镍钛记忆合金辅助胆肠吻合术治疗医源性胆管狭窄
作者：高静涛 李庆怀 熊剑平
单位：解放军第一医院肝胆外科，甘肃兰州 730030
关键词：[关键词] 胆管狭窄,医源性； 治疗,手术；记忆合金
肝胆胰外科杂志000304
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0117-02
能否保持吻合口通畅是影响胆肠吻合术疗效的关键因素之一[1]。然而由于医源性胆管损伤自身的特点，部分病例吻合口处理难以满意，易导致再狭窄，影响临床疗效。镍钛形状记忆合金(TiNi)作为一种新的胆道内支撑材料[5]，尚未见有用于良性胆管狭窄的报告。本文随访分析我科以TiNi支撑处理胆肠吻合口前后医源性胆管损伤病例的临床疗效，就其临床价值及应用指征作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料及分组 自1981年至1998年12月，我们共对61例医源性胆管狭窄的病人进行了再手术治疗，其中1994年6月至1998年12月处理29例。29例中采用Roux-Y胆肠吻合术式治疗，并获得2年以上随访者12例。以此12例及1994年6月前处理的23例(另9例失访，或非Roux-Y术式)作为研究对象，分别为后期组和前期组。另根据手术探查情况，再分为复杂组和单纯组。后期复杂组(平均年龄54.8岁)再手术时采用TiNi(北京科尔康技术发展公司，分密螺纹状管型及网状管型两种)支撑胆肠吻合口。其余各组均采用常规术式。研究对象既往手术次数1～3次。
1.2 复杂组病例确认标准 ①狭窄段以上胆管内径小于5mm，解剖长度不足5mm，虽整形亦不足以真正使胆道出口直径大于8mm者；②狭窄段长并深入肝门组织内，肝门胆管周围疤痕增生严重，难以切除，且整形后吻合口直径小于10mm，吻合用胆管组织多为疤痕，需长期支撑者；③需行诸如肝中央裂切开、肝方叶切除等辅助性肝外科处理以便充分显露肝门胆管，但肝功能为ChildⅡ～Ⅲ级，估计难以耐受以上措施，或事实证明未能耐受者。以上条件具备其一者列入复杂组。
, 百拇医药
1.3 后期复杂组TiNi置入方式 当术中判定为合适病例后，以扩张器扩张狭窄处至接近拟置入TiNi的直径，冰盐水中拧细TiNi，立即置入狭窄处，以38～45℃温盐水使其复形，检查其固定良好，必要时可缝合固定。随后常规方式完成胆肠吻合。
1.4 疗效判定 无上腹部症状，生化及影像学检查无胆道欠通畅依据，疗效判定为优；有轻度上腹部不适，偶有轻度黄疸及发热，生化及影像学检查示胆道欠通畅，但经消炎利胆及抗感染治疗可长期缓解症状，疗效为一般；随访期内出现明显上腹部症状，间歇性中重度黄疸伴发热，需抗感染治疗，且生化及影像学检查示胆道欠通畅，需考虑限期再手术治疗，或已经再手术者，疗效判定为差；随访期内死于本病或手术相关并发症者，疗效亦判定为差。对TiNi组(后期复杂组)病例另摄右上腹平片，以观察TiNi安置情况。
1.5 结果 前期23 例中，复杂组8例有6例长期带管，其间生活质量欠佳，1例术后2周死于肝功能不全。后期12例均于术后8～14天拔去胆汁引流管，不带管出院,生活质量良好。对后期12例的进一步分析显示，复杂组手术时间3.67±0.47h，单纯组手术时间4.25±0.47h(P<0.05)；复杂组除1例输血400ml外(门静脉损伤)，余均未输血，而单纯组仅1例未输血，余输血200～400ml(单纯组总平均输血量为200±45.47ml)。复杂组除1例于术后半年腹部平片示TiNi失落外，余皆在位。随访疗效见表1。
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表1 各组手术疗效随访结果
