β受体阻滞剂治疗小儿扩张型心肌病疗效观察
作者：王大为 王凤鸣 黄元勋 曾彩虹
单位：王大为(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；王凤鸣(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；黄元勋(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；曾彩虹(南京军区总医院儿科)
关键词：心肌病，充血性；儿童；肾上腺素能β受体阻滞剂
临床心血管病杂志000303 摘要 目的：观察β受体阻滞剂对小儿扩张型心肌病(DCM)的治疗效果。方法：对1988～1998年住院治疗并经随访的45例14岁以下的DCM患儿，在常规应用强心甙、利尿剂、巯甲丙脯酸等治疗心力衰竭明显好转后，加用倍他乐克治疗。结果：45例中治愈11例(24.4%)，好转20例(44.4%),死亡14例(31.1%)。与以前的资料比较，疗效有显著提高。发病后第1年死亡12例(85.7%),不同年龄无明显性差异。心电图示左室高电压或肥大预后较好，右室占优势或肥大预后欠佳。心律失常与预后无明显关系。左室收缩功能、射血分数越低，PEP/ET越大，预后越差。结论：β受体阻滞剂对小儿DCM有较好疗效，但病死率仍较高。
, http://www.100md.com
Observation of effect of β-blocker
on dilated cardiomyopathy in children
WANG Da-wei1 WANG Feng-ming1 HUANG Yuan-xun1 ZENG Cai-hong2
(1 Department of Cardiology, Nanjing Children′s Hospital, Nanjing 210008;
2 Pediatrics of General Hospital,Nanjing Military District)
, 百拇医药
Abstract Objective:To observe effect of β-blockers on dilated cardiomyopathy in children.Method: Forty-five patients with DCM were hospitalized from 1988 to 1998, the mean age was (4.3±3.2) years,the mean follow-up was (32.3±32.9) months.In addition to the traditional treatment (glucoside,diuretic,captopril),the patients after significantly improved heart failure were given metoprolol.Result:The outcome of 45 patients included 14 cases (31.1%) who died,20 cases (44.4%) who improved or stabilized and 11 cases (24.4%) in whom DCM resolved. The survival rate was significantly elevated compared with previous results. Twelve (85.7%) of 14 patients died during the follow-up within 1 year. No significant difference showed between age groups. On initial ECG 25 patients showed left ventricular hypertrophy or high voltage only 3 died.Of 10 patients with right ventricular hypertrophy or predominance,6 died.Arrhythmias were not associated with a higher mortality. The heart size of cardiothoracic ratio on chest roentgenography did not predict final outcome. All patients had abnormal left ventricular systolic and diastolic function on echocardiography. The lower the ejection fraction was, or the larger the PEP/ET ratio was, the worse prognosis was.Conclusion:Long term β-blocker treatment possessobvious effect on children with DCM, but mortality is still very high.
, http://www.100md.com
Key words Cardiomyopathy,congestive Child Adrenergic β receptor blockaders
扩张型心肌病(DCM)是心肌病中较常见一种，预后极差，5年内死亡者约占50%。近些年报道发病有增加趋势。1975年Waagstein用β受体阻滞剂治疗该病取得良好效果，但对小儿患者的研究还很少。我们对1988年以来，住院治疗并经随访的45例患儿进行了临床观察，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
参照WHO/ISFC对DCM的标准，确诊为DCM的45例患儿中，男23例，女22例,年龄1～14(4.3±3.2)岁。心功能按NYHA分级80%以上为Ⅲ～Ⅳ级。
1.2 方法
, 百拇医药
所有病例先给予强心甙、利尿剂、巯甲丙脯酸治疗，根据病情加用多巴胺或多巴酚丁胺、血管扩张剂、氨联吡啶酮等，抗心律失常药主要用心律平。待心力衰竭明显好转后(多数为1～2周)加用倍他乐克，开始按0.5 mg/(kg.d)计算，每隔1～2周加量，逐渐增至1～2 mg/(kg.d),分2次服，长期维持。除地高辛、巯甲丙脯酸、倍他乐克外，其他药物逐渐停用，直至心脏恢复或接近正常大小，一般需要3～5年。经治疗出院患者，定期来院复诊，或家访、信访，随访时间1～116个月。随访过程中，每12个月进行一次必要的复查。
