综合康复治疗对无症状心肌缺血的影响
作者：谭章喜 娄彩云 吴纯纲 王承明 陈振伦 贺修桃 杨玉银 孙友桃 杨腊秀 李伟英
单位：谭章喜(湖南省常德卫生学校内科教研室)；娄彩云 吴纯纲 王承明 陈振伦 贺修桃 杨玉银 孙友桃 杨腊秀 李伟英(湖南省常德市第一人民医院老干心内科，415003)
关键词：无症状心肌缺血；活动平板运动试验(TET)；调脂治疗；运动康复
心血管病康复医学杂志000303
摘要 目的：探讨调脂及康复治疗对无症状心肌缺血(SMI)的影响。方法：对住院或门诊SMI病人30例给予降脂一个月，饮食治疗、运动锻炼6个月。结果：ECG中ST-T的恢复和改善率为83.3%；当综合血脂R值<6.0持续2～4月后，平板运动试验中SMI持续时间显著减少。结论：调脂及康复治疗可显著减少SMI的次数及持续时间。
, http://www.100md.com
Influence on silent myocardial ischemia by regulating blood-fat and exercise rehabilitation therapy
LOU Caiyun WU Chungang TAN Zhangxi et al.
(Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2000,9(2):8)
Abstract Objective:To explore influence on silent myocardial ischemia(SMI) by reaulating blood-fat and exercise rehabilitation.Methods:Thirty patients with SMI receive therapy of lowing blood-fat drugs and exercise rehabilitation.Results:Electrocardiogram shows that ST-T restores and improves at 83.3%;treadmill exercise test shows that SMI apparently decreases and lasts shorter time when R[TC+2TG/HDL-C]<6.0 and keeps for 2～4 months.Conclusion:Regulating blood-fat and exercise rehabilitation can apparently decrease the time and frequency of SMI.
, 百拇医药
Author′s address Departament of Cardiology,The First Hospital of Changde City,Hunan Province,415003
Key words Silent myocardial ischemia;Treadmill exercise test;Regulating blood-fat therapy;Exercise rehabilitation
无症状心肌缺血(SMI)的危害性及其临床意义已逐渐被人们所认识和重视。本研究旨在探讨调脂作用对SMI的影响，以期达到最大限度减少冠脉事件发生率。
1 材料与方法
1.1 病例选择
本组选择1998年12月～1999年10月间住院或门诊SMI病人30例，男22例，女8例，年龄48～72(平均58.6)岁；合并高血压18例，糖尿病9例，高脂血症25例，血流变异常28例，心电图(ECG)异常24例，平板运动试验心电图(TET)异常者10例，所有病例均经口服消心痛，卡托普利或氨酰心胺、地奥心血康、冠脉宁等药物治疗半年或一年以上，且在静息ECG以R波为主的ECG导联中有T波低平、浅倒，或ST段水平或下斜型下移≥0.5mm(J点后80ms)或TET阳性(ST段下移≥1.0mm，持续1分钟)无症状者。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
所有病人在原有治疗的基础上，加服吉林省敦化华康药业有限公司生产的降脂宁冲剂10克，3次/日，疗程1个月。治疗前，常规检测肝、肾功能，血脂，血糖，心脏彩超，18导联ECG或TET(10例)。治疗后1、2、3、4、5、6月分别复查上述有关指标。服药期间无任何不良反应。
治疗期间强调合理饮食(低脂、低盐，以清淡、易消化、富含维生素的素食为主)及进行有序的运动训练，减轻体重(超重者)。根据中老年人生理功能特点，制定不同运动处方，如走路、慢跑、登梯、健身操，每日2次，运动量及持续时间因人而异，一般推荐的运动强度为自感劳累分级法(RPE)的12～16级(大约相当于60%～80%V.O2max)[1]，并戒烟，保持良好的心态及生活方式。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 ECG观察
