胆囊切除术后胆道动力障碍的辨证治疗
作者：王绍明 李力
单位：成都中医药大学 附属医院，四川 成都 610072
关键词：胆囊切除术后胆道动力障碍；肝气郁结；柴胡疏肝散
成都中医药大学学报000305 摘 要： 目的：观察胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)的中医辨证治疗效果。方法：34例PCBD，中医诊断均为胁痛，辨证分型为肝气郁结者27例，瘀血停着者4例，肝胆湿热者3例。以柴胡疏肝散为主(柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，白芍10g，归尾10g，甘草3g)加减治疗。结果：经1～2周中药治疗，显效25例，有效6例，无效3例，总有效率为91%。结论：中医辨证治疗PCBD具有良好的效果。
中图分类号： R242；R575.7 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)03-0016-02
, 百拇医药
胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)，是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一。以往曾笼统地归纳为胆囊切除术后综合征(PCS)。80年代以来随B超ERCP等影像技术的发展，多数PCS都可以发现具体的器质性病变[1](如胆管残石、胆囊管残留过长等)。而对有症状而无器质性发现者未予以足够重视。90年代初随着胆道口括约肌测压等胆道动力检查的开展，提出了PCBD的诊断[2]，并进行了对症治疗，但效果不确切，以致相当一部分病人须经鼻胆管或胆道口括约肌切开等特殊治疗。我们从1997年10月以来对PCBD病例进行了中医辨证治疗，取得较满意的结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本资料共34例，其中本院手术病人19例，外院病例15例；女性29例，男性5例；年龄32～61岁，平均年龄43岁；发病时间：术后1月～9月，31例在6月以内发病，占91%；病程2周～2月；28例有服抗生素3天以上症状不减轻史。
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1.2 症状体征及中医辨证分型
全部病例均有不同程度的胁痛，其中胀痛18例，隐痛11例，剌痛3例，绞痛2例。16例伴右肩背部放射痛。其它症状有嗳气，纳差，胸闷，轻度腹泻。查体6例有右上腹深压痛。中医辨证属肝气郁结者27例，瘀血停着者4例，肝胆湿热者3例。
1.3 病例纳入标准
症状：胆囊切除术后右上腹疼痛，可伴嗳气，呃逆，胸闷，腹泻等症状，无明显阳性体征。实验室检查，白细胞总数及分类正常，偶有淀粉酶增高，胆红素一般正常，偶有增高。B超示胆总管增粗，但一般不超过10mm。ERCP排除胆道各种器质性病变，如胆囊管残留过长或胆总管残石等。
2 治疗方法
肝气郁结者，采用疏肝理气法。在柴胡疏肝散(柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，白芍10g，归尾10g，甘草3g)的基础上加减治疗，胁痛重者加青皮、川楝炭、郁金各10 g以增强理气止痛功效；气郁化火者加丹皮、栀子、黄连、玄胡等各10 g；郁久伤阴者去川芎，加当归、何首乌、栀子以滋阴清热；肝气横逆犯脾者，加白术、茯苓、泽泻、苡仁等以健脾止泻。
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3例肝胆湿热者，以龙胆泻肝汤治疗。4例瘀血停着者以旋复花汤祛瘀通络治疗。
治疗时间1～2周，每日服1剂。同时不用对症治疗的西药和抗生素。
3 疗效观察
3.1 疗效判定标准
显效：胁痛，上腹胀，呃逆，腹泻等症状完全消失，食欲恢复；有效：上述症状明显减轻；无效：症状无变化。
3.2 治疗结果
显效25例，有效6例，无效3例，总有效率为91%。其中20例经1周治疗即达到有效标准。
治疗无效的3例中，2例因梗阻性黄疸而行手术探查，术中发现1例胰头明显肿大压迫胆总管，病检为慢性胰腺炎。1例为胆总管中下段炎性狭窄。另1例无效者虽经ERCP复查亦未发现胆道器质性异常。2年中曾有3例病人右上腹隐痛到我院就诊，经B超等复查仍未发现异常，中药治疗5天即缓解。
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4 讨论
4.1 PCBD的发生机理
