源性左侧门静脉高压症8例诊治分析
作者：桑润生
单位：桑润生(定陶县人民医院外科 山东省定陶县 274100)
关键词：胰腺疾病；脾静脉；门脉系统；脾切除术
齐鲁医学杂志000337 [中图分类号] R576 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0215-02
胰源性左侧门静脉高压症主要是因胰腺疾病所致孤立性脾静脉梗阻(ISVT )，脾内高压，脾大和胃底静脉曲张破裂出血。据统计肝外型门静脉高压症占全部门静 脉高压症的5%～10%，而ISVT仅占肝外型门静脉高压症的5%左右[1]。本症诊断困难 ，但却是唯一能够彻底治愈的门静脉高压症。我们近年收治8例ISVT病人，现结合文献就其 诊治分析报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
8例病人中，男3例，女5例；年龄36～65岁，平均46岁。均以脾大和上消化道出血住院，术前肝功能检查均正常。8例均有胰腺病变，其中因急性胰腺炎术后并发胰体尾部脓 肿2例，胰腺假性囊肿2例，慢性胰腺炎4例。
1.2 手术所见
病人均行脾切除术，未行贲门周围血管离断。胰体尾部脓肿同时行胰体尾部切除，胰腺假性 囊肿行空肠Roux-en-y型内引流术。术中见病人肝脏均无结节性大表现，色泽正常，表面 光整，边缘锐利，质地柔软，左侧脾门、胃大弯网膜及胰体尾处均有不同程度粘连。脾脏较 正常大约1～2倍，脾门区及上半胃周网膜静脉(特别是胃短静脉)均有不同程度曲张。而肠 系膜上静脉及门静脉主干引流区域均无扩张迂曲侧支血管。在切除脾脏时见脾静脉血管内均 有血栓，其中3例已钙化、纤维化；脾动脉尚通畅。8例病人均治愈，随访1～10年无再出血 和严重腹痛。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 病因和病理
脾静脉在脾门形成后,在脾肾韧带内与脾动脉和胰尾伴行，继续向右下于脾动脉的稍下方 、胰体背侧，构成了脾静脉和胰腺之间的密切解剖关系，所以引起ISVT最常见的原因是各种 胰腺疾病。近年来的统计资料表明，70%～83%的ISVT是由胰腺病变引起的[1]。可能 与胰腺炎的发病率增高及血管造影技术的广泛应用，使诊断率提高有关。在各种胰腺疾病中 ，胰腺炎为引起ISVT最常见的原因，其中慢性胰腺炎最为多见，其次为急性胰腺炎、遗传性 胰腺炎、胰腺脓肿及胰腺假性囊肿；胰腺肿瘤也是导致ISVT的又一重要病因；胰腺结核所致 ISVT也见有报道[2]。由于胰腺体尾部炎症、肿瘤压迫浸润均可引起脾静脉内皮 损伤(脾静脉炎)或静脉 壁受压，导致脾静脉血栓形成。而脾动脉壁较厚，压力较高，且有弹性和搏动，相对位于脾 静脉上方，故不易受侵而致脾动脉同时栓塞。因脾脏回流血液受阻，使脾内压力升高，血液 绕过脾静脉进入门静脉，引发脾门静脉侧支形成。这些侧支循环主要有：①脾静脉-胃短静 脉-胃底贲门区黏膜下曲张静脉-胃冠状静脉-门静脉；②脾静脉-胃网膜左静脉-胃网膜 右静脉-肠系膜上静脉和门静脉。因此，术中见胃短静脉、胃网膜静脉明显扩张，而其他部 位静脉多无变化，这是ISVT的主要病理特征。
, 百拇医药
2.2 ISVT的诊断
左侧门静脉高压症临床主要表现为反复上消化道出血和脾大，因此很容易想到肝内型门静脉 高压症，但在有胰腺病变，同时伴有门静脉高压症状和肝功能检查正常，综合分析确诊是可 能的。本病特殊检查首选彩色多普勒超声，既能发现原发病，又能行血流检测，且无创伤。 但最可靠的是经皮脾穿刺门静脉造影术，不仅能清晰显示脾静脉梗阻及其侧支循环的建立情 况，又能测得脾髓压力，缺点是有创伤，宜在术前进行，一旦出血可即时进行手术。内镜或 气钡 造影能发现孤立的胃底静脉曲张，对本症的确诊有特殊意义。文献报道内镜检出率较低(0～ 33%)；而气钡造影见到胃底曲张静脉可达80%[3].因此，气钡造影较内镜有诊断价 值。B超、CT，MRI也可作为其诊断手段，尤以诊断胰腺病变为优。
2.3 ISVT的治疗
