海马旁回及钩回直视下复位治疗急性小脑幕切迹疝(附11例报告)
作者：王久林 张吉云 褚卫海
单位：王久林(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)；张吉云(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)；褚卫海(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)
关键词：急性小脑幕切迹疝；急性；治疗预后
宁夏医学杂志000310 【摘要】 目的 总结11例急性小脑幕切迹疝海马钩回及旁回直视下复位的救治经验。方法 对收治的11例急性小脑幕切迹疝并采用直视下海马旁回及钩回复位治疗的病例进行回顾性总结。结果 采用直视下海马旁回及钩回复位治疗的11例小脑幕切迹疝的病人存活10例，其中恢复良好6例(55%)，中度致残2例(18%)，重度致残2例(18%)，死亡1例(9%)。结论 适时地采用海马旁回及钩回直视下复位治疗急性小脑幕切迹疝，可以在最短时间内解除疝组织对中脑及其周围结构的压迫，一定程度上可以改善小脑幕切迹疝的预后。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R651.1+5 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)03-0148-02
Replacement of parahi ppocampal and uncal gyri on direct vision in treatment of tentorial herniation：report of 11 cases
WANG Jiu-lin ZHANG Ji-yun CHU Wei-hai
(The Neurosurgery Dept.of pingol county Hosp.Ninxia Autonomous region 753400，China)
【Abstract】 Objectives To summarize some clinical experiences in treatment of tentorial herniation wiich may do help to deal iwth those patients move effectively.Methods 11 cases of patients with tentorial herniation were studied retrospectively in which replacewent of parahippocampal and uncal gyri on diret was employed.Results Ten of the eleven patients survived.Six patents achieved good pragnosis 955%)，Two had moderate disablement (18%)，Two were severvely handicapped(18%)，one died (9%).Conclusions This method of treatment may eliminate the compression of herniated brain tissue upon midbrain and its surrounding structres and so improre the prognosis of patients with acuete tentorial herniation
, 百拇医药
【Key words】 Tentonial herniation，acute；Treatment；Proghosis
小脑幕切迹疝是颅脑损伤后常见的危急重症，其死亡率及致残率极高，预后差。为了提高此类患者的存活率及生存质量，我们对11例重度颅脑损伤并发小脑幕切迹疝患者在常规清除血肿去骨瓣减压的基础上，加行海马旁回及钩回直视下复位，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：男性8例，女性3例；年龄15～48岁，平均31.2岁。受伤至入院时间1～12小时，平均6小时。
1.2 致伤情况：车祸伤7例，坠落伤2例，打击伤2例。损伤机理：加速伤3例，减速伤8例。着力部位：额颞部9例，枕部2例。
