输尿管乙状结肠及乙状结肠直肠吻合术的临床应用
临床应用
崔国明 潘威 薛兆英
关键词：乙状结肠 直肠 输尿管 腹部外科学
1995年4月以来，我们对22例膀胱癌患者施行输尿管乙状结肠、乙状结肠直肠吻合术，疗效较好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组22例。男15例，女7例。年龄41～74岁，平均62.5岁。膀胱移行细胞癌19例，前列腺癌3例，其中15例以往曾接受过不同方式的手术治疗复发次数1～5次。施行膀胱全切者16例，膀胱病变无法切除，施行双侧髂内动脉结扎加本术式尿流改道者6例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
手术采用连续硬膜外麻醉，病变切除和尿流改道手术一期完成。在乙状结肠直肠交界处上方8～10cm处切断乙状结肠，分离肠系膜，使其近端可送入盆腔，与直肠中部左前壁作端侧吻合。内层3-0肠线连续缝合，使吻合口向直形成向直肠内套叠2cm，并用细线作浆肌层重叠式间断缝合，形成向直肠内开放的环形瓣。吻合口可容两指，直肠内置软质管通过吻合口插入乙状结肠长袢内。
将两侧输尿管移植于乙状结肠短袢的前壁。采用改良的Pabano法。沿结肠带中线切开4～5cm，在粘膜下层向两侧游离，切口上方两侧浆肌层分别剪小孔，将两侧输尿管穿过引入粘膜下区，于切口下端两侧粘膜剪小孔，两侧输尿管末端分别经粘膜小孔塞入2cm，周围用5-0肠线缝合4针固定，输尿管在肠粘膜下潜行长度约3cm。然后用细丝线间断缝合结肠切口，再在输尿管穿入结肠浆肌层小孔周围用3-0丝线缝合4～6针固定，关闭乙状结肠远侧短袢。手术中应保证输尿管末端血供，避免牵拉张力，防止吻合口狭窄或粘膜下隧道压迫。两侧输尿管吻合口应上下相距1～2cm，不在同一平面。输尿管内置F6导尿管或硅胶管作支架，经直肠肛门引出体外。本组8例采用直接吻合法，即将两侧输尿管末端剪开做成乳头后，再用5-0肠线分别与结肠粘膜小孔缝合4～6针，其余操作同上述插入法。
, 百拇医药
术后5d拔除留置肛管，10～12d拔除输尿管支架管，逐渐恢复自行排便和排尿。
2 结果
本组病例术后恢复平稳，一个月内逐渐形成新的排尿排便习惯。除5例高龄者偶有夜间尿失禁外，均能控制排尿，一般白天5～6次，夜间1～2次，每次尿量220～350ml。如果患者无腹泻，排便以后，多数尿液清亮，或者混有少许粘液及粪渣，呈无症状性细菌尿。排尿排便均可自行控制，除男性患者排尿需要改下蹲式外，能保持原有的生活习惯。
随访20例，随访时间1～25年。术后近期发生尿瘘、肠梗阻各1例，肾盂肾炎3例， 2例于术后10个月后和3年发生尿道癌， 并发症发生率为25%(5/20)。单纯施行本术式改道6例中随访4例，平均生存18个月(7～23月)；施行膀胱全切除加本术式改道者16例中，2例死于晚期肿瘤；1例因糖尿病，肾功能不良，全身衰竭死亡。全组1年，3年生存率分别为85%(17/20)和55.6%(8/14)。
, http://www.100md.com
本组10例行血Cr、BUN、CO2CP、电解质等检查，其中轻度酸中毒3例，但无临床表现。8例行双肾B超和IVU检查，术前肾积水4例中，术后积水消退2例。4例作了直肠测压，温度感及容量感良好，排尿感逼真，剩余尿量平均7.6ml(0～18ml)，容量平均287ml(220～360ml)，静止压平均1.77kPa，排尿压平均4.32kPa，并有近似正常膀胱测压曲线。此5例行稀钡灌肠造影，在7.84～9.80kPa的压力下，有明显尿意时仅见直肠充盈显影，未见输尿管反流。
3 讨论
