18年间乳腺癌治疗方法的演变
作者：王天峰 欧阳涛 张京泰 林本耀
单位：王天峰(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；欧阳涛(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；张京泰(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；林本耀(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)
关键词：乳腺癌；手术；化疗；内分泌治疗；预后
中国肿瘤临床000316 摘要 目的：探讨手术、化疗和内分泌治疗方式的改变对乳腺癌预后的影响。方法：1976～1993年住院的女性乳腺癌患者2 311例，统计分析术式演变趋势和不同术式腋窝淋巴结清除的程度。以规范辅助化疗和内分泌治疗的1985年、1986年为界，分段比较各期患者所占比例及其5年和10年生存率。结果：1984年以前根治术为乳腺癌治疗的主要术式，其后改良根治术成为主导术式。该2种术式腋窝淋巴结平均清除数量相同。1986年以后Ⅱ、Ⅳ期患者所占的比例均有显著提高，而Ⅲ期、Ⅳ期和总体患者的5年生存率亦均有显著提高。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期和总体患者的10年生存率均有提高趋势，但无统计学意义。结论：改良根治术可以获得与根治术相同的腋窝淋巴结清除效果。规范应用全身性治疗措施是提高乳腺癌患者长期生存率的重要环节。
, http://www.100md.com
Changing Therapeutics and Changing Outcomes：
18 Years'Experiences with Breast Cancer
Wang Tianfeng Ouyang Tao Zhang Jingtai
(Department of Surgery, School of Oncology, Beijing Medical University,Beijing )
Abstract Objective：To evaluate the influence of evolution of surgery, chemotherapy and endocrinal therapy on the prognosis of breast cancer.Methods：2311 cases of breast cancer hospitalized in the period of 1976 to 1993 were enrolled.The changes of surgical mode and different dissection extent of axillary lymph nodes were compared between radical and modified mastectomy.Taking the year 1985/1986 of standardizing adjuvant chemotherapy and endocrinal therapy as a borderline, the distribution of patients in each stage and 5-, 10-year survival rates were compared fractionately.Results：Radical mastectomy was performed dominantly before 1984, while modified mastectomy was the main surgery thereafter. No difference was found as to the mean number of lymph nodes dissected between the two procedures. Patients with stage II and IV were significantly more common after 1986, and the 5-year survival rates for stage III and Iv and for the whole stages were all significantly improved during this period, while the 10-year survival for stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅳ and for the whole stageswere also slightly improved but without statistic significance.Conclusion：Modified mastectomy has the same effect of axillary lymph node dissection as radical mastectomy. To populize the screening breast cancer for elevating the ratio of early patients and to standardize the constitutional therapy play an important role in improving the long-term survival rate of breast cancer patients
, 百拇医药
Key Words Breast cancer Surgery Chemotherapy Endocrine therapy Prognosis
本文收集我院1976年1月～1993年12月间女性乳腺癌住院患者资料，对此间手术方式、辅助性全身治疗方法的演变与预后进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
全组2 311例，平均年龄49.1岁(16～85岁)，随访率100%。其中Ⅰ期554例(24.0%)，Ⅱ期1 252例(54.2%)，Ⅲ期396例(17.1%)，Ⅳ期84例(3.6%)，分期不明25例(1.1%)。
1.2 术式