ISVT最有效的治疗是脾切除术，脾切除后侧支循环血流减少，曲张静脉压力下降；同时切断 胃短静脉与冠状静脉侧支循环，对孤立的胃底静脉曲张，已达断流目的，避免了出血的可能 性。本组单纯脾切除术后，随访未发生再出血。
, 百拇医药
ISVT仅限于左侧部分高压，脾切除即可达到目的。也可行脾静脉远端与左肾静脉分流术，对 无脾功能亢进者能保留脾脏，但由于胰腺基础病变，手术很困难，现尚未见到1例行此手 术。关于脾动脉栓塞术，在治疗ISVT时，有引起脾脓肿的危险，且不能同时治疗基础病变， 故不宜使用。但对不能耐受手术者为控制出血尚可应用，另加内镜下血管套扎术、硬化术等 。
虽然经脾切除术后，出血已经治愈，但胰腺基础病变尚需治疗。本组有1例 因胰尾部脓肿所致ISVT的病人，术中脓肿与周围粘连紧密，且有曲张血管，分离困难，出 血较多，且病人贫血较重，只行脾切除术，术后虽未再出血，但左上腹疼痛和低热难以解除 ，于术后0.5年，贫血恢复后，再次行胰尾部脓肿切除，术后痊愈。
因此，我们认为，此类病人既有胰腺本身疾病所产生的经常性腹痛，又有脾静脉梗阻性并发 症带来的后果。所以处理时应结合病人的临床特点、影像学和手术探查所见全面考虑。原则 上选择与胰腺原发病相适应的手术方法，并附加脾切除术，尽可能做到同时解除基础病变并 治疗并发症。但行此类手术有困难者，也可分期处理，即先处理左侧门脉高压症，再处理胰 腺的基础病变。
, http://www.100md.com
作者简介 桑润生,男,1963年5月生,主治医师
参考文献
1，姚昌宏，张建新.胰源性区域性门静脉高压症[J].普外临床，[ HTSS〗1992，7(1):39
2，张 骥，李伯林.胰腺结核致门静脉高压症消化道出血一例[J]. 中国实用外科杂志，1996，16(9)：548
3，巢振南.慢性胰腺炎引起的左侧门脉高压症[J].肝胆外科杂志， 1996，4(4):254
(1999-10-26收稿 2000-05-08修回), http://www.100md.com
单位：桑润生(定陶县人民医院外科 山东省定陶县 274100)
关键词：胰腺疾病；脾静脉；门脉系统；脾切除术
齐鲁医学杂志000337 [中图分类号] R576 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0215-02
胰源性左侧门静脉高压症主要是因胰腺疾病所致孤立性脾静脉梗阻(ISVT )，脾内高压，脾大和胃底静脉曲张破裂出血。据统计肝外型门静脉高压症占全部门静 脉高压症的5%～10%，而ISVT仅占肝外型门静脉高压症的5%左右[1]。本症诊断困难 ，但却是唯一能够彻底治愈的门静脉高压症。我们近年收治8例ISVT病人，现结合文献就其 诊治分析报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
8例病人中，男3例，女5例；年龄36～65岁，平均46岁。均以脾大和上消化道出血住院，术前肝功能检查均正常。8例均有胰腺病变，其中因急性胰腺炎术后并发胰体尾部脓 肿2例，胰腺假性囊肿2例，慢性胰腺炎4例。
1.2 手术所见
病人均行脾切除术，未行贲门周围血管离断。胰体尾部脓肿同时行胰体尾部切除，胰腺假性 囊肿行空肠Roux-en-y型内引流术。术中见病人肝脏均无结节性大表现，色泽正常，表面 光整，边缘锐利，质地柔软，左侧脾门、胃大弯网膜及胰体尾处均有不同程度粘连。脾脏较 正常大约1～2倍，脾门区及上半胃周网膜静脉(特别是胃短静脉)均有不同程度曲张。而肠 系膜上静脉及门静脉主干引流区域均无扩张迂曲侧支血管。在切除脾脏时见脾静脉血管内均 有血栓，其中3例已钙化、纤维化；脾动脉尚通畅。8例病人均治愈，随访1～10年无再出血 和严重腹痛。
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2 讨 论
2.1 病因和病理
