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编号:10239305
扩张型心肌病心力衰竭患者循环内分泌因子变化及β受体阻滞剂的治疗作用
http://www.100md.com 《中国循环杂志》 2000年第3期
     作者:黄振文 汤建民 刘瑞云 程安玲 秦石成 李蕾 王锦荣

    单位:黄振文 汤建民 刘瑞云(450052 河南省郑州市,河南医科大学第一附属医院,心内科);程安玲 秦石成(450052 河南省郑州市,河南医科大学第一附属医院,收胖超声科);李蕾 王锦荣(450052 河南省郑州市,河南医科大学第一附属医院,放射核系科)

    关键词:扩张型心肌病;充血性心力衰竭;循环内分泌因子;β受体阻滞剂

    中国循环杂志000318 摘要

    目的:探讨扩张型心肌病合并充血性心力衰竭(CHF)患者循环内分泌因子的变化及β受体阻滞剂的治疗作用。

    方法:扩张型心肌病合并CHF患者42例,随机分为美托洛尔组22例和对照组20例。两组均在治疗开始前1天、治疗后1个月和3个月时,静息状态下测定血浆去甲肾上腺素、内皮素、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度,同时做超声心动图测定左心室功能,摄心脏正位片测定心胸比率和心脏面积,并按心功能(NYHA)分级评定心功能。
, 百拇医药
    结果:①所有患者上述血浆循环内分泌因子水平均明显增高,且与左心室射血分数(LVEF)呈负相关(P均<0.001);②治疗后3个月,美托洛尔组LVEF显著高于对照组(P<0.05),美托洛尔组心胸比率和心脏面积明显缩小(P均<0.05);③显效患者年龄偏小、心率偏快、血浆循环内分泌因子水平较高。

    结论:扩张型心肌病合并CHF患者存在明显的血浆循环内分泌因子异常,β受体阻滞剂治疗CHF有效,认为主要机制是β受体阻滞剂改善了这种内分泌异常。

    中图分类号:R542.2 文献标识码:A

    文章编号:1000-3614(2000)03-0161-03

    Changes of Circulatory Endocrine Factors and Effects of β-Blocker Treatment in Congestive Heart Failure in Patients with Dilated Cardiomyopathy
, 百拇医药
    Huang Zhenwen,Tang Jianmin,Liu Ruiyun,et al.

    (Department of Cardiology,First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou 450052,Henan)

    Abstract

    Objective:To explore changes of circulatory endocrine factors and effects of β-blocker therapy in congestive heart failure(CHF) in patients with dilated cardiomyopathy.

    Methods:Fourty-two patients with dilated cardiomyopathy complicated CHF were randomized into metoprolol group (n=22) and routine treatment group (n=20).The levels of plasma norepinephrine,endothelin and the concentrations of plasma renin,angiotensin Ⅱ,aldosterone were measured at rest before and after 1,3 months of therapy.Meanwhile,the left ventricular function was evaluated by echocardiography,the cardio-thorax ratio and the heart silhouette were measured by X-ray film,cardiac function was classified by NYHA criterion.
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    Results:①The levels of circulatory endocrine factors above mentioned in all patients were significantly increased and were negatively related to the left ventricular ejection fraction (LVEF) (p<0.001,respectively).②After 3 months therapy,the LVEF in metoprolol group was significantly higher than in control group (p<0.01),the cardio-thorax ratio and the heart silhouette were boviously reduced (p<0.001,respectively).③The patients who received benefits from β-blocker especially were the youngers with fast heart rate and higher levels of circulatory endocrine factors.
, 百拇医药
    Conclusion:There is marked abnormality of circulatory endocrine factors in patients with dilated cardiomyopathy complicated CHF.Therapy with β-blocker is very effective in CHF.The underlying mechanism is that β-blocker improves the neuroendocrine abnormality.

    Key words Dilated cardiomyopathy;Congestive heart failure;Circulatory endocrine factor;β-blocker

    自1975年Waagestein等[1]首次报道β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病合并充血性心力衰竭(CHF)取得疗效以来,国内外陆续有临床报道。但其临床疗效、作用机制及如何正确使用国内尚缺乏详细研究。本文采用随机对照方法,观察扩张型心肌病合并CHF患者血浆内分泌因子的动态变化,探讨β受体阻滞剂对其治疗的有效性和可行并对其可能机制。
, 百拇医药
    1 对象与方法