1.3 统计学处理
正常值参照文献〔1～3〕，以
±s表示。组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
, http://www.100md.com 2 结果
2.1 各年龄组DCM治疗结果
45例中临床治愈11例(24.4%)，好转20例(44.4%)，死亡14例(31.1%)。死亡14例中12例于发病后第1年死亡，占85.7%,发病后第2、3年各死亡1例。各年龄段疗效差异不显著见表1。
表1 各年龄段DCM治疗结果 例 年龄(岁)
治愈
好转
死亡
<2
4
6
, http://www.100md.com
6
3～6
4
10
5
7～14
3
4
3
2.2 心电图改变与预后
45例入院时常规心电图均异常，最多见为窦性心动过速和ST-T改变(伴ST段移位有12例)，治疗后情况见表2。 表2 小儿DCM心电图改变与预后 例
治愈
, 百拇医药
好转
死亡
左室高电压或肥大
8
14
3
右室占优势或肥大
1
3
6
电轴左偏
0
5
, 百拇医药 3
左房扩大
2
2
3
右房扩大
0
3
3
异常Q波或QS波
0
4
1
心律失常〔1〕
, 百拇医药
5
3
2
其他〔2〕
2
5
2
〔1〕包括室性期前收缩3例，短阵室性心动过速1例，房性期前收缩3例，阵发性房性心动过速1例，紊乱性房性心动过速1例，非阵发性交界性心动过速1例；〔2〕包括低电压2例，预激综合征2例，P-R延长2例，QT延长3例。
2.3 胸部X线变化与预后
45例中44例行胸部X线正侧位摄片,全部显示不同程度的心脏扩大,多为普大型,最大左、右横径下移,少数为球形扩大；其次为肺血增多、搏动减弱、肺动脉段隆起等，心脏大小与预后无明显关系。
, 百拇医药
2.4 心脏功能与预后
45例中42例作了二维超声心动图检查,均有不同程度的各心脏扩大。对其中初次住院的17例(甲组)和治疗1年以上的13例(乙组)用彩色多普勒超声心动图监测心脏收缩、舒张功能。
心脏收缩功能变化见表3。 表3 小儿DCM收缩功能变化±s 组别
例数
LVDd/cm
LVFS/%
LVEF/%
LVPEP/LVET
甲
, 百拇医药
17
4.85±0.98
15.62±7.56
30.39±12.40
0.49±0.14
乙
13
4.77±0.91
19.91±8.66
41.52±12.11
0.36±0.07
P
, 百拇医药
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
与正常值(LVDd3.406±0.426，LVFS 38.63±3.42，LVEF 69.50±3.42，LVPEP/LVET 0.31±0.03)比较均P<0.01。LVDd：左室舒张末径，LVFS：左室短轴缩短率，LVEF：左室射血分数，LVPEP/LVET：左室收缩时间间期的射血前期与射血时间比值
甲组：舒缓异常型12例(包括2例假性正常型)，E峰值降低，A峰值代偿性增高，其中3例E峰值消失，呈宽大的单峰A波；5例为限制充盈型，E 峰值异常增高变窄，A峰值降低；死亡2例。乙组：假性正常型7例，舒缓异常型和限制充盈型分别为3例和1例，恢复正常型2例。心脏舒张功能变化见表4。表4 小儿DCM舒张功能变化±s 组别
, http://www.100md.com
E/(m.s-1)
A/(m.s-1)
E/A
Ea/Ta
Aa/Ta
甲
0.64±0.42(1.06±0.20)2)
0.55±0.232)
1.79±1.292)
0.58±0.292)
, 百拇医药
0.31±0.102)
乙
1.07±0.242)
0.46±0.092)
2.34±0.672)
0.69±0.081)
0.28±0.061)
P
<0.05(>0.05)
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
与正常值(E 0.82±0.13，A 0.36±0.10，E/A 2.41±0.78，Ea/Ta 0.74±0.07，Aa/Ta 0.23±0.07)比较1)P<0.05，2)P<0.01；()系指限制充盈型3 讨论
普遍认为DCM预后极差，Mayo Clinic研究报道(1985年)小儿DCM病死率与成人基本一致，1年和5年病死率分别为37%和66%。本组病例与Wiles等〔4〕报道的结果十分相近，比其他报道结果，尤其是与1988年以前的结果要好些。小儿DCM 5年和10年的生存率、治愈率比成人患者高。病死的患者大多数在诊断后1～2年内,此点与成人大体相仿。有些报道〔5〕认为小儿患者年龄大小与预后无关,本组资料也未显示不同年龄小儿在疗效上有所不同。
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Wiles 报道(1991年)心电图出现左室肥厚的小儿DCM治疗效果较好,成人患者也有类似报道。本组病例亦显示左室高电压或左室肥大者预后较好，右室占优势或右室肥大者预后欠佳。有报道〔4〕成人或小儿 DCM房性和室性心律失常为预后不佳指征,但Ciszewski等〔6〕和Chen等(1990年)认为小儿DCM严重心律失常与死亡率无关,本组病例发生心律失常者较少,10例中死亡的2例有房性期前收缩,严重室性心律失常4例无一例死亡。
Fuster等(1981年)报道X线胸片心胸比例≥0.55者病死率达86%,本组病例治愈的11例,心胸比例均>0.55。多数人认为小儿患者 X线心胸比例与预后无明显关系,本组资料与其基本相似。
本组首次诊断住院的17例(甲组) DCM患儿均有收缩功能降低。一般认为LVEF<40%者预后较差,本组13例中,死亡5例；LVEF<30%者10例死亡4例,LVEF<20%者4例死亡3例。17例中死亡6例的LVPEP/LVET平均为0.54,表明该比值越大预后越差。经治疗收缩功能虽仍有改变,但较治疗前显著好转。
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DCM舒张功能异常主要为舒缓障碍,甲乙两组分别为70.6%和76.9%,与报道的情况一致。一般认为,舒张功能受损的代偿期为A峰值增高,A峰值降低可能为失代偿期或左房功能衰竭,预后较差。本研究表明，甲乙两组,除舒缓异常型外均无显著性差异(P>0.05),提示DCM治疗即使达到临床治愈者,多数患者舒张功能仍有一定改变,可能与心内膜心肌纤维化有关。经治疗好转,E峰值明显增高(P<0.05),心肌主动舒缓显著改善,可能与心肌内舒缓性恢复有关。
参考文献
[1]史锁洪， 余金德.小儿心内膜弹力纤维增生症的超声诊断.上海：第二医科大学学报， 1992，12：211～214
