115例伽玛钉治疗股骨转子周围骨折的护理
作者：易祖玲 孙燕
单位：首都医科大学附属北京友谊医院 骨科，北京 100050
关键词：
实用护理杂志000307中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)03-0013-02
我院自1993年12月～1998年12月在国内率先应用亚太型伽玛钉治疗老年股骨转子周围骨折115例，疗效满意[1]，现将有关护理介绍如下。
1 临床资料
共有115例转子周围骨折患者在我院接受股骨伽玛钉治疗。其中男性63例，女性52例；平均年龄73岁(48～96岁)。左侧52例，右侧63例。致伤原因：摔伤105例，交通伤9例，病理骨折1例。115例中随访95例，平均随访11个月(3～24个月)，死亡5例，均与骨折无关。1例术后3个月发生老年性痴呆，生活不能自理，1例术后5个月因左半身偏瘫，造成行走困难，其余88例基本恢复到受伤前水平。患侧髋关节和健侧相比无差别，骨折全部愈合。
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2 术前护理
2.1 一般护理
2.1.1 预防卧床并发症。教会病人自主翻身法：病人以头枕部、双肘部和健侧的足跟为支点，屈膝45度，抬起胸腰背部及臀部，离开床面。
2.1.2 术前常规做双能X线骨密度检查，以了解骨质情况，为确定手术方案和指导术后康复提供参考。
2.1.3 按照髋部手术范围备皮，包括会阴部，备皮时要认真细致，避免损伤皮肤。病人术前因骨折不能直接去浴室洗澡，所以要行床上擦浴。擦浴时要注意保暖，防止感冒，特别要注意手术野皮肤的清洁。
2.1.4 常规备血800ml。
2.1.5 为了预防感染，术前晚和术晨常规输入抗生素。
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2.1.6 术日晨间护理时，更换清洁床单，在床中部铺中单、油布，防止术后血性渗出污染床单及被褥，床旁备好术后用品。
2.2 牵引的护理：(1)牵引重量一般为2～5kg。(2)转子间骨折是髋关节囊外折，股骨受外旋肌及肢体重力影响而呈外旋短缩畸形，所以皮牵引时，患肢保持外展中立位，防止骨折进一步移位，翻身时两腿间夹厚枕，防止患肢过度内收而引起骨折移位。(3)行皮牵引时，牵引带内要加棉垫，防止因牵引带压迫损伤腓总神经而造成足下垂及跟腱部位的皮肤溃疡。要定时检查牵引带松紧度，及时调整。
2.3 心理护理：我们从病人入院起就关心病人的心理状况，主动介绍病房环境，消除陌生感；通知病人及家属探视时间，及时探视，消除病人的无助感；加强卫生指导，向病人及其家属介绍伽玛钉的优缺点、手术目的、大致手术过程、手术时间、术后如何功能练习及预后情况，使他们心中有数。同时请手术成功的病人现身说法，使病人产生安全感，树立战胜疾病的勇气和决心。
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3 术后护理
3.1 一般护理
3.1.1 吸氧：从手术室回病房后，常规给病人鼻管吸氧6h，氧流量为2～3ml/min。必要时心电监护24h，如有异常及时向医生汇报。
3.1.2 患肢处理：患者返回监护室时，取平卧，患肢外展中立位，保持外展30度。在患肢膝后垫1个三角垫，使关节屈曲5～10度，在膝下至踝关节上垫1个长方形皮垫，既能抬高患肢，促进静脉回流，防止患肢肿胀，又能将足跟悬空，防止跟腱处皮肤受压破损。由于内固定牢固，绝大多数病人术后不用皮牵引。
3.1.3 负压引流管：返回病房时，值班护士将术中放置的引流管连接到一次性负压吸引袋上。术后短时间引流量过大时，容易引起失血性休克，护士发现后应及时向医生反映，给予相应处理。术后24h引流量小于50ml时可以拔管，引流管放置时间最长不能超过72h，以减少感染机会。
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3.1.4 饮食护理：术后6h可以进食，开始进食时应以清淡饮食为主，如小米粥、菜汤等，便于消化吸收。术后不宜食过多的奶制品，以免引起腹胀。鼓励病人术后早期坐起，以促进肠功能恢复，改善食欲。
3.2 防治并发症
3.2.1 会阴部软组织挤压伤：术中在骨科牵引床上患肢受到过度的牵引，牵引时间过长或会阴处的牵引柱过硬，都可以造成会阴部软组织挤压伤。表现为术后阴囊水肿或大阴唇水肿。因此，在术中骨折复位时应避免强行复位，尽量减少牵引时间以及在会阴处牵引柱上垫弹性好的海绵垫和棉垫，这些措施均有利于减少会阴部软组织损伤的发生率。对已经发生阴囊或阴唇水肿者，要及时处理。护理重点是促进消肿，预防感染。对于会阴部水肿者，局部可以用33%的硫酸镁湿敷，配合毫米波局部理疗，每日2次，每次30min，均能收到较好的疗效。在预防感染方面，需保持局部清洁干燥。对于男性阴囊水肿者，须用十字带将阴囊托高，每次排便后须清洁肛周皮肤；对于女性大阴唇水肿者，每日会阴冲洗1次。每日用无菌生理盐水棉球清洁尿道口及双侧大阴唇3次。每次排尿后用湿的高锰酸钾纱布擦洗双侧大阴唇。本组115例骨折术后发生阴囊水肿和大阴唇水肿各1例，通过上述治疗后，水肿于术后4～5d消退，未发生会阴部皮肤感染及泌尿系感染。
