彩色多普勒在经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压症患者中的应用
毛华 赵敏芳
采用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗8例肝硬化门静脉高压(CPH)食管静脉曲张出血患者，用彩色多普勒超声显像仪对治疗前后患者门静脉血液动力学改变进行了研究，结果表明TIPS术后门静脉血流速度、血流量明显增高，由术前(10.26±4.25)cm/s，(1145.36±436.52)ml/min增高至术后1，3周的(21.70±5.89)cm/s，(19.72±5.24)cm/s和(2238.79±971.44)ml/min，(2054.71±880.56)ml/min，P<0.01，0.05。门静脉压力由(3.60±0.70)kPa降至(1.73±0.35)kPa，P<0.01，肝硬化门静脉高压症患者TIPS术前进行彩色多普勒门静脉显像测定，了解门静脉血流状态、血管走行、有无血栓，对适应证的选择和判断预后有一定价值。
关键词：经颈静脉肝内门体分流术 彩色多普勒 门静脉高压症
, 百拇医药
经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗门静脉高压食管静脉曲张出血，是比较好的姑息性治疗方法，可以明显降低门静脉压力，治疗和预防食管静脉曲张出血，近期疗效显著[1]。我们对本科1994年以来，采用TIPS治疗肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血患者，用彩色多普勒血流显像仪，观察患者门静脉血流状态、有无血栓形成、血管分布，旨在选择合适患者，增加TIPS术的成功率。
1 资料和方法
1.1 对象
本科住院的肝炎后肝硬化患者8例。其中男性7例，女性1例，年龄37～65岁，平均年龄54.3岁。所有患者均有反复呕血或黑便史，出血2月～10年，出血3～30余次，胃镜检查所有患者均为重度食管静脉曲张。3例曾经进行内镜下硬化治疗，2例曾经进行脾切除治疗术，2例有中等量腹水。肝功能ChildA级2例，B级5例。6例患者出血停止后、2例患者在急诊出血状态时进行TIPS治疗。
, 百拇医药
1.2 方法
穿刺点选右下颌角下约2横指，穿刺针进入颈静脉后，插入导丝至下腔静脉，置入导管鞘插入肝静脉。引入穿刺针，穿刺门静脉成功后，进行门静脉造影及测压，随后扩张穿刺道，放置记忆合金式Wall-Stent支架[2]。
所有病人均在术前以及术后1，3周、3,6月进行彩色多普勒血流显像检测以及随访，最长2例已随访18个月。使用惠普Acuson12彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5MHz，检查时声速与血流的夹角<60°。常规检测患者空腹时肝脏、胆囊、脾脏和腹腔。彩色脉冲多普勒显像重点检查门静脉血管内径、走行、血流状态、有无血栓形成以及门静脉主干血流速度(cm/s)、血流量(ml/min)。所有患者在术前以及术后1，3周、3，6月进上述项目的检测。每三个月随访1次，最长的患者已2年。术前以及术后1，3周定期检查肝功能、血氨，观察TIPS术后胆红素、白蛋白、血氨动态变化。
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1.3 统计学处理
采用两组间计量资料比较。
2 结果
本组8例门静脉高压食管静脉曲张出血患者进行TIPS治疗全部获得成功。其中门静脉分支变细2例，其肝内分流通道为肝右静脉至门静脉主干,肝右静脉至门静脉右支5例，肝中静脉至门静脉左干1例。分流通道支直径10mm 3例，8mm 5例。术前彩色多普勒检查发现有血栓形成或门静脉扭曲畸形的患者，都不进行手术。
TIPS术前门静脉压力平均为(3.60±0.70)kPa，术后降低为(1.73±0.35)kPa，P<0.01。1例腹水消退，1例腹水明显减少。术后门静脉造影检查发现曲张的静脉消失或减轻。术后胃镜检查3例为中度静脉曲张，2例为轻度静脉曲张，3例静脉曲张消失。2例患者术后出现肝性脑病，其中1例在术后6h出现上消化道出血，经过止血、抗酸治疗，24h内出血停止。所有患者在术后3～5周痊愈出院。
, 百拇医药
