经后路病灶清除RF矫形固定植骨治疗脊柱结核
作者：张怀成 曾祥嘉 邱小骏 吴盛强 姜义 张镇辉 石开玖 曾树民 李祥志
单位：张怀成(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；姜义(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；张镇辉(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；石开玖(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；曾树民(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；曾祥嘉(核工业成都四一六医院，四川 成都 640054)；邱小骏(内江教育学院，四川 内江 641000)；吴盛强(资中县人民医院，四川 资中 641200)；李祥志(隆昌县人民医院，四川 隆昌 642100)
关键词：脊柱结核；病灶清除；骨移植；骨折固定术；内
临床骨科杂志000307
【摘要】 目的 探讨治疗脊柱结核一期完成病灶清除、矫正脊柱后凸畸形、 前后同时植骨融合的效果。方法 俯卧位，以病椎为中心作后正中切口， 从病椎左右椎弓根骨膜下分离病灶(在胸椎段，先切取左右肋骨后段)，椎弓根短节段固定器(RF系统)矫正脊柱后凸畸形和椎体间高度，彻底清除结核病灶，前后同时植骨。结果 15 例患者结核病灶清除彻底，脊柱畸形矫正角由术前18°～45°矫正到术后3.4°，椎体间高度由术前62.6%恢复到术后98.2%，植骨块无移位。结论 该手术入路简捷，病灶清除彻底， 畸形矫正满意，三柱固定植骨融合，后期脊柱稳定，缩短了卧床时间，减少了相应的并发症。
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【中图分类号】 R529.2 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)03-0179-03
Treatment of vertebral tuberculosis by RF rectification, fixation and grafting bones through posterior approach focus clearance
Zhang Huaicheng,Zeng Xiangjia,Qiu Xiaojun,Wu Shengqiang,Jiang Yi,Zhang Zhenhui, Shi Kaijiu, Zeng Shumin,Li Xiangzhi
(Dept of Orthopaedics,The 3rd Hospital of Neijiang City, Neijiang, Sichuan 641000)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate the results of vertebral tuberculosis by complete focus clearance, rectifying deformed back-raised vertebrae and successively grafting bones at the front and the back of involved vertebrae meanwhile. Methods The patient kept prone position. A back middle incision was taken on the involved vertebrae as the center. Showing the vertebral focus by separating underneath pedicle of vertebral arch bone membrane of the left and right vertebrae from the sick one(for thoracic vertebral tuberculosis, cutting left and right rib hind ends). Rectifying deformed back-raised vertebrae and the level by setting the pedicle of vertebral arch short section fixators(RF system). Completely cleaning tuberculosis focus. Meanwhile grafting bones at the front and the back of involved vertebrae. Results Of 15 cases,tuberculosis focus was completely cleared and the Cobb angle of the deformed vertebrae column was rectified to 3.4° from preoperative 18°～45°,the level of vertebra to 98.2% from preoperative 62.6%. Position of the grafted bone kept stable.Conclusion The approach of the surgery is both simple and direct,as well as complete clearance of focus and satisfactory correction of deformity. Bone graft by fixing the three columns together merges well,the verbebral column is stable at the late stage. Therefore,the time for patients to stay in bed is shortened and the corresponding complications are reduced.