根治术(Halsted法)736例(31.9%)；扩大根治术(Morgottini法)20例(0.9%)；改良根治术(Patey法)1 239例(53.6%)；乳腺单纯切除+腋窝淋巴结清扫156例(6.8%)，单纯切除方法为全乳切除，不游离皮瓣，其它158例(6.8%)。
, 百拇医药
1.3 辅助性化疗
1984年以前主要应用噻替哌或氟脲嘧啶单药，或CFV(环磷酰胺+氟脲嘧啶+长春新碱)方案，每4周为一周期，共12周期。1984年以后主要应用CMF(环磷酰胺+甲氨喋呤+氟脲嘧啶)或CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟脲嘧啶)方案，每3～4周为一周期，共6～12周期。
1.4 内分泌治疗
1985年以前，凡绝经前或停经5年以内者，无论分期情况，均在乳腺癌治疗术中或术后常规进行卵巢去势。1985年以后，常规进行癌灶的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检测，其中一项为阳性者，术后口服三苯氧胺10mg/次，每日2次，共3～5年。
2 结果
2.1 术式演变
18年来乳腺癌术式演变见附图。各术式腋窝淋巴结清除情况见表1。
, 百拇医药
附图 1976～1993年乳腺癌术式演变情况
表1 各术式腋窝淋巴结清除程度 术式
病例数
淋巴结清除总数(个)
平均每例淋巴结清除数(个)
扩大根治
20
250
12.5
根治
736
11 265
, 百拇医药
15.3
改良根治
1 239
19 025
15.4
乳房单切+腋清扫
156
2 048
13.1
2.2 疗效
1985年全身性辅助治疗方法变化前后病期分布比较见表2。各期患者5年和10年生存率见表3和表4。表2 不同阶段病期分布比较 例(%) 类别
, 百拇医药
病例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰ+Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
1976～1985年
1.036
237
519
756
235
24
, 百拇医药
(22.9)
(50.1)
(73.0)
(22.7)
(2.3)
1986～1993年
1 275
317
733
1 050
161
60
(24.9)
, 百拇医药
(57.5)
(82.4)
(12.6)
(4.7)
X2
-
1.24
12.59
29.45
40.71
9.32
P
-
, http://www.100md.com
>0.05
<0.005
<0.005
<0.005
<0.005
注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明表3 不同阶段各期5年生存率 % 类别
病例数
总生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
, 百拇医药
1976～1985年
1.036
76.4
93.2
83.2
53.2
0
(791/1 036)
(221/237)
(432/519)
(125/235)
(0/24)
, 百拇医药
1986～1993年
1 275
80.0
94.3
82.5
63.4
21.7
(1 021/1 275)
(299/317)
(605/733)
(102/161)
(13/60)
, http://www.100md.com
X2
-
4.27
0.27
0.24
4.04
6.15
P
-
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
, http://www.100md.com
<0.025
注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明 表4 不同阶段各期10年生存率 % 类别
病例数
总生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
1976～1985年
1 036
64.3
85.2
, 百拇医药
71.1
37.4
0
(666/1 036)
(202/237)
(369/519)
(88/235)
(0/24)
1986～1988年
480
67.5
87.6
, 百拇医药
71.1
46.0
7.4
(324/480)
(99/113)
(197/277)
(29/63)
(2/27)
X2
-
1.50
0.36
, 百拇医药 0.00
0.54
1.85
P
-
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.025
注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明
3 讨论
, 百拇医药 近20年来，乳腺癌在很大程度上是一种具有突出局部表现的全身性疾病的概念引发了乳腺癌治疗方式的变革。手术切除的范围总体上出现了缩小的趋势，全身性治疗的作用受到重视[1，2]。但目前在国内根治术和改良根治术仍是绝大多数医院最常采用的术式[1]。
本组在1984年以前，根治术为主要术式，但术后病理证实，其中58.2%的患者并无腋窝淋巴结转移。1983年起改良根治术迅速增多，在1984年后取代根治术成为Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者的基本术式。1 975例分析统计说明，改良根治术并不影响腋窝淋巴结的清除程度。而国外一些随机对照研究也说明，术式的演变不会影响乳腺癌患者的预后，在很多患者根治术与改良根治术都可以获得相近的长期生存率[3，4]。
多中心前瞻性随机临床试验已经证实，在无腋窝淋巴结转移患者应用CMF方案进行辅助化疗可以同时显著提高无病生存率和总生存率[1，5]；最近一项随机临床 试验表明，在绝经前有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，采用含蒽环类药物的CEF方案进行辅助化疗，较应用CMF方案可以获得更高的无病生存率和总生存率[6]。三苯氧胺提高乳腺癌患者生存率的作用亦十分明确[1，2，5]。我们新近的资料还证实，长期服用三苯氧胺还可以有效降低对侧乳腺癌的发生率[7]。本研究证实，1984～1985年规范术后辅助化疗与内分泌治疗后，乳腺癌患者的5年总生存率有显著提高。虽然1986年以后预后较好的Ⅰ、Ⅱ期患者比例显著增大，在很大程度上提高了患者的总体预后，但是这并非总生存率提高的全部原因。一方面，1986年以后预后最好的Ⅰ期患者所占比例并没有显著提高，而预后最差的Ⅳ期患者的比例却上升了1倍余，相应死亡患者占全部可分期患者死亡数的比例也显著升高，在很大程度上抵消了Ⅱ期患者比例增高对预后的影响；另一方面，Ⅲ、Ⅳ期患者死亡总数在1986年前后分别高达全部可分期患者死亡数的56.5%和40.9%，说明此期患者生存率的改善对全组患者总体预后具有很大的影响。1986年以后各期患者10年生存率的改善尚无统计学意义，但除Ⅱ期患者之外，其它各期患者的10年生存率均已出现了改善的趋势，并且同样在Ⅲ、Ⅳ期患者较为明显。这可能是由于全身性治疗效果的提高可能对全身性转移危险较大、预后较差的晚期患者生存率的改善作用较为显著，而对死亡率原本较低的早期患者改善作用较小，可能需要更大规模的研究方能确定其统计学意义。