术后门静脉血流速度明显加快，P<0.01。门静脉血流量显著增加，P<0.05，见表1。
表1 TIPS术后门静脉血流速度、血流量改变
时间
血流速度(cm/s)
血流量(ml/min)
术前
10.26±4.25
1145.36±436.52
术后1周
21.70±5.89
2238.79±971.44
, 百拇医药
术后3周
19.72±5.24
2054.71±880.56
术后第1周患者血清胆红素、血氨增高显著，P<0.05；第3周胆红素、血氨非常显著增高，P<0.01，白蛋白显著降低，P<0.05，见表2。表2 TIPS术后血浆胆红素、白蛋白以及血氨浓度改变
时间
胆红素(μmol/L)
白蛋白(g/L)
血氨(μmol/L)
术前
38.07±15.56
, 百拇医药
29.82±0.75
94.34±26.56
术后1周
58.13±17.49
30.52±0.64
165.32±43.65
术后3周
81.02±18.26
24.63±0.62
192.68±78.96
术后每3个月随访1次，1例患者术后11个月围绕肝内支架出现肝脏占位性病变，AFP>1600μg/L诊断为原发性肝癌因肝衰竭死亡。2例患者在术后4～6周出现肝性脑病，降氨治疗后好转。半年内8例患者肝内支架内血流通畅，2例患者在2年内出现支架轻度狭窄，支架内血栓形成，门静脉血流速度减慢，血流量减少。其中1例出现上消化道出血。其余患者均无消化道出血复发。3 讨论
, 百拇医药
肝硬化门静脉高压症最严重的并发症是胃底、食管静脉曲张破裂出血，常常采用食管静脉硬化治疗、脾切除或脾静脉-下腔静脉分流术以及药物降低门静脉压力等方法治疗。但硬化治疗、药物降低门静脉压力等治疗，在停用药物后，门静脉压力可以再次增高发生出血，体质差或肝功能差的患者难以承受手术治疗。我们采用TIPS治疗8例门静脉高压食管静脉曲张出血患者，术后门静脉压力由术前(3.60±0.70)kPa降低至(1.73±0.35)kPa，P<0.01。曲张的食管静脉立即消失或减轻，7例患者未再出血，说明TIPS治疗效果肯定，近期疗效确切。
TIPS术后患者胆红素、血氨明显增高，白蛋白进一步降低，说明肝脏功能受到损害，这可能与门静脉血流分流量过多，肝细胞血液供应和营养物质进一步减少，以及门静脉血流中血氨未经肝脏代谢直接进入体循环有关。本组2例肝性脑病、1例出现深度黄疸患者肝内分流支架均为10mm。因此，TIPS治疗中，应该适当控制分流道直径，减少肝功损害和肝性脑病的发生。
TIPS术前进行彩色多普勒检查，可以了解门静脉血管直径，有无血栓形成，判断门静脉血流方向。如果门静脉血管内存在血栓，门静脉为离肝血流以及门静脉主干扭曲畸形，则没有建立分流术的适应证。TIPS术后彩色多普勒血流仪测定结果表明，门静脉高压患者肝脏门静脉血流速度显著增加，门静脉血流量增加。建立肝内门体分流通道后，肝脏门静脉系统的血流流入肝静脉，使门静脉血流速度增快，门静脉回流至肝静脉血流量增多，从而降低门静脉压力，减少消化道出血和腹水的发生。对TIPS术后肝硬化门静脉高压患者进行彩色多普勒血流显像检测[3，4]，可以进行术后疗效的随访观察，对判断预后也有一定价值，对进一步研究肝内门体分流术后并发症的发生如门静脉血管血栓形成有重要价值。
, 百拇医药
作者单位：毛华(第一军医大学珠江医院消化内科 广州 510280)
赵敏芳(第一军医大学珠江医院放疗科 广州 510280)
参考文献：
[1]毛 华，杨冬华，徐明符.经颈静脉肝内门体分流术食管静脉曲张出血.现代消化病及内镜杂志，1997；2(2)：129
[2]张金山，王茂强，杨 立.经颈静脉途径肝内门体分流术的临床运用.中华医学杂志，1994；74(5)：150
[3]王 练，杨 斌，姚绍球，等.经颈静脉肝内分流术前后彩色多普勒超声表现.中华超声影像学杂志，1995；7(4)：151
[4]王 练，姚绍球，杨 斌.门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术前后彩色多普勒超声与X线门静脉造影比较.中国超声医学杂志，1997；13(1)：40, 百拇医药
