2+被公认为最重要的细胞内信号分子。一般认为，激动剂引起的血小板内Ca2+的反应受细胞内肌醇三磷酸的调控，肌醇三磷酸可促使内贮钙释放，胞浆内Ca2+浓度升高并引起血小板变形、分泌和聚集。ox-LDL可以显著抑制血小板膜Ca-ATP酶的活性[10]。ox-LDL中的溶血卵磷脂胆碱可呈浓度依赖性诱导兔洗涤血小板聚集和5-羟色胺释放，并伴有Ca2+和pH值的增加，说明细胞内Ca2+调节和Na+-H+交换是ox-LDL致血小板活化过程中两条重要的细胞内信号传导途径。杨丹等[11]报道，溶血卵磷脂胆碱致血小板胞内Ca值升高的浓度远小于致pH值升高的浓度，说明溶血卵磷脂胆碱诱导的细胞内Ca2+升高不依赖于胞浆碱化，Na+-H+ 交换不是溶血卵磷脂胆碱诱导血小板活化的必经途径，这与腺苷二磷酸酶等某些弱激动剂诱导血小板活化的机理有所不同。
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ox-LDL对血小板的作用机理非常复杂，可能通过与其他激动剂不同的途径活化血小板。蛋白质酪氨酸激酶(protein tyrosin kinase，PTK)是一组酶系，催化三磷酸腺苷的γ-磷酸基转移到许多重要蛋白质的酪氨酸残基上，使酚羟基磷酸化。血小板中含有多种蛋白质酪氨酸激酶。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)参与细胞信息跨膜传递，通过Ca2+依赖或Ca2+非依赖途径直接影响血管平滑肌收缩过程，并促进血小板聚集。几乎所有血小板激动剂均可激活PKC。杨丹等[11]观察到，蛋白质酪氨酸激酶抑制剂金雀异黄素和PKC抑制剂星形胞菌素能明显抑制溶血卵磷脂胆碱诱导的血小板聚集，Ca2+和pH值的增加，说明蛋白质酪氨酸激酶的激活不仅参与了血小板的聚集反应，而且对血小板内信号系统(包括内Ca2+调节和Na+-H+泵的激活)也有重要的调节作用，蛋白质酪氨酸激酶介导的血小板蛋白磷酸化是溶血卵磷脂胆碱激活血小板的一个重要机理。但星形胞菌素对较低浓度溶血卵磷脂胆碱诱导的血小板聚集，5-羟色胺释放，Ca2+升高和pH值增加均有明显的抑制作用，而对高浓度的作用无显著影响，表明溶血卵磷脂胆碱低浓度时至少部分通过PKC的激活介导血小板的活化，高浓度时可能通过其他途径激活血小板[12]。
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2 氧化型低密度脂蛋白与凝血抗凝系统的关系
蛋白C是内皮细胞表面的一个重要的抗凝途径，但这一系统也无法幸免 ox-LDL的影响。Wilson等[13]发现，ox-LDL能显著地抑制蛋白C的活化。并且证实，随着ox-LDL刺激浓度的上升，蛋白C的活化受到越来越明显的抑制，而且这种抑制作用在不同来源的内皮细胞上的效率也明显不同, 对清道夫受体的阻滞，并不影响ox-LDL的作用，表明这一受体并不参与ox-LDL抑制蛋白C活化的过程。与ox-LDL相反，天然LDL及高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)能提高蛋白C的活性。Weis等[14]发现，与天然LDL相比，ox-LDL能有效地增强内皮细胞组织因子的表达。清道夫受体的阻滞只能部分阻断ox-LDL的作用，同时天然LDL与HDL也能部分阻断ox-LDL的作用。由此认为，ox-LDL可能通过一种非特异性吸附于内皮细胞表面的方式来刺激组织因子的表达。与此相似，Lewis等[15]发现, 即使修饰程度较低的仅有部分氧化的LDL也能有效地诱导内皮细胞组织因子的表达。组织因子与因子VIIa结合后，激活因子IX与因子X的能力增强，导致凝血酶的生成，从而促进动脉粥样硬化与血栓形成。
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组织因子途径抑制物是近年来新发现的一个抗凝物质，在调节外源性凝血途径中起重要作用。ox-LDL呈浓度依赖性抑制培养的脐静脉内皮细胞组织因子途径抑制物蛋白质的表达[16]，还可以和LDL结合，结合后的组织因子途径抑制物结构改变，丧失了与组织因子的结合特性，因而失去了抗凝作用。这可能是高脂血症者凝血活性增高的又一机制。
3 氧化型低密度脂蛋白对纤溶系统的影响