优
一般
差
前期单纯组
13
2
0
前期复杂组
2
3
3*
后期单纯组
, 百拇医药
6
0
0
后期复杂组
6
0
0
*其中1例术后2周死于肝衰
2 讨论
对于医源性胆道损伤的预防及处理，目前已有不少的经验积累。在一些肝胆外科中心，手术疗效优良率达90%[2]。就手术方式而言，Roux-Y胆肠吻合术推荐使用较多，疗效较好。然而由于医源性胆管损伤多散发于不同技术水平的医院，不少病例难以得到理想的早期处理。王敬等在论及49例次损伤性胆管狭窄修复手术失败的原因时报告，因吻合口狭窄或胆管支撑时间太短继发狭窄者占33例[2]。可见吻合口通畅与否，是影响医源性胆管损伤手术疗效极关键的因素之一。
, 百拇医药
理想的胆肠吻合口要求：①粘膜对粘膜吻合；②吻合口足够大且无张力；③吻合口血供良好；④足够时间的内支撑与引流；⑤吻合口周围的良好引流以防止局部感染[3]。为达到以上要求，术中必须解剖出足够长的“正常”胆管以供吻合，必要时应辅以肝门切开、胆管纵向切开成形，甚至肝中央裂切开、肝方叶切除等措施。然而，医源性胆管损伤多为高位，且当前次手术并未修补，仅行腹腔引流或胆总管引流时，狭窄部位以上的胆管并不扩张或仅轻微扩张，此时局部腹腔多有不同程度的感染、肝门区疤痕纤维化，因此极难保证吻合口足够大，难以保证吻合口有良好的血供，也难以做到吻合口粘膜对粘膜的吻合。对于此类情形，以肝中央裂切开、肝方叶切除等辅助性措施扩大吻合口，作用有限，并且当患者合并有肝功能不全时，甚至是有害的，会导致更多的手术并发症。吻合口足够长时间的内支撑与引流，是上述吻合口条件欠佳时的经典补救措施，大大提高了疗效。但是需长期带管并长期冲洗，给病人带来较多不便，且有逆行感染的机会。为此，有必要寻找一种措施，能保证以至提高疗效，又能减少长期带管的不便，改善生活质量,并可在必要时简化手术,间接减少手术并发症。本研究初步显示TiNi是一种较好的选择。
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TiNi具有优良的耐磨、耐腐蚀性和生物相容性，已在医学多学科领域得到应用[4]。对胆道恶性肿瘤病例的应用表明，其维持胆道通畅的时间明显长于当前所使用的其它任何胆道内支撑[5]。本组有限病例的应用及其2～4年的随访也支持以上观点。
由于应用TiNi的后期复杂组在病例选择上多为吻合口条件欠佳者，吻合口再狭窄并影响疗效的几率较大，但其手术疗效不低于吻合口条件更好的后期单纯组，明显优于条件相似的前期复杂组，并且患者生活质量较长期带管者大为改善。说明其提高疗效的作用是可以做出初步肯定的。不仅如此，应用TiNi的优点还表现在：①减少了勉强解剖导致意外损伤的可能；②大大缩短了手术时间(本结果显示缩短手术时间近1小时)，从而间接避免了许多并发症；③作为意外情况下的简化、补救措施，后期复杂组有1例在解剖时发生门静脉主干的损伤，此时继续强行解剖将是危险的，草率地吻合也是不负责任的，我们遂立即修补门静脉，并于已解剖出的左右肝管内分别放置一TiNi，行胆肠吻合，术后恢复良好，无近远期并发症；④与以往胆道内支撑引流的经验相同，单纯的右肝管TiNi引流对右肝代偿肥大的病例亦可获良好疗效；⑤我们近期Y形管的应用显示，既满足了那些必须同时左右肝管引流的病例的需要，又减少了费用。
