从缺血预适应探讨针灸对缺血心肌的保护机制
作者：蔡辉 王艳君
单位：蔡辉(河北医科大学博士后流动站，石家庄 050017)；王艳君(河北医科大学)
关键词：心肌缺血；缺血预适应；针灸
安徽中医学院学报000302 中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-2219(2000)03-0002-02
近年来，心肌缺血预适应(ischemic precondition,IP,缺血预处理)问题受到广泛重视。许多心血管专家认识到对心肌缺血预适应问题的进一步研究，可能为抗心肌缺血治疗开辟新的途径〔1〕。在祖国医学宝库中针灸对缺血心肌具有较为确切的保护作用，许多学者在其作用机制方面进行了深入的研究。笔者认为缺血心肌预适应现象与针灸对缺血心肌的保护作用的机制有一定相似之处，因此，有必要借鉴缺血预适应现象，阐述作用机制，探讨经络实质，弘扬针灸优势。
, http://www.100md.com
1 心肌缺血预适应现象
20世纪80年代初期，国外学者已观察到短暂多次心肌缺血后并不引起心肌缺血进行性加重和ATP水平的下降，说明一次心肌缺血后对再次心肌缺血有适应作用。Murry等观察到阻塞犬左冠脉回旋支40min，其心肌梗死范围为危险区域的29%。如先对犬左回旋支作4～5次阻塞，每次5min，每2次阻塞间隙给予5min的再灌注，再给予40min阻塞，结果梗死范围仅为危险区域的7%，据此，Murry首先在1986年提出心肌缺血预适应的概念〔2〕。心肌缺血预适应为心肌在一次短暂缺血后的一种快速适应性反应，可在随后较长时间心肌缺血中延缓心肌细胞死亡的速度。
近年来，人们对缺血预处理的保护机制进行了深刻研究，不仅探讨了心脏缺血预处理对心脏的保护作用，而且提出更应重视心脏外脏器和组织的缺血预处理对心脏产生类似的保护作用。
Birnbaum等一方面通过血管咬合器，造成麻醉兔右后肢股动脉狭窄，使右后肢的血液供应减少约55%～65%，氧气供应亦随之减少；另一方面电刺激右后肢腓肠肌使其收缩，增加耗氧量，通过该模型研究骨骼肌的短暂缺血预处理是否对心肌产生保护作用。在该实验中，在右后肢股动脉的血流减少同时电刺激该侧腓肠肌，可明显减少心肌梗死面积，由此报道了在受到电刺激的外周肌肉血流减少的情况下，对心肌有保护作用〔3〕。
, 百拇医药
Gho等报道了不同温度下远处器官的缺血预处理对心肌的保护作用〔4〕。结果表明，常温下(体温36.5℃～37.5℃)对照组心肌梗死面积(IA)/缺血面积(AR)值为68%±2%，冠状动脉15min缺血预处理的IA/AR值为50%±3%(P<0.01)，而15min的小肠缺血预处理具有相同的保护效应，IA/AR值为50%±3%(P<0.01)。低温(体温30℃～31℃)并不影响对照组的IA/AR值(67%±3%)，小肠缺血预处理以及冠状动脉缺血预处理对心脏也有保护作用，IA/AR值分别为44%±5%(P<0.05)和22%±3%(P<0.01)。神经节阻滞剂六甲双胺(Hexamethonium)，20mg/kg能够取消小肠缺血预处理的心肌保护作用，而不能改变冠状动脉短暂缺血产生的心肌保护效应。表明远处器官缺血预处理的心肌保护的作用机制可能与典型的心肌缺血预适应机制不同，神经元的途径可能参与了此过程，并且该机制发生在小肠短暂缺血后的复灌期，因为持续性的小肠缺血对心脏并无保护作用。另有学者指出，在预处理保护心肌的作用中，局部心肌的短暂缺血并不是必需的〔5〕。
, http://www.100md.com
2 借鉴缺血预适应现象认识针灸对缺血心肌的保护机制
2.1 针灸对心肌保护作用及其可能机制的回顾 针灸对缺血心肌的保护作用，主要体现在对冠心病心绞痛、慢性心肌炎、急性心肌梗死、病理性早搏等的临床疗效方面。目前，针灸对心肌保护作用机制大致有几方面：调整血浆TXB2/6-keto-PGF1α比值〔6〕、提高超氧化物歧化酶(SOD)〔7〕、对血浆内皮素的影响〔8〕、纠正高脂血症〔9〕、改善微循环〔10〕。