PCBD发生的重要原因是胆道平滑肌舒缩活动的紊乱。生理情况下，胆道的平滑肌包括胆囊壁平滑肌、胆道口括约肌及近年来发现的胆总管平滑肌[1]。它们受植物神经和体液递质的双重调节。交感神经负责感觉冲动的传入而副交感神经负责运动冲动的传出。由于感觉纤维与平滑肌纤维相接，因此当平滑肌的兴奋性增加(如过度的收缩或扩张)，则剌激会形成强烈的冲动传入中枢而使机体感到内脏疼痛或称胆绞痛。除此之外胆道的运动还受胃肠激素和神经介质的调节，如胆囊收缩素(CCR)、胃动素(Motilin)、组织胺及内腓肽(endorphine)等。这些物质与神经冲动一起和谐地调节着胆道不同部位的舒缩活动。如进餐后胆囊平滑肌收缩，胆管平滑肌兴奋增强而胆道口括约肌舒张，从而促使胆汁排入十二指肠参与食物的消化[2]。在消化期又可发生相反的效应，使胆汁贮存于胆囊。
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胆囊切除后这种平衡受到破坏，绝大多数人能够通过神经体液的机制适应和代偿这种失衡，不会产生不良反应。少部分病人则难以适应或者产生错误的代偿。在进餐时由于没有浓缩的胆汁排入十二指肠，CCK得不到反馈抑制而增强。促进胆总管平滑肌“模仿”胆囊进行强有力的收缩[3]。此外通过胆道口括约肌(OS)测压技术，发现胆囊切除术后病人OS基础压力升高[4]，逆向收缩增多,收缩频率也发生改变。这些可能是病人发生上腹疼痛不适的原因[5]。除了胆道本身的动力障碍外，部分病人还产生胃肠动力紊乱。如胃泌素、CCK、YY肽等激素升高造成胃—幽门—十二指肠协同运动的紊乱，加上消化间期大量胆汁不断进入十二指肠，使病人发生十二指肠胃返流而产生上腹胀、不适，“烧心”等症状[6]。此外胆汁酸持续进入肠道,在细菌的作用下成为次胆酸。高浓度的次胆酸剌激肠粘膜,导致腹泻等[7]。
4.2 PCBD的中医病机探讨
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中医认为肝为五脏之一，胆属六腑之首。胆与肝相连，附之于肝之短叶间。肝胆有经脉互相络属，互为阴阳表里。肝主疏泄。胆藏肝之“精气”(胆汁)以助消化。生理情况下胆汁的化生和排泄受肝的疏泄功能控制调节。如肝的疏泄功能失常会影响到胆汁的分泌和排泄。反之若胆汁排泄不畅亦会影响肝的疏泄功能。因此肝胆在病理生理上密切相关，肝病常及胆，胆病也常波及肝，终则肝胆同病[8]。
胆囊病变导致胆囊切除后，使肝失去了与胆之间阴阳互根互用的协调关系。而易出现阳损及阴，最终导致肝的疏泄功能失调而出现临床症状。因肝居胁下、胆附于肝，其二脉均循于胁，故胁痛之病，主要责于肝胆[9]。如《灵枢.五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问.缪剌论》也说：“邪客于足少阳之终，令人胁痛不得息。”除有胁痛这一主症外，其它症状因辨证分型的不同而有差异。如①肝气郁结：胁痛以胀痛为主，走窜不定，伴食少，嗳气频作，苔薄，脉弦。本组有27例属这一型，经柴胡疏肝散疏肝理气治疗，效果良好。②瘀血停着：胁肋剌痛，痛有定处，胁下切口周围瘀瘢，舌质紫暗，脉象沉涩。本组有4例，均发生在术后1月内，其病机除气滞血瘀外，也与手术损伤脉络，肝下少量瘀血停着有关。用旋复花汤加减，以祛瘀通络治疗，取得了较好疗效。③肝胆湿热：胁痛口苦，纳呆，恶心，面黄身黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。本组有3例，均发生在手术两周后，就诊时可疑黄疸。血胆红素偏高，但B超、ERCP开始未发现异常，1例经治疗后好转，2例在治疗过程中，黄疸逐渐加深，反复检查则发现胆总管梗阻，经手术探查证实1例为胰头肿大压迫，另1例为胆总管瘢痕性炎性狭窄，两例经手术内引流痊愈；另1例估计是胆总管细小结石未能被造影和B超发现，经治疗后排石而痊愈。④肝阴不足：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，舌红少苔，脉细弦而数。本组病例中对此型未细分，但有伤阴表现者，在柴胡疏肝散基础上加用沙参、麦冬、当归等养阴柔肝治疗。
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4.3 中医辨证治疗，对PCBD确有明显的疗效。但值得注意的是由于PCBD的诊断通常要经过认真检查排除各种胆道器质性病变，甚至需经过几年的观察才能确诊。在治疗观察中尚可继续排除一部分有器质性病因的患者(如本组有2例)，故不应满足于1次检查的阴性结果即下诊断，以免使临床医生处于被动的局面。