[2]杨振东，陈永洪，李源，等.多普勒超声心动图用于研究儿童左室舒张功能.中华医学杂志，1992，72：40～41
[3]Gutgesell H P, Paquet M, Duff D F, et al. Evaluation of left ventricular size and function by echocardiography results in normal children.Circulation, 1977,56：457～460
, http://www.100md.com
[4]Wiles H B, McArthur P D, Taylor A B, et al. Prognostic features of children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68:1372～1376
[5]Chen S C, Nauri S, Balfour I, et al. Clinical profile of congestive cardiomyophy in children. J Am Coll Cardiol, 1990,15:189～193
[6]Ciszewski A, Bilinska Z T, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children:Clinical course and prognosis. Pediatr Cardiol, 1994,15:121～123
收稿 1999-11-24, 百拇医药
单位：王大为(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；王凤鸣(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；黄元勋(南京市儿童医院心内科 南京，210008)；曾彩虹(南京军区总医院儿科)
关键词：心肌病，充血性；儿童；肾上腺素能β受体阻滞剂
临床心血管病杂志000303 摘要 目的：观察β受体阻滞剂对小儿扩张型心肌病(DCM)的治疗效果。方法：对1988～1998年住院治疗并经随访的45例14岁以下的DCM患儿，在常规应用强心甙、利尿剂、巯甲丙脯酸等治疗心力衰竭明显好转后，加用倍他乐克治疗。结果：45例中治愈11例(24.4%)，好转20例(44.4%),死亡14例(31.1%)。与以前的资料比较，疗效有显著提高。发病后第1年死亡12例(85.7%),不同年龄无明显性差异。心电图示左室高电压或肥大预后较好，右室占优势或肥大预后欠佳。心律失常与预后无明显关系。左室收缩功能、射血分数越低，PEP/ET越大，预后越差。结论：β受体阻滞剂对小儿DCM有较好疗效，但病死率仍较高。
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Observation of effect of β-blocker
on dilated cardiomyopathy in children
WANG Da-wei1 WANG Feng-ming1 HUANG Yuan-xun1 ZENG Cai-hong2
(1 Department of Cardiology, Nanjing Children′s Hospital, Nanjing 210008;
2 Pediatrics of General Hospital,Nanjing Military District)
, 百拇医药
Abstract Objective:To observe effect of β-blockers on dilated cardiomyopathy in children.Method: Forty-five patients with DCM were hospitalized from 1988 to 1998, the mean age was (4.3±3.2) years,the mean follow-up was (32.3±32.9) months.In addition to the traditional treatment (glucoside,diuretic,captopril),the patients after significantly improved heart failure were given metoprolol.Result:The outcome of 45 patients included 14 cases (31.1%) who died,20 cases (44.4%) who improved or stabilized and 11 cases (24.4%) in whom DCM resolved. The survival rate was significantly elevated compared with previous results. Twelve (85.7%) of 14 patients died during the follow-up within 1 year. No significant difference showed between age groups. On initial ECG 25 patients showed left ventricular hypertrophy or high voltage only 3 died.Of 10 patients with right ventricular hypertrophy or predominance,6 died.Arrhythmias were not associated with a higher mortality. The heart size of cardiothoracic ratio on chest roentgenography did not predict final outcome. All patients had abnormal left ventricular systolic and diastolic function on echocardiography. The lower the ejection fraction was, or the larger the PEP/ET ratio was, the worse prognosis was.Conclusion:Long term β-blocker treatment possessobvious effect on children with DCM, but mortality is still very high.
