腭裂修复术时间选择与腭咽闭合功能恢复的相关性研究
作者：关丽 巩宇 王绪凯
单位：关丽(沈阳铁路局沈阳医院口腔科110005)；巩宇(沈阳铁路局沈阳医院口腔科110005)；王绪凯(中国医科大学附属一院口腔科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000323 中图分类号：R782.2 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(2000)03-0258-02
RELATION BETWEEN TIME AND VELOPHARYNGEAL FUNCTION AFTER PALATOPLASTY
腭裂修复术是封闭腭部裂隙的重要方法，也是重建腭咽闭合的必要措施。修复腭裂的主要目的是恢复语音功能，而建立良好的腭咽闭合是恢复语音的关键。随着外科修复术技术的提高，序列治疗的开展，使患者的功能恢复得以提高，但在腭成形术施术时间的选择方面目前尚有争议，早期手术被认为有利于正常语音功能的建立，但可能严重影响上颌骨发育。本文通过对不同年龄组患者施术后2年，以鼻咽内窥镜(nasopharyngeal fiberscop, NPF)对腭咽闭合功能的对比观察，提出早期手术有利于语音功能恢复，并对这一结果进行了论证分析。
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1 材料与方法
1.1 研究设备
鼻咽纤维内窥镜(Olympus S4型)CLV-10氙气冷光源，Sony PUM-2010彩色监视器，Panasonic NU-HD500， FF99同步录像录音系统。
1.2 对象及分组
选取自1993年至1998年12月在中国医科大学附属一院口腔颌面外科和沈阳铁路局沈阳医院口腔外科病房行腭成形术的单侧完全性腭裂患者，术式选用双瓣法及软腭“Z”成形术。患者中1～2岁为一组共26例，4～5岁为一组共15例，患者智力及听力均正常，术后均行系统语音训练后2年，分别予以观察记录。
1.3 研究方法
(1) 根据患者腭裂的程度，选用改良Langenbeck法封闭腭部裂隙，以二瓣后推术以增加软腭长度，并辅以软腭“Z”成形术以减轻术后瘢痕挛缩，术后软腭长度宽度恢复均满意，无继发感染及创口裂开。
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(2) 患者术后2个月开始进行增强腭咽闭合功能的训练，先以拇指由硬腭后缘向悬雍垂方向轻轻按摩软腭，练习发啊音，目测检查发音时软腭抬高运动良好的患者，继续行增强口腔内气压的练习，嘱患者深吸气，将气保持在口腔中，然后将气喷出，不断训练，再以吹口琴进行增强节制呼吸的训练。后练习发音，最后练习语句和谈话。对于术后软腭运动不良难以通过训练形成良好腭咽闭合的患者，而无法完成系统的语音训练[1]。
(3) 语音训练2年后，行NPF检查，检查者均为我院内窥镜室同一医师，并行可靠性检验合格后进行。患者取坐位，头稍向后仰，在操作侧鼻腔行表面麻醉后，将NPF轻轻插入操作侧鼻孔，通过下鼻道达鼻咽腔，通过彩色监视器观察静止位和发啊音时腭咽闭合情况，并同步录象以对比观察，以腭咽部运动相对百分比计算法评价腭咽闭合情况(主要观察软腭运动情况)。静止与运动时距离基本无变化，认为软腭无运动，定为0级；距离比达到1∶3左右，认为软腭可轻度运动，定为1～2级；距离比达到2∶3左右，认为软腭可中度运动，定为3～4级；运动后软腭与咽后壁完全接触，认为软腭可明显运动，定为5～6级。对患儿同时进行语音评定，以后部压力辅音/k.g/作为评定音，分为优、良、中、差四级[2]。
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优：清晰度与正常人无异；
良：较清晰略带鼻音；
中：讲话时有较重鼻音但能听懂；
差：讲话时鼻音严重难以听懂。
语音测定结果，患者语音清晰度与腭咽闭合程度基本相符合。
2 结果
1～2岁组中0级为0人，1～2级为3人，2～3级有9人，3～4级有14人。在4～5岁组中0级为1人，1～2级为3人，2～3级为7人，3～4级为4人。将0级和1～2级简化为腭咽闭合不良，则1～2岁组中闭合不良者3人，4～5岁组中闭合不良者为4人，将2～3级和3～4级简化为腭咽闭合良好，则1～2岁组中闭合良好者为23人，4～5岁组中闭合良好者为11人。结果归纳如表1，2。