在30例病人中，ECG异常者24例(80%)，其中在以R波为主的导联中ST段水平型压低0.5～1.0mm或伴T波低平11例，T波浅倒8例，ST段水平型或劳累型压低≥1.5mm，伴“冠状T”5例。加服降脂药物治疗一个月后，ST段恢复到等电位6例，2月后有16例ST段恢复到等电位线，3月后有19例(79.1%)恢复至正常ECG，1例下降的ST段由1.5mm回复到0.75mm，5、6月后ST段恢复的病例未再有增加。
2.2 TET观察
对ECG正常或轻度异常改变者行TET检查共10例，其中男9例，女1例。观察各患者调脂治疗前及调脂治疗后1、2、3、4、5、6月TET中所出现的无症状ST段压低持续时间和ST段压低初发时间。结果显示，治疗3～4个月后ST段压低持续时间显著减少(P<0.05)，ST段压低初发时间也明显延长(P<0.01)，见表1。
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2.3 血脂观察
按卫生部1993年制订的高脂血症临床治疗评估方法[2]，显效：TC下降>20%，TG下降>40%，HDL-C上升>0.26mmol/L；有效：TC下降10%～20%，TG下降20%～40%，HDL-C上升0.104～0.26mmol/L；无效：血脂诸项的检测无改善。经加服降脂宁治疗1个月后复查结果显示：显效7例(28%)，有效15例(60%)，无效3例(12%)。平均TC下降9.9%，TG下降33.7%，HDL-C上升35.4%，治疗后2、3、4、5、6月复查结果见表2。
表1 调脂治疗前、后平板运动试验结果比较(
±s) 项 目
例数
治疗前
, 百拇医药
治 疗 后
1月
2月
3月
4月
5月
6月
ST下移持续时间(s)
10
347±83
339±64
346±53
329±49
, http://www.100md.com
284±31
211±87△
208±34
ST下移初发时间(s)
10
42±4
42±8
41±7
57±4
84±7
128±8△
159±11
, 百拇医药
ST下移2.0mm例数
10
10
10
10
8
7
4
3
注：与治疗前比较 △ P<0.01，其中1例治疗前、后ST段水平下移初发时间与持续总时间无明显变化。表2 调脂治疗前、后血脂诸项结果比较(±s) 项 目
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例数
治疗前
治 疗 后
1月
2月
3月
4月
5月
6月
CHD(mmol/L)
25
6.18±0.78
5.57±0.69△
, 百拇医药
5.04±0.75
4.86±0.62
4.88±0.73
5.01±0.72
4.93±0.64
TG(mmol/L)
25
2.44±0.83
1.55±0.77△
1.49±0.81
1.43±0.73
, http://www.100md.com 1.50±0.65
1.36±0.55
1.48±0.71
HDL(mmol/L)
25
0.96±0.24
1.30±0.32△
1.31±0.23
1.39±0.17
1.38±0.31
1.40±0.24
1.45±0.28
, 百拇医药
注：治疗前、后比较呈显著差异性 △ P<0.01。
2.4 血脂与TET的关系
据国外学者Houck对TC/HDL的研究及甘油三酯对心血管的负面影响[3]。本文探讨了血脂综合值R即(TC+2TG)/HDL-C与TET中SMI持续时间的关系。结果显示，当R<6.0持续2～4个月后，TET的SMI持续时间呈显著减少趋势(P<0.01)，见图1。
图1 血脂综合值R与TET中SMI持续时间的关系
3 讨 论
目前认为SMI与血管内皮机能失调直接相关。大量研究证实，内皮损伤，饮食导致的高脂血症和冠脉粥样硬化使内皮依赖性血管舒张功能极度失调，舒张反应消失，出现异常收缩反应；损伤的血管内皮释放EDRF(非前列腺素样内皮细胞依赖性松驰因子)减少，且对乙酰胆碱敏感性增加[4，5]。本组30例SMI患者在调脂治疗前均服用多种扩血管药物半年或一年以上，ECG或TET仍阳性，通过调脂及康复治疗1、2、3、4月后，观察其血脂综合值R[(CH+2TG)/HDL-C]与TET中SMI持续时间的关系及ECG中ST-T变化。结果表明，随着TC及TG下降，HDL上升，即当R<6.0持续2～4月后，TET中SMI持续时间显著减少(P<0.01)，ECG ST-T的恢复和改善率为83.3%。这说明调脂及康复治疗对改善CHD患者SMI方面具有相当的临床价值。
, 百拇医药
我们认为中药降脂宁的有效成分山楂、决明子、荷叶等具有降血脂、抗血小板粘附性、降低血粘度、活血化瘀的作用[6]，从而改善了血管内皮功能，达到了改善心肌缺血的目的。且运动康复也具有升高HDL，降低LDL，干预CHD危险因素，减少心血管事件的作用[7]及增加心脏血液灌注，减少心肌缺血，部分病人有增强心功能的作用[1]。但本研究中ST段下移≥1.5mm伴“冠状T”合并高血压及心肌肥厚的6例SMI患者无效(25%)。多数人认为心肌肥厚时心肌排列紊乱，心肌复极方向改变造成肥厚心肌动作电位缺血激动时间与动作电位持续之间的负相关，结果复极离散度增加，T波倒置，而非心肌缺血之故[9]。我们认为这类“非心肌缺血”的ST-T改变，对治疗效果反应差。这更说明了对心血管疾患及高脂血症患者进行早期调脂及康复治疗的重要性。
