220例精神分裂症患者5轴诊断分析
作者：梁春莲 卓永宁
单位：梁春莲(515063 广东汕头大学精神卫生中心)；卓永宁(515063 广东汕头大学精神卫生中心)
关键词：精神分裂症；多轴诊断
临床精神医学杂志000333 【摘要】目的：了解5轴诊断在精神分裂症患者中的应用。 方法：随机抽取1997年1月～1999年1月收治的精神分裂症患者220例，以CCMD-2-R诊断标准及5轴诊断进行分析。 结果：轴1没有按疾病的急需原则与就重原则进行全面诊断；轴2诊断了人格障碍，人格改变和发育障碍；轴3评定了目前躯体障碍，部分人评定了既往躯体障碍；轴4评定了生物、心理、社会因素刺激的强度和种类；轴5评定了发生精神障碍之前1年内的最佳功能水平。 结论：5轴诊断使精神分裂症患者的诊断一目了然，便于制定完整的治疗计划和判断预后，但尚不能很好地把握使用每个诊断轴。
对每个精神障碍患者全面系统的认识，制定完整的治疗计划和判断预后，是生物、心理、社会医学模式的需要。为此，DSM系统最先推行5轴诊断[1]。ICD-10系统也增设了3轴诊断[2]。我院从1996年起对精神障碍诊断的同时使用了2套诊断标准，即中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)及美国精神障碍与诊断标准的多轴评估(5轴诊断)。在试行过程中发现，5轴诊断有其便利的一面，主次分明，一目了然；但对每个轴的使用难以准确把握。现对我院收治率最高的精神分裂症进行分析，为是否在CCMD-3中引进多轴诊断提供参考。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
随机抽取我院1997年1月～1999年1月收治的精神分裂症病例220例，其中偏执型117例，未定型58例，青春型10例，单纯型6例，残留期15例，衰退期14例。男性134例，年龄10～76岁，平均(32.7±6.3)岁；女性86例，年龄14～72岁，平均(33.1±6.1)岁。文盲12例，小学65例，初中31例，高中74例，大专及以上38例。已婚65例，未婚141例，离异14例。总病程3～504月，平均(48.5±36.4)月；本次病期平均(30.2±20.5)月。
1.2 方法
病例均使用CCMD-2-R诊断标准和DSM系统的5轴诊断标准。所有病例均由本院经过培训的医师评定，主治医师与住院医师的比例为2：1。
, 百拇医药 2 结果
2.1 病前性格及精神因素
本组病例内向性格者149例(67.8%)，外向者69例(31.4%)，人格障碍者2例(0.9%)。首次发病前有严重的精神刺激因素者67例(30.5%)。
2.2 合并躯体或精神疾病
本组病例并发药源性癫痫3例(1.4%)，性病2例(0.9%)，慢性胃炎6例(2.7%)，上消化道出血1例(0.5%)，高血压病、冠心病者2例(0.9%)，有严重锥体外系反应者3例(1.4%)，慢性肝炎23例(10.5%)。病后抑郁自杀未遂者3例(1.4%)，酒精中毒性谵妄1例(0.5%)。人格障碍2例(0.9%)，人格改变4例(1.8%)。
2.3 5轴诊断
轴1：临床综合征或精神障碍，或本次就诊要特别引起临床注意的焦点。诊断写精神分裂症及分型的95例(43.2%)，只填写病名不填分型102例(46.4%)，填写幻觉、妄想综合征10例(4.5%)，冲动伤人、毁物4例(1.8%)，木僵状态2例(0.9%)，阴性症状群6例(2.7%)，阳性症状群1例(0.5%)。病后抑郁自杀未遂、酒精中毒性谵妄等所有合并的精神障碍或躯体疾病都没有在轴1下诊断。轴1全部是单一诊断。
, 百拇医药
轴2：人格障碍和发育障碍。根据CCMD-2-R诊断为人格障碍者2例(0.9%)；人格改变者4例(1.8%)。内向性格42例(19.1%)。其余均无诊断。
轴3：躯体疾病或状况。诊断有躯体疾病者20例(9.1%)，其中3例是既往已愈疾病。
轴4：心理社会紧张刺激的严重程度。指发生精神障碍之前1年内的紧张刺激，评定其有无刺激及刺激强度如何，凭各个医师以常人为标准进行估计。诊断出有轻～重度社会心理因素刺激者52例(23.6%)。有6例只写有刺激因素未评定其刺激强度；有9例是多次住院，本次住院是因为没有很好的维持治疗，故而未再诊断其精神因素。
