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编号:10206663
三种镍钛合金支架治疗高危前列腺梗阻患者的疗效观察(附116例报告)
http://www.100md.com 《临床泌尿外科杂志》 2000年第4期
     作者:孙玉成 王健 李进 张弋 赵玉明

    单位:首都医科大学宣武医院泌尿外科,北京,100053

    关键词:镍钛合金支架;前列腺梗阻;前列腺增生症

    临床泌尿外科杂志000404 摘要 目的:了解三种镍钛合金支架治疗膀胱颈梗阻的疗效和有效时间。方法:1992年3月~1999年6月应用镍钛螺旋支架治疗前列腺梗阻35例(螺旋支架组),应用国产镍钛网状支架治疗前列腺梗阻58例(国产网架组),应用Angiomed网状支架治疗前列腺增生23例(Angiomed网架组)。结果:螺旋支架组随访21~60个月,显效8例(22.8%),有效24例(68.6%),平均有效时间10.8个月;国产网架组随访24~66个月,2年有效率85.7%,3年有效率76.8%,4年有效率62.8%;Angiomed网架组随访23~64个月,2年有效率100%,3年有效率91.6%,4年有效率88.8%,平均有效时间41.4个月。结论:螺旋支架仅作为临时支架目前临床已很少应用;国产网架有足够大直径和支撑力,易嵌入尿道而被粘膜覆盖成为永久性支架,而且价格为大多数患者所接受;Angiomed网架有较高组织相容性,刺激性小,易为上皮覆盖,其疗效优于国产网架。
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    Evaluation of treatment effects of three different urethral stents in patients with prostatic obstruction (Report of 116 cases)

    SUN Yu-cheng WANG Jian LI Jin ZHANG yi ZHAO Yu-ming

    (Department of Urology, the Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing,100053)

    Abstract Purpose: In order to know the effectiveness of three different urethral stents in the treatment of prostatic obstruction . Methods: 35 cases were treated with spiral stents (group on e) from Mar.1992 to Jun.1999,including benign prostatic hyperplasia (BPH) 34 cases, prostatic cancer 1 case, mean age 71.5years. From Oct.1993 to Jun.1999,58 cases were implanted with tubular meshes (group two), including BPH 54, advanced prostate cancer 4, mean age 76.9 years. During the same period as group tow, 23 cases with BPH were treated with Angiomed mesh (Urolume memotherm,group three), mean age was 75.1years, in which 17 received epidural anesthesia and percutanous cystostomy. Results: For group one, good results were achieved in eight cases (22.8%) and significant improvements occurred in 24 (68.5%) with a follow up of 21~60 months, mean effective time was 10.8 months. For group two, a dramatically effective rate was obtained in 54 (96%), with a follow up of 24~66 months (mean 42.6 months), two, three and four year effective rates were 85.7%, 78% and 63%. With a follow up of 23~64 months, we have got 100%, 91.6% and 88.8% of two, three and four year effective rates in group three. Conclusions: Spiral stent has poor effective rate and is rarely used an present. The tubular mesh with a diameter large enough and good antipressure properties makes it possible to be inserted into the urethral and covered by urothelium. As a permanent stent, a 78% and 63% effective rate was achieved at least three and four years after the implantation and many patients can afford the expenses. Compared with the tubular mesh, Angiomed stent wit h high compatibility with the tissue, low irritation and easy coverage by urothelium, has shown a 90% three year effective rate. The tubular mesh should be further improved in quality.
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    Key words Urethral stent Prostatic obstruction Benign prostatic hyperplasia

    我院从1992年3月~1999年6月应用镍钛螺旋支架治疗前列腺梗阻35例(螺旋支架组),1993年10月~1999年6月应用国产镍钛网状支架治疗前列腺梗阻58例(国产网架组),1994年3月~1999年6月应用Angiomed网状支架(Urolume memotherm)治疗良性前列腺增生(BPH)23例(Angiomed网架组),现将三组远期疗效和并发症进行比较,并将结果报告如下。

