直接经皮冠状动脉腔内成形术和支架植入术治疗急性心肌梗死的疗效分析
作者：黄进 陈绍良 段宝祥 耿其吉 叶飞 许泓瑜 刘玲玲 常芸
单位：黄进(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；陈绍良(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；段宝祥(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；耿其吉(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；叶飞(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；许泓瑜(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；刘玲玲(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；常芸(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)
关键词：
分类号分类号：R654.2 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)03-0179-01▲
, 百拇医药 急性心肌梗死(AMI)通常采用溶栓治疗，而直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已越来越多地应用于AMI的治疗，冠状动脉内支架(Stent)植入术更已成为AMI一种有效的治疗方法。回顾性总结分析我院直接PTCA和(或)Stent植入术的安全性和临床疗效。
1 病例与方法
1.1 病例：1998年4月～1999年5月间，我院共收治AMI患者86例，均符合下列入选标准：①缺血性胸痛持续30分钟；②至少2个相邻的胸导联或下壁导联ST段抬高；③出现症状至入院时间≤6小时；④年龄≤75岁(其中1例83岁为广泛前壁心肌梗死溶栓失败)；⑤心肌梗死相关动脉内径≥2.5 mm；⑥左冠状动脉主干正常。其中53例AMI行直接PTCA和(或)Stent植入术，男42例，女11例；年龄49～83岁，平均(62.5±8.6)岁；7例有陈旧性心肌梗死病史；典型胸痛距再通时间平均(5.8±3.6)小时，其中4例系溶栓失败后，患者仍有持续性胸痛；心电图定位：前壁梗死28例，下壁梗死14例，前间壁梗死4例，前壁+下壁梗死5例，下壁+右心室梗死2例；入院时按Killip′s法心功能分级：Ⅰ、Ⅱ级42例，Ⅲ级4例，Ⅳ级7例；8例在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行PTCA和支架植入术。
, 百拇医药
1.2 方法：冠状动脉造影按Judkins法，PTCA和支架植入均按常规方法进行。手术前后应用阿斯匹林和抵克力得，术后静滴肝素13～15 U.kg-1.h-1(根据凝血时间调整剂量)持续 24～48小时。
1.3 支架植入成功标准：术后即刻冠状动脉残余狭窄<10%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流Ⅲ级，且围手术期无严重心脏事件(包括死亡和再梗死需急诊搭桥)。
2 结 果
2.1 冠状动脉病变及支架植入情况：53例AMI患者中，心肌梗死相关动脉分布：前降支(LAD)35例、左回旋支(LCX)5例、右冠状动脉(RCA)13例。PTCA前，心肌梗死相关动脉血流呈完全闭塞(TIMI 0级或Ⅰ级)47例，不全堵塞(TIMI Ⅱ级或Ⅲ级)6例；有明确新鲜血栓者28例。53例AMI患者均行PTCA和(或)Stent植入术，共植入支架68个。患者在植入冠状动脉内支架仍残余狭窄均<10%，血流除1例为TIMI Ⅱ级外，余均达TIMI Ⅲ级。11例Ⅲ、Ⅳ级心功能患者术后，8例心功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。5例心源性休克者，置入支架后，4例症状消失，血压恢复正常，1例死亡。本组支架植入成功 50例，成功率94.3%。
, 百拇医药
2.2 院内并发症：53例患者中，1例心源性休克患者在植入支架术中，出现心室颤动，休克不可逆而死亡。1例 83岁广泛前壁心肌梗死患者，成功植入支架后，回CCU病房出现肺栓塞，抢救无效死亡。1例术中出现心肌梗死相关血管(LAD)穿孔 ，紧急行冠状动脉旁路搭桥手术而成功。1例血流 TIMI Ⅱ级患者术中予以冠状动脉内溶栓而恢复TIMI Ⅲ级。1例由于术后抗凝剂过量，出现上消化道出血，输血治疗后缓解。1例出现下肢静脉栓塞，溶栓后消失。5例术中出现严重的心律失常(如室性心动过速、心室颤动)，经电复律抢救后终止。
3 讨 论
文献报道AMI时，及早开通心肌梗死相关动脉，可缩小梗死心肌范围，防止心室重构，改善左室功能和预后〔1〕。直接PTCA与静脉溶栓相比，其血管开通率高，不存在严重狭窄，减少了脑出血的发生。冠状动脉支架植入术可以明显减少急性闭塞和再狭窄，且其成功率高，已成为AMI的一种有效的治疗方法〔2〕。本组支架植入成功率为94.3%，与文献〔3，4〕报道一致。
