急性胰腺炎严重程度的评估与预后预测的价值
作者：戚黎明 赵红春 张学俭
单位：戚黎明(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校，江苏 宜兴 214200)
关键词：急性胰腺炎；严重程度评估；预后预测；临床研究
现代康复0003161
摘 要：分析急性胰腺炎308例48h内各项生理、临床及实验室指标。建立新的综合评分系统，考察该系统早期诊断及预后预测的效果。
分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)02-0161-02
Evaluation of assessment systems for severity and prognosis of acute pancreatitis
, 百拇医药
QI Li-ming ZHAO Hong-chun ZHANG Xue-jian
(The people's Hospital of Yixing,Yixing 214200,China)
Abstract： To setup an initiative complex assessment system(CAS) by retrospectively analyzing a variety of physiological and clinical indicators of 308 cases.to establish an initiative CAS revealing the severity and prognosis of the disease.Both our CAS and APACHE system were satisfying tools to assess the severity and prognosis in the early stage of the disease.
, 百拇医药
Key words： acute pancreatitis;assessment of severity;prognosis;retrospective research
急性重症胰腺炎(ASP)病情险恶，诊断与治疗存在着的很多技术难题。作者通过回顾性分析急性胰腺炎308例48h内各项生理、临床及实验室指标，旨在建立新的综合评分系统，并考察该系统及APACHE[1]、Ranson[2]等ASP的早期诊断及预后预测的效果，指导与改进其诊断与治疗措施提供科学的依据。
1资料与方法
1.1一般资料1985年2月～1999年11月住院治疗的重症急性胰腺炎308例，年龄12～90岁，平均(53.7±15.8)岁，男女之比1：1.7。病因：胆源性占75%，暴饮暴食占16.9%，酒精性占4.5%,极度劳累占0.87%,胆囊切除术后及高脂肪餐各3例，药物和外伤各2例，免疫性1例。胰腺局部并发症指感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿及假性囊肿[3]。胰腺局部并发症：感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺分裂。全身并发症：恶心、呕吐、发热、局限性腹膜炎、全腹腹膜炎、胰腺腹水、胸水、肠麻痹、胰腺肺病，胰腺心脏病，胰腺肝损伤，胰腺低血钙，低血钾。
, http://www.100md.com
1.2方法(1)根据病史记录，病人入院48h内的临床、生理及实验室指标共35项先作单变量统计分析，有统计学显著性的指标再作Logistic回归分析以找出能独立反映急性胰腺炎严重度的指标，建立综合评分系统。并分别考察综合评分系统，APACHE[2,4]和Ranson等系统早期ASP及预后预测的效果。(2)计量资料均数比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，多变量分析用Logistic回归(SAS软件)。
2结果
2.1急性重症胰腺炎危险因素用多变量分析308例中重症胰腺炎90例(29.2%)，其中坏死性胰腺炎69例(22.4%)。入院48h内35项指标单因素分析示：年龄、性别、病因等16项指标在重症与非重症胰腺炎病人之间差别有显著性，Logistic回归分析显示其中9项发生ASP的机会(OR)有统计学显著性(表1)。
2.29项指标系统早期诊断ASP上述9项指标组成的多指标系统(简称9指标系统)用于评估本组病例的严重度，随着评分的升高病死率明显增加(表2)。以3分为阈值，其预测重症胰腺炎的敏感度为82.2%(表3)，表3还显示了另两种评分系统ASP的早期诊断的效果。
, 百拇医药
2.3各评分系统预测临术结果的符合率见表4。表1急性重症胰腺炎危险因素Logistic回归：机会比(OR)分析 年龄(>55岁)
2.42
0.001
性别(男)
1.52
0.15
病因(术后或外伤)
3.58
0.0003
肠麻痹
1.85
, 百拇医药
0.005
体温(≥38.5℃)
1.10
0.09
血WBC(≥16×109/L)
1.08
0.0001
脉搏(≥100/min)
1.74
0.27
呼吸(≥26/min)
1.59
, http://www.100md.com
0.02
血肌苷(>140μmol/L)
0.97
0.61
血尿素氮(>7.0mmol/L)
1.64
0.004
血白蛋白(30g/L)
1.03
0.97
血糖(>9.0mmol/L)
1.18
, 百拇医药
