冠状动脉内支架植入术临床应用
作者：赵建中 孙云 张宇燕 丁志坚 周荣初 邹瑞秀 孙云雷
单位：赵建中(213003 常州市第二人民医院心内科); 孙云(213003 常州市第二人民医院心内科); 张宇燕(213003 常州市第二人民医院心内科); 丁志坚(213003 常州市第二人民医院心内科); 周荣初(213003 常州市第二人民医院心内科); 邹瑞秀(213003 常州市第二人民医院心内科); 孙云雷(213003 常州市第二人民医院心内科)
关键词：冠状动脉造影；经皮冠状动脉内成形术；冠状动脉内支架
江苏医药000414 摘 要：目的 探讨冠心病(CHD)冠脉内支架植入术(ICS)治疗的技术方法和疗效。方法 冠心病患者41例(47支狭窄的冠脉，均行经皮冠状动腔内成形术(PTCA)之后置入支架50枚，均为de novo支架植入。结果 84%A型病，14%B型病变，2%C型病变，50枚支架全部植入成功，无一例发生支架血栓形成和严重出血并发症。术后随访10个月～4年，仅1例心绞痛复发，经冠脉造影(CAG)证实支架部位无狭窄，为支架远端血管病变加重所致。结论 初步结果表明，de novo支架植入是治疗冠心病的有效方法。
, http://www.100md.com
冠状动脉内支架(ICS)植入术作为CHD的一种新的介入性治疗方法已被广泛应用于临床。我院1995年3月至1999年1月对41例CHD患者予植入ICS治疗，现将初步结果和体会报告如下。
材料和方法
对象： 41例CHD患者，男37例，女4例，年龄45～76岁，平均58.32±6.54岁。不稳定型心绞痛16例，急性心肌梗死(AMI)恢复期(病后4周)16例，陈旧性心梗伴心绞痛9例。合并高血压者16例，糖尿病者7例。心功能Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。CAG示冠脉病变单支28例，双支10例，多支3例。按美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)专家组制定的病变标准分类：A型病变42处(84.0%)，B型7处(14.0%)，C型1处(2.0%)。病变平均狭窄81.78±13.54%。
方法：按Seldinger法穿刺右或左股动脉置入8F动脉鞘管。经鞘管注入肝素10000 U，以后每小时追加2500 U。选用8F大腔导管(内径0.084～0.086英寸)和0.014英寸导引钢丝施术。按Grüentzig法选择与靶血管直径相同或略小的球囊行PTCA预扩张，撤出球囊导管，沿导引钢丝再导入支架球囊导管，达到靶部位后，以6～8个大气压扩张一次，继用10～14个大气压高压扩张10秒，退出支架导管。经两个或两个以上相互垂直平面造影证实支架充分扩张，远端血管血流达TIMIⅢ级为手术成功。支架大小选择原则为支架∶靶血管直径约1.15∶1。术前病人除按PTCA常规准备外，术前24 h开始口服巴米尔0.3 g一次/日，硫氮NFDB3酮30 mg三次/日，抵克力得250 mg二次/日。术后常规带动脉鞘管送至CCU病房，予肝素800 U/h静滴。术后4h观察病情稳定后停用肝素2 h，当激活的凝血时间(ACT)≤150秒拔除动脉鞘管，局部加压包扎，继续滴注肝素至术后24 h。术后口服抵克力得250 mg每日1～2次1个月，巴米尔0.3 g每日一次3个月。病人出院后定期门诊复查心电图、Holter及超声心动图，必要时作CAG。
, 百拇医药
结 果
41例患者47支血管植入50枚支架，其中Palmaz-Schatz支架3个，Cook支架3个，Bestent支架8个，Wiktor支架7个，AVE支架11个，Nir支架14个，BARD-XT支架4个，植入前降支28枚，回旋支7枚，右冠14枚，左主干1枚。植入原因均为de novo支架，支架平均直径3.18±0.20 mm。支架植入成功率100%，造影显示术后管腔扩张满意，无残留狭窄。术中1例左前降支病变球囊扩张时发生心率缓慢伴血压骤降，经静脉用阿托品、多巴胺后好转。无一例发生急性或亚急性支架血栓形成及严重出血并发症。
术后随访10个月～4年，40例症状缓解，1例术后2个月心绞痛复发，CAG证实支架处无狭窄，其远端血管病变加重。16例AMI恢复期植入支架，术后3个月复查超声心动图射血分数(EF)值由术前52.4%±5.7%增至61.8±3.4%(P<0.01)。
讨 论
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ICS初始作为PTCA的补充手段应用于临床，较好地解决了PTCA的内膜撕裂、血管闭塞及弹性回缩等问题。自1994年两个大系列随机试验Stress Trial和Benestent Study结果证实ICS可以明显降低介入治疗后的再狭窄以来[1，2]，支架的适应证已不再局限于急性闭塞，而越来越多地用于冠状动脉原发疾病。本组41例中，多数患者病变累及重要血管，狭窄程度重，临床难以控制症状，且一些为AMI后，故均选择de novo支架治疗。术后随访结果显示，40例患者症状缓解，仅1例心绞痛复发，CAG未见支架部位再狭窄，为其远端血管病变加重所致。特别是16例AMI，虽在恢复期植入ICS，属晚期再灌注，但术后心功能明显改善，复查心脏超声亦示EF较术前显著增加，可能与ICS后影响了左心室重构或促进侧支循环形成，减轻邻近缺血，使一些冬眠心肌恢复功能有关。
