亚临床甲亢
作者：刘超 蒋须勤
单位：刘超(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科); 蒋须勤(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科)
关键词：
江苏医药000421 亚临床甲亢是一种常见的甲状腺疾病，以血中促甲状腺激素(TSH)降低而甲状腺激素正常为基本特征[1，2]。由于检测方法和研究人群的差异，文献报道本病的发病率不尽相同，一般在0.2%～16%之间[1～6]。随着TSH测定方法的改进，亚临床甲亢的检出率有明显增高的趋势。因为本病能够影响患者的健康状态，导致心律失常、肌无力和骨密度降低等临床表现，所以，正确认识、早期诊断并合理治疗亚临床甲亢具有重要的临床意义。
一、定义
亚临床甲亢是纯粹以实验室检查指标而定义的。它是血循环中TSH降低而甲状腺激素水平在正常范围的一种临床病理现象。患者可以有不同程度的症状和体征[1，2，7～11]。
, http://www.100md.com
二、发病情况及自然病程
迄今为止，有关亚临床甲亢发病率的报道尚有较大的分歧[1～7]。70年代，Whickham等采用放免法检测了英国东北地区部分人口的血样，他们发现，10%的女性血中TSH低于0.5 miu/L。近年来，日本、意大利和美国学者应用超敏TSH检测方法，分别研究了不同人群亚临床甲亢的发病情况，但其结果相差甚大[6，7]。Potesta等在对老人医院患者的研究中，发现男女亚临床甲亢的发病率分别是0.2%和0.58%[6]。美国的一项研究则显示，2629例正常个体中，亚临床甲亢的检出率达16%[3]。病例选择和实验设计的不同可能是造成上述差异的主要原因。事实上，性别、年龄以及食物中碘的含量都可以影响亚临床甲亢的发病率[1，2]。
亚临床甲亢分为暂时性和持续性两类。一般而言，本病发展为临床甲亢的机会不多。虽然瑞典的一项研究发现，在两年的随访过程中，有28%的患者转化为典型甲亢。但其他学者的报道均提示，这一变化的机率小于10%[1]。例如，有人对36例患者进行了长达10年的随访，结果发现，仅2%的病人发生了临床甲亢[8]。当然，要明确亚临床甲亢的确切转归，尚需更深入的临床研究。
, 百拇医药
三、病因
引起甲亢的原因均可导致亚临床甲亢[1，2]。现有资料表明，暂时性亚临床甲亢主要见于各种甲状腺炎，包括亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎。甲亢应用抗甲状腺药物治疗后，患者甲状腺激素首先恢复，而TSH往往低于正常，这也是一过性亚临床甲亢的主要原因之一。
持续性亚临床甲亢的常见原因是：1.应用外源性甲状腺激素[1，9，10]。2.功能自主性甲状腺腺瘤[1，9～11]。3.多结节性甲状腺肿[9，10]。4.初诊、Graves病以及经抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢[1，9～11]。
四、临床表现
与传统的概念不同，亚临床甲亢并非没有任何临床表现。患者可出现易激、失眠和疲劳等非特异性表现，但值得重视的却是心血管系统及骨代谢的异常。
, 百拇医药
1.心血管系统
众所周知，过量的甲状腺激素能够引起心动过速、房颤、收缩压增高以及心肌收缩力的改变。亚临床甲亢时，患者心血管系统的受累程度目前并无一致性的结论。有人发现，TSH低于0.1 miu/L的患者，21%有房颤；TSH在0.1～0.4 miu/L之间者，房颤的发生率为10%；而TSH正常者，仅8%出现房颤[8]。另一研究显示，707例新近发生的房颤病人中，有5.5%的患者血TSH低于正常[12]。说明亚临床甲亢是心律失常的独立危险因素。亚临床甲亢能否影响心肌功能尚未明确。多数研究提示，本病可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的异常[13]。另一方面，TSH降低的老年患者，其病死率明显高于TSH正常者[2]。
2.骨骼系统
业已证实，甲状腺激素过量时，患者骨形成和骨吸收均明显增加，后者大于前者。部分研究资料表明，亚临床甲亢患者的骨密度显著降低[14，15]。但是，这一结果并未被其他学者所证实[16，17]。Marcocci等报道，亚临床甲亢主要影响绝经后女性的骨代谢，对男性与绝经前期的妇女影响较小[4]。尽管本病可引起骨密度降低，但患者骨折的发生率并无明显增加[1，2]。
, 百拇医药
然而，亚临床甲亢病人出现何种症状与体征及其严重程度，不仅取决于患者的年龄和对体内甲状腺激素过量的耐受性，而且与甲状腺激素升高的速度及持续时间有关[1，2]。
3.生化代谢指标的变化