作者简介：王绍明，男，1957年7月生；副主任医师；研究方向：肝胆外科。
参考文献
1，Sherman S.Troiano FP,Hawes RH,et al.Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction[J].Am J Gastroenteorol,1991，86(8):586
, 百拇医药
2，陈晓星.胆囊切除术后综合征Oddi括约肌运动的研究[J].中华内科杂志，1991，(5)：337
3，黄自强主编.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997.397
4，田伏洲，张丙印，黄大熔，等.肝胆管结石患者胆道口括约肌功能的观察[J].中华外科杂志，1989，27(3)：144
5，Meshkinpour H,Mollot M.Sphincter of Oddi dysfunction and unexplained abdominal pain:clinical and manometric study[J].Dig Dis Sei， 1992，37(4)：257
6，Evans PR,Dowsett JF, Bak YT,et al.Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecy tectomy syndrome patients with irritable howel syndrome[J].Dig Dis Sci， 1995：40(9):1149
7，Wilson P,Jamieson JR,Hinder RA,et al.Pathologic duodengastric reflax associated with perisistence of symptom after cholecystectomy[J].Surgery， 1995：117(6):421
8，印会河主编.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1983.52
9，张伯臾主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1983.179
(收稿日期：2000-03-12), 百拇医药
单位：成都中医药大学 附属医院，四川 成都 610072
关键词：胆囊切除术后胆道动力障碍；肝气郁结；柴胡疏肝散
成都中医药大学学报000305 摘 要： 目的：观察胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)的中医辨证治疗效果。方法：34例PCBD，中医诊断均为胁痛，辨证分型为肝气郁结者27例，瘀血停着者4例，肝胆湿热者3例。以柴胡疏肝散为主(柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，白芍10g，归尾10g，甘草3g)加减治疗。结果：经1～2周中药治疗，显效25例，有效6例，无效3例，总有效率为91%。结论：中医辨证治疗PCBD具有良好的效果。
中图分类号： R242；R575.7 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)03-0016-02
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胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)，是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一。以往曾笼统地归纳为胆囊切除术后综合征(PCS)。80年代以来随B超ERCP等影像技术的发展，多数PCS都可以发现具体的器质性病变[1](如胆管残石、胆囊管残留过长等)。而对有症状而无器质性发现者未予以足够重视。90年代初随着胆道口括约肌测压等胆道动力检查的开展，提出了PCBD的诊断[2]，并进行了对症治疗，但效果不确切，以致相当一部分病人须经鼻胆管或胆道口括约肌切开等特殊治疗。我们从1997年10月以来对PCBD病例进行了中医辨证治疗，取得较满意的结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本资料共34例，其中本院手术病人19例，外院病例15例；女性29例，男性5例；年龄32～61岁，平均年龄43岁；发病时间：术后1月～9月，31例在6月以内发病，占91%；病程2周～2月；28例有服抗生素3天以上症状不减轻史。