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表1 不同年龄组术后腭咽闭合情况比较(例数) 分组
腭咽闭合不良
腭咽闭合良好
0级
1～2级
合计
2～3级
3～4级
合计
1～2岁
0
3
3
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9
14
23
4～5岁
1
3
4
7
4
11
表2 不同年龄组腭咽闭合情况所占各自比例(%) 分组
腭咽闭合不良
腭咽闭合良好
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1～2岁
11.54
88.46
4～5岁
26.67
73.33
不同年龄组术后腭咽闭合良好所占比例经过检验，二者之间存在显著性差异，P<0.05。3 讨论
腭裂修复术的目的除封闭裂隙恢复腭部解剖形态，重建良好的腭咽闭合功能以利于恢复语音功能外，还应使上颌骨的发育不受手术创伤的影响，要达到上述目的，不仅与手术方法及操作技术有关，同时与手术年龄选择密切相关。一些学者主张早期手术(12～18个月以前)，认为早期手术可使发育效果趋于正常，防止随患者发育生长而产生发育器官的异常代偿性运动[3]。但作者通过研究发现，晚期手术患者(4岁后)尽管恢复了软腭的长度和宽度，但软腭的运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，因此认为早期手术恢复了软腭神经肌肉的功能，使软腭在发音时能够形成较好的腭咽闭合，利于语音恢复，而晚期手术患者腭咽闭合不良，不是因为长期形成的习惯性代偿动作，而是因为其软腭神经肌肉在长期的废用条件下失去运动功能。早期手术的目的是为了达到好的发育效果。但也有不少学者提出异议，Graber(1949)指出早期手术可影响上颌骨发育，并建议将手术推迟至4～6岁进行，术后上颌骨畸形减少，但此时期手术可导致严重的语音问题。英国伦敦医院的Mars(1990)自1984年以来收集了500余例未手术的大年龄组唇腭裂患者，对其中未手术的男性患者面部发育和形态进行观察，用头影测量和模型研究观察，结果说明未手术的有正常的颌骨生长，但腭部早期修复则颌骨发育普遍差，但为了语音恢复，他们仍主张早期修复腭裂[4]。本研究结果支持早期手术有利于形成正常的腭咽闭合，语音恢复正常是可能的，对比以往资料所认为的晚期手术语音恢复不良主要是由于形成了代偿性语音习惯造成的结论，晚期手术虽然可以恢复软腭长度和宽度，但软腭运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，这是晚期手术语音恢复不佳的关键原因[5]。因此我们认为在保证患儿安全，尽量减轻对上颌骨的损伤条件下，应尽早施行腭裂修复术，以利患儿语音功能恢复。
, 百拇医药
作者简介：关丽(1954-)，女，满族，辽宁新民，副主任医师.
参考文献：
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995.11(4)385-387.
[2] 王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京：人民卫生出版社，1995.6：122.
[3] 张奎启，钱丛光.正常人和腭裂患者腭肌的应用解剖[J].中华口腔医学杂志，1986，2(11)：36.
[4] Jackie Stenglhofen, Cleft palate the nature and remediation of Communication problems[M]. First Edition Longman Sigapore Publishers Ltd, 1989. 69:186.
[5] Skilmick M. L. et al, The spincteric merchnism of Velopharyngeal Closure[J]. Cleft palate J, 1973， 10:286.