亚临床甲亢患者可出现典型甲亢病人所具有的生化代谢异常。患者骨形成的指标-骨钙素，以及骨吸收的指标—尿羟脯氨酸、吡啶交联和血I型胶原羧基末端肽均可轻度升高[1，2]。
本病患者也可呈现能量代谢的异常。一组研究提示，亚临床甲亢女性的能量消耗比正常人增加5%～10%[18]。此外，病人血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇亦可出现异常变化，但这一改变多见于老年患者[1]。至于反映甲状腺激素功能状态的性激素结合球蛋白是否有相应变化，目前的资料尚缺乏一致性的结论[1，14]。
, 百拇医药
五、诊断
如上所述，亚临床甲亢纯属一种生化概念，只要患者血中TSH水平降低(一般定在<0.3miu
/L)，而甲状腺激素在正常范围，均可拟诊本病。当然，如果结合相应的临床表现，本病的诊断更为明确。
由于导致TSH降低的原因错综复杂[1，2，9～11]。因此，在确诊亚临床甲亢之前，应该首先排除病态甲状腺综合征和中枢性甲减，并注意除外抑郁症、妊娠或某些药物如儿茶酚胺和糖皮质激素等引起的低TSH状态[1，2]。
六、治疗
既然亚临床甲亢能够导致多种临床表现，对患者的健康产生不利的影响，故临床上需不需要治疗本病，是医务工作者和病人共同关心的实际问题。
, 百拇医药
遗憾的是，迄今还没有足够的资料来明确回答这一问题。但是，临床医生在考虑治疗之前，首先应确定患者的亚临床甲亢并非一过性的，只有本病持续性存在时，才需要考虑相应的处理。
1.一般治疗
同临床甲亢一样，亚临床甲亢患者应注意低碘饮食，防止过度疲劳，避免情绪波动。必要时，可适当使用镇静剂，以解除易激和失眠等神经精神兴奋症状。
2.β受体阻滞剂
本制剂可减慢心率，减轻心肌肥厚，改善心肌舒张功能，对房颤也有积极的治疗作用[1，2，19]。因此，亚临床甲亢患者，尤其是合并心血管系统临床表现者，可酌情接受β受体阻滞剂治疗。
3.抗甲状腺治疗
多数学者主张，对于老年病人、已有轻度甲亢表现的患者以及具有心血管和骨骼系统病变危险因素者，宜采用适当的抗甲状腺治疗[1，2，20]。至于使用何种治疗措施，应根据病因和医生的临床经验加以选择。例如，由Graves病引起的亚临床甲亢，宜首先采取抗甲状腺药物治疗[1，11]；而功能自主性甲状腺腺瘤者，可选择放射性碘或酒精介入疗法[1]。
, 百拇医药
参考文献：
1，Marqusee E，Haden ST，Utiger RD.Subclinical thyrotoxicosis.Endocrinol Metab Clin Nor Am，1998，27：37-49.
2，Koutras DA.Subclinical thyrotoxicosis.Thyroid，1999，9：311-315.
3，Bauer DC，Brown AN.Sensitive thyrotropin and free thyroxine testing in outpatients：are both necessary？Arch Intern Med，1996，156：2333-2339.
4，Pollock MA，Jone A.Laboratory based study of undetectable thyroid stimulating hormone.J Clin Pathol，1989，42：1237-1245.
, http://www.100md.com
5，Sundbeck G，Jagenburg R，Johansson PM，et al.Clinical significance of low serum thyrotropin concentration by chemiluminometric assay in 85-year-old women and men.Arch Intern Med，1991，151：549-555.
6，Potesta P，Murolo R，Costantini S，et al.High prevalence of asymptomatic hypothyrodism and hyperthyroidism in hospitalized elderly females.Eur Rew Med Pharmacol Sci，1996，18：129-133.
7，Konno N，Yuri K，Taguchi H，et al.Screening for thyroid diseases in an iodine sufficient area with sensitive thyrotropin assays，and serum thyroid autoantibody and urinary iodide determinations.Clin Endocrinol，1993，38：273-281.