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1.2 症状体征及中医辨证分型
全部病例均有不同程度的胁痛，其中胀痛18例，隐痛11例，剌痛3例，绞痛2例。16例伴右肩背部放射痛。其它症状有嗳气，纳差，胸闷，轻度腹泻。查体6例有右上腹深压痛。中医辨证属肝气郁结者27例，瘀血停着者4例，肝胆湿热者3例。
1.3 病例纳入标准
症状：胆囊切除术后右上腹疼痛，可伴嗳气，呃逆，胸闷，腹泻等症状，无明显阳性体征。实验室检查，白细胞总数及分类正常，偶有淀粉酶增高，胆红素一般正常，偶有增高。B超示胆总管增粗，但一般不超过10mm。ERCP排除胆道各种器质性病变，如胆囊管残留过长或胆总管残石等。
2 治疗方法
肝气郁结者，采用疏肝理气法。在柴胡疏肝散(柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，白芍10g，归尾10g，甘草3g)的基础上加减治疗，胁痛重者加青皮、川楝炭、郁金各10 g以增强理气止痛功效；气郁化火者加丹皮、栀子、黄连、玄胡等各10 g；郁久伤阴者去川芎，加当归、何首乌、栀子以滋阴清热；肝气横逆犯脾者，加白术、茯苓、泽泻、苡仁等以健脾止泻。
, 百拇医药
3例肝胆湿热者，以龙胆泻肝汤治疗。4例瘀血停着者以旋复花汤祛瘀通络治疗。
治疗时间1～2周，每日服1剂。同时不用对症治疗的西药和抗生素。
3 疗效观察
3.1 疗效判定标准
显效：胁痛，上腹胀，呃逆，腹泻等症状完全消失，食欲恢复；有效：上述症状明显减轻；无效：症状无变化。
3.2 治疗结果
显效25例，有效6例，无效3例，总有效率为91%。其中20例经1周治疗即达到有效标准。
治疗无效的3例中，2例因梗阻性黄疸而行手术探查，术中发现1例胰头明显肿大压迫胆总管，病检为慢性胰腺炎。1例为胆总管中下段炎性狭窄。另1例无效者虽经ERCP复查亦未发现胆道器质性异常。2年中曾有3例病人右上腹隐痛到我院就诊，经B超等复查仍未发现异常，中药治疗5天即缓解。
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4 讨论
4.1 PCBD的发生机理
PCBD发生的重要原因是胆道平滑肌舒缩活动的紊乱。生理情况下，胆道的平滑肌包括胆囊壁平滑肌、胆道口括约肌及近年来发现的胆总管平滑肌[1]。它们受植物神经和体液递质的双重调节。交感神经负责感觉冲动的传入而副交感神经负责运动冲动的传出。由于感觉纤维与平滑肌纤维相接，因此当平滑肌的兴奋性增加(如过度的收缩或扩张)，则剌激会形成强烈的冲动传入中枢而使机体感到内脏疼痛或称胆绞痛。除此之外胆道的运动还受胃肠激素和神经介质的调节，如胆囊收缩素(CCR)、胃动素(Motilin)、组织胺及内腓肽(endorphine)等。这些物质与神经冲动一起和谐地调节着胆道不同部位的舒缩活动。如进餐后胆囊平滑肌收缩，胆管平滑肌兴奋增强而胆道口括约肌舒张，从而促使胆汁排入十二指肠参与食物的消化[2]。在消化期又可发生相反的效应，使胆汁贮存于胆囊。
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胆囊切除后这种平衡受到破坏，绝大多数人能够通过神经体液的机制适应和代偿这种失衡，不会产生不良反应。少部分病人则难以适应或者产生错误的代偿。在进餐时由于没有浓缩的胆汁排入十二指肠，CCK得不到反馈抑制而增强。促进胆总管平滑肌“模仿”胆囊进行强有力的收缩[3]。此外通过胆道口括约肌(OS)测压技术，发现胆囊切除术后病人OS基础压力升高[4]，逆向收缩增多,收缩频率也发生改变。这些可能是病人发生上腹疼痛不适的原因[5]。除了胆道本身的动力障碍外，部分病人还产生胃肠动力紊乱。如胃泌素、CCK、YY肽等激素升高造成胃—幽门—十二指肠协同运动的紊乱，加上消化间期大量胆汁不断进入十二指肠，使病人发生十二指肠胃返流而产生上腹胀、不适，“烧心”等症状[6]。此外胆汁酸持续进入肠道,在细菌的作用下成为次胆酸。高浓度的次胆酸剌激肠粘膜,导致腹泻等[7]。
4.2 PCBD的中医病机探讨
, 百拇医药
中医认为肝为五脏之一，胆属六腑之首。胆与肝相连，附之于肝之短叶间。肝胆有经脉互相络属，互为阴阳表里。肝主疏泄。胆藏肝之“精气”(胆汁)以助消化。生理情况下胆汁的化生和排泄受肝的疏泄功能控制调节。如肝的疏泄功能失常会影响到胆汁的分泌和排泄。反之若胆汁排泄不畅亦会影响肝的疏泄功能。因此肝胆在病理生理上密切相关，肝病常及胆，胆病也常波及肝，终则肝胆同病[8]。