ICS成功率国内外报告为95%左右[3，4]。影响成功率的因素除了技术、器材外，还与靶血管病变部位，性质相关。本组41例大部分为单支、A型病变，且以前降支近端为多，故50枚支架均植入成功。因此，严格选择适应证对确保手术成功和安全是必要的。本文1例左主干重度狭窄，CAG见右冠一侧支与狭窄远端吻合，ICS植入成功，表明左主干病变在有保护性供血的条件下，行ICS是安全的。
, 百拇医药
支架植入最严重的并发症是急性或亚急性血栓形成以及抗凝措施引起出血。近年有报告在支架置入后采取高压球囊再扩张，使支架与血管壁紧贴，术后用抵克力得和阿斯匹林替代华法令，并缩短肝素使用时间，明显降低了支架血栓形成和出血发生率[5，6]。本组支架植入使用类似的方法，无一例发生上述并发症。此外，本组患者靶血管直径都较大，植入支架平均直径3.18±0.20 mm，这亦可能是降低支架血栓形成的因素之一。
本文初步结果表明，de novo支架植入是治疗CHD的有效方法。只要正确选择适应证，酌情使用高压球囊充分扩张支架或适当调整抗凝方法，可提高成功率，减少并发症。
参考文献：
1，Fischman DL，Leon MB，Baim DS，et al.A randomized comparison of coronary placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med，1994，331：496-501.
, 百拇医药
2，Surreys Pw，de Jaegere P，Kiemaneij F，et al.A comparison of banoon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.N Engl J Med，1994，331：489-495.
3，Schatz RA，Baim DS，Leon MB，et al.Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent：Initial results of a multicenter study.Circulation，1991，83：148～161.
4，郭静萱，郭丽君，李伟联，等.冠状动脉内Palmaz-Schatz支架植入70例分析.中华心血病杂志，1996，24：332-335.
5，Colombo A，Hall P，Nakamura S，et al.Intracoronary stenting without coronary stent anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulation，1995，91：1676-1688.
6，高润霖.正确应用冠脉内支架植入术.中华心血管病杂志，1996，24：330-331.
收稿日期：2000-01-03, 百拇医药
单位：赵建中(213003 常州市第二人民医院心内科); 孙云(213003 常州市第二人民医院心内科); 张宇燕(213003 常州市第二人民医院心内科); 丁志坚(213003 常州市第二人民医院心内科); 周荣初(213003 常州市第二人民医院心内科); 邹瑞秀(213003 常州市第二人民医院心内科); 孙云雷(213003 常州市第二人民医院心内科)
关键词：冠状动脉造影；经皮冠状动脉内成形术；冠状动脉内支架
江苏医药000414 摘 要：目的 探讨冠心病(CHD)冠脉内支架植入术(ICS)治疗的技术方法和疗效。方法 冠心病患者41例(47支狭窄的冠脉，均行经皮冠状动腔内成形术(PTCA)之后置入支架50枚，均为de novo支架植入。结果 84%A型病，14%B型病变，2%C型病变，50枚支架全部植入成功，无一例发生支架血栓形成和严重出血并发症。术后随访10个月～4年，仅1例心绞痛复发，经冠脉造影(CAG)证实支架部位无狭窄，为支架远端血管病变加重所致。结论 初步结果表明，de novo支架植入是治疗冠心病的有效方法。
, http://www.100md.com
冠状动脉内支架(ICS)植入术作为CHD的一种新的介入性治疗方法已被广泛应用于临床。我院1995年3月至1999年1月对41例CHD患者予植入ICS治疗，现将初步结果和体会报告如下。
材料和方法
对象： 41例CHD患者，男37例，女4例，年龄45～76岁，平均58.32±6.54岁。不稳定型心绞痛16例，急性心肌梗死(AMI)恢复期(病后4周)16例，陈旧性心梗伴心绞痛9例。合并高血压者16例，糖尿病者7例。心功能Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。CAG示冠脉病变单支28例，双支10例，多支3例。按美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)专家组制定的病变标准分类：A型病变42处(84.0%)，B型7处(14.0%)，C型1处(2.0%)。病变平均狭窄81.78±13.54%。
方法：按Seldinger法穿刺右或左股动脉置入8F动脉鞘管。经鞘管注入肝素10000 U，以后每小时追加2500 U。选用8F大腔导管(内径0.084～0.086英寸)和0.014英寸导引钢丝施术。按Grüentzig法选择与靶血管直径相同或略小的球囊行PTCA预扩张，撤出球囊导管，沿导引钢丝再导入支架球囊导管，达到靶部位后，以6～8个大气压扩张一次，继用10～14个大气压高压扩张10秒，退出支架导管。经两个或两个以上相互垂直平面造影证实支架充分扩张，远端血管血流达TIMIⅢ级为手术成功。支架大小选择原则为支架∶靶血管直径约1.15∶1。术前病人除按PTCA常规准备外，术前24 h开始口服巴米尔0.3 g一次/日，硫氮NFDB3酮30 mg三次/日，抵克力得250 mg二次/日。术后常规带动脉鞘管送至CCU病房，予肝素800 U/h静滴。术后4h观察病情稳定后停用肝素2 h，当激活的凝血时间(ACT)≤150秒拔除动脉鞘管，局部加压包扎，继续滴注肝素至术后24 h。术后口服抵克力得250 mg每日1～2次1个月，巴米尔0.3 g每日一次3个月。病人出院后定期门诊复查心电图、Holter及超声心动图，必要时作CAG。