4 参考文献
1，刘江生主编.康复心脏病学.北京：中国科学技术出版社，1996，8
, 百拇医药
2，郭淑静，等.脂必妥30例高脂血症疗效分析.福建医药杂志，1998，20(3)：14
3，Houck PD.Epidemiology of total-cholesterol-to-HDL(ration) in 11669 air force personnel and coronary artery anatomy in 305 health aviators.J Am Cardiol,1998,11:222A
4，Heistad DD Mark AL, Marcus ML et al.Dietary treatment of atherosclerosis,abolishes hypertensive responses to serotinin:implications for vasospasm.Circulation ,1987,61:346～351
5，Fleg JL,Gerstenblith G,Zonderman AB,et al.Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers.Circulation,1990,81:428～436
, 百拇医药
6，崔树德主编.中药大全.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1988
7，朱今之，等.10例急性心肌梗塞康复疗效观察.心血管康复医学杂志，1998，8(2)：2
8，李茹香，等.16例持续全导联ST段下移与T波倒置患者长期随访分析.中华心血管病杂志，1999，27(4)：295
9，吕全江，时培荣，张美静，等.冠心病综合康复医疗预防心脏事件的临床观察.心血管康复医学杂志，1998，7(3)：16
10，张淑华，綦广进，金泽光.30例冠心病心绞痛的运动康复.心血管康复医学杂志，1998，7(4)：104
11，关章顺，黄凤起，周泽美，等.饮食组成与血脂、脂质过氧化物和冠心病关系的比较研究.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：9
(收稿日期：2000-01-07), 百拇医药
单位：谭章喜(湖南省常德卫生学校内科教研室)；娄彩云 吴纯纲 王承明 陈振伦 贺修桃 杨玉银 孙友桃 杨腊秀 李伟英(湖南省常德市第一人民医院老干心内科，415003)
关键词：无症状心肌缺血；活动平板运动试验(TET)；调脂治疗；运动康复
心血管病康复医学杂志000303
摘要 目的：探讨调脂及康复治疗对无症状心肌缺血(SMI)的影响。方法：对住院或门诊SMI病人30例给予降脂一个月，饮食治疗、运动锻炼6个月。结果：ECG中ST-T的恢复和改善率为83.3%；当综合血脂R值<6.0持续2～4月后，平板运动试验中SMI持续时间显著减少。结论：调脂及康复治疗可显著减少SMI的次数及持续时间。
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Influence on silent myocardial ischemia by regulating blood-fat and exercise rehabilitation therapy
LOU Caiyun WU Chungang TAN Zhangxi et al.
(Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2000,9(2):8)
Abstract Objective:To explore influence on silent myocardial ischemia(SMI) by reaulating blood-fat and exercise rehabilitation.Methods:Thirty patients with SMI receive therapy of lowing blood-fat drugs and exercise rehabilitation.Results:Electrocardiogram shows that ST-T restores and improves at 83.3%;treadmill exercise test shows that SMI apparently decreases and lasts shorter time when R[TC+2TG/HDL-C]<6.0 and keeps for 2～4 months.Conclusion:Regulating blood-fat and exercise rehabilitation can apparently decrease the time and frequency of SMI.