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3.2.2 下肢神经损伤：据Grosse等报道，骨科牵引床上行股骨髓内钉手术，术后出现下肢神经牵拉或挤压伤症状的发生率为1.7%[3]。致伤原因多为术中下肢牵引力过大、健侧下肢强行过度外展及会阴处牵引柱过硬等。受损的下肢神经包括阴部神经、腓总神经和坐骨神经，其中阴部神经挤压伤较多见，临床表现多为会阴部皮肤感觉减退，多能在3个月内自行恢复。由于受损神经支配区皮肤痛觉减退，皮肤营养条件差，容易并发皮肤感染。因此，护理重点仍是预防感染。本组115例骨折术后均未发生上述神经损伤。
3.2.3 卧床并发症：高龄患者容易发生术后并发症[4]。骨折病人卧床并发症较多，多由于长期卧床所致。卧床并发症包括褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、下肢静脉炎或静脉血栓等。老年人的血液循环差，活动少，容易发生褥疮。尤其在病人使用便盆时，如果身体抬得不够高，便盆在臀下抽出、推入时，很可能擦破皮肤，进而发展成褥疮[5]。对这类病人，应该每2～4h翻身1次，在臀下垫气圈。鼓励病人多喝水，利尿，防止泌尿系感染。嘱病人坐起，有痰尽量咯出。术后应积极预防下肢深静脉血栓或静脉炎，可以应用改善微循环和抗凝药物如潘生丁和小剂量阿司匹林或低分子肝素的应用，配合足底静脉泵治疗，促进下肢静脉回流，每日2次，每次15min。本组病人没有发生褥疮、肺炎及泌尿系感染。共有12例(10%)病人术后出现患下肢肿胀、疼痛，考虑与静脉炎有关。经过积极治疗，出院前患肢肿胀消退。
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3.3 下肢功能锻炼
由于伽玛钉固定牢固，护士应该配合医生早期指导及帮助病人进行正确的功能锻炼。X线证实骨折固定牢固满意后即可于次日坐起，并开始行下肢功能练习。下肢功能锻炼可分为被动练习和主动练习2种形式。被动练习可以有效地预防静脉炎、关节僵硬，有利于肢体消肿；主动练习可以预防肌肉萎缩，为下地作准备。术后早期应以被动练习为主，拔除伤口引流管后即可开始。应根据病人的状况，尽早过渡到主动练习。近年来，我们采用膝关节持续被动练习器(CPM)于术后早期在床上进行下肢被动练习，每天2次，每次30min。使用CPM时，应调整练习器大腿臂的长度，使膝关节放在练习器的关节上，以保证膝髋关节得到最大的活动度。每天的活动度数应根据病人能够忍受疼痛的极限度数具体调节，循序渐进地练习，以求达到最佳效果。主动练习主要指练习股四头肌的肌力。病人仰卧，保持患下肢伸直，收缩股四头肌使膝和足跟抬离床面，并保持几秒钟再放下。根据病人体力制订练习计划，以期达到最佳效果。本组病人通过上述功能练习，术后平均10～15d就可以开始扶助行器下地行走。
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4 出院指导
对于稳定型骨折的病人，在能忍受疼痛的情况下，出院后可以逐渐负重行走；对于不稳定型骨折的病人，患肢不能过早负重。术后约2个月，X线片显示有明显的骨痂形成时才可负重行走。出院后要继续股四头肌的练习，定期去门诊复查，以便及时发现问题，及时处理。
作者简介：易祖玲(1970～)，女，河南省人，大专。毕业于中国协和医科大学，现任首都医科大学附属北京友谊医院骨科护士长，护师。
参考文献：
[1] 王宗仁，罗先正，刘长贵.GAMMA钉在转子间骨折的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：12.
[2] 姚 兰，高德彰，吴光煜.下肢骨折住院患者焦虑、抑郁情绪及其影响因素的研究[J].中华护理杂志，1996，10：573.
[3] Grosse A,Christie J,Taglang G,et al.Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:562.
[4] 孙建华，鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价[J].中华老年医学杂志，1992，11：272.