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值得注意的是，尽管TiNi在医学各领域的应用已有20余年的历史，并取得了一系列可喜的成果，但其高镍成分的生物毒性问题，目前尚无定论[4]，其终身置入的可能危害不容忽视。因此当前情况下的适应证掌握不宜过宽。除前述复杂组标准外，我们将年龄大于50岁作为病例选择的先决条件(后期复杂组除一初期病例年龄48岁外，余均符合),对50岁以下病例仍以硅胶管长期支撑。不恰当的病例选择可能是有害的，至少是资源的浪费(TiNi脱落病例)。另外，在手术操作方面，尚需注意：①尽可能规范的吻合技术仍不应忽视，经TiNi于右肝内胆管短期应用胆道引流宜作为常规；②TiNi的长度和直径选择宜合适。长度以不超过狭窄段上下方1.0cm为宜，否则可能阻碍肝内胆管开口的胆汁引流，或压迫桥袢；直径以稍大于吻合口为宜，否则可致合金管移位、脱落，此时可予缝合固定。
总之，对高位胆管狭窄的老年病人，当各种条件不允许行满意的胆肠吻合时，采用TiNi永久支撑胆肠吻合口，对防止吻合口再狭窄从而提高手术疗效有可靠的作用。
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作者简介：高静涛(1965-)，男，江苏泰州人，医学硕士，主治医师，目前的研究重点是肝门部胆管外科问题。
参考文献
[1] 黄志强. 胆肠吻合后再手术. 见:黄志强主编.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社，1991.276.
[2] 王敬,刘永雄,冯玉泉,等. 损伤性胆管狭窄的外科治疗[J].中华肝胆外科杂志, 1998，4(4):73.
[3] 石景森. 影响损伤性胆管狭窄外科治疗效果的因素[J]. 中华肝胆外科杂志, 1998，4(4):67.
[4] 卢世璧. 镍钛形状记忆合金在外科领域的应用前景[J]. 中华外科杂志, 1993，31(5):259.
[5] 顾万清,刘永雄,聂淑文,等. 镍钛记忆合金胆道内支撑在恶性胆道狭窄中的临床应用[J]. 中华外科杂志, 1993，31(5):260.
收稿日期：2000-02-14, http://www.100md.com
单位：解放军第一医院肝胆外科，甘肃兰州 730030
关键词：[关键词] 胆管狭窄,医源性； 治疗,手术；记忆合金
肝胆胰外科杂志000304
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0117-02
能否保持吻合口通畅是影响胆肠吻合术疗效的关键因素之一[1]。然而由于医源性胆管损伤自身的特点，部分病例吻合口处理难以满意，易导致再狭窄，影响临床疗效。镍钛形状记忆合金(TiNi)作为一种新的胆道内支撑材料[5]，尚未见有用于良性胆管狭窄的报告。本文随访分析我科以TiNi支撑处理胆肠吻合口前后医源性胆管损伤病例的临床疗效，就其临床价值及应用指征作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料及分组 自1981年至1998年12月，我们共对61例医源性胆管狭窄的病人进行了再手术治疗，其中1994年6月至1998年12月处理29例。29例中采用Roux-Y胆肠吻合术式治疗，并获得2年以上随访者12例。以此12例及1994年6月前处理的23例(另9例失访，或非Roux-Y术式)作为研究对象，分别为后期组和前期组。另根据手术探查情况，再分为复杂组和单纯组。后期复杂组(平均年龄54.8岁)再手术时采用TiNi(北京科尔康技术发展公司，分密螺纹状管型及网状管型两种)支撑胆肠吻合口。其余各组均采用常规术式。研究对象既往手术次数1～3次。
1.2 复杂组病例确认标准 ①狭窄段以上胆管内径小于5mm，解剖长度不足5mm，虽整形亦不足以真正使胆道出口直径大于8mm者；②狭窄段长并深入肝门组织内，肝门胆管周围疤痕增生严重，难以切除，且整形后吻合口直径小于10mm，吻合用胆管组织多为疤痕，需长期支撑者；③需行诸如肝中央裂切开、肝方叶切除等辅助性肝外科处理以便充分显露肝门胆管，但肝功能为ChildⅡ～Ⅲ级，估计难以耐受以上措施，或事实证明未能耐受者。以上条件具备其一者列入复杂组。
