医源性胆管狭窄的术式选择和手术要点
作者：杨光 包家林 施维锦
单位：杨光 包家林(上海市黄浦区中心医院外科，上海 200002)；施维锦(上海市仁济医院普外科，200002)
关键词：医源性胆管狭窄；胆肠吻合术
肝胆胰外科杂志000303
[中图分类号] R657.4+6 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0115-02
在良性胆管狭窄中，约有90%继发于医源性损伤，亦被称为损伤性胆管狭窄。在胆道外科领域中其一直被认为是病变复杂、处理困难、疗效不尽如人意的课题[1～3]。本文分析我院1988～1997年间经治的12例先后共15次手术的胆管狭窄治疗过程，从中总结成功的经验、吸取失败的教训，从而探讨治疗本病的术式选择和手术要点。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 12例医源性胆管狭窄中，男4例，女8例，年龄40～68岁，平均48岁。
1.2 原始手术 胆囊切除术9例，胆总管切开探查术3例。胆囊切除9例中，3例在术中发现胆管损伤当即做了胆管端端吻合及T管支撑，但拔除支撑管后又发生胆管狭窄。
1.3 原始手术距发病时间 术后1～2月内产生黄疸而诊断为胆管狭窄者5例；术后并发不同程度的胆漏，经保守治疗后胆汁引流量逐渐减少，随后产生胆道感染、黄疸等症状而有胆道狭窄者4例；拔除原始T管后1年左右而出现胆道狭窄3例。
1.4 狭窄类型及程度 按Bismuth分型,I型3例, II型6例, III型2例, IV型1例。狭窄造成不完全梗阻10例，完全梗阻2例。
1.5 治疗方法 狭窄段切除后胆管端端吻合并T管支撑引流术3例，狭窄胆管成形并支撑引流4例，胆管切断后胆管空肠Roux-Y吻合术5例。
, 百拇医药
1.6 治疗结果
1.6.1 近期疗效: 术后近期腹腔引流管均有少量胆汁性渗液，6例术后第1、2天引流量超过80ml，其中2例引流量超过50ml，持续6至8天后逐日减少而拔除引流管。切口除1例皮下脂肪液化外余均甲级愈合。术后恢复良好无其他并发症。
1.6.2 远期疗效: 本组病例均经随访，随访期 6～48月(平均27月)。2例狭窄切除后胆管端端吻合并支撑引流术后2年，胆道感染症状复发，经B超及ERCP检查发现吻合口狭窄，狭窄近侧有泥沙样结石。1例胆管空肠Roux-Y吻合术后1年复发胆道感染，严重时伴有黄疸。以上3例均经再次手术证实吻合口狭窄，胆管端端吻合者作切断胆管后将远侧胆管缝合关闭，近侧扩张的胆管与空肠做Roux-Y吻合；已做Roux-Y吻合后吻合口狭窄者将吻合口切开整形以扩大吻合口。此3例再次手术后继续随访至今均已超过2年，未见再有胆道症状复发。
2 讨论
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2.1 胆管狭窄的术式选择 由于医源性胆管狭窄的部位、程度、狭窄近远侧胆管的口径变化、管壁组织的病理变化各不相同，加之每位矫治医生治疗的病例数有限，因而手术方式难以标准化。内支架对良性狭窄的应用不甚肯定。手术矫治术式有切除狭窄后端端吻合或狭窄成形等保留括约肌功能的方法和胆肠内引流的不保留括约肌功能的方法。这二种方法究竟孰优孰劣，是多年来各家意见尚未一致的问题。主张端端吻合或狭窄成形者认为保留胆流的生理通道非常重要，括约肌可控制胆流、预防肠胆逆流引起的胆道感染。而主张内引流者却认为内引流可避免张力缝合，可省掉长期内支撑，而括约肌功能并非必需，只要处理得当同样可以避免逆行感染。本文先后15例手术中，胆管端端吻合或成形等保留括约肌功能共7例，随访中吻合口再狭窄2例(2/7，28.5%)；胆肠内引流不保留括约肌功能者共8例，随访中吻合口狭窄1例(1/8，12.5%)。从绝对数字看，再狭窄发生率内引流似乎优于端端吻合。有些病例往往因远端胆管太细等等原因而无法再行端端吻合，亦无法用胆管成形手术来保留括约肌功能，对此类病人，我们一般选用胆肠内引流手术。然而，从内引流后的远期随访看，胆肠内引流后吻合口同样可以再狭窄，再狭窄的原因除了术式以外，尚需找寻其他原因加以克服。
, 百拇医药