    研究对象 选自我科1997年5月至1999年2月住院扩张型心肌病心功能(NYHA)Ⅱ~Ⅳ级患者42例,随机分为美托洛尔组(22例)和对照组(20例)。CHF病史≥2个月,超声心动图测定左心室射血分数(LVEF)<0.4,排除窦性心动过缓(心率<60次/分),低血压[收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],有β受体阻滞剂禁忌证(如支气管哮喘、房室传导阻滞等)及不能耐受β受体阻滞剂治疗者。

    监测指标 所有患者在开始治疗前1天、治疗后1个月和3个月时,静息状态下测定心率、呼吸、血压;同时采肘静脉血测定血浆去甲肾上腺素、内皮素、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度;同一天做超声心动图测定左心室舒张末内径、收缩末内径和LVEF,摄心脏正位片测定心胸比率、计算心脏面积。

    治疗方法 美托洛尔组:在强心、利尿剂等基础治疗的同时,加用小剂量美托洛尔。首剂6.25 mg,渐增至最大耐受量215 mg/d(心率不低于50次/分,收缩压不低于80 mmHg)。以后长期服用,疗程3个月。对照组:基础治疗与美托洛尔组相同,但不加用美托洛尔。两组均未用血管紧张素转换酶抑制剂。
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    疗效评定 治疗前、治疗后1个月和3个月时,按NYHA分级标准评价心功能。心功能改善2级以上为显效,改善1级为有效,不足1级者为无效。

    统计学处理 所有数据均经SPSS或PC统计软件包处理。计量资料以±s表示,组间比较用t检验,组内差异性用方差分析;计数资料用χ2检验。有关资料做直线相关分析。P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 两组临床指标比较

    治疗前两组性别、年龄、CHF病史和心功能分级相匹配。美托洛尔组22例,2例不能耐受治疗(心率<40次/分)而退出,余20例参与统计学处理。治疗后1个月和3个月时,美托洛尔组心率和血压与治疗前比较均有明显下降(P均<0.01);而对照组与治疗前比较无差异。美托洛尔组最后平均用量80±21 mg,最大耐受量215 mg/d。用药不良反应见于治疗早期,如血压偏低、心动过缓、心功能暂时下降,多不需特殊处理。从小剂量开始,渐增量,一般都能很好耐受。
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    2.2 两组循环内分泌因子的变化(表1)

    表1 两组循环内分泌因子变化的比较(±s)

    去甲肾上腺素

    (pmol/L)

    内皮素

    (ng/L)

    肾素

    [nmol/(L.h)]

    血管紧张素Ⅱ

    (ng/L)
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    醛固酮

    (pmol/L)

    治疗前

    对照组

    4740±

    1294

    173±

    18

    3.77±

    1.89

    138±

    79

    1457±
, 百拇医药
    485

    美托洛尔组

    5136±

    1064

    163±

    30

    3.77±

    2.62

    136±

    98

    1399±

    507

    治疗后1个月
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    对照组

    4752±

    863

    166±

    17

    3.44±

    1.72

    136±

    77

    1418±

    488

    美托洛尔组

    4781±
, 百拇医药
    1082

    155±

    26

    3.53±

    1.89

    125±

    86

    1360±

    371

    治疗后3个月

    对照组

    4681±

    638
, 百拇医药
    165±

    17

    3.44±

    1.87

    140±

    69

    1393±

    377

    美托洛尔组

    3771±

    762*

    124±

    25*
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    3.36±

    2.13*

    103±

    75*

    1249±

    346*

    注:与同期对照组比较P<0.01 与治疗前比较*P<0.01

    从表1可知,两组治疗前血浆循环内分泌因子均明显增高,治疗3个月时美托洛尔组较治疗前明显下降,且显著低于对照组(P均<0.01)。血浆去甲肾上腺素、内皮素和LVEF之间的直线相关分析显示,去甲肾上腺素和内皮素浓度呈正相关(r=0.69,P<0.001);而二者均与LVEF呈负相关(r=-0.70,r=-0.74,P均<0.001)。
, 百拇医药
    2.3 两组心脏正位片及超声心动图变化(表2)

    表2 两组心脏正位片及超声心动图变化(±s)

    心胸比率

    (%)

    心脏面积

    (cm2)

    左心室舒张末

    内径(mm)