0.05
HCT(>45%或〈30%)
1.59
0.17
血钾(〈3.5mmmol/L)
1.02
0.11
血钙(〈4.0mmmol/L)
3.01
0.007
BE(-〈4mmmol/L)
2.30
, 百拇医药
0.04
表29指标系统评分与病死率 评分
1
2
3
4
5
6
>6
例数
69
138
41
, http://www.100md.com
28
16
10
6
死亡数
0
5
5
6
7
7
6
病死率(%)
0
, 百拇医药
3.6
10.2
21.4
43.8
70
100
表3多种评分系统早期诊断急性重症胰腺炎 %
9指标系统(3)
APACHEⅡ
APACHEⅢ
Ranson(3)
8
, http://www.100md.com
10
30
40
敏感度
82.2
63.9
55.7
84.1
69.0
48.6
特异度
72.9
66.5
, 百拇医药
77.5
59.3
69.2
68.8
阳性预测值
55.6
37.7
44.6
45.1
46.9
40.0
阴性预测值
90.9
, http://www.100md.com
85.3
80.5
90.3
85.0
75.8
准确度
75.6
64.0
67.7
66.6
6.2
62.8
表4各评分系统与临床结果的符合性
, 百拇医药
MOSF(≥1)
9指标系统(≥3)
APACHEⅡ(≥8)
APACHEⅢ(≥30)
Ranson(≥3)
死亡例数
19
31
34
30
19
符合率(%)
, http://www.100md.com 55.6
88.1
94.4
83.3
55.6
局部并发症
例数
18
69
48
42
34
符合率(%)
, http://www.100md.com
23.1
88.5
61.5
53.8
43.8
3讨论
重症胰腺炎时，胰腺病变由轻到重，由水肿发展到出血坏死，其胰腺微循环也有一个由扩张充血到痉挛、缺血，最后到血管栓塞、破裂、出血的过程。因此采用科学的检测方法，反映胰腺组织微循环的变化，进而判断胰腺坏死的范围，对提高治疗出血、坏死性胰腺炎的疗效有一定的临床价值。
长期以来人们在重症胰腺炎的诊断方面进行了不懈的努力，找到了许多有效的诊断方法[2]。如利用荧光素血管造影在术中反映胰腺组织微循环的变化，进而判断胰腺的坏死范围。特别是血清学标志物上，如反应蛋白，白介素6及多型核白细胞弹性蛋白酶，尤其是后两者多认为是ASP的早期标志，但此两项检查尚不能普遍开展。因此，基于常规实验室检查上的多指标评分系统一直是寻求的目标。
, http://www.100md.com
急性胰腺炎时特别是AHNP的各个时期均是主要致死原因，AHNP发生后MOF这一难题列已成为进一步降低此病死率的主要限制性因素[6]。进一步探讨急性胰腺炎严重程度的评估与预后预测，旨在不断进一步改进重症胰腺炎治疗措施提供依据。
1974年Ranson等人首先提出了11项指标判断急性胰腺炎的严重度，发现阳性指标数与预后有良好的相关性。但该评分系统有明显的局限性。10多年后Knaus等人APACHEⅡ系统则是另一项广泛用于重症胰腺炎的判断标准，有取代Ranson系统之势，但该系统并非胰腺炎特异性。以后Kanus等人又提出APACHEⅢ系统。其它多指标评分系统[2,5]在临床应用的广，深度均无法与上述两系统相比。
作者考察急性胰腺炎病人入院48h时内35项指标，发现其中9项与急性胰腺炎严重度有关。以A标准为准，阳性指标数≥3为标准，该系统能正确预测82.2%ASP、APACHEⅢ(30)预测重症的符合率最高(84.1%),9指标系统次之，而RANSON系统符合率最低。预测胰腺局部并发症的正确性以9项指标系统最高。需要强调的是各种多指标评分系统是早期对急性胰腺炎严重度及预后作出预测，以了解哪些病人应置于严密观察与适当处理中；而只有重复多次评估并结合其它辅助诊断手段，尤其是CT才能及时识别ASP这一临床亚型，为改善其预后创造条件。
, 百拇医药
参考文献：
[1]蔡雨强，蔡瑞.急性出血坏死性胰腺炎的早期诊断[J].国外医学外科学分册，1991，18：11
[2]Knaus WA,Draper ER,Wagner DO,et al.APACHE- Ⅱ ： a severity of diseases classification system[J].Crit Care Med,1985,13:818
[3]Bradley ELⅢ .A clinically based classification system for nacute pancreati tis[J].Arch Surg,1993,128:586
[4]Kanus WA,Wanger DO,DRAPER EA,et al.THE APACHE- Ⅲ prognos-tic system:risk prediction of hospital mortality for critical ill hospitalized adults[J].Chest,1991,100:1 619
[5]Berk Je.The management of acute pancreatitis:a critical assessment as Dr.bockuswould have wished[J].Am J Gnstroenterol,1995,90:696
[6]董家鸿.50例重症急性胰腺炎并发多器官衰竭分析[J]，中华医学杂志，1990，70：417.