2.2 针灸与心肌缺血预适应的相似点 ①具体操作的相似性：缺血预适应通过电刺激右后肢股动脉狭窄的麻醉兔右后腓肠肌，使其收缩以增加耗氧量，并通过该模型研究骨骼肌的短暂缺血预处理对心肌的保护作用。笔者认为，这种电刺激右后腓肠肌的操作与针灸及其电刺激十分相似。②作用机制的相似性：有报道，以心肌力学参数为指标，观察肾盂内加压刺激的家兔肾内机械感受器对心功能的影响及其电针效应。结果提示，激活肾内感受器对家兔心功能呈抑制反应；动脉压力感受性反射具有缓冲肾传入冲动对心功能的抑制作用；电针肾俞穴可增强其抑制效应〔11〕。该电针肾俞穴增强其抑制效应的机制与心肌缺血预适应机制甚为相似。
, 百拇医药
2.3 借鉴缺血预适应现象认识针灸对缺血心肌的保护机制 除了以上几方面的认识外，应将循经感传，如“中枢兴奋扩散”和“外周动因激发”两大学说，以及经脉与脏腑相关的经络学说的核心问题〔12〕与缺血预适应的机制联系起来分析。有研究表明神经和骨骼肌的兴奋连锁的跨神经节段传递，可能就是取道上述骨骼肌链形成的通路，不断兴奋沿该通路分布的感觉神经和运动神经，从而引起了循经感传和与之伴行的循经肌电反应，并认为“外周”和“中枢”协调活动，可能成为循经感传产生的机理〔12〕。
IP是心脏的一种自身保护机制，触发心脏在缺血早期释放某种内源性物质，通过细胞内信号传导系统调节心脏功能，从而提高心肌对随后长时间缺血的耐受性。近年来，有大量的研究工作对IP的心肌保护机制进行了探索，证实蛋白激酶C(PKC)在IP的心肌保护中发挥了关键的作用。PKC是心肌细胞磷脂酰肌醇信号传导系统的重要组成部分，PKC在缺血预处理过程中是通过移位和激活而发挥作用的。PKC介导IP心肌保护作用的机制与其磷酸化底物蛋白有关，包括激活细胞外5-核苷酸酶、激活ATP敏感性钾通道以及维持细胞内Ca2+稳态。对PKC发挥IP心肌保护作用机制的探索将为人类心血管疾病的治疗提供新的理论基础和药物治疗手段〔13〕。
, http://www.100md.com
3 借鉴心肌缺血预适应认识针灸作用机制的意义
3.1 借鉴心肌缺血预适应提高针灸对心肌缺血的临床疗效 笔者认为主要应借鉴心电图负荷试验的思路和方法，结合针灸取穴的辨证施治、理法方穴。具体操作可采用先施负荷后施针灸，或先施针灸后施负荷，亦可谨慎同步进行，或强调手法单施针灸。目的是营造一个机体能承受的心肌缺血预处理的病理生理状态，这个状态的优势在于有一个确切的心肌缺血预处理因素及传统理论指导下的类似心肌缺血预适应的操作，提高机体抗心肌缺血的能力，模式并非固定。借鉴预适应因子，如一种ATP依赖的钾通道激动剂——尼可地尔及腺苷和腺苷激动剂〔1〕，结合针灸治疗，亦属本法范围。借鉴骨骼肌短暂缺血预处理，在临床可采用月 国动脉压迫结合针灸治疗。借鉴小肠短暂缺血预处理，宜采用腹带或砂袋压迫控制小肠血流量。并观察PKC可能对针灸在心肌保护作用过程中的移位和激活状态，分析对比针灸与缺血预适应条件下的异同。
3.2 借鉴缺血预适应进行实验研究 对心肌缺血预适应的深入研究，目的是寻找抗心肌缺血的新途径，并探讨其作用机制。同时它也为传统医学提供一条思路，即如何从业已存在的客观现象和客观规律，解释、引进、完善和发展自身。千百年来对心肌缺血防治已产生不可估量作用的针灸，对包括心肌缺血在内的广阔领域还将具有重要作用。相信经过中西医工作者的艰苦卓绝的努力和探索，在针灸的作用机制及经络实质研究等方面，不远的将来一定会有所突破。
, 百拇医药
作者简介：蔡辉(1959-)，男，副主任医师，医学博士。
参考文献：
[1]黄震华，徐济民.心肌缺血预适应〔J].上海第二军医大学学报，1997，17(5)：391.