采用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗8例肝硬化门静脉高压(CPH)食管静脉曲张出血患者，用彩色多普勒超声显像仪对治疗前后患者门静脉血液动力学改变进行了研究，结果表明TIPS术后门静脉血流速度、血流量明显增高，由术前(10.26±4.25)cm/s，(1145.36±436.52)ml/min增高至术后1，3周的(21.70±5.89)cm/s，(19.72±5.24)cm/s和(2238.79±971.44)ml/min，(2054.71±880.56)ml/min，P<0.01，0.05。门静脉压力由(3.60±0.70)kPa降至(1.73±0.35)kPa，P<0.01，肝硬化门静脉高压症患者TIPS术前进行彩色多普勒门静脉显像测定，了解门静脉血流状态、血管走行、有无血栓，对适应证的选择和判断预后有一定价值。
关键词：经颈静脉肝内门体分流术 彩色多普勒 门静脉高压症
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经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗门静脉高压食管静脉曲张出血，是比较好的姑息性治疗方法，可以明显降低门静脉压力，治疗和预防食管静脉曲张出血，近期疗效显著[1]。我们对本科1994年以来，采用TIPS治疗肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血患者，用彩色多普勒血流显像仪，观察患者门静脉血流状态、有无血栓形成、血管分布，旨在选择合适患者，增加TIPS术的成功率。
1 资料和方法
1.1 对象
本科住院的肝炎后肝硬化患者8例。其中男性7例，女性1例，年龄37～65岁，平均年龄54.3岁。所有患者均有反复呕血或黑便史，出血2月～10年，出血3～30余次，胃镜检查所有患者均为重度食管静脉曲张。3例曾经进行内镜下硬化治疗，2例曾经进行脾切除治疗术，2例有中等量腹水。肝功能ChildA级2例，B级5例。6例患者出血停止后、2例患者在急诊出血状态时进行TIPS治疗。
, 百拇医药
1.2 方法
穿刺点选右下颌角下约2横指，穿刺针进入颈静脉后，插入导丝至下腔静脉，置入导管鞘插入肝静脉。引入穿刺针，穿刺门静脉成功后，进行门静脉造影及测压，随后扩张穿刺道，放置记忆合金式Wall-Stent支架[2]。
所有病人均在术前以及术后1，3周、3,6月进行彩色多普勒血流显像检测以及随访，最长2例已随访18个月。使用惠普Acuson12彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5MHz，检查时声速与血流的夹角<60°。常规检测患者空腹时肝脏、胆囊、脾脏和腹腔。彩色脉冲多普勒显像重点检查门静脉血管内径、走行、血流状态、有无血栓形成以及门静脉主干血流速度(cm/s)、血流量(ml/min)。所有患者在术前以及术后1，3周、3，6月进上述项目的检测。每三个月随访1次，最长的患者已2年。术前以及术后1，3周定期检查肝功能、血氨，观察TIPS术后胆红素、白蛋白、血氨动态变化。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用两组间计量资料比较。
2 结果
本组8例门静脉高压食管静脉曲张出血患者进行TIPS治疗全部获得成功。其中门静脉分支变细2例，其肝内分流通道为肝右静脉至门静脉主干,肝右静脉至门静脉右支5例，肝中静脉至门静脉左干1例。分流通道支直径10mm 3例，8mm 5例。术前彩色多普勒检查发现有血栓形成或门静脉扭曲畸形的患者，都不进行手术。
TIPS术前门静脉压力平均为(3.60±0.70)kPa，术后降低为(1.73±0.35)kPa，P<0.01。1例腹水消退，1例腹水明显减少。术后门静脉造影检查发现曲张的静脉消失或减轻。术后胃镜检查3例为中度静脉曲张，2例为轻度静脉曲张，3例静脉曲张消失。2例患者术后出现肝性脑病，其中1例在术后6h出现上消化道出血，经过止血、抗酸治疗，24h内出血停止。所有患者在术后3～5周痊愈出院。
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术后门静脉血流速度明显加快，P<0.01。门静脉血流量显著增加，P<0.05，见表1。
表1 TIPS术后门静脉血流速度、血流量改变
时间
血流速度(cm/s)
血流量(ml/min)
术前