收稿日期：2000-02-01, 百拇医药
单位：戚黎明(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校，江苏 宜兴 214200)
关键词：急性胰腺炎；严重程度评估；预后预测；临床研究
现代康复0003161
摘 要：分析急性胰腺炎308例48h内各项生理、临床及实验室指标。建立新的综合评分系统，考察该系统早期诊断及预后预测的效果。
分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)02-0161-02
Evaluation of assessment systems for severity and prognosis of acute pancreatitis
, 百拇医药
QI Li-ming ZHAO Hong-chun ZHANG Xue-jian
(The people's Hospital of Yixing,Yixing 214200,China)
Abstract： To setup an initiative complex assessment system(CAS) by retrospectively analyzing a variety of physiological and clinical indicators of 308 cases.to establish an initiative CAS revealing the severity and prognosis of the disease.Both our CAS and APACHE system were satisfying tools to assess the severity and prognosis in the early stage of the disease.
, 百拇医药
Key words： acute pancreatitis;assessment of severity;prognosis;retrospective research
急性重症胰腺炎(ASP)病情险恶，诊断与治疗存在着的很多技术难题。作者通过回顾性分析急性胰腺炎308例48h内各项生理、临床及实验室指标，旨在建立新的综合评分系统，并考察该系统及APACHE[1]、Ranson[2]等ASP的早期诊断及预后预测的效果，指导与改进其诊断与治疗措施提供科学的依据。
1资料与方法
1.1一般资料1985年2月～1999年11月住院治疗的重症急性胰腺炎308例，年龄12～90岁，平均(53.7±15.8)岁，男女之比1：1.7。病因：胆源性占75%，暴饮暴食占16.9%，酒精性占4.5%,极度劳累占0.87%,胆囊切除术后及高脂肪餐各3例，药物和外伤各2例，免疫性1例。胰腺局部并发症指感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿及假性囊肿[3]。胰腺局部并发症：感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺分裂。全身并发症：恶心、呕吐、发热、局限性腹膜炎、全腹腹膜炎、胰腺腹水、胸水、肠麻痹、胰腺肺病，胰腺心脏病，胰腺肝损伤，胰腺低血钙，低血钾。
, http://www.100md.com
1.2方法(1)根据病史记录，病人入院48h内的临床、生理及实验室指标共35项先作单变量统计分析，有统计学显著性的指标再作Logistic回归分析以找出能独立反映急性胰腺炎严重度的指标，建立综合评分系统。并分别考察综合评分系统，APACHE[2,4]和Ranson等系统早期ASP及预后预测的效果。(2)计量资料均数比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，多变量分析用Logistic回归(SAS软件)。
2结果
2.1急性重症胰腺炎危险因素用多变量分析308例中重症胰腺炎90例(29.2%)，其中坏死性胰腺炎69例(22.4%)。入院48h内35项指标单因素分析示：年龄、性别、病因等16项指标在重症与非重症胰腺炎病人之间差别有显著性，Logistic回归分析显示其中9项发生ASP的机会(OR)有统计学显著性(表1)。
2.29项指标系统早期诊断ASP上述9项指标组成的多指标系统(简称9指标系统)用于评估本组病例的严重度，随着评分的升高病死率明显增加(表2)。以3分为阈值，其预测重症胰腺炎的敏感度为82.2%(表3)，表3还显示了另两种评分系统ASP的早期诊断的效果。
, 百拇医药
2.3各评分系统预测临术结果的符合率见表4。表1急性重症胰腺炎危险因素Logistic回归：机会比(OR)分析 年龄(>55岁)
2.42
0.001
性别(男)
1.52
0.15
病因(术后或外伤)
3.58
0.0003
肠麻痹
1.85
, 百拇医药
0.005
体温(≥38.5℃)
1.10
0.09
血WBC(≥16×109/L)
1.08
0.0001
脉搏(≥100/min)
1.74
0.27
呼吸(≥26/min)
1.59
, http://www.100md.com
0.02
血肌苷(>140μmol/L)
0.97
0.61
血尿素氮(>7.0mmol/L)
1.64
0.004
血白蛋白(30g/L)
1.03
0.97
血糖(>9.0mmol/L)
1.18
, 百拇医药
0.05
HCT(>45%或〈30%)
1.59
0.17
血钾(〈3.5mmmol/L)
1.02
0.11
血钙(〈4.0mmmol/L)
3.01