[2]Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium〔J].Circulation,1986,74(5):1124.
[3]Birnbaum Y,Hale SL,Kloner RA.Ischemic preconditioning at a distance.Reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscl in the rabbit[J].Circulation,1997,96(5):1641.
, http://www.100md.com
[4]Gho BCG,Schoemaker RG,Doel MA,et al.Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue[J].Circulation,1996,94(9):2193.
[5]王志泉，任江华.心脏外脏器和组织的缺血预处理对心肌保护作用的研究进展[J].国外医学.心血管疾病分册，1999，26(5)：268.
[6]李雪苓.针刺治疗对冠心病心绞痛患者血浆TXB2、6-keto-PGF1α调整的临床研究[J].中国针灸，1999，19(4)：227.
[7]刘一凡，石学敏.针灸抗氧化临床及实验研究进展[J].中国针灸，1999，19(2)：124.
[8]郑关毅，陈晓东，韦立新.针刺对冠心病患者血浆内皮素的影响[J].上海针灸杂志，1999，18(1)：6.
, http://www.100md.com
[9]申涛，龚琦，胡超.帽炷温针治疗高胆固醇血症的临床研究[J].中国针灸，1999，19(7)：395.
[10]曹文钟，田慧莲，刘敏.针刺指力与针刺效应关系的研究[J].中国针灸，1999，19(4)：219.
[11]孙鲁申，马正行，蔡乃真.肾内感受器对家兔心功能的影响[J].上海针灸杂志，1999，18(2)：31.
[12]胡祥龙.中国经络研究十年[J].中国针灸，1999，19(7)：389.
[13]鲁巍蜂，夏强.蛋白激酶C与缺血预处理心肌保护作用[J].生理科学进展，1999，30(1)：74.
(1999-12-02收稿), 百拇医药
单位：蔡辉(河北医科大学博士后流动站，石家庄 050017)；王艳君(河北医科大学)
关键词：心肌缺血；缺血预适应；针灸
安徽中医学院学报000302 中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-2219(2000)03-0002-02
近年来，心肌缺血预适应(ischemic precondition,IP,缺血预处理)问题受到广泛重视。许多心血管专家认识到对心肌缺血预适应问题的进一步研究，可能为抗心肌缺血治疗开辟新的途径〔1〕。在祖国医学宝库中针灸对缺血心肌具有较为确切的保护作用，许多学者在其作用机制方面进行了深入的研究。笔者认为缺血心肌预适应现象与针灸对缺血心肌的保护作用的机制有一定相似之处，因此，有必要借鉴缺血预适应现象，阐述作用机制，探讨经络实质，弘扬针灸优势。
, http://www.100md.com
1 心肌缺血预适应现象
20世纪80年代初期，国外学者已观察到短暂多次心肌缺血后并不引起心肌缺血进行性加重和ATP水平的下降，说明一次心肌缺血后对再次心肌缺血有适应作用。Murry等观察到阻塞犬左冠脉回旋支40min，其心肌梗死范围为危险区域的29%。如先对犬左回旋支作4～5次阻塞，每次5min，每2次阻塞间隙给予5min的再灌注，再给予40min阻塞，结果梗死范围仅为危险区域的7%，据此，Murry首先在1986年提出心肌缺血预适应的概念〔2〕。心肌缺血预适应为心肌在一次短暂缺血后的一种快速适应性反应，可在随后较长时间心肌缺血中延缓心肌细胞死亡的速度。
近年来，人们对缺血预处理的保护机制进行了深刻研究，不仅探讨了心脏缺血预处理对心脏的保护作用，而且提出更应重视心脏外脏器和组织的缺血预处理对心脏产生类似的保护作用。