自1852年Simon首次将输尿管乙状结肠吻合术应用于临床以来，不断有改进吻合的方法和设计，取得了令人鼓舞的进展。我们从1984年开始，在modilski手术的基础上加以改进，主要有两点：输尿管与乙状结肠末端吻合，适当延长与结肠直肠吻合口之间的距离，吻合一律采用隧道法，隧道较长，且与结肠蠕动方向一致。直肠尽可能低位与结肠作吻合，吻合向直肠腔内套叠形成环形瓣，使粪便通过该吻合口后迅速排出体外，使直肠成为尿液的贮器。本组多数患者排尿排粪控制自如，肾盂肾炎和酸中毒的发生率远较输尿管乙状结肠吻合术低。术后直肠造影提示，在直肠完全充盈之前，结肠直肠吻合口能阻止钡剂进入结肠内在X射线下观察，直肠排钡过程一次迅速完成，既无结肠显影，亦无输尿管反流，说明吻合口具有单向活瓣作用。另外，本组直肠测压结果显示，术后直肠顺应性良好，静止压明显低于乙状结肠内压，排尿压比正常膀胱还低，主要靠直肠的有力收缩完成，这对限制尿液流入结肠，防止输尿管反流有利。
, 百拇医药
关于输尿管结肠吻合的方法，本组8例采用直接吻合法，术后仅1例发生肾盂肾炎。采用插入法吻合的输尿管末端在行膀胱镜检查时常难以窥见，因此游离于结肠腔内的输尿管末端可能发生退缩或退变，甚至导致狭窄。我们认为直接吻合法可能优于插入法，本组后期多采用前者。另外，为了抗逆流，肠壁间隧道并非越长越好，否则易造成对输尿管的压迫。保留输尿管支架导管，可以保证顺利度过术后吻合口水肿期，这对需要作尿流改道高龄、肿瘤晚期患者非常有益。
本术式为一种尿流改道的有效方法，近期效果肯定，由于无需造口，易被患者接受。对于膀胱癌晚期，预期寿命较短的病例，可以提供良好生存质量的机会，减少生活护理上的麻烦。但是吻合方法的改进仍不能完全避免并发症，临床应用时应严格选择。对于长期尿粪合流的变化，远期疗效尚待进一步观察。
作者单位：崔国明(哈尔滨市第二医院 150056)
潘威(哈尔滨市第二医院 150056)
薛兆英(北京医科大学泌尿研究所), 百拇医药
崔国明 潘威 薛兆英
关键词：乙状结肠 直肠 输尿管 腹部外科学
1995年4月以来，我们对22例膀胱癌患者施行输尿管乙状结肠、乙状结肠直肠吻合术，疗效较好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组22例。男15例，女7例。年龄41～74岁，平均62.5岁。膀胱移行细胞癌19例，前列腺癌3例，其中15例以往曾接受过不同方式的手术治疗复发次数1～5次。施行膀胱全切者16例，膀胱病变无法切除，施行双侧髂内动脉结扎加本术式尿流改道者6例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
手术采用连续硬膜外麻醉，病变切除和尿流改道手术一期完成。在乙状结肠直肠交界处上方8～10cm处切断乙状结肠，分离肠系膜，使其近端可送入盆腔，与直肠中部左前壁作端侧吻合。内层3-0肠线连续缝合，使吻合口向直形成向直肠内套叠2cm，并用细线作浆肌层重叠式间断缝合，形成向直肠内开放的环形瓣。吻合口可容两指，直肠内置软质管通过吻合口插入乙状结肠长袢内。
将两侧输尿管移植于乙状结肠短袢的前壁。采用改良的Pabano法。沿结肠带中线切开4～5cm，在粘膜下层向两侧游离，切口上方两侧浆肌层分别剪小孔，将两侧输尿管穿过引入粘膜下区，于切口下端两侧粘膜剪小孔，两侧输尿管末端分别经粘膜小孔塞入2cm，周围用5-0肠线缝合4针固定，输尿管在肠粘膜下潜行长度约3cm。然后用细丝线间断缝合结肠切口，再在输尿管穿入结肠浆肌层小孔周围用3-0丝线缝合4～6针固定，关闭乙状结肠远侧短袢。手术中应保证输尿管末端血供，避免牵拉张力，防止吻合口狭窄或粘膜下隧道压迫。两侧输尿管吻合口应上下相距1～2cm，不在同一平面。输尿管内置F6导尿管或硅胶管作支架，经直肠肛门引出体外。本组8例采用直接吻合法，即将两侧输尿管末端剪开做成乳头后，再用5-0肠线分别与结肠粘膜小孔缝合4～6针，其余操作同上述插入法。