2.2 胆管狭窄的手术要点 总结本组病例的经验和再狭窄的教训，复习文献，体会修复胆管狭窄的要点，除了术式选择外，还需注意下述几点: ①吻合要避免张力。如狭窄段切除后缺损太长，勉强地将胆管端端吻合，或胆肠吻合时上提的肠管松动不够，必然将造成张力过高，牵拉日久吻合口狭窄在所难免，所以无论胆管端端吻合修复或胆肠吻合，一定要将远端胆管或肠管充分松动，避免张力缝合。②上下口径要相当。胆管狭窄后，近侧扩张远侧萎缩将随着发病时间而日趋明显，若勉强将大口径的近侧与过小口径的远侧胆管吻合，其疗效就难能理想。胆肠吻合时，同样也要注意肠管切口要与胆管口径匹配。③胆管要切成斜面。尤其在胆管并不明显扩张者，吻合前要先将胆管切成斜面，必要时可将前壁切开以增加口径，预防吻合后疤痕收缩形成狭窄。④胆管断端要健康。狭窄部的疤痕组织要充分切除，否则吻合口做在疤痕组织上更易发生再狭窄。反之，若切除过多，肝门部暴露困难，将增加吻合技术的难度。胆管游离过多有损伤断端血供的可能，供血不足将造成吻合口愈合不良，近期并发胆漏，远期并发再狭窄可能性就大。⑤缝合要细致。一般主张“3-0”号细线单层缝合，用可吸收无损伤线更佳。间距要一致、对合整齐，胆管口径并无明显扩张者特别要细致，力戒粗线过密或粗糙地缝合，以减少局部纤维组织形成。⑥必要时要长期支撑。胆管不明显扩张者，吻合口易于再狭窄，这种病例一定要置T管或U管支撑，度过疤痕收缩期，待吻合口口径定型后再拔除，一般主张6～8个月，有的文献更主张超过1年。
, http://www.100md.com
作者简介：杨光(1964-),男，上海市人,主治医师。
参考文献
[1] Francois PG, Peter MNYH,Dirk J.Outcome of 49 reparis of bile duct injuries after laparoscopic cholecysteccomy[J]. World J Surg，1995，19: 753.
[2] 刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集)[J].中华外科杂志，1993，31：390.
[3] Raute M, Podlceh P，Jaschke W, et al. Management of bile duct injuries and strictures following cholecystctomy[J]. World J Surg，1993，17：553.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：杨光 包家林(上海市黄浦区中心医院外科，上海 200002)；施维锦(上海市仁济医院普外科，200002)
关键词：医源性胆管狭窄；胆肠吻合术
肝胆胰外科杂志000303
[中图分类号] R657.4+6 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0115-02
在良性胆管狭窄中，约有90%继发于医源性损伤，亦被称为损伤性胆管狭窄。在胆道外科领域中其一直被认为是病变复杂、处理困难、疗效不尽如人意的课题[1～3]。本文分析我院1988～1997年间经治的12例先后共15次手术的胆管狭窄治疗过程，从中总结成功的经验、吸取失败的教训，从而探讨治疗本病的术式选择和手术要点。
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1 临床资料
1.1 一般资料 12例医源性胆管狭窄中，男4例，女8例，年龄40～68岁，平均48岁。
1.2 原始手术 胆囊切除术9例，胆总管切开探查术3例。胆囊切除9例中，3例在术中发现胆管损伤当即做了胆管端端吻合及T管支撑，但拔除支撑管后又发生胆管狭窄。
1.3 原始手术距发病时间 术后1～2月内产生黄疸而诊断为胆管狭窄者5例；术后并发不同程度的胆漏，经保守治疗后胆汁引流量逐渐减少，随后产生胆道感染、黄疸等症状而有胆道狭窄者4例；拔除原始T管后1年左右而出现胆道狭窄3例。
1.4 狭窄类型及程度 按Bismuth分型,I型3例, II型6例, III型2例, IV型1例。狭窄造成不完全梗阻10例，完全梗阻2例。
1.5 治疗方法 狭窄段切除后胆管端端吻合并T管支撑引流术3例，狭窄胆管成形并支撑引流4例，胆管切断后胆管空肠Roux-Y吻合术5例。
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1.6 治疗结果
1.6.1 近期疗效: 术后近期腹腔引流管均有少量胆汁性渗液，6例术后第1、2天引流量超过80ml，其中2例引流量超过50ml，持续6至8天后逐日减少而拔除引流管。切口除1例皮下脂肪液化外余均甲级愈合。术后恢复良好无其他并发症。