, 百拇医药
8，Sawin CT，Geller A，Wolf PA，et al.Low serum thyrotropin：a risk factor for atrial fibrillation in older persons.N Eng J Med，1994，331：1249-1256.
9，Surks MI，Ocampo E.Subclinical thyroid disease.Am J Med，1996，100：217-223.
10，Charkes ND.The many causes of subclinical hyperthyroidism.Thyroid，1996，6：391-396.
11，Kasagi K，Hatabu H，Takuda Y，et al.Subclinical graves disease as a cause of subnormal TSH levels in euthyroid subjects.J Endocrinol Invest，1997，20：183-188.
, http://www.100md.com
12，Krahn AD，Klein GJ，Kerr CR，et al.How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation？Arch Intern Med，1996，156：2221-2225.
13，Biondi B，Fazio S，Carella C，et al.Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine.J Clin Endocrinol Metab，1993，77：334-338.
14，Marcocci C，Golia F，Vagnali E，et al.Skeletal integrity in men chronically treated with suppressive doses of L-thyroxine.J Bone Miner Res，1997，12：72-76.
, 百拇医药
15，Schneider DL，Barrett Connor EL，Morton DJ.Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women：effects of estrogen.JAMA，1994，271：1245-1254.
16，Muller CG，Bayley TA，Harrison JE，et al.Possible limited bone lose with suppressive thyroxine therapy is unlikely to have clinical relevance.Thyroid，1995，5：81-86.
17，Bauer DC，Nevitt MC，Ettinger B，et al.Low thyrotropin levels are not associated with bone loss in premenopausal women.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：2931-2936.
, 百拇医药
18，Al-Adsani H，Hoffer LJ，Silva JE.Resting expenditure is sensitive to small dose changes in patients on chronic thyroid replacement.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：1118-1125.
19，Fazio S，Biondi B，Carella C，et al.Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine：beneficial effect of B-blockade.J Clin Endocrinol Metab，1995，80：2222-2226.
20，Jayme JJ，Ladenson PW.Subclinical thyroid dysfunction in the elderly.Trends Endocrinol Metab，1994，5：79-86., 百拇医药
单位：刘超(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科); 蒋须勤(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科)
关键词：
江苏医药000421 亚临床甲亢是一种常见的甲状腺疾病，以血中促甲状腺激素(TSH)降低而甲状腺激素正常为基本特征[1，2]。由于检测方法和研究人群的差异，文献报道本病的发病率不尽相同，一般在0.2%～16%之间[1～6]。随着TSH测定方法的改进，亚临床甲亢的检出率有明显增高的趋势。因为本病能够影响患者的健康状态，导致心律失常、肌无力和骨密度降低等临床表现，所以，正确认识、早期诊断并合理治疗亚临床甲亢具有重要的临床意义。
一、定义
亚临床甲亢是纯粹以实验室检查指标而定义的。它是血循环中TSH降低而甲状腺激素水平在正常范围的一种临床病理现象。患者可以有不同程度的症状和体征[1，2，7～11]。
, http://www.100md.com
二、发病情况及自然病程