极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)、LDL、ox-LDL以及脂蛋白(a)对内皮细胞表达纤溶酶原激活物抑制剂-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)的调节有着密切的关系。高甘油三酯血症患者纤溶酶活性明显降低，且随血清甘油三酯水平的变化而变化。胆固醇与纤溶酶原激活物抑制剂-1之间存在正相关，与组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator, t-PA)水平呈负相关，组织型纤溶酶原激活剂释放量与甘油三酯无相关性。Tremoli等[17]采用培养的人脐静脉内皮细胞分别在含LDL和乙酰化LDL的培养基中培养，其内皮细胞合成PAI均增加，而组织型纤溶酶原激活剂和凝血酶原的合成无变化，表明LDL和乙酰化LDL可导致内皮细胞合成PAI增多。因而，高甘油三酯和胆固醇均能明显影响纤溶功能。ox-LDL具有增强内皮细胞合成分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1的作用[18～20]。Latron等[19]发现，ox-LDL对内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1的刺激呈剂量依赖性，放线菌素D、亚胺环已酮能阻断这一作用，表明ox-LDL是通过增加蛋白质合成来增强内皮细胞的纤溶酶原激活物抑制剂-1活性。相比之下，天然LDL没有刺激纤溶酶原激活物抑制剂-1合成与分泌的能力。Tremoli等[17]则发现天然及乙酰化LDL通过一种不依赖载脂蛋白B/E受体的方式刺激内皮细胞选择性地增加纤溶酶原激活物抑制剂-1的合成，随着LDL浓度的增加，内皮细胞所释放的纤溶酶原激活物抑制剂-1也相应地增加，但乙酰化LDL刺激内皮细胞的能力比天然LDL强。
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对ox-LDL的作用机制，Latron等[19]曾推测可能与清道夫受体有关，而Tremoli等[17]则猜测与细胞内磷酸肌醇、Ca2+浓度，或两者浓度均发生改变有关。ox-LDL能有效地诱导内皮细胞内游离花生四烯酸的升高，同时伴有磷脂酰肌醇的降低，磷脂酶抑制剂能完全抑制ox-LDL诱导的三磷酸肌醇的降解、花生四烯酸的释放和纤溶酶原激活物抑制剂-1的分泌，这一结果提示磷酯酶A2水解细胞膜三磷酸肌醇可能是ox-LDL作用的机理。修饰LDL可能是与内皮细胞膜非特异性结合后，通过磷脂酶A2途径使纤溶酶原激活物抑制剂-1合成和释放。
体外实验表明，动脉壁的三种主要细胞成分——单核巨噬细胞、内皮细胞及血管平滑肌细胞均可使脂蛋白(a)发生氧化修饰[21]。氧化型脂蛋白(a)也具有细胞毒性作用, 可刺激肾近球细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素系统，其作用为ox-LDL的30倍[22]，血管紧张素Ⅱ又可刺激LDL发生氧化修饰。因此，血管局部肾素-血管紧张素系统激活也参与动脉粥样硬化的形成过程。此外，氧化型脂蛋白(a)较天然脂蛋白(a)能更有效地与125 I标记的纤溶酶原竞争特有的细胞表面纤溶酶原受体，促进血栓形成。
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4 氧化型低密度脂蛋白对血管内皮细胞功能的影响
血管内皮细胞对维持血管结构和功能的完整性具有重要的作用，除了作为屏障作用外，还参与凝血、炎症过程中白细胞的粘附、血管的紧张性、血管平滑肌细胞增殖等病理生理过程。血管的舒张功能很大程度上取决于内皮细胞一氧化氮的生成和释放。ox-LDL抑制一氧化氮的合成和生物学作用，继而损伤舒血管特性，增加血管的紧张性[23]。ox-LDL影响一氧化氮舒血管功能与ox-LDL中溶血卵磷脂含量有关，其机制可能是ox-LDL影响内皮细胞蛋白激酶C的活性[24]。此外，ox-LDL中溶血卵磷脂可抑制内皮细胞的迁移。体外和体内实验均表明ox-LDL可损伤血管内皮细胞。LDL的氧化产物如氧固醇、醛类化合物以及溶血卵磷脂，可刺激内皮细胞组织因子的释放，增强组织因子的表达，启动凝血过程[14]。内皮细胞对蛋白C系统的抗凝途径有重要的调节作用，ox-LDL抑制蛋白C的活化，其机制可能是受损的内皮细胞表面凝血酶调节蛋白的表达减少，因而形成凝血酶复合物减少，使蛋白C不能活化[25]。因此，活化的因子Ⅴa与因子Ⅷa不易被灭活。HDL及天然LDL不能抑制蛋白C活化，表明LDL的氧化修饰对其促凝作用是必需的。内皮细胞能合成纤溶酶原激活物抑制剂-1，这是内皮细胞一个重要的纤溶调节因素。LDL、VLDL促进内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1，而ox-LDL的作用比LDL要强的多。