脾静脉在脾门形成后,在脾肾韧带内与脾动脉和胰尾伴行，继续向右下于脾动脉的稍下方 、胰体背侧，构成了脾静脉和胰腺之间的密切解剖关系，所以引起ISVT最常见的原因是各种 胰腺疾病。近年来的统计资料表明，70%～83%的ISVT是由胰腺病变引起的[1]。可能 与胰腺炎的发病率增高及血管造影技术的广泛应用，使诊断率提高有关。在各种胰腺疾病中 ，胰腺炎为引起ISVT最常见的原因，其中慢性胰腺炎最为多见，其次为急性胰腺炎、遗传性 胰腺炎、胰腺脓肿及胰腺假性囊肿；胰腺肿瘤也是导致ISVT的又一重要病因；胰腺结核所致 ISVT也见有报道[2]。由于胰腺体尾部炎症、肿瘤压迫浸润均可引起脾静脉内皮 损伤(脾静脉炎)或静脉 壁受压，导致脾静脉血栓形成。而脾动脉壁较厚，压力较高，且有弹性和搏动，相对位于脾 静脉上方，故不易受侵而致脾动脉同时栓塞。因脾脏回流血液受阻，使脾内压力升高，血液 绕过脾静脉进入门静脉，引发脾门静脉侧支形成。这些侧支循环主要有：①脾静脉-胃短静 脉-胃底贲门区黏膜下曲张静脉-胃冠状静脉-门静脉；②脾静脉-胃网膜左静脉-胃网膜 右静脉-肠系膜上静脉和门静脉。因此，术中见胃短静脉、胃网膜静脉明显扩张，而其他部 位静脉多无变化，这是ISVT的主要病理特征。
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2.2 ISVT的诊断
左侧门静脉高压症临床主要表现为反复上消化道出血和脾大，因此很容易想到肝内型门静脉 高压症，但在有胰腺病变，同时伴有门静脉高压症状和肝功能检查正常，综合分析确诊是可 能的。本病特殊检查首选彩色多普勒超声，既能发现原发病，又能行血流检测，且无创伤。 但最可靠的是经皮脾穿刺门静脉造影术，不仅能清晰显示脾静脉梗阻及其侧支循环的建立情 况，又能测得脾髓压力，缺点是有创伤，宜在术前进行，一旦出血可即时进行手术。内镜或 气钡 造影能发现孤立的胃底静脉曲张，对本症的确诊有特殊意义。文献报道内镜检出率较低(0～ 33%)；而气钡造影见到胃底曲张静脉可达80%[3].因此，气钡造影较内镜有诊断价 值。B超、CT，MRI也可作为其诊断手段，尤以诊断胰腺病变为优。
2.3 ISVT的治疗
ISVT最有效的治疗是脾切除术，脾切除后侧支循环血流减少，曲张静脉压力下降；同时切断 胃短静脉与冠状静脉侧支循环，对孤立的胃底静脉曲张，已达断流目的，避免了出血的可能 性。本组单纯脾切除术后，随访未发生再出血。
, 百拇医药
ISVT仅限于左侧部分高压，脾切除即可达到目的。也可行脾静脉远端与左肾静脉分流术，对 无脾功能亢进者能保留脾脏，但由于胰腺基础病变，手术很困难，现尚未见到1例行此手 术。关于脾动脉栓塞术，在治疗ISVT时，有引起脾脓肿的危险，且不能同时治疗基础病变， 故不宜使用。但对不能耐受手术者为控制出血尚可应用，另加内镜下血管套扎术、硬化术等 。
虽然经脾切除术后，出血已经治愈，但胰腺基础病变尚需治疗。本组有1例 因胰尾部脓肿所致ISVT的病人，术中脓肿与周围粘连紧密，且有曲张血管，分离困难，出 血较多，且病人贫血较重，只行脾切除术，术后虽未再出血，但左上腹疼痛和低热难以解除 ，于术后0.5年，贫血恢复后，再次行胰尾部脓肿切除，术后痊愈。
因此，我们认为，此类病人既有胰腺本身疾病所产生的经常性腹痛，又有脾静脉梗阻性并发 症带来的后果。所以处理时应结合病人的临床特点、影像学和手术探查所见全面考虑。原则 上选择与胰腺原发病相适应的手术方法，并附加脾切除术，尽可能做到同时解除基础病变并 治疗并发症。但行此类手术有困难者，也可分期处理，即先处理左侧门脉高压症，再处理胰 腺的基础病变。
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作者简介 桑润生,男,1963年5月生,主治医师
参考文献
1，姚昌宏，张建新.胰源性区域性门静脉高压症[J].普外临床，[ HTSS〗1992，7(1):39
2，张 骥，李伯林.胰腺结核致门静脉高压症消化道出血一例[J]. 中国实用外科杂志，1996，16(9)：548
3，巢振南.慢性胰腺炎引起的左侧门脉高压症[J].肝胆外科杂志， 1996，4(4):254
(1999-10-26收稿 2000-05-08修回), http://www.100md.com