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1.3 后期复杂组TiNi置入方式 当术中判定为合适病例后，以扩张器扩张狭窄处至接近拟置入TiNi的直径，冰盐水中拧细TiNi，立即置入狭窄处，以38～45℃温盐水使其复形，检查其固定良好，必要时可缝合固定。随后常规方式完成胆肠吻合。
1.4 疗效判定 无上腹部症状，生化及影像学检查无胆道欠通畅依据，疗效判定为优；有轻度上腹部不适，偶有轻度黄疸及发热，生化及影像学检查示胆道欠通畅，但经消炎利胆及抗感染治疗可长期缓解症状，疗效为一般；随访期内出现明显上腹部症状，间歇性中重度黄疸伴发热，需抗感染治疗，且生化及影像学检查示胆道欠通畅，需考虑限期再手术治疗，或已经再手术者，疗效判定为差；随访期内死于本病或手术相关并发症者，疗效亦判定为差。对TiNi组(后期复杂组)病例另摄右上腹平片，以观察TiNi安置情况。
1.5 结果 前期23 例中，复杂组8例有6例长期带管，其间生活质量欠佳，1例术后2周死于肝功能不全。后期12例均于术后8～14天拔去胆汁引流管，不带管出院,生活质量良好。对后期12例的进一步分析显示，复杂组手术时间3.67±0.47h，单纯组手术时间4.25±0.47h(P<0.05)；复杂组除1例输血400ml外(门静脉损伤)，余均未输血，而单纯组仅1例未输血，余输血200～400ml(单纯组总平均输血量为200±45.47ml)。复杂组除1例于术后半年腹部平片示TiNi失落外，余皆在位。随访疗效见表1。
, http://www.100md.com
表1 各组手术疗效随访结果
优
一般
差
前期单纯组
13
2
0
前期复杂组
2
3
3*
后期单纯组
, 百拇医药
6
0
0
后期复杂组
6
0
0
*其中1例术后2周死于肝衰
2 讨论
对于医源性胆道损伤的预防及处理，目前已有不少的经验积累。在一些肝胆外科中心，手术疗效优良率达90%[2]。就手术方式而言，Roux-Y胆肠吻合术推荐使用较多，疗效较好。然而由于医源性胆管损伤多散发于不同技术水平的医院，不少病例难以得到理想的早期处理。王敬等在论及49例次损伤性胆管狭窄修复手术失败的原因时报告，因吻合口狭窄或胆管支撑时间太短继发狭窄者占33例[2]。可见吻合口通畅与否，是影响医源性胆管损伤手术疗效极关键的因素之一。
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理想的胆肠吻合口要求：①粘膜对粘膜吻合；②吻合口足够大且无张力；③吻合口血供良好；④足够时间的内支撑与引流；⑤吻合口周围的良好引流以防止局部感染[3]。为达到以上要求，术中必须解剖出足够长的“正常”胆管以供吻合，必要时应辅以肝门切开、胆管纵向切开成形，甚至肝中央裂切开、肝方叶切除等措施。然而，医源性胆管损伤多为高位，且当前次手术并未修补，仅行腹腔引流或胆总管引流时，狭窄部位以上的胆管并不扩张或仅轻微扩张，此时局部腹腔多有不同程度的感染、肝门区疤痕纤维化，因此极难保证吻合口足够大，难以保证吻合口有良好的血供，也难以做到吻合口粘膜对粘膜的吻合。对于此类情形，以肝中央裂切开、肝方叶切除等辅助性措施扩大吻合口，作用有限，并且当患者合并有肝功能不全时，甚至是有害的，会导致更多的手术并发症。吻合口足够长时间的内支撑与引流，是上述吻合口条件欠佳时的经典补救措施，大大提高了疗效。但是需长期带管并长期冲洗，给病人带来较多不便，且有逆行感染的机会。为此，有必要寻找一种措施，能保证以至提高疗效，又能减少长期带管的不便，改善生活质量,并可在必要时简化手术,间接减少手术并发症。本研究初步显示TiNi是一种较好的选择。