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【Key words】spinal tuberculosis;focus clearance;bone transplantation;fracture fixation,internal
脊柱结核椎体破坏重，常伴有脊柱后凸畸形及脊髓受压，手术是一种重要的治疗手段。目前常用的脊柱手术〔1～3〕，不能很好地矫正后凸畸形，术后脊柱的稳定性差，植骨块有移位压迫脊髓的可能，且卧床时间长，并发症多。1996年12月～1999年12月，笔者采用自行设计经后正中切口入路行双侧侧前方病灶清除RF钉矫正固定前后路同时植骨术治疗脊柱结核15例，病灶清除彻底，椎管减压充分，后凸畸形矫正满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组15例，男5例，女10例，年龄22～49岁。腰背部疼痛最短1年，最长2.5年，平均1.5年；伴双下肢放射痛平均2个月，其中12例卧床不起10天，2例大小便困难。查体：病变椎体棘突明显后凸，叩击痛明显。病灶平面以下的肌力、感觉均有不同程度减退，脊神经功能按Frankel分级，B、C级各1例，D级13例。合并肺结核、肾结核各1例。累及椎体：T7，8 2例，T8，9 3例，T9，10 5例，T11 2例，T11，12 1例，L2，3 1例，L3 1例。
, 百拇医药
X线检查：15例脊柱结核均有后凸畸形，Cobb角18°～45°，两椎体间高度平均62.6%，1例腰椎结核术前椎体高度33.3%。CT片示脊髓均有不同程度受压。ESR 80～135 mm/h，平均90 mm/h。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，暴露椎板，咬除病椎双侧横突。若为胸椎，切除病椎左右肋骨后段，破坏重的一侧切除两根肋骨的后段，结扎一侧的一束肋间血管，用弧形骨膜剥离器、弧形挡板、弧形开槽骨刀等特殊器械〔4〕在病椎的两侧椎弓根骨膜下分离至椎体前方，显露病灶。15例均有冷脓肿、干酪样物质、死骨和坏死椎间盘。将RF钉经椎弓根置入病椎相邻上下正常椎体上，撑开RF系统使脊柱畸形矫正达正常，扩大椎间隙，引流脓液，清除死骨和坏死的椎间盘等组织。在硬脊膜前方手术动作应小心、轻柔，以防损伤脊髓，在上下健康椎体打一骨槽，冲洗伤口，链霉素1.0 g放入病灶。取髂骨或肋骨紧密嵌入椎间骨槽植骨。病椎上下相邻椎板小关节面切除，行小关节间及椎板植骨融合。术中出血约300～800 ml，术中输血200～600 ml，平均500 ml，无一例脊髓损伤。术后患者卧硬板床休息，1个月左右带胸、腰围下床活动。
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2 结果
伤口均一期愈合，神经根疼痛症状消失。术后X线片示：两椎体间高度由术前62.6%矫正到术后的98.2%，Cobb角度由术前18°～45°矫正到术后的平均3.4°。脊柱的生理弧度正常，植骨块位置正常。CT片见脊髓受压已彻底解除。随访8～39个月，平均18个月，神经功能全部恢复到E级，ESR下降达正常，无复发病例。X线片复查，椎体高度无丢失，脊柱生理弧度正常(图1)，术后3个月有大量骨痂生长，1年均骨性愈合，已恢复日常工作，无一例因结扎肋间血管而出现脊髓病变。
图1 术前术后X线片
3 讨论
脊柱结核的治疗仍是脊柱外科的一大难题，术中术后有不同程度的并发症发生。常用的脊柱结核病灶清除植骨术只能保障脊柱后期稳定性，不能完全矫正脊柱后凸畸形，椎板植骨经卧硬板床也只能矫正5°～10°后凸畸形，且并发症多。随着脊柱外科的发展，椎弓根短节段内固定器以后入路解决了较多疾病的修复和治疗，损伤小、效果满意，被临床所公认。郑久生等〔5〕采用后正中切口入路，作病椎椎板切除，经椎管清除结核，用椎弓钉棍固定矫正脊柱后凸畸形，取得较满意的疗效。作者设计的手术方法，在椎弓根骨膜下潜行分离到椎体，用特殊器械隔开椎体前方组织，不损伤椎体前的血管，出血少，只要定位准确，容易到达病灶，不需从脓肿或结核窦道慢慢地进入病灶。若为胸椎小心切取肋骨后段，不易撕破胸膜。用RF器械撑开椎间隙，扩大术野，器械容易进入病灶，脊髓减压充分，不易损伤脊髓。术中不需改变体位，前后植骨同时完成。本组无脊髓损伤或加重病例，由于术中前方减压彻底，脊柱畸形矫正满意，脊柱稳定，椎管容积恢复，术后脊髓神经根功能全部恢复正常。除2例腰椎结核外，均结扎一侧的一束肋间血管，经1年以上的随访，无一例脊髓病变。椎体间隙高度和Cobb角分别由术前62.6%、18°～45°矫正到术后98.2%、3.4°，脊柱生理弧度正常。
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此手术方法对胸椎或上腰椎活动性结核均适用，特别注意的是在胸段置入椎弓根螺钉时，切勿将螺钉置入椎管内或椎体前，否则会造成严重的并发症。治疗中上段胸椎结核，应选择与椎弓根直径、上关节突经椎弓根到椎体的长短相宜的螺钉。本组L2，3椎体结核仅2例，手术顺利，矫正固定满意，1年后X线片复查植骨块已骨性愈合。
作者简介：张怀成(1954-)，男，副主任医师。研究方向：脊柱
参考文献
1，饶书城主编.脊柱外科手术学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1993：267～283
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰 等主编.实用骨科学[M].第1版，北京：人民军医出版社，1993：1 388～1 390
3，尹培荣.胸腰椎结核后侧方入路术式的体会[J].贵州医药，1995；19(5):285～286
4，张怀成，曾祥嘉，吴盛强 等.经后路椎体横断矫正治疗陈旧性椎体骨折[J].临床骨科杂志，1999;2(3):173～175
5，郑久生，贺学军，陈良龙 等.脊柱结核经椎管病灶清除及椎弓钉棍矫形[J].中国脊柱脊髓杂志，1997;7(5):226～227
2000-02-17收稿，2000-06-20修回, http://www.100md.com