    1 资料与方法

    三组的临床资料与治疗方法按组予以报告。

    螺旋支架组35例,年龄60~83岁,平均71.5岁。其中BPH 34例,前列腺癌1例。34例BPH者中,28例有尿潴留,14例长期带耻骨上造瘘管,6例排尿困难。9例并发氮质血症,8例伴严重心血管病,2例伴糖尿病。B超测得前列腺尿道长度为3.5~6.5 cm。选用直径6~7 mm和7~8 mm、长35~70 mm螺旋支架,在1%地卡因粘膜麻醉下采用联合经腹B超和膀胱镜直视下置入法进行治疗。手术时间15~55 min,平均22.5 min。
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    国产网架组58例,年龄55~93岁,平均76.9岁。其中BPH 54例,前列腺癌4例。54例BPH者中,尿潴留42例,长期带造瘘管17例,剩余尿量50~200 ml 6例,中转网架者4例,并发高血压、冠心病、心肌梗死13例,伴肺心病、慢性支气管炎10例,脑血管病8例,糖尿病4例,肾功能衰竭3例。B超测得前列腺尿道长度50~75 mm,其中2例分别为70和75 mm,各置入2只网架[(30+35)mm,(35+35)mm]。经膀胱镜置入8例,应用置入器置入50例。47例采用地卡因粘膜麻醉,11例采用连续硬膜外麻醉。

    Angiomed网架组23例,均为BPH,平均年龄79.5岁。其中尿潴留17例,排尿困难6例。B超测得后尿道长度30~55 mm。选用网架长30~50 mm。17例在连续硬膜外麻醉下先行耻骨上膀胱穿刺造口,4例已有耻骨上造口者采用地卡因粘膜麻醉。均在直视下置入网架于膀胱内尿道口到精阜间,22例一次置入成功,1例下缘撑住部分括约肌,5 d后经调整位置正常。
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    2 结果

    2.1 疗效评定标准

    显效:美国泌尿学会(AUA)症状评分≤10分,最大尿流率>10 ml/s,剩余尿量≤50 ml。有效:AUA评分≤18分,最大尿流率>5 ml/s,剩余尿量<150 ml。无效:AUA评分>20分,最大尿流率<5 ml/s,剩余尿量>150 ml。

    2.2 治疗效果

    螺旋支架组35例中,2例置入失败;33例随访21~60个月,显效8例(22.8%),有效24例(68.6%),总有效率为91.4%。术后6个月内取出支架12例(附睾炎5例,移位2例,不能耐受3例,中转手术2例),12个月取出支架6例(增生肉芽阻塞3例,移位1例,不能耐受2例),24个月中转手术4例(网架治疗),死于其他疾病7例,失访2例,仍带管2例。3例复查尿道膀胱镜,仅小部分螺旋支架有上皮覆盖。支架平均有效时间为10.8个月。
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    国产网架组58例中,2例放置失败;56例随访24~66个月,AUA评分从(25.19±3.94)分减少到(8.56±6.54)分(P<0.01),最大尿流率从(2.34±1.81)ml/s增加到(11.48±3.35)ml/s(P<0.01),剩余尿量<50 ml 54例,剩余尿量分别为60、80、96和200 ml各1例。术后6个月内取出网架2例,12个月内取出网架2例,24个月内取出网架4例,36个月内取出网架5例,3年有效率达76.8%(43/56)。至48个月时又取出网架15例,因肉芽增生、尿流阻塞更换新网架1例,4年有效率为62.8%(27/43)。

    Angiomed网架组23例中,全部置入成功,术后均排尿通畅,有效率为100%。随访23~64个月,平均41.4个月,AUA评分从(28.30±11.56)分减少到(7.48±7.21)分(P<0.01),最大尿流率从1.33 ml/s增加到(13.56±4.62)ml/s,无剩余尿。9例术后6~12个月复查膀胱镜,8例网架全部被上皮覆盖;3例术后并发尿路感染,经治疗,2例感染消失,1例术后29个月尿道镜检查发现仍有部分网丝裸露,至术后35个月时反复发生尿路感染及血尿,遂手术切除增生腺体并取出网架。2年有效率为100%,3年有效率为91.6%,4年有效率为88.8%。网架平均有效时间为41.4个月。
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    3 讨论