, 百拇医药
参考文献：
1，Abeloff MD,Armtage JO,Lichter AS,et al.Clinical Oncology,New York,Churchill Livingstone Inc,1995：1656
2，张天泽，徐光炜，主编.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1996：1398
3，Maddox WM,Carpenter JT Jr,Laws HT,et al.Does radical mas-
tectomy still have a place in the treatment of primary operable breast cancer?Arch Surg,1987;122：1317-1320
4，Turner L,Swindell R,Bell WGT.Radical versus modified mas-
, 百拇医药
tectomy for breast cancer.Ann R Coll Surg Engl,1981;63：239
5，Early Breast Cancer Trialists'Collaborative Group.Systemic tr-
eatment of early breast cancer by hormone,cytotxic,or immune therapy：3 randomized trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women.Lancet,1992;339：1-15
6，Levine WN,Bramwell VH,Pritchard KI,et al.Randomized trial of intensive cyclophosphamide,epirubicin,and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide,methotrexate,and fluorouracil in premenopausal women with nodepositive breast cancer.J Clin Oncol,1998：16：2651-2658
7，邢宝才，黄信孚，王 怡，等.乳腺癌长期行三苯氧胺治疗对乳腺第二原发癌的影响.中华肿瘤杂志，1996；18：143～5
收稿日期：1999-06-14
修稿日期：1999-08-04, 百拇医药
单位：王天峰(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；欧阳涛(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；张京泰(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)；林本耀(北京医科大学临床肿瘤学院外科 北京市 100036)
关键词：乳腺癌；手术；化疗；内分泌治疗；预后
中国肿瘤临床000316 摘要 目的：探讨手术、化疗和内分泌治疗方式的改变对乳腺癌预后的影响。方法：1976～1993年住院的女性乳腺癌患者2 311例，统计分析术式演变趋势和不同术式腋窝淋巴结清除的程度。以规范辅助化疗和内分泌治疗的1985年、1986年为界，分段比较各期患者所占比例及其5年和10年生存率。结果：1984年以前根治术为乳腺癌治疗的主要术式，其后改良根治术成为主导术式。该2种术式腋窝淋巴结平均清除数量相同。1986年以后Ⅱ、Ⅳ期患者所占的比例均有显著提高，而Ⅲ期、Ⅳ期和总体患者的5年生存率亦均有显著提高。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期和总体患者的10年生存率均有提高趋势，但无统计学意义。结论：改良根治术可以获得与根治术相同的腋窝淋巴结清除效果。规范应用全身性治疗措施是提高乳腺癌患者长期生存率的重要环节。
, http://www.100md.com
Changing Therapeutics and Changing Outcomes：
18 Years'Experiences with Breast Cancer
Wang Tianfeng Ouyang Tao Zhang Jingtai
(Department of Surgery, School of Oncology, Beijing Medical University,Beijing )
Abstract Objective：To evaluate the influence of evolution of surgery, chemotherapy and endocrinal therapy on the prognosis of breast cancer.Methods：2311 cases of breast cancer hospitalized in the period of 1976 to 1993 were enrolled.The changes of surgical mode and different dissection extent of axillary lymph nodes were compared between radical and modified mastectomy.Taking the year 1985/1986 of standardizing adjuvant chemotherapy and endocrinal therapy as a borderline, the distribution of patients in each