[5] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1981.
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京友谊医院 骨科，北京 100050
关键词：
实用护理杂志000307中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)03-0013-02
我院自1993年12月～1998年12月在国内率先应用亚太型伽玛钉治疗老年股骨转子周围骨折115例，疗效满意[1]，现将有关护理介绍如下。
1 临床资料
共有115例转子周围骨折患者在我院接受股骨伽玛钉治疗。其中男性63例，女性52例；平均年龄73岁(48～96岁)。左侧52例，右侧63例。致伤原因：摔伤105例，交通伤9例，病理骨折1例。115例中随访95例，平均随访11个月(3～24个月)，死亡5例，均与骨折无关。1例术后3个月发生老年性痴呆，生活不能自理，1例术后5个月因左半身偏瘫，造成行走困难，其余88例基本恢复到受伤前水平。患侧髋关节和健侧相比无差别，骨折全部愈合。
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2 术前护理
2.1 一般护理
2.1.1 预防卧床并发症。教会病人自主翻身法：病人以头枕部、双肘部和健侧的足跟为支点，屈膝45度，抬起胸腰背部及臀部，离开床面。
2.1.2 术前常规做双能X线骨密度检查，以了解骨质情况，为确定手术方案和指导术后康复提供参考。
2.1.3 按照髋部手术范围备皮，包括会阴部，备皮时要认真细致，避免损伤皮肤。病人术前因骨折不能直接去浴室洗澡，所以要行床上擦浴。擦浴时要注意保暖，防止感冒，特别要注意手术野皮肤的清洁。
2.1.4 常规备血800ml。
2.1.5 为了预防感染，术前晚和术晨常规输入抗生素。
, http://www.100md.com
2.1.6 术日晨间护理时，更换清洁床单，在床中部铺中单、油布，防止术后血性渗出污染床单及被褥，床旁备好术后用品。
2.2 牵引的护理：(1)牵引重量一般为2～5kg。(2)转子间骨折是髋关节囊外折，股骨受外旋肌及肢体重力影响而呈外旋短缩畸形，所以皮牵引时，患肢保持外展中立位，防止骨折进一步移位，翻身时两腿间夹厚枕，防止患肢过度内收而引起骨折移位。(3)行皮牵引时，牵引带内要加棉垫，防止因牵引带压迫损伤腓总神经而造成足下垂及跟腱部位的皮肤溃疡。要定时检查牵引带松紧度，及时调整。
2.3 心理护理：我们从病人入院起就关心病人的心理状况，主动介绍病房环境，消除陌生感；通知病人及家属探视时间，及时探视，消除病人的无助感；加强卫生指导，向病人及其家属介绍伽玛钉的优缺点、手术目的、大致手术过程、手术时间、术后如何功能练习及预后情况，使他们心中有数。同时请手术成功的病人现身说法，使病人产生安全感，树立战胜疾病的勇气和决心。
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3 术后护理
3.1 一般护理
3.1.1 吸氧：从手术室回病房后，常规给病人鼻管吸氧6h，氧流量为2～3ml/min。必要时心电监护24h，如有异常及时向医生汇报。
3.1.2 患肢处理：患者返回监护室时，取平卧，患肢外展中立位，保持外展30度。在患肢膝后垫1个三角垫，使关节屈曲5～10度，在膝下至踝关节上垫1个长方形皮垫，既能抬高患肢，促进静脉回流，防止患肢肿胀，又能将足跟悬空，防止跟腱处皮肤受压破损。由于内固定牢固，绝大多数病人术后不用皮牵引。
3.1.3 负压引流管：返回病房时，值班护士将术中放置的引流管连接到一次性负压吸引袋上。术后短时间引流量过大时，容易引起失血性休克，护士发现后应及时向医生反映，给予相应处理。术后24h引流量小于50ml时可以拔管，引流管放置时间最长不能超过72h，以减少感染机会。
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3.1.4 饮食护理：术后6h可以进食，开始进食时应以清淡饮食为主，如小米粥、菜汤等，便于消化吸收。术后不宜食过多的奶制品，以免引起腹胀。鼓励病人术后早期坐起，以促进肠功能恢复，改善食欲。
3.2 防治并发症
3.2.1 会阴部软组织挤压伤：术中在骨科牵引床上患肢受到过度的牵引，牵引时间过长或会阴处的牵引柱过硬，都可以造成会阴部软组织挤压伤。表现为术后阴囊水肿或大阴唇水肿。因此，在术中骨折复位时应避免强行复位，尽量减少牵引时间以及在会阴处牵引柱上垫弹性好的海绵垫和棉垫，这些措施均有利于减少会阴部软组织损伤的发生率。对已经发生阴囊或阴唇水肿者，要及时处理。护理重点是促进消肿，预防感染。对于会阴部水肿者，局部可以用33%的硫酸镁湿敷，配合毫米波局部理疗，每日2次，每次30min，均能收到较好的疗效。在预防感染方面，需保持局部清洁干燥。对于男性阴囊水肿者，须用十字带将阴囊托高，每次排便后须清洁肛周皮肤；对于女性大阴唇水肿者，每日会阴冲洗1次。每日用无菌生理盐水棉球清洁尿道口及双侧大阴唇3次。每次排尿后用湿的高锰酸钾纱布擦洗双侧大阴唇。本组115例骨折术后发生阴囊水肿和大阴唇水肿各1例，通过上述治疗后，水肿于术后4～5d消退，未发生会阴部皮肤感染及泌尿系感染。