0.007
BE(-〈4mmmol/L)
2.30
, 百拇医药
0.04
表29指标系统评分与病死率 评分
1
2
3
4
5
6
>6
例数
69
138
41
, http://www.100md.com
28
16
10
6
死亡数
0
5
5
6
7
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6
病死率(%)
0
, 百拇医药
3.6
10.2
21.4
43.8
70
100
表3多种评分系统早期诊断急性重症胰腺炎 %
9指标系统(3)
APACHEⅡ
APACHEⅢ
Ranson(3)
8
, http://www.100md.com
10
30
40
敏感度
82.2
63.9
55.7
84.1
69.0
48.6
特异度
72.9
66.5
, 百拇医药
77.5
59.3
69.2
68.8
阳性预测值
55.6
37.7
44.6
45.1
46.9
40.0
阴性预测值
90.9
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85.3
80.5
90.3
85.0
75.8
准确度
75.6
64.0
67.7
66.6
6.2
62.8
表4各评分系统与临床结果的符合性
, 百拇医药
MOSF(≥1)
9指标系统(≥3)
APACHEⅡ(≥8)
APACHEⅢ(≥30)
Ranson(≥3)
死亡例数
19
31
34
30
19
符合率(%)
, http://www.100md.com 55.6
88.1
94.4
83.3
55.6
局部并发症
例数
18
69
48
42
34
符合率(%)
, http://www.100md.com
23.1
88.5
61.5
53.8
43.8
3讨论
重症胰腺炎时，胰腺病变由轻到重，由水肿发展到出血坏死，其胰腺微循环也有一个由扩张充血到痉挛、缺血，最后到血管栓塞、破裂、出血的过程。因此采用科学的检测方法，反映胰腺组织微循环的变化，进而判断胰腺坏死的范围，对提高治疗出血、坏死性胰腺炎的疗效有一定的临床价值。
长期以来人们在重症胰腺炎的诊断方面进行了不懈的努力，找到了许多有效的诊断方法[2]。如利用荧光素血管造影在术中反映胰腺组织微循环的变化，进而判断胰腺的坏死范围。特别是血清学标志物上，如反应蛋白，白介素6及多型核白细胞弹性蛋白酶，尤其是后两者多认为是ASP的早期标志，但此两项检查尚不能普遍开展。因此，基于常规实验室检查上的多指标评分系统一直是寻求的目标。
, http://www.100md.com
急性胰腺炎时特别是AHNP的各个时期均是主要致死原因，AHNP发生后MOF这一难题列已成为进一步降低此病死率的主要限制性因素[6]。进一步探讨急性胰腺炎严重程度的评估与预后预测，旨在不断进一步改进重症胰腺炎治疗措施提供依据。
1974年Ranson等人首先提出了11项指标判断急性胰腺炎的严重度，发现阳性指标数与预后有良好的相关性。但该评分系统有明显的局限性。10多年后Knaus等人APACHEⅡ系统则是另一项广泛用于重症胰腺炎的判断标准，有取代Ranson系统之势，但该系统并非胰腺炎特异性。以后Kanus等人又提出APACHEⅢ系统。其它多指标评分系统[2,5]在临床应用的广，深度均无法与上述两系统相比。
作者考察急性胰腺炎病人入院48h时内35项指标，发现其中9项与急性胰腺炎严重度有关。以A标准为准，阳性指标数≥3为标准，该系统能正确预测82.2%ASP、APACHEⅢ(30)预测重症的符合率最高(84.1%),9指标系统次之，而RANSON系统符合率最低。预测胰腺局部并发症的正确性以9项指标系统最高。需要强调的是各种多指标评分系统是早期对急性胰腺炎严重度及预后作出预测，以了解哪些病人应置于严密观察与适当处理中；而只有重复多次评估并结合其它辅助诊断手段，尤其是CT才能及时识别ASP这一临床亚型，为改善其预后创造条件。
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参考文献：
[1]蔡雨强，蔡瑞.急性出血坏死性胰腺炎的早期诊断[J].国外医学外科学分册，1991，18：11
[2]Knaus WA,Draper ER,Wagner DO,et al.APACHE- Ⅱ ： a severity of diseases classification system[J].Crit Care Med,1985,13:818
[3]Bradley ELⅢ .A clinically based classification system for nacute pancreati tis[J].Arch Surg,1993,128:586
[4]Kanus WA,Wanger DO,DRAPER EA,et al.THE APACHE- Ⅲ prognos-tic system:risk prediction of hospital mortality for critical ill hospitalized adults[J].Chest,1991,100:1 619
[5]Berk Je.The management of acute pancreatitis:a critical assessment as Dr.bockuswould have wished[J].Am J Gnstroenterol,1995,90:696
[6]董家鸿.50例重症急性胰腺炎并发多器官衰竭分析[J]，中华医学杂志，1990，70：417.
收稿日期：2000-02-01, 百拇医药