轴5：评定病前1年内适应功能的最高水平。主要从家属那里了解其工作、社交、照顾家庭、生活自理等情况。评为优秀27例(12.3%)，良好121例(55.0%)，尚可30例(13.6%)，不良12例(5.5%)，差10例(4.5%)，全面缺损20例(9.1%)。本组病例病程在5年以上的有107例(48.6%)，家属无法准确提供病人病前1年内的功能水平。
, 百拇医药
3 讨论
5轴诊断已普遍被美国精神科临床医师接受，近10年的应用经验证明是可行的，能满足生物、心理、社会医学模式的需要[1]。ICD-10第5(F)章丛书之一《多轴诊断的应用》阐述了与DSM系统类似的3轴诊断[2]。在精神科临床与科研工作中应用多轴诊断，是近年来的国际趋势。国内正在修订的CCMD-3对是否引进多轴诊断展开了讨论[3～5]。
轴1全部是一个诊断，合并的其它疾病有些可在轴2或轴3上下诊断，但有些只能在轴1诊断而且还是主要诊断。如3例精神分裂症病后抑郁自杀未遂者，之所以没有在轴1列出，是因为没有灵活掌握疾病诊断的急需原则与就重原则。轴1诊断部分填写幻觉、妄想等综合征，都是对诊断说明字面上的理解错误。只要稍加注意轴1诊断并不难。
轴2诊断出人格障碍者有2例，人格改变者4例，这6例都是根据CCMD-2-R的人格障碍诊断标准诊断出来。有42例把内向性格特征作为这一轴的诊断。性格特征与人格障碍是两个完全不同的概念，以内向性格代替人格障碍下诊断似乎不合要求。但很多报道都指出，内向性格特征与精神分裂症的病因学研究有明显的相关。本组病例诊断出人格障碍很少，只占0.9%。杨德森认为，没有具体的人格障碍检查问卷，诊断标准也非人人能掌握得好，可能是国内诊断少的原因[3]。智能发育障碍也是依据病史资料及粗略的智力问答检查，常不够细致，再结合国内的诊断标准来下诊断。
, 百拇医药
轴3的问题是要避免把既往已愈疾病在此下诊断。
轴4普遍存在的问题就是如何准确评价有无刺激因素，强度如何。非重大的精神刺激家属观察不出来；病人当时的情绪、行为方式的改变是否与刺激因素有关，家属也不一定能准确判断。另一个问题就是，首次发病前的心理刺激是否该延续到以后的病程之中?对于痊愈的病人，停药复发是否可以不考虑首次发病前的心理刺激因素?而对于尚未痊愈的病人在再次入院时对首次病前的刺激是否要再下诊断?对于存在自限性病程的疾病，出现类似的情况，又当如何考虑?
轴5 DSM系统要求评定发病前1年的最佳功能水平或目前功能损害或病情最重时的功能损害[1]。临床上容易接受。对于病程短的病例可以评定病前1年的功能水平，而对于病程较长的，比较适合评定目前的最佳功能水平或病情最重时的功能水平。DSM-Ⅳ的整体功能(GAF)共有11个等级，一次性量化实施起来非常困难。
多轴诊断的试用，促进临床医师应用生物心理社会医学模式为病人服务，提高了服务质量，有直观简洁的一面。但由于受信息来源、医师知识面等种种情况的限制，对每个轴掌握得不全面，出现的问题也较多。对于新的诊断标准的推广使用，时间的先后并不重要，最重要的是看能否保证使用的质量。这就必须结合国情，结合医师素质水平。使用前的统一培训不能忽视。
, 百拇医药
参考文献
1，American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical mamual of mental disorders.Fourth edition (DSM-Ⅳ).Washington APA，1994，25
2，Mezzich JE,Schmolke MM.Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning:On the relevance of ICD-10,DSM-Ⅳ and complementary schemas.Psychother-Psychosom,1995,63:71
3，杨德森，多轴诊断的讨论.临床精神医学杂志，1999，9:157
4，沈其杰.对在CCMD-3中引进多轴评估系统之管见.临床精神医学杂志，1999，9:159
5，徐韬园.建议引进多轴诊断系统.临床精神医学杂志，1999，9：160
收稿：1999-09-08, 百拇医药
单位：梁春莲(515063 广东汕头大学精神卫生中心)；卓永宁(515063 广东汕头大学精神卫生中心)