收稿日期：1999-05-25, 百拇医药
单位：关丽(沈阳铁路局沈阳医院口腔科110005)；巩宇(沈阳铁路局沈阳医院口腔科110005)；王绪凯(中国医科大学附属一院口腔科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000323 中图分类号：R782.2 文献标识码：B 文章编号：1005-4979(2000)03-0258-02
RELATION BETWEEN TIME AND VELOPHARYNGEAL FUNCTION AFTER PALATOPLASTY
腭裂修复术是封闭腭部裂隙的重要方法，也是重建腭咽闭合的必要措施。修复腭裂的主要目的是恢复语音功能，而建立良好的腭咽闭合是恢复语音的关键。随着外科修复术技术的提高，序列治疗的开展，使患者的功能恢复得以提高，但在腭成形术施术时间的选择方面目前尚有争议，早期手术被认为有利于正常语音功能的建立，但可能严重影响上颌骨发育。本文通过对不同年龄组患者施术后2年，以鼻咽内窥镜(nasopharyngeal fiberscop, NPF)对腭咽闭合功能的对比观察，提出早期手术有利于语音功能恢复，并对这一结果进行了论证分析。
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1 材料与方法
1.1 研究设备
鼻咽纤维内窥镜(Olympus S4型)CLV-10氙气冷光源，Sony PUM-2010彩色监视器，Panasonic NU-HD500， FF99同步录像录音系统。
1.2 对象及分组
选取自1993年至1998年12月在中国医科大学附属一院口腔颌面外科和沈阳铁路局沈阳医院口腔外科病房行腭成形术的单侧完全性腭裂患者，术式选用双瓣法及软腭“Z”成形术。患者中1～2岁为一组共26例，4～5岁为一组共15例，患者智力及听力均正常，术后均行系统语音训练后2年，分别予以观察记录。
1.3 研究方法
(1) 根据患者腭裂的程度，选用改良Langenbeck法封闭腭部裂隙，以二瓣后推术以增加软腭长度，并辅以软腭“Z”成形术以减轻术后瘢痕挛缩，术后软腭长度宽度恢复均满意，无继发感染及创口裂开。
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(2) 患者术后2个月开始进行增强腭咽闭合功能的训练，先以拇指由硬腭后缘向悬雍垂方向轻轻按摩软腭，练习发啊音，目测检查发音时软腭抬高运动良好的患者，继续行增强口腔内气压的练习，嘱患者深吸气，将气保持在口腔中，然后将气喷出，不断训练，再以吹口琴进行增强节制呼吸的训练。后练习发音，最后练习语句和谈话。对于术后软腭运动不良难以通过训练形成良好腭咽闭合的患者，而无法完成系统的语音训练[1]。
(3) 语音训练2年后，行NPF检查，检查者均为我院内窥镜室同一医师，并行可靠性检验合格后进行。患者取坐位，头稍向后仰，在操作侧鼻腔行表面麻醉后，将NPF轻轻插入操作侧鼻孔，通过下鼻道达鼻咽腔，通过彩色监视器观察静止位和发啊音时腭咽闭合情况，并同步录象以对比观察，以腭咽部运动相对百分比计算法评价腭咽闭合情况(主要观察软腭运动情况)。静止与运动时距离基本无变化，认为软腭无运动，定为0级；距离比达到1∶3左右，认为软腭可轻度运动，定为1～2级；距离比达到2∶3左右，认为软腭可中度运动，定为3～4级；运动后软腭与咽后壁完全接触，认为软腭可明显运动，定为5～6级。对患儿同时进行语音评定，以后部压力辅音/k.g/作为评定音，分为优、良、中、差四级[2]。
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优：清晰度与正常人无异；
良：较清晰略带鼻音；
中：讲话时有较重鼻音但能听懂；
差：讲话时鼻音严重难以听懂。
语音测定结果，患者语音清晰度与腭咽闭合程度基本相符合。
2 结果
1～2岁组中0级为0人，1～2级为3人，2～3级有9人，3～4级有14人。在4～5岁组中0级为1人，1～2级为3人，2～3级为7人，3～4级为4人。将0级和1～2级简化为腭咽闭合不良，则1～2岁组中闭合不良者3人，4～5岁组中闭合不良者为4人，将2～3级和3～4级简化为腭咽闭合良好，则1～2岁组中闭合良好者为23人，4～5岁组中闭合良好者为11人。结果归纳如表1，2。
