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编号:10240532
以多组颅神经瘫为主症的3例鼻咽癌误诊原因分析
http://www.100md.com 《山东大学耳鼻喉眼学报》 2000年第3期
     作者:段丽华 王翠兰 马丽娟

    单位:段丽华(淄博市中心医院耳鼻喉科,255036);王翠兰(淄博市中心医院耳鼻喉科,255036);马丽娟(淄博市中心医院耳鼻喉科,255036)

    关键词:鼻咽肿瘤;颅神经疾病;误诊

    山东医大基础医学院学报000333 中图分类号 R 739.63 文献标识码:B

    文章编号:1008-8202(2000)03-0190-02

    1 病例简介

    例1,男,73岁。以声嘶、进食呛 咳40d就诊于神经科。有高血压病史,在外院行纤维支气管镜及食道镜检查阴性。查体见颈 淋巴结阴性,伸舌偏左,右侧咽弓及软腭肌力弱,喉镜下见左侧声带瘫,胸部X线片阴性。初诊 为左 侧Ⅹ、Ⅹ Ⅱ及右侧Ⅸ颅神经瘫原因待查。请耳鼻喉科医师会诊,鼻咽镜检查见:鼻咽 顶部粘膜略高起,于左侧鼻咽顶后壁取活检,组织质脆,病理报告为低分化鳞癌;CT扫描示鼻咽 侧 顶部粘膜增顾,鼻咽旁间隙软组织阴影。最后诊断为鼻咽癌T3N0M0。放疗后进食呛 咳及舌运动障碍消失,咽 运动正常,左声带旁中位。10个月后肿瘤侵及左侧咽鼓管、中耳、外耳道,出现面瘫、耳聋, 两次放疗后失访。
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    例2,女,47岁。因头疼1.5年,口角偏,右睑下垂、右耳听力下降半年,右 眼失明20余天收入神经科,无发热、恶心呕吐,无其他疾病史。查体见患者消瘦,精神差,语言 欠清晰,右眼上睑下垂,眼球向各方向运动受限,球结膜轻度水肿,角膜反射消失,瞳孔中度散 大,光反射消失,视力无光感,眼底视乳头苍白,萎缩征,双侧皱额差,鼻唇沟变浅,口角向左偏, 右耳听力明显减退,伸舌稍左偏,有轻微舌肌颤动,悬雍垂左偏,咽反射消失,耸肩、 转头正常,颈无拮抗,右面部及半身疼觉过敏,深、浅反射正常,病理反射阴性,腰穿无异常,颅 脑CT示右颅中窝有一高密度灶,CT值56Hu,最大截面积35cm×30cm,周围明显水肿,同侧脑室 受压变形,中线结构轻度左移,加强后病灶明显强化,CT值88Hu,且病灶沿同侧视神经孔向眶内 浸润。初诊为右侧颅中窝肿瘤累及同侧Ⅱ~Ⅶ颅神经及左侧Ⅴ颅神经。内听道及视神经孔X 线片、颅骨正侧位片未见异常。耳鼻喉科会诊为患者右耳传导性聋,鼻腔无异常,右侧鼻咽顶 后壁 有局限性粘膜糜烂,取活检,病理报告低分化鳞癌,出院放疗。

    例3,女,44岁。痰中带血丝, 伴右侧头疼3月,左眼复视2月,耳聋、睁眼困难1月余。患者发病后半月去当地医院就诊,耳鼻 喉科间接喉镜检查未发现新生物,取活检阴性,转神经科对症治疗,症状渐重,1月后去他院就 诊,MRI示左侧蝶窦及乳突炎症,鼻咽部粘膜稍厚,间接鼻咽部下两次取活检,病理报告为粘膜 慢 性炎症,患者回家用大剂量抗生素治疗1月无效。1周前行颅底CT扫描,见左侧海绵窦增宽,并 见软组织肿块,蝶窦及乳突密度增高,左侧鼻咽壁粘膜增厚,咽隐窝存在,咽旁间隙结构清晰; 强化后,左侧海绵窦及鼻咽侧壁肿块呈均质性强化。查体见患者消瘦,颈部淋巴结阴性,左上 睑下垂,瞳孔散大,眼球向各方向运动障碍,左面部疼觉过敏,左耳鼓膜内陷,鼓室积液,传导性 聋,鼻窦内窥镜检查,左中隔后上缘、鼻咽顶后壁新生物,取活检,质脆易出血,病理报告为低 分化鳞癌,诊断为鼻咽癌侵及海绵窦(Ⅱ~Ⅶ颅神经瘫),肿瘤阻塞咽鼓管口及蝶窦口,转外院 放疗。
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    2 讨 论