Birnbaum等一方面通过血管咬合器，造成麻醉兔右后肢股动脉狭窄，使右后肢的血液供应减少约55%～65%，氧气供应亦随之减少；另一方面电刺激右后肢腓肠肌使其收缩，增加耗氧量，通过该模型研究骨骼肌的短暂缺血预处理是否对心肌产生保护作用。在该实验中，在右后肢股动脉的血流减少同时电刺激该侧腓肠肌，可明显减少心肌梗死面积，由此报道了在受到电刺激的外周肌肉血流减少的情况下，对心肌有保护作用〔3〕。
, 百拇医药
Gho等报道了不同温度下远处器官的缺血预处理对心肌的保护作用〔4〕。结果表明，常温下(体温36.5℃～37.5℃)对照组心肌梗死面积(IA)/缺血面积(AR)值为68%±2%，冠状动脉15min缺血预处理的IA/AR值为50%±3%(P<0.01)，而15min的小肠缺血预处理具有相同的保护效应，IA/AR值为50%±3%(P<0.01)。低温(体温30℃～31℃)并不影响对照组的IA/AR值(67%±3%)，小肠缺血预处理以及冠状动脉缺血预处理对心脏也有保护作用，IA/AR值分别为44%±5%(P<0.05)和22%±3%(P<0.01)。神经节阻滞剂六甲双胺(Hexamethonium)，20mg/kg能够取消小肠缺血预处理的心肌保护作用，而不能改变冠状动脉短暂缺血产生的心肌保护效应。表明远处器官缺血预处理的心肌保护的作用机制可能与典型的心肌缺血预适应机制不同，神经元的途径可能参与了此过程，并且该机制发生在小肠短暂缺血后的复灌期，因为持续性的小肠缺血对心脏并无保护作用。另有学者指出，在预处理保护心肌的作用中，局部心肌的短暂缺血并不是必需的〔5〕。
, http://www.100md.com
2 借鉴缺血预适应现象认识针灸对缺血心肌的保护机制
2.1 针灸对心肌保护作用及其可能机制的回顾 针灸对缺血心肌的保护作用，主要体现在对冠心病心绞痛、慢性心肌炎、急性心肌梗死、病理性早搏等的临床疗效方面。目前，针灸对心肌保护作用机制大致有几方面：调整血浆TXB2/6-keto-PGF1α比值〔6〕、提高超氧化物歧化酶(SOD)〔7〕、对血浆内皮素的影响〔8〕、纠正高脂血症〔9〕、改善微循环〔10〕。
2.2 针灸与心肌缺血预适应的相似点 ①具体操作的相似性：缺血预适应通过电刺激右后肢股动脉狭窄的麻醉兔右后腓肠肌，使其收缩以增加耗氧量，并通过该模型研究骨骼肌的短暂缺血预处理对心肌的保护作用。笔者认为，这种电刺激右后腓肠肌的操作与针灸及其电刺激十分相似。②作用机制的相似性：有报道，以心肌力学参数为指标，观察肾盂内加压刺激的家兔肾内机械感受器对心功能的影响及其电针效应。结果提示，激活肾内感受器对家兔心功能呈抑制反应；动脉压力感受性反射具有缓冲肾传入冲动对心功能的抑制作用；电针肾俞穴可增强其抑制效应〔11〕。该电针肾俞穴增强其抑制效应的机制与心肌缺血预适应机制甚为相似。
, 百拇医药
2.3 借鉴缺血预适应现象认识针灸对缺血心肌的保护机制 除了以上几方面的认识外，应将循经感传，如“中枢兴奋扩散”和“外周动因激发”两大学说，以及经脉与脏腑相关的经络学说的核心问题〔12〕与缺血预适应的机制联系起来分析。有研究表明神经和骨骼肌的兴奋连锁的跨神经节段传递，可能就是取道上述骨骼肌链形成的通路，不断兴奋沿该通路分布的感觉神经和运动神经，从而引起了循经感传和与之伴行的循经肌电反应，并认为“外周”和“中枢”协调活动，可能成为循经感传产生的机理〔12〕。
IP是心脏的一种自身保护机制，触发心脏在缺血早期释放某种内源性物质，通过细胞内信号传导系统调节心脏功能，从而提高心肌对随后长时间缺血的耐受性。近年来，有大量的研究工作对IP的心肌保护机制进行了探索，证实蛋白激酶C(PKC)在IP的心肌保护中发挥了关键的作用。PKC是心肌细胞磷脂酰肌醇信号传导系统的重要组成部分，PKC在缺血预处理过程中是通过移位和激活而发挥作用的。PKC介导IP心肌保护作用的机制与其磷酸化底物蛋白有关，包括激活细胞外5-核苷酸酶、激活ATP敏感性钾通道以及维持细胞内Ca2+稳态。对PKC发挥IP心肌保护作用机制的探索将为人类心血管疾病的治疗提供新的理论基础和药物治疗手段〔13〕。