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表1 不同年龄组术后腭咽闭合情况比较(例数) 分组
腭咽闭合不良
腭咽闭合良好
0级
1～2级
合计
2～3级
3～4级
合计
1～2岁
0
3
3
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9
14
23
4～5岁
1
3
4
7
4
11
表2 不同年龄组腭咽闭合情况所占各自比例(%) 分组
腭咽闭合不良
腭咽闭合良好
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1～2岁
11.54
88.46
4～5岁
26.67
73.33
不同年龄组术后腭咽闭合良好所占比例经过检验，二者之间存在显著性差异，P<0.05。3 讨论
腭裂修复术的目的除封闭裂隙恢复腭部解剖形态，重建良好的腭咽闭合功能以利于恢复语音功能外，还应使上颌骨的发育不受手术创伤的影响，要达到上述目的，不仅与手术方法及操作技术有关，同时与手术年龄选择密切相关。一些学者主张早期手术(12～18个月以前)，认为早期手术可使发育效果趋于正常，防止随患者发育生长而产生发育器官的异常代偿性运动[3]。但作者通过研究发现，晚期手术患者(4岁后)尽管恢复了软腭的长度和宽度，但软腭的运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，因此认为早期手术恢复了软腭神经肌肉的功能，使软腭在发音时能够形成较好的腭咽闭合，利于语音恢复，而晚期手术患者腭咽闭合不良，不是因为长期形成的习惯性代偿动作，而是因为其软腭神经肌肉在长期的废用条件下失去运动功能。早期手术的目的是为了达到好的发育效果。但也有不少学者提出异议，Graber(1949)指出早期手术可影响上颌骨发育，并建议将手术推迟至4～6岁进行，术后上颌骨畸形减少，但此时期手术可导致严重的语音问题。英国伦敦医院的Mars(1990)自1984年以来收集了500余例未手术的大年龄组唇腭裂患者，对其中未手术的男性患者面部发育和形态进行观察，用头影测量和模型研究观察，结果说明未手术的有正常的颌骨生长，但腭部早期修复则颌骨发育普遍差，但为了语音恢复，他们仍主张早期修复腭裂[4]。本研究结果支持早期手术有利于形成正常的腭咽闭合，语音恢复正常是可能的，对比以往资料所认为的晚期手术语音恢复不良主要是由于形成了代偿性语音习惯造成的结论，晚期手术虽然可以恢复软腭长度和宽度，但软腭运动不良，无法形成良好的腭咽闭合，这是晚期手术语音恢复不佳的关键原因[5]。因此我们认为在保证患儿安全，尽量减轻对上颌骨的损伤条件下，应尽早施行腭裂修复术，以利患儿语音功能恢复。
, 百拇医药
作者简介：关丽(1954-)，女，满族，辽宁新民，副主任医师.
参考文献：
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995.11(4)385-387.
[2] 王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京：人民卫生出版社，1995.6：122.
[3] 张奎启，钱丛光.正常人和腭裂患者腭肌的应用解剖[J].中华口腔医学杂志，1986，2(11)：36.
[4] Jackie Stenglhofen, Cleft palate the nature and remediation of Communication problems[M]. First Edition Longman Sigapore Publishers Ltd, 1989. 69:186.
[5] Skilmick M. L. et al, The spincteric merchnism of Velopharyngeal Closure[J]. Cleft palate J, 1973， 10:286.
收稿日期：1999-05-25, 百拇医药