, 百拇医药
术后5d拔除留置肛管，10～12d拔除输尿管支架管，逐渐恢复自行排便和排尿。
2 结果
本组病例术后恢复平稳，一个月内逐渐形成新的排尿排便习惯。除5例高龄者偶有夜间尿失禁外，均能控制排尿，一般白天5～6次，夜间1～2次，每次尿量220～350ml。如果患者无腹泻，排便以后，多数尿液清亮，或者混有少许粘液及粪渣，呈无症状性细菌尿。排尿排便均可自行控制，除男性患者排尿需要改下蹲式外，能保持原有的生活习惯。
随访20例，随访时间1～25年。术后近期发生尿瘘、肠梗阻各1例，肾盂肾炎3例， 2例于术后10个月后和3年发生尿道癌， 并发症发生率为25%(5/20)。单纯施行本术式改道6例中随访4例，平均生存18个月(7～23月)；施行膀胱全切除加本术式改道者16例中，2例死于晚期肿瘤；1例因糖尿病，肾功能不良，全身衰竭死亡。全组1年，3年生存率分别为85%(17/20)和55.6%(8/14)。
, http://www.100md.com
本组10例行血Cr、BUN、CO2CP、电解质等检查，其中轻度酸中毒3例，但无临床表现。8例行双肾B超和IVU检查，术前肾积水4例中，术后积水消退2例。4例作了直肠测压，温度感及容量感良好，排尿感逼真，剩余尿量平均7.6ml(0～18ml)，容量平均287ml(220～360ml)，静止压平均1.77kPa，排尿压平均4.32kPa，并有近似正常膀胱测压曲线。此5例行稀钡灌肠造影，在7.84～9.80kPa的压力下，有明显尿意时仅见直肠充盈显影，未见输尿管反流。
3 讨论
自1852年Simon首次将输尿管乙状结肠吻合术应用于临床以来，不断有改进吻合的方法和设计，取得了令人鼓舞的进展。我们从1984年开始，在modilski手术的基础上加以改进，主要有两点：输尿管与乙状结肠末端吻合，适当延长与结肠直肠吻合口之间的距离，吻合一律采用隧道法，隧道较长，且与结肠蠕动方向一致。直肠尽可能低位与结肠作吻合，吻合向直肠腔内套叠形成环形瓣，使粪便通过该吻合口后迅速排出体外，使直肠成为尿液的贮器。本组多数患者排尿排粪控制自如，肾盂肾炎和酸中毒的发生率远较输尿管乙状结肠吻合术低。术后直肠造影提示，在直肠完全充盈之前，结肠直肠吻合口能阻止钡剂进入结肠内在X射线下观察，直肠排钡过程一次迅速完成，既无结肠显影，亦无输尿管反流，说明吻合口具有单向活瓣作用。另外，本组直肠测压结果显示，术后直肠顺应性良好，静止压明显低于乙状结肠内压，排尿压比正常膀胱还低，主要靠直肠的有力收缩完成，这对限制尿液流入结肠，防止输尿管反流有利。
, 百拇医药
关于输尿管结肠吻合的方法，本组8例采用直接吻合法，术后仅1例发生肾盂肾炎。采用插入法吻合的输尿管末端在行膀胱镜检查时常难以窥见，因此游离于结肠腔内的输尿管末端可能发生退缩或退变，甚至导致狭窄。我们认为直接吻合法可能优于插入法，本组后期多采用前者。另外，为了抗逆流，肠壁间隧道并非越长越好，否则易造成对输尿管的压迫。保留输尿管支架导管，可以保证顺利度过术后吻合口水肿期，这对需要作尿流改道高龄、肿瘤晚期患者非常有益。
本术式为一种尿流改道的有效方法，近期效果肯定，由于无需造口，易被患者接受。对于膀胱癌晚期，预期寿命较短的病例，可以提供良好生存质量的机会，减少生活护理上的麻烦。但是吻合方法的改进仍不能完全避免并发症，临床应用时应严格选择。对于长期尿粪合流的变化，远期疗效尚待进一步观察。
作者单位：崔国明(哈尔滨市第二医院 150056)
潘威(哈尔滨市第二医院 150056)
薛兆英(北京医科大学泌尿研究所), 百拇医药