关键词：精神分裂症；多轴诊断
临床精神医学杂志000333 【摘要】目的：了解5轴诊断在精神分裂症患者中的应用。 方法：随机抽取1997年1月～1999年1月收治的精神分裂症患者220例，以CCMD-2-R诊断标准及5轴诊断进行分析。 结果：轴1没有按疾病的急需原则与就重原则进行全面诊断；轴2诊断了人格障碍，人格改变和发育障碍；轴3评定了目前躯体障碍，部分人评定了既往躯体障碍；轴4评定了生物、心理、社会因素刺激的强度和种类；轴5评定了发生精神障碍之前1年内的最佳功能水平。 结论：5轴诊断使精神分裂症患者的诊断一目了然，便于制定完整的治疗计划和判断预后，但尚不能很好地把握使用每个诊断轴。
对每个精神障碍患者全面系统的认识，制定完整的治疗计划和判断预后，是生物、心理、社会医学模式的需要。为此，DSM系统最先推行5轴诊断[1]。ICD-10系统也增设了3轴诊断[2]。我院从1996年起对精神障碍诊断的同时使用了2套诊断标准，即中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)及美国精神障碍与诊断标准的多轴评估(5轴诊断)。在试行过程中发现，5轴诊断有其便利的一面，主次分明，一目了然；但对每个轴的使用难以准确把握。现对我院收治率最高的精神分裂症进行分析，为是否在CCMD-3中引进多轴诊断提供参考。
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1 对象与方法
1.1 对象
随机抽取我院1997年1月～1999年1月收治的精神分裂症病例220例，其中偏执型117例，未定型58例，青春型10例，单纯型6例，残留期15例，衰退期14例。男性134例，年龄10～76岁，平均(32.7±6.3)岁；女性86例，年龄14～72岁，平均(33.1±6.1)岁。文盲12例，小学65例，初中31例，高中74例，大专及以上38例。已婚65例，未婚141例，离异14例。总病程3～504月，平均(48.5±36.4)月；本次病期平均(30.2±20.5)月。
1.2 方法
病例均使用CCMD-2-R诊断标准和DSM系统的5轴诊断标准。所有病例均由本院经过培训的医师评定，主治医师与住院医师的比例为2：1。
, 百拇医药 2 结果
2.1 病前性格及精神因素
本组病例内向性格者149例(67.8%)，外向者69例(31.4%)，人格障碍者2例(0.9%)。首次发病前有严重的精神刺激因素者67例(30.5%)。
2.2 合并躯体或精神疾病
本组病例并发药源性癫痫3例(1.4%)，性病2例(0.9%)，慢性胃炎6例(2.7%)，上消化道出血1例(0.5%)，高血压病、冠心病者2例(0.9%)，有严重锥体外系反应者3例(1.4%)，慢性肝炎23例(10.5%)。病后抑郁自杀未遂者3例(1.4%)，酒精中毒性谵妄1例(0.5%)。人格障碍2例(0.9%)，人格改变4例(1.8%)。
2.3 5轴诊断
轴1：临床综合征或精神障碍，或本次就诊要特别引起临床注意的焦点。诊断写精神分裂症及分型的95例(43.2%)，只填写病名不填分型102例(46.4%)，填写幻觉、妄想综合征10例(4.5%)，冲动伤人、毁物4例(1.8%)，木僵状态2例(0.9%)，阴性症状群6例(2.7%)，阳性症状群1例(0.5%)。病后抑郁自杀未遂、酒精中毒性谵妄等所有合并的精神障碍或躯体疾病都没有在轴1下诊断。轴1全部是单一诊断。
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轴2：人格障碍和发育障碍。根据CCMD-2-R诊断为人格障碍者2例(0.9%)；人格改变者4例(1.8%)。内向性格42例(19.1%)。其余均无诊断。
轴3：躯体疾病或状况。诊断有躯体疾病者20例(9.1%)，其中3例是既往已愈疾病。
轴4：心理社会紧张刺激的严重程度。指发生精神障碍之前1年内的紧张刺激，评定其有无刺激及刺激强度如何，凭各个医师以常人为标准进行估计。诊断出有轻～重度社会心理因素刺激者52例(23.6%)。有6例只写有刺激因素未评定其刺激强度；有9例是多次住院，本次住院是因为没有很好的维持治疗，故而未再诊断其精神因素。