, http://www.100md.com
AMI患者行PTCA支架植入术时，心律失常和低血压等并发症常见，故术中必须严密观察，充分做好抢救准备。对心源性休克患者，一般治疗(包括溶栓)的病死率高达80%〔5〕，本资料显示若有条件立即行直接PTCA和(或)Stent植入术可明显降低心肌梗死的病死率。但术前常规予以IABP和临时起搏，以确保Stent植入术。
本研究显示：直接冠状动脉内支架术是一种治疗AMI安全有效的方法。
基金项目：江苏省南京市医药卫生科研基金资助项目(98713)
作者简介：黄 进(1963-)，男(汉族)，江苏靖江人，主治医师。主要从事冠心病诊治研究，已发表论文7篇，获南京市科技进步三等奖及局级科技进步二等奖各1项 。
参考文献：
[1]Michela K B,Yuswf S.Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rate ? A quantitative overview (meta analysis) of the randomized clinical trials.Circulation,1995,91:476-485.
, 百拇医药
[2]Bautens C,Lablanche J M,Belle E V,et al.Effects of coronary stenting on restenosis and occlusion anyioplasty of the culprit vessel in patients with recent myocardial infarction.Circulation,1997,96:2854-2858.
[3]CarciaCantu E,Spaulding C,Corcos T,et al.Stent implantation in acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1996,77:451-455.
[4]沈卫峰，吕安康，张建盛，等.急性心肌梗死时原发冠状动脉内支架植入术疗效研究.中国循环杂志，1999，14(2)：67-69.
[5]Gunnar R M,Cruz A,Boswell J,et al.Myocardial infarction with shock:hemodynamic studies and results of therapy.Circulation,1996,33:753-754.
收稿日期：1999-07-07
修稿日期：1999-11-30, http://www.100md.com
单位：黄进(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；陈绍良(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；段宝祥(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；耿其吉(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；叶飞(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；许泓瑜(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；刘玲玲(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)；常芸(南京市第一医院心内科 ，江苏 南京 210006)
关键词：
分类号分类号：R654.2 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)03-0179-01▲
, 百拇医药 急性心肌梗死(AMI)通常采用溶栓治疗，而直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已越来越多地应用于AMI的治疗，冠状动脉内支架(Stent)植入术更已成为AMI一种有效的治疗方法。回顾性总结分析我院直接PTCA和(或)Stent植入术的安全性和临床疗效。
1 病例与方法
1.1 病例：1998年4月～1999年5月间，我院共收治AMI患者86例，均符合下列入选标准：①缺血性胸痛持续30分钟；②至少2个相邻的胸导联或下壁导联ST段抬高；③出现症状至入院时间≤6小时；④年龄≤75岁(其中1例83岁为广泛前壁心肌梗死溶栓失败)；⑤心肌梗死相关动脉内径≥2.5 mm；⑥左冠状动脉主干正常。其中53例AMI行直接PTCA和(或)Stent植入术，男42例，女11例；年龄49～83岁，平均(62.5±8.6)岁；7例有陈旧性心肌梗死病史；典型胸痛距再通时间平均(5.8±3.6)小时，其中4例系溶栓失败后，患者仍有持续性胸痛；心电图定位：前壁梗死28例，下壁梗死14例，前间壁梗死4例，前壁+下壁梗死5例，下壁+右心室梗死2例；入院时按Killip′s法心功能分级：Ⅰ、Ⅱ级42例，Ⅲ级4例，Ⅳ级7例；8例在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行PTCA和支架植入术。