单位：张怀成(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；姜义(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；张镇辉(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；石开玖(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；曾树民(内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000)；曾祥嘉(核工业成都四一六医院，四川 成都 640054)；邱小骏(内江教育学院，四川 内江 641000)；吴盛强(资中县人民医院，四川 资中 641200)；李祥志(隆昌县人民医院，四川 隆昌 642100)
关键词：脊柱结核；病灶清除；骨移植；骨折固定术；内
临床骨科杂志000307
【摘要】 目的 探讨治疗脊柱结核一期完成病灶清除、矫正脊柱后凸畸形、 前后同时植骨融合的效果。方法 俯卧位，以病椎为中心作后正中切口， 从病椎左右椎弓根骨膜下分离病灶(在胸椎段，先切取左右肋骨后段)，椎弓根短节段固定器(RF系统)矫正脊柱后凸畸形和椎体间高度，彻底清除结核病灶，前后同时植骨。结果 15 例患者结核病灶清除彻底，脊柱畸形矫正角由术前18°～45°矫正到术后3.4°，椎体间高度由术前62.6%恢复到术后98.2%，植骨块无移位。结论 该手术入路简捷，病灶清除彻底， 畸形矫正满意，三柱固定植骨融合，后期脊柱稳定，缩短了卧床时间，减少了相应的并发症。
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【中图分类号】 R529.2 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-0287(2000)03-0179-03
Treatment of vertebral tuberculosis by RF rectification, fixation and grafting bones through posterior approach focus clearance
Zhang Huaicheng,Zeng Xiangjia,Qiu Xiaojun,Wu Shengqiang,Jiang Yi,Zhang Zhenhui, Shi Kaijiu, Zeng Shumin,Li Xiangzhi
(Dept of Orthopaedics,The 3rd Hospital of Neijiang City, Neijiang, Sichuan 641000)
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【Abstract】 Objective To evaluate the results of vertebral tuberculosis by complete focus clearance, rectifying deformed back-raised vertebrae and successively grafting bones at the front and the back of involved vertebrae meanwhile. Methods The patient kept prone position. A back middle incision was taken on the involved vertebrae as the center. Showing the vertebral focus by separating underneath pedicle of vertebral arch bone membrane of the left and right vertebrae from the sick one(for thoracic vertebral tuberculosis, cutting left and right rib hind ends). Rectifying deformed back-raised vertebrae and the level by setting the pedicle of vertebral arch short section fixators(RF system). Completely cleaning tuberculosis focus. Meanwhile grafting bones at the front and the back of involved vertebrae. Results Of 15 cases,tuberculosis focus was completely cleared and the Cobb angle of the deformed vertebrae column was rectified to 3.4° from preoperative 18°～45°,the level of vertebra to 98.2% from preoperative 62.6%. Position of the grafted bone kept stable.Conclusion The approach of the surgery is both simple and direct,as well as complete clearance of focus and satisfactory correction of deformity. Bone graft by fixing the three columns together merges well,the verbebral column is stable at the late stage. Therefore,the time for patients to stay in bed is shortened and the corresponding complications are reduced.