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结 果
41例患者47支血管植入50枚支架，其中Palmaz-Schatz支架3个，Cook支架3个，Bestent支架8个，Wiktor支架7个，AVE支架11个，Nir支架14个，BARD-XT支架4个，植入前降支28枚，回旋支7枚，右冠14枚，左主干1枚。植入原因均为de novo支架，支架平均直径3.18±0.20 mm。支架植入成功率100%，造影显示术后管腔扩张满意，无残留狭窄。术中1例左前降支病变球囊扩张时发生心率缓慢伴血压骤降，经静脉用阿托品、多巴胺后好转。无一例发生急性或亚急性支架血栓形成及严重出血并发症。
术后随访10个月～4年，40例症状缓解，1例术后2个月心绞痛复发，CAG证实支架处无狭窄，其远端血管病变加重。16例AMI恢复期植入支架，术后3个月复查超声心动图射血分数(EF)值由术前52.4%±5.7%增至61.8±3.4%(P<0.01)。
讨 论
, http://www.100md.com
ICS初始作为PTCA的补充手段应用于临床，较好地解决了PTCA的内膜撕裂、血管闭塞及弹性回缩等问题。自1994年两个大系列随机试验Stress Trial和Benestent Study结果证实ICS可以明显降低介入治疗后的再狭窄以来[1，2]，支架的适应证已不再局限于急性闭塞，而越来越多地用于冠状动脉原发疾病。本组41例中，多数患者病变累及重要血管，狭窄程度重，临床难以控制症状，且一些为AMI后，故均选择de novo支架治疗。术后随访结果显示，40例患者症状缓解，仅1例心绞痛复发，CAG未见支架部位再狭窄，为其远端血管病变加重所致。特别是16例AMI，虽在恢复期植入ICS，属晚期再灌注，但术后心功能明显改善，复查心脏超声亦示EF较术前显著增加，可能与ICS后影响了左心室重构或促进侧支循环形成，减轻邻近缺血，使一些冬眠心肌恢复功能有关。
ICS成功率国内外报告为95%左右[3，4]。影响成功率的因素除了技术、器材外，还与靶血管病变部位，性质相关。本组41例大部分为单支、A型病变，且以前降支近端为多，故50枚支架均植入成功。因此，严格选择适应证对确保手术成功和安全是必要的。本文1例左主干重度狭窄，CAG见右冠一侧支与狭窄远端吻合，ICS植入成功，表明左主干病变在有保护性供血的条件下，行ICS是安全的。
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支架植入最严重的并发症是急性或亚急性血栓形成以及抗凝措施引起出血。近年有报告在支架置入后采取高压球囊再扩张，使支架与血管壁紧贴，术后用抵克力得和阿斯匹林替代华法令，并缩短肝素使用时间，明显降低了支架血栓形成和出血发生率[5，6]。本组支架植入使用类似的方法，无一例发生上述并发症。此外，本组患者靶血管直径都较大，植入支架平均直径3.18±0.20 mm，这亦可能是降低支架血栓形成的因素之一。
本文初步结果表明，de novo支架植入是治疗CHD的有效方法。只要正确选择适应证，酌情使用高压球囊充分扩张支架或适当调整抗凝方法，可提高成功率，减少并发症。
参考文献：
1，Fischman DL，Leon MB，Baim DS，et al.A randomized comparison of coronary placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med，1994，331：496-501.
, 百拇医药
2，Surreys Pw，de Jaegere P，Kiemaneij F，et al.A comparison of banoon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.N Engl J Med，1994，331：489-495.
3，Schatz RA，Baim DS，Leon MB，et al.Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent：Initial results of a multicenter study.Circulation，1991，83：148～161.
4，郭静萱，郭丽君，李伟联，等.冠状动脉内Palmaz-Schatz支架植入70例分析.中华心血病杂志，1996，24：332-335.
5，Colombo A，Hall P，Nakamura S，et al.Intracoronary stenting without coronary stent anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulation，1995，91：1676-1688.
6，高润霖.正确应用冠脉内支架植入术.中华心血管病杂志，1996，24：330-331.
收稿日期：2000-01-03, 百拇医药