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TiNi具有优良的耐磨、耐腐蚀性和生物相容性，已在医学多学科领域得到应用[4]。对胆道恶性肿瘤病例的应用表明，其维持胆道通畅的时间明显长于当前所使用的其它任何胆道内支撑[5]。本组有限病例的应用及其2～4年的随访也支持以上观点。
由于应用TiNi的后期复杂组在病例选择上多为吻合口条件欠佳者，吻合口再狭窄并影响疗效的几率较大，但其手术疗效不低于吻合口条件更好的后期单纯组，明显优于条件相似的前期复杂组，并且患者生活质量较长期带管者大为改善。说明其提高疗效的作用是可以做出初步肯定的。不仅如此，应用TiNi的优点还表现在：①减少了勉强解剖导致意外损伤的可能；②大大缩短了手术时间(本结果显示缩短手术时间近1小时)，从而间接避免了许多并发症；③作为意外情况下的简化、补救措施，后期复杂组有1例在解剖时发生门静脉主干的损伤，此时继续强行解剖将是危险的，草率地吻合也是不负责任的，我们遂立即修补门静脉，并于已解剖出的左右肝管内分别放置一TiNi，行胆肠吻合，术后恢复良好，无近远期并发症；④与以往胆道内支撑引流的经验相同，单纯的右肝管TiNi引流对右肝代偿肥大的病例亦可获良好疗效；⑤我们近期Y形管的应用显示，既满足了那些必须同时左右肝管引流的病例的需要，又减少了费用。
, http://www.100md.com
值得注意的是，尽管TiNi在医学各领域的应用已有20余年的历史，并取得了一系列可喜的成果，但其高镍成分的生物毒性问题，目前尚无定论[4]，其终身置入的可能危害不容忽视。因此当前情况下的适应证掌握不宜过宽。除前述复杂组标准外，我们将年龄大于50岁作为病例选择的先决条件(后期复杂组除一初期病例年龄48岁外，余均符合),对50岁以下病例仍以硅胶管长期支撑。不恰当的病例选择可能是有害的，至少是资源的浪费(TiNi脱落病例)。另外，在手术操作方面，尚需注意：①尽可能规范的吻合技术仍不应忽视，经TiNi于右肝内胆管短期应用胆道引流宜作为常规；②TiNi的长度和直径选择宜合适。长度以不超过狭窄段上下方1.0cm为宜，否则可能阻碍肝内胆管开口的胆汁引流，或压迫桥袢；直径以稍大于吻合口为宜，否则可致合金管移位、脱落，此时可予缝合固定。
总之，对高位胆管狭窄的老年病人，当各种条件不允许行满意的胆肠吻合时，采用TiNi永久支撑胆肠吻合口，对防止吻合口再狭窄从而提高手术疗效有可靠的作用。
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作者简介：高静涛(1965-)，男，江苏泰州人，医学硕士，主治医师，目前的研究重点是肝门部胆管外科问题。
参考文献
[1] 黄志强. 胆肠吻合后再手术. 见:黄志强主编.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社，1991.276.
[2] 王敬,刘永雄,冯玉泉,等. 损伤性胆管狭窄的外科治疗[J].中华肝胆外科杂志, 1998，4(4):73.
[3] 石景森. 影响损伤性胆管狭窄外科治疗效果的因素[J]. 中华肝胆外科杂志, 1998，4(4):67.
[4] 卢世璧. 镍钛形状记忆合金在外科领域的应用前景[J]. 中华外科杂志, 1993，31(5):259.
[5] 顾万清,刘永雄,聂淑文,等. 镍钛记忆合金胆道内支撑在恶性胆道狭窄中的临床应用[J]. 中华外科杂志, 1993，31(5):260.
收稿日期：2000-02-14, http://www.100md.com