迄今为止，有关亚临床甲亢发病率的报道尚有较大的分歧[1～7]。70年代，Whickham等采用放免法检测了英国东北地区部分人口的血样，他们发现，10%的女性血中TSH低于0.5 miu/L。近年来，日本、意大利和美国学者应用超敏TSH检测方法，分别研究了不同人群亚临床甲亢的发病情况，但其结果相差甚大[6，7]。Potesta等在对老人医院患者的研究中，发现男女亚临床甲亢的发病率分别是0.2%和0.58%[6]。美国的一项研究则显示，2629例正常个体中，亚临床甲亢的检出率达16%[3]。病例选择和实验设计的不同可能是造成上述差异的主要原因。事实上，性别、年龄以及食物中碘的含量都可以影响亚临床甲亢的发病率[1，2]。
亚临床甲亢分为暂时性和持续性两类。一般而言，本病发展为临床甲亢的机会不多。虽然瑞典的一项研究发现，在两年的随访过程中，有28%的患者转化为典型甲亢。但其他学者的报道均提示，这一变化的机率小于10%[1]。例如，有人对36例患者进行了长达10年的随访，结果发现，仅2%的病人发生了临床甲亢[8]。当然，要明确亚临床甲亢的确切转归，尚需更深入的临床研究。
, 百拇医药
三、病因
引起甲亢的原因均可导致亚临床甲亢[1，2]。现有资料表明，暂时性亚临床甲亢主要见于各种甲状腺炎，包括亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎。甲亢应用抗甲状腺药物治疗后，患者甲状腺激素首先恢复，而TSH往往低于正常，这也是一过性亚临床甲亢的主要原因之一。
持续性亚临床甲亢的常见原因是：1.应用外源性甲状腺激素[1，9，10]。2.功能自主性甲状腺腺瘤[1，9～11]。3.多结节性甲状腺肿[9，10]。4.初诊、Graves病以及经抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢[1，9～11]。
四、临床表现
与传统的概念不同，亚临床甲亢并非没有任何临床表现。患者可出现易激、失眠和疲劳等非特异性表现，但值得重视的却是心血管系统及骨代谢的异常。
, 百拇医药
1.心血管系统
众所周知，过量的甲状腺激素能够引起心动过速、房颤、收缩压增高以及心肌收缩力的改变。亚临床甲亢时，患者心血管系统的受累程度目前并无一致性的结论。有人发现，TSH低于0.1 miu/L的患者，21%有房颤；TSH在0.1～0.4 miu/L之间者，房颤的发生率为10%；而TSH正常者，仅8%出现房颤[8]。另一研究显示，707例新近发生的房颤病人中，有5.5%的患者血TSH低于正常[12]。说明亚临床甲亢是心律失常的独立危险因素。亚临床甲亢能否影响心肌功能尚未明确。多数研究提示，本病可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的异常[13]。另一方面，TSH降低的老年患者，其病死率明显高于TSH正常者[2]。
2.骨骼系统
业已证实，甲状腺激素过量时，患者骨形成和骨吸收均明显增加，后者大于前者。部分研究资料表明，亚临床甲亢患者的骨密度显著降低[14，15]。但是，这一结果并未被其他学者所证实[16，17]。Marcocci等报道，亚临床甲亢主要影响绝经后女性的骨代谢，对男性与绝经前期的妇女影响较小[4]。尽管本病可引起骨密度降低，但患者骨折的发生率并无明显增加[1，2]。
, 百拇医药
然而，亚临床甲亢病人出现何种症状与体征及其严重程度，不仅取决于患者的年龄和对体内甲状腺激素过量的耐受性，而且与甲状腺激素升高的速度及持续时间有关[1，2]。
3.生化代谢指标的变化
亚临床甲亢患者可出现典型甲亢病人所具有的生化代谢异常。患者骨形成的指标-骨钙素，以及骨吸收的指标—尿羟脯氨酸、吡啶交联和血I型胶原羧基末端肽均可轻度升高[1，2]。
本病患者也可呈现能量代谢的异常。一组研究提示，亚临床甲亢女性的能量消耗比正常人增加5%～10%[18]。此外，病人血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇亦可出现异常变化，但这一改变多见于老年患者[1]。至于反映甲状腺激素功能状态的性激素结合球蛋白是否有相应变化，目前的资料尚缺乏一致性的结论[1，14]。
, 百拇医药
五、诊断
如上所述，亚临床甲亢纯属一种生化概念，只要患者血中TSH水平降低(一般定在<0.3miu
/L)，而甲状腺激素在正常范围，均可拟诊本病。当然，如果结合相应的临床表现，本病的诊断更为明确。
由于导致TSH降低的原因错综复杂[1，2，9～11]。因此，在确诊亚临床甲亢之前，应该首先排除病态甲状腺综合征和中枢性甲减，并注意除外抑郁症、妊娠或某些药物如儿茶酚胺和糖皮质激素等引起的低TSH状态[1，2]。
六、治疗
既然亚临床甲亢能够导致多种临床表现，对患者的健康产生不利的影响，故临床上需不需要治疗本病，是医务工作者和病人共同关心的实际问题。
, 百拇医药
遗憾的是，迄今还没有足够的资料来明确回答这一问题。但是，临床医生在考虑治疗之前，首先应确定患者的亚临床甲亢并非一过性的，只有本病持续性存在时，才需要考虑相应的处理。
1.一般治疗
同临床甲亢一样，亚临床甲亢患者应注意低碘饮食，防止过度疲劳，避免情绪波动。必要时，可适当使用镇静剂，以解除易激和失眠等神经精神兴奋症状。
2.β受体阻滞剂
本制剂可减慢心率，减轻心肌肥厚，改善心肌舒张功能，对房颤也有积极的治疗作用[1，2，19]。因此，亚临床甲亢患者，尤其是合并心血管系统临床表现者，可酌情接受β受体阻滞剂治疗。
3.抗甲状腺治疗
多数学者主张，对于老年病人、已有轻度甲亢表现的患者以及具有心血管和骨骼系统病变危险因素者，宜采用适当的抗甲状腺治疗[1，2，20]。至于使用何种治疗措施，应根据病因和医生的临床经验加以选择。例如，由Graves病引起的亚临床甲亢，宜首先采取抗甲状腺药物治疗[1，11]；而功能自主性甲状腺腺瘤者，可选择放射性碘或酒精介入疗法[1]。
, 百拇医药
参考文献：
1，Marqusee E，Haden ST，Utiger RD.Subclinical thyrotoxicosis.Endocrinol Metab Clin Nor Am，1998，27：37-49.