    采用镍钛支架治疗膀胱颈梗阻近期疗效肯定,远期疗效有待观察〔1〕

    本文资料表明,螺旋支架(临时性支架)疗效较差,分析其原因可能为螺旋支架直径(7 mm)是网状支架(14 mm)的1/2,无法嵌入尿道粘膜内,抗侧方压力差,易被压闭,在尿道内易形成异物引起感染,不易被上皮覆盖,目前临床上已很少应用螺旋支架。本文平均有效时间仅10.8个月。网状支架(永久性支架)明显优于螺旋支架,其有足够大的直径和支撑力,近期疗效显著,尿路上皮易透过网眼在支架表面上皮化,易为尿道上皮覆盖。如果覆盖完全,可避免网架结壳、感染和移位,可较长时间留置。国产网状支架价格较低,可为大多数患者承受。但与Angiomed网状支架相比仍有较大差距,Angiomed网状支架2年有效率达100%,3年有效率为91.6%,4年有效率为88.8%。平均有效时间为41.4个月。本文Angiomed网架组近期疗效与Oesterling等〔2〕报告和Guazzoni等〔3〕报告的疗效相近,而远期有效率明显高于其他两组。这可能与一家医院操作方法固定,各项指标控制一致有关。
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    分析Angiomed网架比国产网架远期疗效好的因素可能是镍钛合金丝光洁度和柔韧性较好,表面覆有一层高分子有机膜,减少了镍离子在体液中溶出,具有较高的组织相容性,加上较高的编织技术,减轻了组织反应性,易被上皮覆盖。而国产网架则无这层有机膜,易引起肉芽过度增生,不易被上皮覆盖。近年来采用的合金丝在300~400℃高温下形成了一层金属氧化膜,减少了对组织致敏和致癌作用的镍离子溶出,提高了生物相容性,减轻了组织反应。但国产网架在37℃的1%氯化钠溶液中仍有0.14×10-3 μg和0.89×10-3μg镍离子溶出,增加了细胞毒性反应,加上编织工艺较粗糙,增加了对组织的刺激,使局部过度肉芽增生,再度阻塞尿道。我们在国产镍钛网架的实验中观察到,置入1个月后即有明显肉芽增生,重度淋巴细胞浸润。因此,国产网架的质量需作进一步改进,必须寻找有效抑制肉芽增生的原因,促使上皮完全覆盖。

    肉芽过度增生可经膀胱镜检查发现,也可经定期尿脱落细胞计数及白细胞计数发现。本文进行了10例国产网架及5例进口Angiomed网架患者术前及术后2、8、16周尿24 h尿脱落细胞计数及白细胞计数,发现国产网架高于Angiomed网架10倍以上,6个月后尿路再梗阻的发生率亦明显高于Angiomed网架组。我们认为,尿脱落细胞计数是一种简单有效的随访方法,不仅可作出组织的反应性,也可提早发现接受支架治疗患者尿道粘膜的过度增生。肉芽过度增生的处理可经反复插管,亦可行经尿道电切术。本文有2例经网架治疗后再梗阻患者,经反复插入导尿管获再度排尿通畅,1例行经尿道电切术后治愈。目前,临床学者正在探讨一种生长因子抑制剂,配合网丝表面处理技术,以减少肉芽过度增生的发生,提高远期疗效,使尿道网架技术成为一种可供前列腺梗阻患者选择的较好治疗方法。
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    参考文献

    [1]Guazzoni G,Montorsi F,Burgamanchi F,et al.Prostatic spiral versus prostatic urolume wallstent for urinary retention due to benign prostatic hyperplasia.Eur Urol,1993,24:332~336

    [2]Oesterling J E,Kaplan S A,Epstein H B,et al.The north american experience with the urolume endop-rothesis an treatment for benign prostatic hyperplasia:long-term results.Urology,1994,44:335~362

    [3]Guazzoni G,Montorsi F,Conlange C,et al.A modified prostatic urolume wallstent for health hyperplasia:a european multocetre.Urology Study,1994,44:364~370

    收稿 1999-07-26, http://www.100md.com