1.3 临床表现及CT诊断：术前GCS积分，3～5分3例，6～8分8例。单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例。根据临床表现、查体及颅脑CT提示：单纯额颞部硬膜外血肿3例，颞顶部硬膜外血肿1例，额颞部硬膜外血肿并发颞叶脑挫裂伤1例，额颞部硬膜下血肿并发颞叶脑挫裂伤4例，额颞叶脑挫裂伤并发脑内血肿2例。按Hou-Manliu中脑及中脑周围池CT改变5级[1]：Ⅱ级(中脑周围池闭塞，脑干正常)5例，Ⅲ级(脑干变形，前后径>横径)4例，Ⅳ级(脑干密度改变)1例，Ⅴ级(Ⅲ级+Ⅳ级)1例。均在伤后12小时内发生脑疝，脑疝后4小时内手术，平均在脑疝后2.5小时手术。
, 百拇医药
1.4 手术方法：全麻后，采用扩大式翼点入路，根据血肿部位，取额颞顶或额颞皮瓣，下界尽量显露颅底部。清除血肿后，试用脑压板轻轻抬起颞叶底部，显露小脑幕裂孔缘。多数患者因合并脑肿胀，直接抬起困难，可切除部分颞叶中下回脑组织，充分减压。然后显露小脑幕裂孔缘，打开环池蛛网膜，见有大量脑脊液溢出，即表示复位成功，估计术后可能有严重脑肿胀者，切开小脑幕切迹1.5cm，以预防术后再次疝入。最后开放硬脑膜，不缝合，常规去骨瓣减压。
2 结果
根据格拉斯哥预后积分(GOS评分法)，恢复良好6例，中度致残2例，重度致残2例，死亡1例。重度致残及死亡率共占27%，其中，GCS3～5分死亡1例，中度致残2例。
3 讨论
小脑幕切迹疝是重度颅脑损伤后幕上颅内高压持续发展的必然结局。它的危害不仅在于原发性脑损伤及疝本身，更加重要的是继发和伴随的改变[1]。由于幕上颅腔内的压力不均衡，致使颞叶钩回及海马旁回经小脑幕裂孔向内下方移位，疝入中脑周围池，对中脑及其附近结构造成压迫。一旦脑疝形成，不能及时解除，持续时间过长，将使脑干发生不可逆损害，严重影响预后，甚至危及生命。以往处理多是开颅清除血肿去骨瓣减压，虽手术及时，对颅内高压起到了一定的缓解作用，但并没有从根本上解除脑疝，改善预后，术后致残率及死亡率仍较高。而在此基础上加行海马旁回及钩回直视下复位，却明显地改善了此类患者的预后。本组11例，重度致残与死亡共占27%，较我科同期未行该手术的脑疝患者重度致残与死亡率(40%)下降13%，收到较好疗效。
, 百拇医药
我们认为在处理重型颅脑损伤并发小脑幕切迹疝时，常规颅内血肿清除去骨瓣减压加行海马旁回及钩回直视下复位有以下几方面的优点：①扩大式翼点入路最下界线位于颅底，且骨窗范围大，有效地分散了小脑幕切迹疝水平方向的压力[3]，抬起颞叶使海马旁回及钩回复位，纠正了其向下方的移位。两者结合纠正了疝入组织向内下方的移位，从而达到治疗作用。②切除部分颞叶中下回内减压，加之去骨瓣外减压，客观上降低了受伤侧颅腔的压力，解除了可能使疝持续的因素。③打通环池，在一定程度上解除了梗阻性脑积水，降低颅内压。④尽可能地缩短确诊至治疗时间，减少继发性脑干损伤是提高生存率的关键[4]。该手术方法即在最短时间内解除了疝入脑组织对中脑及周围结构的压迫，最大程度减轻了脑疝的继发性损害，治疗效果快速直接。
通过临床观察，我们体会下例患者较适合采用该手术方法：①双侧瞳孔散大小于90分钟，明确为一侧血肿造成者(双侧瞳孔散大持续90分钟已接近意识不可逆时限[5]；②术前单侧瞳孔散大大于90分钟(因加上开颅时间中脑压迫多已超过2小时)；③额颞叶脑挫裂伤合并脑内血肿(尤其是颞叶血肿)形成脑疝者；④GCS≤6分，Hou-manliu中脑及中脑周围池CT改变在Ⅱ级以上者。
, 百拇医药
术中应充分暴露视野，直视下操作，切忌不可强行抬起颞叶，以防造成更严重的脑挫裂伤，加剧脑水肿。
责编：杨自革
作者简介：王久林，男(1970年～)，宁夏籍，学士学位，主治医师，主要从事神经外科临床工作。
参考文献
[1] Liu HM，Tu YK，Su CT.Chages of hrainstem ad perimesencephalic cistern：dynamic predictor of out come in severe headinjury[J].J Trauama，1995，38：330
[2] 钟世镇.临床应用解剖学[M].北京：人民军医出版社，1998.29
[3] 陈克恩，徐昆，张建.扩大式翼点入路治疗外伤后急性脑肿胀[J].实用医学杂志，1999，4：273～274
[4] 江基尧，董吉荣，朱诚.21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，1；7～9
[5] 张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限—实验研究[J].中华神经外科杂志，1987，3：214
(收稿：1999—08—02), 百拇医药