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3.2.2 下肢神经损伤：据Grosse等报道，骨科牵引床上行股骨髓内钉手术，术后出现下肢神经牵拉或挤压伤症状的发生率为1.7%[3]。致伤原因多为术中下肢牵引力过大、健侧下肢强行过度外展及会阴处牵引柱过硬等。受损的下肢神经包括阴部神经、腓总神经和坐骨神经，其中阴部神经挤压伤较多见，临床表现多为会阴部皮肤感觉减退，多能在3个月内自行恢复。由于受损神经支配区皮肤痛觉减退，皮肤营养条件差，容易并发皮肤感染。因此，护理重点仍是预防感染。本组115例骨折术后均未发生上述神经损伤。
3.2.3 卧床并发症：高龄患者容易发生术后并发症[4]。骨折病人卧床并发症较多，多由于长期卧床所致。卧床并发症包括褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、下肢静脉炎或静脉血栓等。老年人的血液循环差，活动少，容易发生褥疮。尤其在病人使用便盆时，如果身体抬得不够高，便盆在臀下抽出、推入时，很可能擦破皮肤，进而发展成褥疮[5]。对这类病人，应该每2～4h翻身1次，在臀下垫气圈。鼓励病人多喝水，利尿，防止泌尿系感染。嘱病人坐起，有痰尽量咯出。术后应积极预防下肢深静脉血栓或静脉炎，可以应用改善微循环和抗凝药物如潘生丁和小剂量阿司匹林或低分子肝素的应用，配合足底静脉泵治疗，促进下肢静脉回流，每日2次，每次15min。本组病人没有发生褥疮、肺炎及泌尿系感染。共有12例(10%)病人术后出现患下肢肿胀、疼痛，考虑与静脉炎有关。经过积极治疗，出院前患肢肿胀消退。
, http://www.100md.com
3.3 下肢功能锻炼
由于伽玛钉固定牢固，护士应该配合医生早期指导及帮助病人进行正确的功能锻炼。X线证实骨折固定牢固满意后即可于次日坐起，并开始行下肢功能练习。下肢功能锻炼可分为被动练习和主动练习2种形式。被动练习可以有效地预防静脉炎、关节僵硬，有利于肢体消肿；主动练习可以预防肌肉萎缩，为下地作准备。术后早期应以被动练习为主，拔除伤口引流管后即可开始。应根据病人的状况，尽早过渡到主动练习。近年来，我们采用膝关节持续被动练习器(CPM)于术后早期在床上进行下肢被动练习，每天2次，每次30min。使用CPM时，应调整练习器大腿臂的长度，使膝关节放在练习器的关节上，以保证膝髋关节得到最大的活动度。每天的活动度数应根据病人能够忍受疼痛的极限度数具体调节，循序渐进地练习，以求达到最佳效果。主动练习主要指练习股四头肌的肌力。病人仰卧，保持患下肢伸直，收缩股四头肌使膝和足跟抬离床面，并保持几秒钟再放下。根据病人体力制订练习计划，以期达到最佳效果。本组病人通过上述功能练习，术后平均10～15d就可以开始扶助行器下地行走。
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4 出院指导
对于稳定型骨折的病人，在能忍受疼痛的情况下，出院后可以逐渐负重行走；对于不稳定型骨折的病人，患肢不能过早负重。术后约2个月，X线片显示有明显的骨痂形成时才可负重行走。出院后要继续股四头肌的练习，定期去门诊复查，以便及时发现问题，及时处理。
作者简介：易祖玲(1970～)，女，河南省人，大专。毕业于中国协和医科大学，现任首都医科大学附属北京友谊医院骨科护士长，护师。
参考文献：
[1] 王宗仁，罗先正，刘长贵.GAMMA钉在转子间骨折的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：12.
[2] 姚 兰，高德彰，吴光煜.下肢骨折住院患者焦虑、抑郁情绪及其影响因素的研究[J].中华护理杂志，1996，10：573.
[3] Grosse A,Christie J,Taglang G,et al.Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:562.
[4] 孙建华，鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价[J].中华老年医学杂志，1992，11：272.
[5] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1981.
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药