, http://www.100md.com
3 借鉴心肌缺血预适应认识针灸作用机制的意义
3.1 借鉴心肌缺血预适应提高针灸对心肌缺血的临床疗效 笔者认为主要应借鉴心电图负荷试验的思路和方法，结合针灸取穴的辨证施治、理法方穴。具体操作可采用先施负荷后施针灸，或先施针灸后施负荷，亦可谨慎同步进行，或强调手法单施针灸。目的是营造一个机体能承受的心肌缺血预处理的病理生理状态，这个状态的优势在于有一个确切的心肌缺血预处理因素及传统理论指导下的类似心肌缺血预适应的操作，提高机体抗心肌缺血的能力，模式并非固定。借鉴预适应因子，如一种ATP依赖的钾通道激动剂——尼可地尔及腺苷和腺苷激动剂〔1〕，结合针灸治疗，亦属本法范围。借鉴骨骼肌短暂缺血预处理，在临床可采用月 国动脉压迫结合针灸治疗。借鉴小肠短暂缺血预处理，宜采用腹带或砂袋压迫控制小肠血流量。并观察PKC可能对针灸在心肌保护作用过程中的移位和激活状态，分析对比针灸与缺血预适应条件下的异同。
3.2 借鉴缺血预适应进行实验研究 对心肌缺血预适应的深入研究，目的是寻找抗心肌缺血的新途径，并探讨其作用机制。同时它也为传统医学提供一条思路，即如何从业已存在的客观现象和客观规律，解释、引进、完善和发展自身。千百年来对心肌缺血防治已产生不可估量作用的针灸，对包括心肌缺血在内的广阔领域还将具有重要作用。相信经过中西医工作者的艰苦卓绝的努力和探索，在针灸的作用机制及经络实质研究等方面，不远的将来一定会有所突破。
, 百拇医药
作者简介：蔡辉(1959-)，男，副主任医师，医学博士。
参考文献：
[1]黄震华，徐济民.心肌缺血预适应〔J].上海第二军医大学学报，1997，17(5)：391.
[2]Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium〔J].Circulation,1986,74(5):1124.
[3]Birnbaum Y,Hale SL,Kloner RA.Ischemic preconditioning at a distance.Reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscl in the rabbit[J].Circulation,1997,96(5):1641.
, http://www.100md.com
[4]Gho BCG,Schoemaker RG,Doel MA,et al.Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue[J].Circulation,1996,94(9):2193.
[5]王志泉，任江华.心脏外脏器和组织的缺血预处理对心肌保护作用的研究进展[J].国外医学.心血管疾病分册，1999，26(5)：268.
[6]李雪苓.针刺治疗对冠心病心绞痛患者血浆TXB2、6-keto-PGF1α调整的临床研究[J].中国针灸，1999，19(4)：227.
[7]刘一凡，石学敏.针灸抗氧化临床及实验研究进展[J].中国针灸，1999，19(2)：124.
[8]郑关毅，陈晓东，韦立新.针刺对冠心病患者血浆内皮素的影响[J].上海针灸杂志，1999，18(1)：6.
, http://www.100md.com
[9]申涛，龚琦，胡超.帽炷温针治疗高胆固醇血症的临床研究[J].中国针灸，1999，19(7)：395.
[10]曹文钟，田慧莲，刘敏.针刺指力与针刺效应关系的研究[J].中国针灸，1999，19(4)：219.
[11]孙鲁申，马正行，蔡乃真.肾内感受器对家兔心功能的影响[J].上海针灸杂志，1999，18(2)：31.
[12]胡祥龙.中国经络研究十年[J].中国针灸，1999，19(7)：389.
[13]鲁巍蜂，夏强.蛋白激酶C与缺血预处理心肌保护作用[J].生理科学进展，1999，30(1)：74.
(1999-12-02收稿), 百拇医药