单位：王久林(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)；张吉云(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)；褚卫海(宁夏平罗县医院神经内科，宁夏 平罗 753400)
关键词：急性小脑幕切迹疝；急性；治疗预后
宁夏医学杂志000310 【摘要】 目的 总结11例急性小脑幕切迹疝海马钩回及旁回直视下复位的救治经验。方法 对收治的11例急性小脑幕切迹疝并采用直视下海马旁回及钩回复位治疗的病例进行回顾性总结。结果 采用直视下海马旁回及钩回复位治疗的11例小脑幕切迹疝的病人存活10例，其中恢复良好6例(55%)，中度致残2例(18%)，重度致残2例(18%)，死亡1例(9%)。结论 适时地采用海马旁回及钩回直视下复位治疗急性小脑幕切迹疝，可以在最短时间内解除疝组织对中脑及其周围结构的压迫，一定程度上可以改善小脑幕切迹疝的预后。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R651.1+5 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)03-0148-02
Replacement of parahi ppocampal and uncal gyri on direct vision in treatment of tentorial herniation：report of 11 cases
WANG Jiu-lin ZHANG Ji-yun CHU Wei-hai
(The Neurosurgery Dept.of pingol county Hosp.Ninxia Autonomous region 753400，China)
【Abstract】 Objectives To summarize some clinical experiences in treatment of tentorial herniation wiich may do help to deal iwth those patients move effectively.Methods 11 cases of patients with tentorial herniation were studied retrospectively in which replacewent of parahippocampal and uncal gyri on diret was employed.Results Ten of the eleven patients survived.Six patents achieved good pragnosis 955%)，Two had moderate disablement (18%)，Two were severvely handicapped(18%)，one died (9%).Conclusions This method of treatment may eliminate the compression of herniated brain tissue upon midbrain and its surrounding structres and so improre the prognosis of patients with acuete tentorial herniation
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【Key words】 Tentonial herniation，acute；Treatment；Proghosis
小脑幕切迹疝是颅脑损伤后常见的危急重症，其死亡率及致残率极高，预后差。为了提高此类患者的存活率及生存质量，我们对11例重度颅脑损伤并发小脑幕切迹疝患者在常规清除血肿去骨瓣减压的基础上，加行海马旁回及钩回直视下复位，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：男性8例，女性3例；年龄15～48岁，平均31.2岁。受伤至入院时间1～12小时，平均6小时。
1.2 致伤情况：车祸伤7例，坠落伤2例，打击伤2例。损伤机理：加速伤3例，减速伤8例。着力部位：额颞部9例，枕部2例。