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Key words Cardiomyopathy,congestive Child Adrenergic β receptor blockaders
扩张型心肌病(DCM)是心肌病中较常见一种，预后极差，5年内死亡者约占50%。近些年报道发病有增加趋势。1975年Waagstein用β受体阻滞剂治疗该病取得良好效果，但对小儿患者的研究还很少。我们对1988年以来，住院治疗并经随访的45例患儿进行了临床观察，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
参照WHO/ISFC对DCM的标准，确诊为DCM的45例患儿中，男23例，女22例,年龄1～14(4.3±3.2)岁。心功能按NYHA分级80%以上为Ⅲ～Ⅳ级。
1.2 方法
, 百拇医药
所有病例先给予强心甙、利尿剂、巯甲丙脯酸治疗，根据病情加用多巴胺或多巴酚丁胺、血管扩张剂、氨联吡啶酮等，抗心律失常药主要用心律平。待心力衰竭明显好转后(多数为1～2周)加用倍他乐克，开始按0.5 mg/(kg.d)计算，每隔1～2周加量，逐渐增至1～2 mg/(kg.d),分2次服，长期维持。除地高辛、巯甲丙脯酸、倍他乐克外，其他药物逐渐停用，直至心脏恢复或接近正常大小，一般需要3～5年。经治疗出院患者，定期来院复诊，或家访、信访，随访时间1～116个月。随访过程中，每12个月进行一次必要的复查。
1.3 统计学处理
正常值参照文献〔1～3〕，以
±s表示。组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。, http://www.100md.com 2 结果
2.1 各年龄组DCM治疗结果
45例中临床治愈11例(24.4%)，好转20例(44.4%)，死亡14例(31.1%)。死亡14例中12例于发病后第1年死亡，占85.7%,发病后第2、3年各死亡1例。各年龄段疗效差异不显著见表1。
表1 各年龄段DCM治疗结果 例 年龄(岁)
治愈
好转
死亡
<2
4
6
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6
3～6
4
10
5
7～14
3
4
3
2.2 心电图改变与预后
45例入院时常规心电图均异常，最多见为窦性心动过速和ST-T改变(伴ST段移位有12例)，治疗后情况见表2。 表2 小儿DCM心电图改变与预后 例
治愈
, 百拇医药
好转
死亡
左室高电压或肥大
8
14
3
右室占优势或肥大
1
3
6
电轴左偏
0
5
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左房扩大
2
2
3
右房扩大
0
3
3
异常Q波或QS波
0
4
1
心律失常〔1〕
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5
3
2
其他〔2〕
2
5
2
〔1〕包括室性期前收缩3例，短阵室性心动过速1例，房性期前收缩3例，阵发性房性心动过速1例，紊乱性房性心动过速1例，非阵发性交界性心动过速1例；〔2〕包括低电压2例，预激综合征2例，P-R延长2例，QT延长3例。
2.3 胸部X线变化与预后
45例中44例行胸部X线正侧位摄片,全部显示不同程度的心脏扩大,多为普大型,最大左、右横径下移,少数为球形扩大；其次为肺血增多、搏动减弱、肺动脉段隆起等，心脏大小与预后无明显关系。
, 百拇医药
2.4 心脏功能与预后
45例中42例作了二维超声心动图检查,均有不同程度的各心脏扩大。对其中初次住院的17例(甲组)和治疗1年以上的13例(乙组)用彩色多普勒超声心动图监测心脏收缩、舒张功能。
心脏收缩功能变化见表3。 表3 小儿DCM收缩功能变化
±s 组别例数
LVDd/cm
LVFS/%
LVEF/%
LVPEP/LVET
甲
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17
4.85±0.98
15.62±7.56
30.39±12.40
0.49±0.14
乙
13
4.77±0.91
19.91±8.66
41.52±12.11
0.36±0.07
P
, 百拇医药
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
与正常值(LVDd3.406±0.426，LVFS 38.63±3.42，LVEF 69.50±3.42，LVPEP/LVET 0.31±0.03)比较均P<0.01。LVDd：左室舒张末径，LVFS：左室短轴缩短率，LVEF：左室射血分数，LVPEP/LVET：左室收缩时间间期的射血前期与射血时间比值
甲组：舒缓异常型12例(包括2例假性正常型)，E峰值降低，A峰值代偿性增高，其中3例E峰值消失，呈宽大的单峰A波；5例为限制充盈型，E 峰值异常增高变窄，A峰值降低；死亡2例。乙组：假性正常型7例，舒缓异常型和限制充盈型分别为3例和1例，恢复正常型2例。心脏舒张功能变化见表4。表4 小儿DCM舒张功能变化