    2.1 鼻咽癌误诊与其分型 鼻咽癌好发部位隐蔽,出现的早期症状不一, 常发生漏 诊、滞诊或错诊,确诊时往往已属晚期,延误了有效治疗时机。依鼻咽癌的发展过程,通常将 其分为3型,上行型、下行型、上下行型。上行型以颅神经侵犯及颅底破坏为主,无颈淋巴结 转移,常累及颅底的海绵窦(Ⅱ~Ⅵ颅神经),鼻咽附近的肌肉骨质、鼻窦及眼眶等;上行型以 颈淋巴结转移为特点,晚期可累及Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅹ Ⅱ颅神经;上下行型同时具有上 述两型的特征 。临床上,下行型与上下行型病例占多数,医生对此两型认识较多,误诊机率较小。因上行型 病例较少,对此型病例认识不足成为鼻咽癌误诊原因之一,如本组的例2、例3。

    2.2 鼻咽 癌误诊与首诊医生 鼻咽部解剖眦邻复杂,鼻咽癌可累及的病变部位广泛,临床表现多样,患 者以多组颅神经瘫为主症就诊时,常首诊于神经科或眼科,首诊医生往往从专科的角度去判断 疾病的性质与规律,如已发生颅底转移引起的多发性颅神经损害易误诊为脑干病变或颅内肿 瘤,首诊医生思维方法的局限性影响到该病的早期正确诊断。患者的继发症状转化为主要症 状 时,原发症状易被忽视,实际上只要仔细问诊,会发现易被患者忽视的耳、鼻症状,且鼻咽癌患 者的多组颅神经瘫无锥体系及锥体外系症状。
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    2.3 鼻咽癌误诊与鼻咽镜检查 发生于鼻 咽顶、咽隐窝处粘膜下浸润型肿瘤,用间接鼻咽镜检查早期常难发现阳性体征,且间接鼻咽镜 及纤维鼻咽镜下活检,常因取材不到位或表浅而显示阴性,如本组例3,鼻窦内窥镜检查 及活检,在直视下多部位深取粘膜下组织较易成功。对此类患者不可一次检查及活检阴性即 排除鼻咽癌的诊断,需短期内密切观察,反复活检以助确诊。

    2.4 鼻咽癌误诊与颅底CT 扫描 对以多组颅神经瘫为主症疑有鼻咽癌的患者,颅底CT扫描可观察鼻咽侧壁、咽间隙、 咽鼓管、海绵窦、鼻窦及颅底骨质等部位的变化。临床上颅神经损害症状常见于颅骨破坏, 因肿瘤通过破裂孔的软组织后,先在硬脑膜外压迫颅神经,故有颅神经症状[1],而C T检查无骨质破坏征,可发现鼻咽壁、海绵窦或咽间隙等处有不规则软组织影,且强化呈阳性 。若CT扫描仅以颅底骨质破坏这一恶性肿瘤的特征改变作为诊断鼻咽癌的标准之一会成为该 病误诊的另一因素。

    海绵窦综合征是鼻咽癌患者特有的症状,肿物侵犯颅底颞骨岩部的颈 内动脉管或破裂孔,继而进入颅中窝的岩蝶区,引起Ⅱ~Ⅵ颅神经的损害[1]。第 Ⅸ~Ⅺ对颅神经是由于鼻咽癌直接扩展至鼻咽旁间隙的茎突后区时受侵犯或受颈深淋巴结或 咽后淋巴结转移压迫而受损害[1],如本组例3。

    参考文献

    1,李振权,潘启超,陈剑经主编.鼻咽癌临床与实验研究[M].广州:广东科技出版社,1983.203-206

    (收稿日期 1999-12-08), http://www.100md.com