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1.2 方法：冠状动脉造影按Judkins法，PTCA和支架植入均按常规方法进行。手术前后应用阿斯匹林和抵克力得，术后静滴肝素13～15 U.kg-1.h-1(根据凝血时间调整剂量)持续 24～48小时。
1.3 支架植入成功标准：术后即刻冠状动脉残余狭窄<10%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流Ⅲ级，且围手术期无严重心脏事件(包括死亡和再梗死需急诊搭桥)。
2 结 果
2.1 冠状动脉病变及支架植入情况：53例AMI患者中，心肌梗死相关动脉分布：前降支(LAD)35例、左回旋支(LCX)5例、右冠状动脉(RCA)13例。PTCA前，心肌梗死相关动脉血流呈完全闭塞(TIMI 0级或Ⅰ级)47例，不全堵塞(TIMI Ⅱ级或Ⅲ级)6例；有明确新鲜血栓者28例。53例AMI患者均行PTCA和(或)Stent植入术，共植入支架68个。患者在植入冠状动脉内支架仍残余狭窄均<10%，血流除1例为TIMI Ⅱ级外，余均达TIMI Ⅲ级。11例Ⅲ、Ⅳ级心功能患者术后，8例心功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。5例心源性休克者，置入支架后，4例症状消失，血压恢复正常，1例死亡。本组支架植入成功 50例，成功率94.3%。
, 百拇医药
2.2 院内并发症：53例患者中，1例心源性休克患者在植入支架术中，出现心室颤动，休克不可逆而死亡。1例 83岁广泛前壁心肌梗死患者，成功植入支架后，回CCU病房出现肺栓塞，抢救无效死亡。1例术中出现心肌梗死相关血管(LAD)穿孔 ，紧急行冠状动脉旁路搭桥手术而成功。1例血流 TIMI Ⅱ级患者术中予以冠状动脉内溶栓而恢复TIMI Ⅲ级。1例由于术后抗凝剂过量，出现上消化道出血，输血治疗后缓解。1例出现下肢静脉栓塞，溶栓后消失。5例术中出现严重的心律失常(如室性心动过速、心室颤动)，经电复律抢救后终止。
3 讨 论
文献报道AMI时，及早开通心肌梗死相关动脉，可缩小梗死心肌范围，防止心室重构，改善左室功能和预后〔1〕。直接PTCA与静脉溶栓相比，其血管开通率高，不存在严重狭窄，减少了脑出血的发生。冠状动脉支架植入术可以明显减少急性闭塞和再狭窄，且其成功率高，已成为AMI的一种有效的治疗方法〔2〕。本组支架植入成功率为94.3%，与文献〔3，4〕报道一致。
, http://www.100md.com
AMI患者行PTCA支架植入术时，心律失常和低血压等并发症常见，故术中必须严密观察，充分做好抢救准备。对心源性休克患者，一般治疗(包括溶栓)的病死率高达80%〔5〕，本资料显示若有条件立即行直接PTCA和(或)Stent植入术可明显降低心肌梗死的病死率。但术前常规予以IABP和临时起搏，以确保Stent植入术。
本研究显示：直接冠状动脉内支架术是一种治疗AMI安全有效的方法。
基金项目：江苏省南京市医药卫生科研基金资助项目(98713)
作者简介：黄 进(1963-)，男(汉族)，江苏靖江人，主治医师。主要从事冠心病诊治研究，已发表论文7篇，获南京市科技进步三等奖及局级科技进步二等奖各1项 。
参考文献：
[1]Michela K B,Yuswf S.Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rate ? A quantitative overview (meta analysis) of the randomized clinical trials.Circulation,1995,91:476-485.
, 百拇医药
[2]Bautens C,Lablanche J M,Belle E V,et al.Effects of coronary stenting on restenosis and occlusion anyioplasty of the culprit vessel in patients with recent myocardial infarction.Circulation,1997,96:2854-2858.
[3]CarciaCantu E,Spaulding C,Corcos T,et al.Stent implantation in acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1996,77:451-455.
[4]沈卫峰，吕安康，张建盛，等.急性心肌梗死时原发冠状动脉内支架植入术疗效研究.中国循环杂志，1999，14(2)：67-69.
[5]Gunnar R M,Cruz A,Boswell J,et al.Myocardial infarction with shock:hemodynamic studies and results of therapy.Circulation,1996,33:753-754.
收稿日期：1999-07-07
修稿日期：1999-11-30, http://www.100md.com