±s 组别, http://www.100md.com
E/(m.s-1)
A/(m.s-1)
E/A
Ea/Ta
Aa/Ta
甲
0.64±0.42(1.06±0.20)2)
0.55±0.232)
1.79±1.292)
0.58±0.292)
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0.31±0.102)
乙
1.07±0.242)
0.46±0.092)
2.34±0.672)
0.69±0.081)
0.28±0.061)
P
<0.05(>0.05)
>0.05
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>0.05
>0.05
>0.05
与正常值(E 0.82±0.13，A 0.36±0.10，E/A 2.41±0.78，Ea/Ta 0.74±0.07，Aa/Ta 0.23±0.07)比较1)P<0.05，2)P<0.01；()系指限制充盈型3 讨论
普遍认为DCM预后极差，Mayo Clinic研究报道(1985年)小儿DCM病死率与成人基本一致，1年和5年病死率分别为37%和66%。本组病例与Wiles等〔4〕报道的结果十分相近，比其他报道结果，尤其是与1988年以前的结果要好些。小儿DCM 5年和10年的生存率、治愈率比成人患者高。病死的患者大多数在诊断后1～2年内,此点与成人大体相仿。有些报道〔5〕认为小儿患者年龄大小与预后无关,本组资料也未显示不同年龄小儿在疗效上有所不同。
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Wiles 报道(1991年)心电图出现左室肥厚的小儿DCM治疗效果较好,成人患者也有类似报道。本组病例亦显示左室高电压或左室肥大者预后较好，右室占优势或右室肥大者预后欠佳。有报道〔4〕成人或小儿 DCM房性和室性心律失常为预后不佳指征,但Ciszewski等〔6〕和Chen等(1990年)认为小儿DCM严重心律失常与死亡率无关,本组病例发生心律失常者较少,10例中死亡的2例有房性期前收缩,严重室性心律失常4例无一例死亡。
Fuster等(1981年)报道X线胸片心胸比例≥0.55者病死率达86%,本组病例治愈的11例,心胸比例均>0.55。多数人认为小儿患者 X线心胸比例与预后无明显关系,本组资料与其基本相似。
本组首次诊断住院的17例(甲组) DCM患儿均有收缩功能降低。一般认为LVEF<40%者预后较差,本组13例中,死亡5例；LVEF<30%者10例死亡4例,LVEF<20%者4例死亡3例。17例中死亡6例的LVPEP/LVET平均为0.54,表明该比值越大预后越差。经治疗收缩功能虽仍有改变,但较治疗前显著好转。
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DCM舒张功能异常主要为舒缓障碍,甲乙两组分别为70.6%和76.9%,与报道的情况一致。一般认为,舒张功能受损的代偿期为A峰值增高,A峰值降低可能为失代偿期或左房功能衰竭,预后较差。本研究表明，甲乙两组,除舒缓异常型外均无显著性差异(P>0.05),提示DCM治疗即使达到临床治愈者,多数患者舒张功能仍有一定改变,可能与心内膜心肌纤维化有关。经治疗好转,E峰值明显增高(P<0.05),心肌主动舒缓显著改善,可能与心肌内舒缓性恢复有关。
参考文献
[1]史锁洪， 余金德.小儿心内膜弹力纤维增生症的超声诊断.上海：第二医科大学学报， 1992，12：211～214
[2]杨振东，陈永洪，李源，等.多普勒超声心动图用于研究儿童左室舒张功能.中华医学杂志，1992，72：40～41
[3]Gutgesell H P, Paquet M, Duff D F, et al. Evaluation of left ventricular size and function by echocardiography results in normal children.Circulation, 1977,56：457～460
, http://www.100md.com
[4]Wiles H B, McArthur P D, Taylor A B, et al. Prognostic features of children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68:1372～1376
[5]Chen S C, Nauri S, Balfour I, et al. Clinical profile of congestive cardiomyophy in children. J Am Coll Cardiol, 1990,15:189～193
[6]Ciszewski A, Bilinska Z T, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children:Clinical course and prognosis. Pediatr Cardiol, 1994,15:121～123
收稿 1999-11-24, 百拇医药