1.6.2 远期疗效: 本组病例均经随访，随访期 6～48月(平均27月)。2例狭窄切除后胆管端端吻合并支撑引流术后2年，胆道感染症状复发，经B超及ERCP检查发现吻合口狭窄，狭窄近侧有泥沙样结石。1例胆管空肠Roux-Y吻合术后1年复发胆道感染，严重时伴有黄疸。以上3例均经再次手术证实吻合口狭窄，胆管端端吻合者作切断胆管后将远侧胆管缝合关闭，近侧扩张的胆管与空肠做Roux-Y吻合；已做Roux-Y吻合后吻合口狭窄者将吻合口切开整形以扩大吻合口。此3例再次手术后继续随访至今均已超过2年，未见再有胆道症状复发。
2 讨论
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2.1 胆管狭窄的术式选择 由于医源性胆管狭窄的部位、程度、狭窄近远侧胆管的口径变化、管壁组织的病理变化各不相同，加之每位矫治医生治疗的病例数有限，因而手术方式难以标准化。内支架对良性狭窄的应用不甚肯定。手术矫治术式有切除狭窄后端端吻合或狭窄成形等保留括约肌功能的方法和胆肠内引流的不保留括约肌功能的方法。这二种方法究竟孰优孰劣，是多年来各家意见尚未一致的问题。主张端端吻合或狭窄成形者认为保留胆流的生理通道非常重要，括约肌可控制胆流、预防肠胆逆流引起的胆道感染。而主张内引流者却认为内引流可避免张力缝合，可省掉长期内支撑，而括约肌功能并非必需，只要处理得当同样可以避免逆行感染。本文先后15例手术中，胆管端端吻合或成形等保留括约肌功能共7例，随访中吻合口再狭窄2例(2/7，28.5%)；胆肠内引流不保留括约肌功能者共8例，随访中吻合口狭窄1例(1/8，12.5%)。从绝对数字看，再狭窄发生率内引流似乎优于端端吻合。有些病例往往因远端胆管太细等等原因而无法再行端端吻合，亦无法用胆管成形手术来保留括约肌功能，对此类病人，我们一般选用胆肠内引流手术。然而，从内引流后的远期随访看，胆肠内引流后吻合口同样可以再狭窄，再狭窄的原因除了术式以外，尚需找寻其他原因加以克服。
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2.2 胆管狭窄的手术要点 总结本组病例的经验和再狭窄的教训，复习文献，体会修复胆管狭窄的要点，除了术式选择外，还需注意下述几点: ①吻合要避免张力。如狭窄段切除后缺损太长，勉强地将胆管端端吻合，或胆肠吻合时上提的肠管松动不够，必然将造成张力过高，牵拉日久吻合口狭窄在所难免，所以无论胆管端端吻合修复或胆肠吻合，一定要将远端胆管或肠管充分松动，避免张力缝合。②上下口径要相当。胆管狭窄后，近侧扩张远侧萎缩将随着发病时间而日趋明显，若勉强将大口径的近侧与过小口径的远侧胆管吻合，其疗效就难能理想。胆肠吻合时，同样也要注意肠管切口要与胆管口径匹配。③胆管要切成斜面。尤其在胆管并不明显扩张者，吻合前要先将胆管切成斜面，必要时可将前壁切开以增加口径，预防吻合后疤痕收缩形成狭窄。④胆管断端要健康。狭窄部的疤痕组织要充分切除，否则吻合口做在疤痕组织上更易发生再狭窄。反之，若切除过多，肝门部暴露困难，将增加吻合技术的难度。胆管游离过多有损伤断端血供的可能，供血不足将造成吻合口愈合不良，近期并发胆漏，远期并发再狭窄可能性就大。⑤缝合要细致。一般主张“3-0”号细线单层缝合，用可吸收无损伤线更佳。间距要一致、对合整齐，胆管口径并无明显扩张者特别要细致，力戒粗线过密或粗糙地缝合，以减少局部纤维组织形成。⑥必要时要长期支撑。胆管不明显扩张者，吻合口易于再狭窄，这种病例一定要置T管或U管支撑，度过疤痕收缩期，待吻合口口径定型后再拔除，一般主张6～8个月，有的文献更主张超过1年。
, http://www.100md.com
作者简介：杨光(1964-),男，上海市人,主治医师。
参考文献
[1] Francois PG, Peter MNYH,Dirk J.Outcome of 49 reparis of bile duct injuries after laparoscopic cholecysteccomy[J]. World J Surg，1995，19: 753.
[2] 刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集)[J].中华外科杂志，1993，31：390.
[3] Raute M, Podlceh P，Jaschke W, et al. Management of bile duct injuries and strictures following cholecystctomy[J]. World J Surg，1993，17：553.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药