1.3 临床表现及CT诊断：术前GCS积分，3～5分3例，6～8分8例。单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例。根据临床表现、查体及颅脑CT提示：单纯额颞部硬膜外血肿3例，颞顶部硬膜外血肿1例，额颞部硬膜外血肿并发颞叶脑挫裂伤1例，额颞部硬膜下血肿并发颞叶脑挫裂伤4例，额颞叶脑挫裂伤并发脑内血肿2例。按Hou-Manliu中脑及中脑周围池CT改变5级[1]：Ⅱ级(中脑周围池闭塞，脑干正常)5例，Ⅲ级(脑干变形，前后径>横径)4例，Ⅳ级(脑干密度改变)1例，Ⅴ级(Ⅲ级+Ⅳ级)1例。均在伤后12小时内发生脑疝，脑疝后4小时内手术，平均在脑疝后2.5小时手术。
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1.4 手术方法：全麻后，采用扩大式翼点入路，根据血肿部位，取额颞顶或额颞皮瓣，下界尽量显露颅底部。清除血肿后，试用脑压板轻轻抬起颞叶底部，显露小脑幕裂孔缘。多数患者因合并脑肿胀，直接抬起困难，可切除部分颞叶中下回脑组织，充分减压。然后显露小脑幕裂孔缘，打开环池蛛网膜，见有大量脑脊液溢出，即表示复位成功，估计术后可能有严重脑肿胀者，切开小脑幕切迹1.5cm，以预防术后再次疝入。最后开放硬脑膜，不缝合，常规去骨瓣减压。
2 结果
根据格拉斯哥预后积分(GOS评分法)，恢复良好6例，中度致残2例，重度致残2例，死亡1例。重度致残及死亡率共占27%，其中，GCS3～5分死亡1例，中度致残2例。
3 讨论
小脑幕切迹疝是重度颅脑损伤后幕上颅内高压持续发展的必然结局。它的危害不仅在于原发性脑损伤及疝本身，更加重要的是继发和伴随的改变[1]。由于幕上颅腔内的压力不均衡，致使颞叶钩回及海马旁回经小脑幕裂孔向内下方移位，疝入中脑周围池，对中脑及其附近结构造成压迫。一旦脑疝形成，不能及时解除，持续时间过长，将使脑干发生不可逆损害，严重影响预后，甚至危及生命。以往处理多是开颅清除血肿去骨瓣减压，虽手术及时，对颅内高压起到了一定的缓解作用，但并没有从根本上解除脑疝，改善预后，术后致残率及死亡率仍较高。而在此基础上加行海马旁回及钩回直视下复位，却明显地改善了此类患者的预后。本组11例，重度致残与死亡共占27%，较我科同期未行该手术的脑疝患者重度致残与死亡率(40%)下降13%，收到较好疗效。
, 百拇医药
我们认为在处理重型颅脑损伤并发小脑幕切迹疝时，常规颅内血肿清除去骨瓣减压加行海马旁回及钩回直视下复位有以下几方面的优点：①扩大式翼点入路最下界线位于颅底，且骨窗范围大，有效地分散了小脑幕切迹疝水平方向的压力[3]，抬起颞叶使海马旁回及钩回复位，纠正了其向下方的移位。两者结合纠正了疝入组织向内下方的移位，从而达到治疗作用。②切除部分颞叶中下回内减压，加之去骨瓣外减压，客观上降低了受伤侧颅腔的压力，解除了可能使疝持续的因素。③打通环池，在一定程度上解除了梗阻性脑积水，降低颅内压。④尽可能地缩短确诊至治疗时间，减少继发性脑干损伤是提高生存率的关键[4]。该手术方法即在最短时间内解除了疝入脑组织对中脑及周围结构的压迫，最大程度减轻了脑疝的继发性损害，治疗效果快速直接。
通过临床观察，我们体会下例患者较适合采用该手术方法：①双侧瞳孔散大小于90分钟，明确为一侧血肿造成者(双侧瞳孔散大持续90分钟已接近意识不可逆时限[5]；②术前单侧瞳孔散大大于90分钟(因加上开颅时间中脑压迫多已超过2小时)；③额颞叶脑挫裂伤合并脑内血肿(尤其是颞叶血肿)形成脑疝者；④GCS≤6分，Hou-manliu中脑及中脑周围池CT改变在Ⅱ级以上者。
, 百拇医药
术中应充分暴露视野，直视下操作，切忌不可强行抬起颞叶，以防造成更严重的脑挫裂伤，加剧脑水肿。
责编：杨自革
作者简介：王久林，男(1970年～)，宁夏籍，学士学位，主治医师，主要从事神经外科临床工作。
参考文献
[1] Liu HM，Tu YK，Su CT.Chages of hrainstem ad perimesencephalic cistern：dynamic predictor of out come in severe headinjury[J].J Trauama，1995，38：330
[2] 钟世镇.临床应用解剖学[M].北京：人民军医出版社，1998.29
[3] 陈克恩，徐昆，张建.扩大式翼点入路治疗外伤后急性脑肿胀[J].实用医学杂志，1999，4：273～274
[4] 江基尧，董吉荣，朱诚.21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，1；7～9
[5] 张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限—实验研究[J].中华神经外科杂志，1987，3：214
(收稿：1999—08—02), 百拇医药