, 百拇医药
Author′s address Departament of Cardiology,The First Hospital of Changde City,Hunan Province,415003
Key words Silent myocardial ischemia;Treadmill exercise test;Regulating blood-fat therapy;Exercise rehabilitation
无症状心肌缺血(SMI)的危害性及其临床意义已逐渐被人们所认识和重视。本研究旨在探讨调脂作用对SMI的影响，以期达到最大限度减少冠脉事件发生率。
1 材料与方法
1.1 病例选择
本组选择1998年12月～1999年10月间住院或门诊SMI病人30例，男22例，女8例，年龄48～72(平均58.6)岁；合并高血压18例，糖尿病9例，高脂血症25例，血流变异常28例，心电图(ECG)异常24例，平板运动试验心电图(TET)异常者10例，所有病例均经口服消心痛，卡托普利或氨酰心胺、地奥心血康、冠脉宁等药物治疗半年或一年以上，且在静息ECG以R波为主的ECG导联中有T波低平、浅倒，或ST段水平或下斜型下移≥0.5mm(J点后80ms)或TET阳性(ST段下移≥1.0mm，持续1分钟)无症状者。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
所有病人在原有治疗的基础上，加服吉林省敦化华康药业有限公司生产的降脂宁冲剂10克，3次/日，疗程1个月。治疗前，常规检测肝、肾功能，血脂，血糖，心脏彩超，18导联ECG或TET(10例)。治疗后1、2、3、4、5、6月分别复查上述有关指标。服药期间无任何不良反应。
治疗期间强调合理饮食(低脂、低盐，以清淡、易消化、富含维生素的素食为主)及进行有序的运动训练，减轻体重(超重者)。根据中老年人生理功能特点，制定不同运动处方，如走路、慢跑、登梯、健身操，每日2次，运动量及持续时间因人而异，一般推荐的运动强度为自感劳累分级法(RPE)的12～16级(大约相当于60%～80%V.O2max)[1]，并戒烟，保持良好的心态及生活方式。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 ECG观察
在30例病人中，ECG异常者24例(80%)，其中在以R波为主的导联中ST段水平型压低0.5～1.0mm或伴T波低平11例，T波浅倒8例，ST段水平型或劳累型压低≥1.5mm，伴“冠状T”5例。加服降脂药物治疗一个月后，ST段恢复到等电位6例，2月后有16例ST段恢复到等电位线，3月后有19例(79.1%)恢复至正常ECG，1例下降的ST段由1.5mm回复到0.75mm，5、6月后ST段恢复的病例未再有增加。
2.2 TET观察
对ECG正常或轻度异常改变者行TET检查共10例，其中男9例，女1例。观察各患者调脂治疗前及调脂治疗后1、2、3、4、5、6月TET中所出现的无症状ST段压低持续时间和ST段压低初发时间。结果显示，治疗3～4个月后ST段压低持续时间显著减少(P<0.05)，ST段压低初发时间也明显延长(P<0.01)，见表1。
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2.3 血脂观察
按卫生部1993年制订的高脂血症临床治疗评估方法[2]，显效：TC下降>20%，TG下降>40%，HDL-C上升>0.26mmol/L；有效：TC下降10%～20%，TG下降20%～40%，HDL-C上升0.104～0.26mmol/L；无效：血脂诸项的检测无改善。经加服降脂宁治疗1个月后复查结果显示：显效7例(28%)，有效15例(60%)，无效3例(12%)。平均TC下降9.9%，TG下降33.7%，HDL-C上升35.4%，治疗后2、3、4、5、6月复查结果见表2。
表1 调脂治疗前、后平板运动试验结果比较(
±s) 项 目例数
治疗前
, 百拇医药
治 疗 后
1月
2月
3月
4月
5月
6月
ST下移持续时间(s)
10
347±83
339±64
346±53
329±49
, http://www.100md.com
284±31
211±87△
208±34
ST下移初发时间(s)
10
42±4
42±8
41±7
57±4
84±7
128±8△
159±11
, 百拇医药
ST下移2.0mm例数
10
10
10
10
8
7
4
3
注：与治疗前比较 △ P<0.01，其中1例治疗前、后ST段水平下移初发时间与持续总时间无明显变化。表2 调脂治疗前、后血脂诸项结果比较(
±s) 项 目, http://www.100md.com
例数
治疗前
治 疗 后
1月
2月
3月
4月
5月
6月
CHD(mmol/L)
25
6.18±0.78
5.57±0.69△
, 百拇医药
5.04±0.75
4.86±0.62
4.88±0.73
5.01±0.72
4.93±0.64
TG(mmol/L)
25
2.44±0.83
1.55±0.77△
1.49±0.81
1.43±0.73