胆囊病变导致胆囊切除后，使肝失去了与胆之间阴阳互根互用的协调关系。而易出现阳损及阴，最终导致肝的疏泄功能失调而出现临床症状。因肝居胁下、胆附于肝，其二脉均循于胁，故胁痛之病，主要责于肝胆[9]。如《灵枢.五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问.缪剌论》也说：“邪客于足少阳之终，令人胁痛不得息。”除有胁痛这一主症外，其它症状因辨证分型的不同而有差异。如①肝气郁结：胁痛以胀痛为主，走窜不定，伴食少，嗳气频作，苔薄，脉弦。本组有27例属这一型，经柴胡疏肝散疏肝理气治疗，效果良好。②瘀血停着：胁肋剌痛，痛有定处，胁下切口周围瘀瘢，舌质紫暗，脉象沉涩。本组有4例，均发生在术后1月内，其病机除气滞血瘀外，也与手术损伤脉络，肝下少量瘀血停着有关。用旋复花汤加减，以祛瘀通络治疗，取得了较好疗效。③肝胆湿热：胁痛口苦，纳呆，恶心，面黄身黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。本组有3例，均发生在手术两周后，就诊时可疑黄疸。血胆红素偏高，但B超、ERCP开始未发现异常，1例经治疗后好转，2例在治疗过程中，黄疸逐渐加深，反复检查则发现胆总管梗阻，经手术探查证实1例为胰头肿大压迫，另1例为胆总管瘢痕性炎性狭窄，两例经手术内引流痊愈；另1例估计是胆总管细小结石未能被造影和B超发现，经治疗后排石而痊愈。④肝阴不足：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，舌红少苔，脉细弦而数。本组病例中对此型未细分，但有伤阴表现者，在柴胡疏肝散基础上加用沙参、麦冬、当归等养阴柔肝治疗。
, 百拇医药
4.3 中医辨证治疗，对PCBD确有明显的疗效。但值得注意的是由于PCBD的诊断通常要经过认真检查排除各种胆道器质性病变，甚至需经过几年的观察才能确诊。在治疗观察中尚可继续排除一部分有器质性病因的患者(如本组有2例)，故不应满足于1次检查的阴性结果即下诊断，以免使临床医生处于被动的局面。
作者简介：王绍明，男，1957年7月生；副主任医师；研究方向：肝胆外科。
参考文献
1，Sherman S.Troiano FP,Hawes RH,et al.Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction[J].Am J Gastroenteorol,1991，86(8):586
, 百拇医药
2，陈晓星.胆囊切除术后综合征Oddi括约肌运动的研究[J].中华内科杂志，1991，(5)：337
3，黄自强主编.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997.397
4，田伏洲，张丙印，黄大熔，等.肝胆管结石患者胆道口括约肌功能的观察[J].中华外科杂志，1989，27(3)：144
5，Meshkinpour H,Mollot M.Sphincter of Oddi dysfunction and unexplained abdominal pain:clinical and manometric study[J].Dig Dis Sei， 1992，37(4)：257
6，Evans PR,Dowsett JF, Bak YT,et al.Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecy tectomy syndrome patients with irritable howel syndrome[J].Dig Dis Sci， 1995：40(9):1149
7，Wilson P,Jamieson JR,Hinder RA,et al.Pathologic duodengastric reflax associated with perisistence of symptom after cholecystectomy[J].Surgery， 1995：117(6):421
8，印会河主编.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1983.52
9，张伯臾主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1983.179
(收稿日期：2000-03-12), 百拇医药