轴5：评定病前1年内适应功能的最高水平。主要从家属那里了解其工作、社交、照顾家庭、生活自理等情况。评为优秀27例(12.3%)，良好121例(55.0%)，尚可30例(13.6%)，不良12例(5.5%)，差10例(4.5%)，全面缺损20例(9.1%)。本组病例病程在5年以上的有107例(48.6%)，家属无法准确提供病人病前1年内的功能水平。
, 百拇医药
3 讨论
5轴诊断已普遍被美国精神科临床医师接受，近10年的应用经验证明是可行的，能满足生物、心理、社会医学模式的需要[1]。ICD-10第5(F)章丛书之一《多轴诊断的应用》阐述了与DSM系统类似的3轴诊断[2]。在精神科临床与科研工作中应用多轴诊断，是近年来的国际趋势。国内正在修订的CCMD-3对是否引进多轴诊断展开了讨论[3～5]。
轴1全部是一个诊断，合并的其它疾病有些可在轴2或轴3上下诊断，但有些只能在轴1诊断而且还是主要诊断。如3例精神分裂症病后抑郁自杀未遂者，之所以没有在轴1列出，是因为没有灵活掌握疾病诊断的急需原则与就重原则。轴1诊断部分填写幻觉、妄想等综合征，都是对诊断说明字面上的理解错误。只要稍加注意轴1诊断并不难。
轴2诊断出人格障碍者有2例，人格改变者4例，这6例都是根据CCMD-2-R的人格障碍诊断标准诊断出来。有42例把内向性格特征作为这一轴的诊断。性格特征与人格障碍是两个完全不同的概念，以内向性格代替人格障碍下诊断似乎不合要求。但很多报道都指出，内向性格特征与精神分裂症的病因学研究有明显的相关。本组病例诊断出人格障碍很少，只占0.9%。杨德森认为，没有具体的人格障碍检查问卷，诊断标准也非人人能掌握得好，可能是国内诊断少的原因[3]。智能发育障碍也是依据病史资料及粗略的智力问答检查，常不够细致，再结合国内的诊断标准来下诊断。
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轴3的问题是要避免把既往已愈疾病在此下诊断。
轴4普遍存在的问题就是如何准确评价有无刺激因素，强度如何。非重大的精神刺激家属观察不出来；病人当时的情绪、行为方式的改变是否与刺激因素有关，家属也不一定能准确判断。另一个问题就是，首次发病前的心理刺激是否该延续到以后的病程之中?对于痊愈的病人，停药复发是否可以不考虑首次发病前的心理刺激因素?而对于尚未痊愈的病人在再次入院时对首次病前的刺激是否要再下诊断?对于存在自限性病程的疾病，出现类似的情况，又当如何考虑?
轴5 DSM系统要求评定发病前1年的最佳功能水平或目前功能损害或病情最重时的功能损害[1]。临床上容易接受。对于病程短的病例可以评定病前1年的功能水平，而对于病程较长的，比较适合评定目前的最佳功能水平或病情最重时的功能水平。DSM-Ⅳ的整体功能(GAF)共有11个等级，一次性量化实施起来非常困难。
多轴诊断的试用，促进临床医师应用生物心理社会医学模式为病人服务，提高了服务质量，有直观简洁的一面。但由于受信息来源、医师知识面等种种情况的限制，对每个轴掌握得不全面，出现的问题也较多。对于新的诊断标准的推广使用，时间的先后并不重要，最重要的是看能否保证使用的质量。这就必须结合国情，结合医师素质水平。使用前的统一培训不能忽视。
, 百拇医药
参考文献
1，American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical mamual of mental disorders.Fourth edition (DSM-Ⅳ).Washington APA，1994，25
2，Mezzich JE,Schmolke MM.Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning:On the relevance of ICD-10,DSM-Ⅳ and complementary schemas.Psychother-Psychosom,1995,63:71
3，杨德森，多轴诊断的讨论.临床精神医学杂志，1999，9:157
4，沈其杰.对在CCMD-3中引进多轴评估系统之管见.临床精神医学杂志，1999，9:159
5，徐韬园.建议引进多轴诊断系统.临床精神医学杂志，1999，9：160
收稿：1999-09-08, 百拇医药