stage and 5-, 10-year survival rates were compared fractionately.Results：Radical mastectomy was performed dominantly before 1984, while modified mastectomy was the main surgery thereafter. No difference was found as to the mean number of lymph nodes dissected between the two procedures. Patients with stage II and IV were significantly more common after 1986, and the 5-year survival rates for stage III and Iv and for the whole stages were all significantly improved during this period, while the 10-year survival for stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅳ and for the whole stageswere also slightly improved but without statistic significance.Conclusion：Modified mastectomy has the same effect of axillary lymph node dissection as radical mastectomy. To populize the screening breast cancer for elevating the ratio of early patients and to standardize the constitutional therapy play an important role in improving the long-term survival rate of breast cancer patients
, 百拇医药
Key Words Breast cancer Surgery Chemotherapy Endocrine therapy Prognosis
本文收集我院1976年1月～1993年12月间女性乳腺癌住院患者资料，对此间手术方式、辅助性全身治疗方法的演变与预后进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
全组2 311例，平均年龄49.1岁(16～85岁)，随访率100%。其中Ⅰ期554例(24.0%)，Ⅱ期1 252例(54.2%)，Ⅲ期396例(17.1%)，Ⅳ期84例(3.6%)，分期不明25例(1.1%)。
1.2 术式
根治术(Halsted法)736例(31.9%)；扩大根治术(Morgottini法)20例(0.9%)；改良根治术(Patey法)1 239例(53.6%)；乳腺单纯切除+腋窝淋巴结清扫156例(6.8%)，单纯切除方法为全乳切除，不游离皮瓣，其它158例(6.8%)。
, 百拇医药
1.3 辅助性化疗
1984年以前主要应用噻替哌或氟脲嘧啶单药，或CFV(环磷酰胺+氟脲嘧啶+长春新碱)方案，每4周为一周期，共12周期。1984年以后主要应用CMF(环磷酰胺+甲氨喋呤+氟脲嘧啶)或CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟脲嘧啶)方案，每3～4周为一周期，共6～12周期。
1.4 内分泌治疗
1985年以前，凡绝经前或停经5年以内者，无论分期情况，均在乳腺癌治疗术中或术后常规进行卵巢去势。1985年以后，常规进行癌灶的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检测，其中一项为阳性者，术后口服三苯氧胺10mg/次，每日2次，共3～5年。
2 结果
2.1 术式演变
18年来乳腺癌术式演变见附图。各术式腋窝淋巴结清除情况见表1。
, 百拇医药
附图 1976～1993年乳腺癌术式演变情况
表1 各术式腋窝淋巴结清除程度 术式
病例数
淋巴结清除总数(个)
平均每例淋巴结清除数(个)
扩大根治
20
250
12.5
根治
736
11 265
, 百拇医药
15.3
改良根治
1 239
19 025
15.4
乳房单切+腋清扫
156
2 048
13.1
2.2 疗效
1985年全身性辅助治疗方法变化前后病期分布比较见表2。各期患者5年和10年生存率见表3和表4。表2 不同阶段病期分布比较 例(%) 类别
, 百拇医药
病例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰ+Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
1976～1985年
1.036
237
519
756
235
24
, 百拇医药
(22.9)
(50.1)
(73.0)
(22.7)
(2.3)
1986～1993年
1 275
317
733
1 050
161
60
(24.9)
, 百拇医药
(57.5)
(82.4)
(12.6)
(4.7)
X2
-
1.24
12.59
29.45
40.71
9.32
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注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明表3 不同阶段各期5年生存率 % 类别
病例数
总生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
, 百拇医药
1976～1985年
1.036
76.4
93.2
83.2
53.2
0
(791/1 036)
(221/237)
(432/519)
(125/235)
(0/24)
, 百拇医药
1986～1993年
1 275
80.0
94.3
82.5
63.4
21.7
(1 021/1 275)
(299/317)
(605/733)
(102/161)
(13/60)