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1.36±0.55
1.48±0.71
HDL(mmol/L)
25
0.96±0.24
1.30±0.32△
1.31±0.23
1.39±0.17
1.38±0.31
1.40±0.24
1.45±0.28
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注：治疗前、后比较呈显著差异性 △ P<0.01。
2.4 血脂与TET的关系
据国外学者Houck对TC/HDL的研究及甘油三酯对心血管的负面影响[3]。本文探讨了血脂综合值R即(TC+2TG)/HDL-C与TET中SMI持续时间的关系。结果显示，当R<6.0持续2～4个月后，TET的SMI持续时间呈显著减少趋势(P<0.01)，见图1。
图1 血脂综合值R与TET中SMI持续时间的关系
3 讨 论
目前认为SMI与血管内皮机能失调直接相关。大量研究证实，内皮损伤，饮食导致的高脂血症和冠脉粥样硬化使内皮依赖性血管舒张功能极度失调，舒张反应消失，出现异常收缩反应；损伤的血管内皮释放EDRF(非前列腺素样内皮细胞依赖性松驰因子)减少，且对乙酰胆碱敏感性增加[4，5]。本组30例SMI患者在调脂治疗前均服用多种扩血管药物半年或一年以上，ECG或TET仍阳性，通过调脂及康复治疗1、2、3、4月后，观察其血脂综合值R[(CH+2TG)/HDL-C]与TET中SMI持续时间的关系及ECG中ST-T变化。结果表明，随着TC及TG下降，HDL上升，即当R<6.0持续2～4月后，TET中SMI持续时间显著减少(P<0.01)，ECG ST-T的恢复和改善率为83.3%。这说明调脂及康复治疗对改善CHD患者SMI方面具有相当的临床价值。
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我们认为中药降脂宁的有效成分山楂、决明子、荷叶等具有降血脂、抗血小板粘附性、降低血粘度、活血化瘀的作用[6]，从而改善了血管内皮功能，达到了改善心肌缺血的目的。且运动康复也具有升高HDL，降低LDL，干预CHD危险因素，减少心血管事件的作用[7]及增加心脏血液灌注，减少心肌缺血，部分病人有增强心功能的作用[1]。但本研究中ST段下移≥1.5mm伴“冠状T”合并高血压及心肌肥厚的6例SMI患者无效(25%)。多数人认为心肌肥厚时心肌排列紊乱，心肌复极方向改变造成肥厚心肌动作电位缺血激动时间与动作电位持续之间的负相关，结果复极离散度增加，T波倒置，而非心肌缺血之故[9]。我们认为这类“非心肌缺血”的ST-T改变，对治疗效果反应差。这更说明了对心血管疾患及高脂血症患者进行早期调脂及康复治疗的重要性。
4 参考文献
1，刘江生主编.康复心脏病学.北京：中国科学技术出版社，1996，8
, 百拇医药
2，郭淑静，等.脂必妥30例高脂血症疗效分析.福建医药杂志，1998，20(3)：14
3，Houck PD.Epidemiology of total-cholesterol-to-HDL(ration) in 11669 air force personnel and coronary artery anatomy in 305 health aviators.J Am Cardiol,1998,11:222A
4，Heistad DD Mark AL, Marcus ML et al.Dietary treatment of atherosclerosis,abolishes hypertensive responses to serotinin:implications for vasospasm.Circulation ,1987,61:346～351
5，Fleg JL,Gerstenblith G,Zonderman AB,et al.Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers.Circulation,1990,81:428～436
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6，崔树德主编.中药大全.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1988
7，朱今之，等.10例急性心肌梗塞康复疗效观察.心血管康复医学杂志，1998，8(2)：2
8，李茹香，等.16例持续全导联ST段下移与T波倒置患者长期随访分析.中华心血管病杂志，1999，27(4)：295
9，吕全江，时培荣，张美静，等.冠心病综合康复医疗预防心脏事件的临床观察.心血管康复医学杂志，1998，7(3)：16
10，张淑华，綦广进，金泽光.30例冠心病心绞痛的运动康复.心血管康复医学杂志，1998，7(4)：104
11，关章顺，黄凤起，周泽美，等.饮食组成与血脂、脂质过氧化物和冠心病关系的比较研究.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：9
(收稿日期：2000-01-07), 百拇医药