2，Koutras DA.Subclinical thyrotoxicosis.Thyroid，1999，9：311-315.
3，Bauer DC，Brown AN.Sensitive thyrotropin and free thyroxine testing in outpatients：are both necessary？Arch Intern Med，1996，156：2333-2339.
4，Pollock MA，Jone A.Laboratory based study of undetectable thyroid stimulating hormone.J Clin Pathol，1989，42：1237-1245.
, http://www.100md.com
5，Sundbeck G，Jagenburg R，Johansson PM，et al.Clinical significance of low serum thyrotropin concentration by chemiluminometric assay in 85-year-old women and men.Arch Intern Med，1991，151：549-555.
6，Potesta P，Murolo R，Costantini S，et al.High prevalence of asymptomatic hypothyrodism and hyperthyroidism in hospitalized elderly females.Eur Rew Med Pharmacol Sci，1996，18：129-133.
7，Konno N，Yuri K，Taguchi H，et al.Screening for thyroid diseases in an iodine sufficient area with sensitive thyrotropin assays，and serum thyroid autoantibody and urinary iodide determinations.Clin Endocrinol，1993，38：273-281.
, 百拇医药
8，Sawin CT，Geller A，Wolf PA，et al.Low serum thyrotropin：a risk factor for atrial fibrillation in older persons.N Eng J Med，1994，331：1249-1256.
9，Surks MI，Ocampo E.Subclinical thyroid disease.Am J Med，1996，100：217-223.
10，Charkes ND.The many causes of subclinical hyperthyroidism.Thyroid，1996，6：391-396.
11，Kasagi K，Hatabu H，Takuda Y，et al.Subclinical graves disease as a cause of subnormal TSH levels in euthyroid subjects.J Endocrinol Invest，1997，20：183-188.
, http://www.100md.com
12，Krahn AD，Klein GJ，Kerr CR，et al.How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation？Arch Intern Med，1996，156：2221-2225.
13，Biondi B，Fazio S，Carella C，et al.Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine.J Clin Endocrinol Metab，1993，77：334-338.
14，Marcocci C，Golia F，Vagnali E，et al.Skeletal integrity in men chronically treated with suppressive doses of L-thyroxine.J Bone Miner Res，1997，12：72-76.
, 百拇医药
15，Schneider DL，Barrett Connor EL，Morton DJ.Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women：effects of estrogen.JAMA，1994，271：1245-1254.
16，Muller CG，Bayley TA，Harrison JE，et al.Possible limited bone lose with suppressive thyroxine therapy is unlikely to have clinical relevance.Thyroid，1995，5：81-86.
17，Bauer DC，Nevitt MC，Ettinger B，et al.Low thyrotropin levels are not associated with bone loss in premenopausal women.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：2931-2936.
, 百拇医药
18，Al-Adsani H，Hoffer LJ，Silva JE.Resting expenditure is sensitive to small dose changes in patients on chronic thyroid replacement.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：1118-1125.
19，Fazio S，Biondi B，Carella C，et al.Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine：beneficial effect of B-blockade.J Clin Endocrinol Metab，1995，80：2222-2226.
20，Jayme JJ，Ladenson PW.Subclinical thyroid dysfunction in the elderly.Trends Endocrinol Metab，1994，5：79-86., 百拇医药