10.26±4.25
1145.36±436.52
术后1周
21.70±5.89
2238.79±971.44
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术后3周
19.72±5.24
2054.71±880.56
术后第1周患者血清胆红素、血氨增高显著，P<0.05；第3周胆红素、血氨非常显著增高，P<0.01，白蛋白显著降低，P<0.05，见表2。表2 TIPS术后血浆胆红素、白蛋白以及血氨浓度改变
时间
胆红素(μmol/L)
白蛋白(g/L)
血氨(μmol/L)
术前
38.07±15.56
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29.82±0.75
94.34±26.56
术后1周
58.13±17.49
30.52±0.64
165.32±43.65
术后3周
81.02±18.26
24.63±0.62
192.68±78.96
术后每3个月随访1次，1例患者术后11个月围绕肝内支架出现肝脏占位性病变，AFP>1600μg/L诊断为原发性肝癌因肝衰竭死亡。2例患者在术后4～6周出现肝性脑病，降氨治疗后好转。半年内8例患者肝内支架内血流通畅，2例患者在2年内出现支架轻度狭窄，支架内血栓形成，门静脉血流速度减慢，血流量减少。其中1例出现上消化道出血。其余患者均无消化道出血复发。3 讨论
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肝硬化门静脉高压症最严重的并发症是胃底、食管静脉曲张破裂出血，常常采用食管静脉硬化治疗、脾切除或脾静脉-下腔静脉分流术以及药物降低门静脉压力等方法治疗。但硬化治疗、药物降低门静脉压力等治疗，在停用药物后，门静脉压力可以再次增高发生出血，体质差或肝功能差的患者难以承受手术治疗。我们采用TIPS治疗8例门静脉高压食管静脉曲张出血患者，术后门静脉压力由术前(3.60±0.70)kPa降低至(1.73±0.35)kPa，P<0.01。曲张的食管静脉立即消失或减轻，7例患者未再出血，说明TIPS治疗效果肯定，近期疗效确切。
TIPS术后患者胆红素、血氨明显增高，白蛋白进一步降低，说明肝脏功能受到损害，这可能与门静脉血流分流量过多，肝细胞血液供应和营养物质进一步减少，以及门静脉血流中血氨未经肝脏代谢直接进入体循环有关。本组2例肝性脑病、1例出现深度黄疸患者肝内分流支架均为10mm。因此，TIPS治疗中，应该适当控制分流道直径，减少肝功损害和肝性脑病的发生。
TIPS术前进行彩色多普勒检查，可以了解门静脉血管直径，有无血栓形成，判断门静脉血流方向。如果门静脉血管内存在血栓，门静脉为离肝血流以及门静脉主干扭曲畸形，则没有建立分流术的适应证。TIPS术后彩色多普勒血流仪测定结果表明，门静脉高压患者肝脏门静脉血流速度显著增加，门静脉血流量增加。建立肝内门体分流通道后，肝脏门静脉系统的血流流入肝静脉，使门静脉血流速度增快，门静脉回流至肝静脉血流量增多，从而降低门静脉压力，减少消化道出血和腹水的发生。对TIPS术后肝硬化门静脉高压患者进行彩色多普勒血流显像检测[3，4]，可以进行术后疗效的随访观察，对判断预后也有一定价值，对进一步研究肝内门体分流术后并发症的发生如门静脉血管血栓形成有重要价值。
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作者单位：毛华(第一军医大学珠江医院消化内科 广州 510280)
赵敏芳(第一军医大学珠江医院放疗科 广州 510280)
参考文献：
[1]毛 华，杨冬华，徐明符.经颈静脉肝内门体分流术食管静脉曲张出血.现代消化病及内镜杂志，1997；2(2)：129
[2]张金山，王茂强，杨 立.经颈静脉途径肝内门体分流术的临床运用.中华医学杂志，1994；74(5)：150
[3]王 练，杨 斌，姚绍球，等.经颈静脉肝内分流术前后彩色多普勒超声表现.中华超声影像学杂志，1995；7(4)：151
[4]王 练，姚绍球，杨 斌.门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术前后彩色多普勒超声与X线门静脉造影比较.中国超声医学杂志，1997；13(1)：40, 百拇医药