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注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明 表4 不同阶段各期10年生存率 % 类别
病例数
总生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
1976～1985年
1 036
64.3
85.2
, 百拇医药
71.1
37.4
0
(666/1 036)
(202/237)
(369/519)
(88/235)
(0/24)
1986～1988年
480
67.5
87.6
, 百拇医药
71.1
46.0
7.4
(324/480)
(99/113)
(197/277)
(29/63)
(2/27)
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1.50
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, 百拇医药 0.00
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>0.05
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>0.025
注：两组分别有21例(2.0%)和4例(0.3%)分期不明
3 讨论
, 百拇医药 近20年来，乳腺癌在很大程度上是一种具有突出局部表现的全身性疾病的概念引发了乳腺癌治疗方式的变革。手术切除的范围总体上出现了缩小的趋势，全身性治疗的作用受到重视[1，2]。但目前在国内根治术和改良根治术仍是绝大多数医院最常采用的术式[1]。
本组在1984年以前，根治术为主要术式，但术后病理证实，其中58.2%的患者并无腋窝淋巴结转移。1983年起改良根治术迅速增多，在1984年后取代根治术成为Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者的基本术式。1 975例分析统计说明，改良根治术并不影响腋窝淋巴结的清除程度。而国外一些随机对照研究也说明，术式的演变不会影响乳腺癌患者的预后，在很多患者根治术与改良根治术都可以获得相近的长期生存率[3，4]。
多中心前瞻性随机临床试验已经证实，在无腋窝淋巴结转移患者应用CMF方案进行辅助化疗可以同时显著提高无病生存率和总生存率[1，5]；最近一项随机临床 试验表明，在绝经前有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，采用含蒽环类药物的CEF方案进行辅助化疗，较应用CMF方案可以获得更高的无病生存率和总生存率[6]。三苯氧胺提高乳腺癌患者生存率的作用亦十分明确[1，2，5]。我们新近的资料还证实，长期服用三苯氧胺还可以有效降低对侧乳腺癌的发生率[7]。本研究证实，1984～1985年规范术后辅助化疗与内分泌治疗后，乳腺癌患者的5年总生存率有显著提高。虽然1986年以后预后较好的Ⅰ、Ⅱ期患者比例显著增大，在很大程度上提高了患者的总体预后，但是这并非总生存率提高的全部原因。一方面，1986年以后预后最好的Ⅰ期患者所占比例并没有显著提高，而预后最差的Ⅳ期患者的比例却上升了1倍余，相应死亡患者占全部可分期患者死亡数的比例也显著升高，在很大程度上抵消了Ⅱ期患者比例增高对预后的影响；另一方面，Ⅲ、Ⅳ期患者死亡总数在1986年前后分别高达全部可分期患者死亡数的56.5%和40.9%，说明此期患者生存率的改善对全组患者总体预后具有很大的影响。1986年以后各期患者10年生存率的改善尚无统计学意义，但除Ⅱ期患者之外，其它各期患者的10年生存率均已出现了改善的趋势，并且同样在Ⅲ、Ⅳ期患者较为明显。这可能是由于全身性治疗效果的提高可能对全身性转移危险较大、预后较差的晚期患者生存率的改善作用较为显著，而对死亡率原本较低的早期患者改善作用较小，可能需要更大规模的研究方能确定其统计学意义。
, 百拇医药
参考文献：
1，Abeloff MD,Armtage JO,Lichter AS,et al.Clinical Oncology,New York,Churchill Livingstone Inc,1995：1656
2，张天泽，徐光炜，主编.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1996：1398
3，Maddox WM,Carpenter JT Jr,Laws HT,et al.Does radical mas-
tectomy still have a place in the treatment of primary operable breast cancer?Arch Surg,1987;122：1317-1320
4，Turner L,Swindell R,Bell WGT.Radical versus modified mas-
, 百拇医药
tectomy for breast cancer.Ann R Coll Surg Engl,1981;63：239
5，Early Breast Cancer Trialists'Collaborative Group.Systemic tr-
eatment of early breast cancer by hormone,cytotxic,or immune therapy：3 randomized trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women.Lancet,1992;339：1-15
6，Levine WN,Bramwell VH,Pritchard KI,et al.Randomized trial of intensive cyclophosphamide,epirubicin,and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide,methotrexate,and fluorouracil in premenopausal women with nodepositive breast cancer.J Clin Oncol,1998：16：2651-2658
7，邢宝才，黄信孚，王 怡，等.乳腺癌长期行三苯氧胺治疗对乳腺第二原发癌的影响.中华肿瘤杂志，1996；18：143～5
收稿日期：1999-06-14
修稿日期：1999-08-04, 百拇医药