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【Key words】spinal tuberculosis;focus clearance;bone transplantation;fracture fixation,internal
脊柱结核椎体破坏重，常伴有脊柱后凸畸形及脊髓受压，手术是一种重要的治疗手段。目前常用的脊柱手术〔1～3〕，不能很好地矫正后凸畸形，术后脊柱的稳定性差，植骨块有移位压迫脊髓的可能，且卧床时间长，并发症多。1996年12月～1999年12月，笔者采用自行设计经后正中切口入路行双侧侧前方病灶清除RF钉矫正固定前后路同时植骨术治疗脊柱结核15例，病灶清除彻底，椎管减压充分，后凸畸形矫正满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组15例，男5例，女10例，年龄22～49岁。腰背部疼痛最短1年，最长2.5年，平均1.5年；伴双下肢放射痛平均2个月，其中12例卧床不起10天，2例大小便困难。查体：病变椎体棘突明显后凸，叩击痛明显。病灶平面以下的肌力、感觉均有不同程度减退，脊神经功能按Frankel分级，B、C级各1例，D级13例。合并肺结核、肾结核各1例。累及椎体：T7，8 2例，T8，9 3例，T9，10 5例，T11 2例，T11，12 1例，L2，3 1例，L3 1例。
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X线检查：15例脊柱结核均有后凸畸形，Cobb角18°～45°，两椎体间高度平均62.6%，1例腰椎结核术前椎体高度33.3%。CT片示脊髓均有不同程度受压。ESR 80～135 mm/h，平均90 mm/h。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，暴露椎板，咬除病椎双侧横突。若为胸椎，切除病椎左右肋骨后段，破坏重的一侧切除两根肋骨的后段，结扎一侧的一束肋间血管，用弧形骨膜剥离器、弧形挡板、弧形开槽骨刀等特殊器械〔4〕在病椎的两侧椎弓根骨膜下分离至椎体前方，显露病灶。15例均有冷脓肿、干酪样物质、死骨和坏死椎间盘。将RF钉经椎弓根置入病椎相邻上下正常椎体上，撑开RF系统使脊柱畸形矫正达正常，扩大椎间隙，引流脓液，清除死骨和坏死的椎间盘等组织。在硬脊膜前方手术动作应小心、轻柔，以防损伤脊髓，在上下健康椎体打一骨槽，冲洗伤口，链霉素1.0 g放入病灶。取髂骨或肋骨紧密嵌入椎间骨槽植骨。病椎上下相邻椎板小关节面切除，行小关节间及椎板植骨融合。术中出血约300～800 ml，术中输血200～600 ml，平均500 ml，无一例脊髓损伤。术后患者卧硬板床休息，1个月左右带胸、腰围下床活动。
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2 结果
伤口均一期愈合，神经根疼痛症状消失。术后X线片示：两椎体间高度由术前62.6%矫正到术后的98.2%，Cobb角度由术前18°～45°矫正到术后的平均3.4°。脊柱的生理弧度正常，植骨块位置正常。CT片见脊髓受压已彻底解除。随访8～39个月，平均18个月，神经功能全部恢复到E级，ESR下降达正常，无复发病例。X线片复查，椎体高度无丢失，脊柱生理弧度正常(图1)，术后3个月有大量骨痂生长，1年均骨性愈合，已恢复日常工作，无一例因结扎肋间血管而出现脊髓病变。
图1 术前术后X线片
3 讨论
脊柱结核的治疗仍是脊柱外科的一大难题，术中术后有不同程度的并发症发生。常用的脊柱结核病灶清除植骨术只能保障脊柱后期稳定性，不能完全矫正脊柱后凸畸形，椎板植骨经卧硬板床也只能矫正5°～10°后凸畸形，且并发症多。随着脊柱外科的发展，椎弓根短节段内固定器以后入路解决了较多疾病的修复和治疗，损伤小、效果满意，被临床所公认。郑久生等〔5〕采用后正中切口入路，作病椎椎板切除，经椎管清除结核，用椎弓钉棍固定矫正脊柱后凸畸形，取得较满意的疗效。作者设计的手术方法，在椎弓根骨膜下潜行分离到椎体，用特殊器械隔开椎体前方组织，不损伤椎体前的血管，出血少，只要定位准确，容易到达病灶，不需从脓肿或结核窦道慢慢地进入病灶。若为胸椎小心切取肋骨后段，不易撕破胸膜。用RF器械撑开椎间隙，扩大术野，器械容易进入病灶，脊髓减压充分，不易损伤脊髓。术中不需改变体位，前后植骨同时完成。本组无脊髓损伤或加重病例，由于术中前方减压彻底，脊柱畸形矫正满意，脊柱稳定，椎管容积恢复，术后脊髓神经根功能全部恢复正常。除2例腰椎结核外，均结扎一侧的一束肋间血管，经1年以上的随访，无一例脊髓病变。椎体间隙高度和Cobb角分别由术前62.6%、18°～45°矫正到术后98.2%、3.4°，脊柱生理弧度正常。
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此手术方法对胸椎或上腰椎活动性结核均适用，特别注意的是在胸段置入椎弓根螺钉时，切勿将螺钉置入椎管内或椎体前，否则会造成严重的并发症。治疗中上段胸椎结核，应选择与椎弓根直径、上关节突经椎弓根到椎体的长短相宜的螺钉。本组L2，3椎体结核仅2例，手术顺利，矫正固定满意，1年后X线片复查植骨块已骨性愈合。
作者简介：张怀成(1954-)，男，副主任医师。研究方向：脊柱
参考文献
1，饶书城主编.脊柱外科手术学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1993：267～283
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰 等主编.实用骨科学[M].第1版，北京：人民军医出版社，1993：1 388～1 390
3，尹培荣.胸腰椎结核后侧方入路术式的体会[J].贵州医药，1995；19(5):285～286
4，张怀成，曾祥嘉，吴盛强 等.经后路椎体横断矫正治疗陈旧性椎体骨折[J].临床骨科杂志，1999;2(3):173～175
5，郑久生，贺学军，陈良龙 等.脊柱结核经椎管病灶清除及椎弓钉棍矫形[J].中国脊柱脊髓杂志，1997;7(5):226～227
2000-02-17收稿，2000-06-20修回, http://www.100md.com