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5 氧化型低密度脂蛋白对白细胞的影响及其在血栓形成中的意义
泡沫细胞主要来源于单核巨噬细胞，是动脉粥样硬化病变最早出现的细胞成分。血液单核细胞粘附到血管内皮，继而迁移内皮下转变为巨噬细胞是泡沫细胞形成的重要步骤。经轻度氧化LDL处理过的内皮细胞可使生成单核巨噬细胞趋化因子显著增加，且呈明显的剂量效应，内皮细胞和单核细胞的结合量也显著增加。轻度氧化LDL及ox-LDL均可使单核细胞牢固地粘附于内皮细胞，这种白细胞与内皮细胞的相互作用在动脉粥样硬化病变的早期发生过程中具有重要意义。白细胞的粘附作用在动脉粥样硬化的各个阶段均起重要作用，白细胞对血管内皮损伤的第一步是它粘附于血管内皮细胞的增加，这种粘附作用的增加可招募更多的细胞参与，单核细胞可能是最主要的细胞，它表面的粘附受体CDII/CDI8复合体可受白三烯、胶原、5-羟色胺、肾上腺素、激肽、肿瘤坏死因子等物质刺激而在数分钟内上调，从而增加其在内皮细胞表面的粘附，继之增强单核细胞粘附性。
6 氧化型低密度脂蛋白对细胞生长因子、组织因子及前列腺素类物质代谢的影响
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细胞生长因子、组织因子和其它一些化学物质能诱发和调节细胞修复、移行和细胞分裂以及调节脂质和蛋白质合成等，也参与血管舒缩及血液凝固的过程，因此对动脉粥样硬化斑块的生成具有促进或抑制作用。动脉粥样硬化病灶部位的巨噬细胞受ox-LDL作用而活化，释放多种细胞因子如白介素-1和肿瘤坏死因子α等[26]。白介素-1和肿瘤坏死因子α可通过抑制内皮细胞合成凝血酶调节蛋白，破坏凝血抗凝血平衡，抑制内皮细胞的抗凝血机制。体外试验发现，肿瘤坏死因子α可降低凝血酶调节蛋白基因的转录和表达，降低调节蛋白的活性，使凝血酶不能与凝血酶调节蛋白有效结合，抑制具有抗凝作用的蛋白C的激活，从而抑制一条重要的生理性抗凝血途径，促使血栓形成。此外，肿瘤坏死因子α尚可刺激组织因子的表达与产生，组织因子是外源性凝血途径的启动因子—凝血因子Ⅶ和Ⅶa的辅助因子，组织因子产生增多，有利于血栓形成。
前列环素在心肌缺血和梗死的病理生理方面起着重要的防护作用。前列环素直接作用于血管平滑肌或刺激内皮衍生血管舒张因子的释放，使冠状动脉血管舒张，改善心肌供血供氧。前列环素还可抑制血小板聚集，防止血栓形成。ox-LDL可刺激内皮细胞分泌内皮素和血栓烷素的生成，抑制前列环素的合成以及灭活内皮衍生血管舒张因子，导致血管舒缩功能失调[27]。ox-LDL的这些作用均有助于血栓形成。
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综上所述，在脂质及其代谢过程中，至少有三点是应该引起重视的：①脂质特别是ox-LDL在增加血小板对其激活因素的敏感性的同时，也降低了其对抑制剂的敏感性；②动脉粥样硬化血管内皮细胞的抗凝活性降低，而氧化修饰LDL可能在其中起了一定的作用；③流行病学研究所发现的与动脉粥样硬化发生有密切关系的一些脂质如VLDL、修饰LDL等尤其是脂蛋白(a)已被证明同时也能抑制内皮细胞纤溶活性的表达。
[作者简介] 田庆印，男，1967年2月出生，硕士研究生，山东医科大学附属医院心内科主治医师，主要从事高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病的发病机制及其防治研究。
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(此文1999-12-27收到，2000-05-15修回), 百拇医药