    左心室收缩末

    内径(mm)
, 百拇医药
    左心室

    射血分数

    治疗前

    对照组

    58.3±

    3.8

    144±

    14

    67.1±

    6.2

    55.8±

    7.9

    0.31±
, 百拇医药
    0.07

    美托洛尔组

    61.0±

    6.5

    164±

    40

    66.8±

    12.3

    55.1±

    13.0

    0.28±

    0.06

    治疗后1个月
, 百拇医药
    对照组

    58.3±

    3.4

    144±

    13

    65.7±

    5.5

    55.3±

    7.3

    0.31±

    0.06

    美托洛尔组

    59.8±
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    7.1

    153±

    32

    65.2±

    12.0

    52.6±

    11.9

    0.31±

    0.06

    治疗后3个月

    对照组

    57.1±

    3.0
, 百拇医药
    139±

    13

    66.5±

    5.6

    53.7±

    7.0

    0.33±

    0.07

    美托洛尔组

    57.2±

    6.6*

    144±

    29*
, 百拇医药
    60.6±

    10.6*

    47.9±

    11.0*

    0.37±

    0.06*

    注:与治疗前比较*P<0.05

    治疗后3个月时,美托洛尔组心胸比率及心脏面积较治疗前明显缩小,左心室收缩末内径及舒张末内径较治疗前缩小,LVEF显著增加;而对照组上述指标较治疗前无变化。

    2.4 临床疗效评价

, 百拇医药     美托洛尔组显效8例,有效11例,总有效19例(95%),1例因反复呼吸道感染而加重;对照组显效2例,有效4例,总有效6例(30%),14例无效(其中4例加重)。美托洛尔组总有效率高于对照组(χ2=18.03,P<0.005)。美托洛尔组显效的患者中,多数为年龄偏小、心率偏快、血浆去甲肾上腺素、内皮素及肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度较高的患者。

    3 讨论

    扩张型心肌病合并CHF患者,由于循环内分泌因子的长期过度激活,可加速心功能的进一步恶化[2]。本研究显示,CHF时血浆去甲肾上腺素、内皮素、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度均显著增高,并与反映CHF严重程度的LVEF呈负相关。应用美托洛尔治疗后3个月时,心功能改善,这些内分泌因子指标均明显降低。美托洛尔通过降低交感神经活性,使血浆中去甲肾上腺素水平下降,从而改善心功能[3]。美托洛尔降低血浆内皮素水平的机制尚不清楚,可能是继发于去甲肾上腺素水平下降而对内皮素释放的刺激作用减弱;血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮浓度的下降可能是由于美托洛尔抑制了肾素的生成或继发于心功能的改善。
, 百拇医药
    本研究表明,短期(≤1个月)应用美托洛尔治疗仅使心率和血压下降,而LVEF并无明显变化。但长期(≥3个月)治疗,可见LVEF提高。说明疗效存在着与时间依赖关系,临床症状和心功能的改善至少需要3个月。从心胸比率、心脏面积、左心室收缩末内径和舒张末内径来看,治疗到3个月时均有明显缩小,和对照组比较有明显差异。说明美托洛尔长期治疗对此类患者是有益的[4]

    美托洛尔治疗CHF的机制目前尚不十分清楚。根据本研究可能有以下解释[5]:①心肌保护作用,可改善循环内分泌因子异常,避免其对心肌的损害;②降低心率和血压,减低心肌能量消耗,减轻心脏负荷,改善心肌能量匮乏状态;③阻止心脏β1受体下调,改善心脏的收缩和舒张功能,使心脏缩小。

    评价β受体阻滞剂疗效的最佳指标是它对CHF患者远期生存率的影响。本研究观察时间短、例数少,尚难回答这一问题,有待今后进一步研究。现有MDC和CIBIS Ⅱ研究已显示出β受体阻滞剂有益于提高远期生存率[6,7]
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    黄振文(1946-)男,教授,内科主任,硕士研究生导师,1991年赴美国研修,主要从事心血管内科临床工作

    参考文献

    1,Waagestein F,Hjalmarson A,Varnauskas E.Effect of chronic beta-adrenergic receptor blokade in congestive cardiomyopathy.Br Heart J,1975,37:1022—1036.

    2,Barnett DB.Beta-blockers in heart failure:a therapeutic paradox.Lancet,1994,343:557—558.

    3,Eichhorn EJ,Heesch CM,Risser RC,et al.Predictors of systolic and diastolic improvement in patients with dilated cardiomyopathy treated with metoprolol.J Am Coll Cardiol,1995,25:154—162.
, 百拇医药
    4,Gristow MR.Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management of chronic heart failure with beta-blocking agents.Am J Cardiol,1993,71:12c—13c.

    5,Fisher ML,Gottlieb SS,Plotnick GD,et al.Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease:a randomized trial.J Am Coll Cardiol,1994,23:943—950.

    6,Waagestein F,Bristow MR,Swedberg K,et al.Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy.Lancet,1993,342:1441—1446.

    7,The CIBIS Ⅱ Scientific Committee:Design of the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Ⅱ(CIBIS Ⅱ).Fundam Clin Pharmacol,1997,11:138—142.

    1999-10-27

    2000-02-17, 百拇医药