设置中接电话的心理动力分析
作者：施琪嘉
单位：同济医科大学附属同济医院 430030 武汉
关键词：心理动力性情景；设置；心理治疗
德国医学000408 【摘要】 设置是心理动力性治疗的重要概念，弗洛伊德对此曾有描述：倘若不 是在此种设置下所提供的一些环境，病人就不会出现这些反应。 因此，当治疗过程中电话 铃声响起、治疗师接电话并与他人交谈时，病人出现“见诸行动(acting out)”或“脱落(d rop out)”的表现就应该从心理动力的角度来加以理解。
【Abstract】 Setting is a very important definition in the psychoanalyt ic situation,as Freud described(1925d): We shall be justified in a ssuming that nothing will occur to him that has not some reference to that situa tion.Therefore the reaction of a patient who acted out or dropped out in case w hen it was ringing,the therapist picked up the phone and had have a talk with s omeone else in the therapeutic situation,should be considered from its dynamic meaning.
, 百拇医药
【Key words】 Psychoanalytical situation Setting Ps ychotherapy
设置(setting)[1]是心理分析情景中的重要概念之一，弗洛伊德在谈到设置时说 到(1925d)[2]：这似乎令人吃惊，主观通过精神分析的基本规则来观察自由联想 的形式应该说是达到了其意料之中的目的，即将受制于阻抗的、被压制的信息呈现于意识。 然而，我们应该明白：自由联想并非真正自由，在分析情景的影响下病人仍会保留其尽管不 愿面对的、其精神活动中特别的主观成分。我们应该设想，倘若不是在此种设置下所提供的 一些环境，病人就不会出现这些反应……，病人表现为批评性回绝，多在告之其精神分析基 本规则时发生。一旦病人了解了设置，并克服了其拘谨后，其阻抗便会找到其表达的另外涵 义。
由分析师提供恰当的环境尤其重要。精神分析治疗并非简单提供潜意识向意识转变，或延伸 病人的自我，提高其自主性的环境。分析师所提供的设置应是有助于分析过程，帮助自身分 裂的概念进行融合；在发生防御过程后可重新进行设置。Rycroft(1985)[3]指 出分析师进行设置的能力不仅仅取决于其“正确”解释的技巧，也取决于分析师是否具备持 续的兴趣，发展与病人的关系的能力。
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经典的设置包括：让病人躺在床上、医生坐在病人的后方、规定治疗的时程和频率、房间的 布置和收费的协定等。由于治疗由预约而设定，故治疗师的电话铃可能在治疗期间响起，在 国外，虽然有秘书代接，但也有许多私人诊所的开业医生必须自己接电话(在欧洲，心理分 析性治疗以私人开业医生为多)，在我国，一些地方对于设置不太讲究，在治疗过程中也不 排斥接外来的电话，一般来讲，在治疗中不宜接电话，除非是出于迫不得已的原因。在治疗 过程中安静地倾听十分重要，这时是需要杜绝来自于外界的干扰的，如当病人在与治疗师数 次接触后已经建立起逐渐稳定的治疗联盟，病人准备谈及困绕自己多年的“隐私”或病人在 回忆到过去的经历产生非常痛苦的感觉时治疗室的电话铃响了起来，不是病人的勇气会被打 消，就是病人产生极其反感的想法：治疗师是天下最无情的冷血动物!客体关系的理论学家 认为，多数前来治疗的病人的核心问题就是与他人发生交互作用的问题(寻找客体并与之建 立关系的力比多为天生的、可以对今后的认知和情感发展起重要作用的动力)[4]， 电话是人与人互相联络、表达情感、传递信息的工具，因而当治疗中电话铃声响起时，治疗 师接与不接就有着动力性的意义。
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例如一个因受依赖与自主冲突困绕的青年男性，自小就按父母的安排刻苦学习、成绩优良， 平时接受的教育是谦虚待人、从不当面顶撞父亲和对他人表示不满，但父亲粗暴的教育方式 和母亲无休止的唠叨给他的影响在高中时爆发，他的学习成绩开始下降，开始反抗他的父母 ，其方式为拒绝工作，用母亲唠叨的方式来唠叨其父母，不断地寻找心理医生并将他们换掉 。在来笔者这儿就诊时病人已经换过5个心理医生，并对我说：医生，您是我在反复打听后 确定要找的医生!在进行了4次治疗后，病人开始有转变的倾向，如离开多年的家独自到学 校住宿、开始与同学接触而非缠着父母唠叨、开始在家中试着帮父母做一些力所能及的家务 事，而非一味白吃。病人在治疗中表现得如一个守规矩的小学生：准时、恭谦。在第5次治 疗中治疗师接了一个中途打进来的电话，病人沉默了很长时间，然后在结束时说他会跟我打 电话再约下次就诊时间，病人在此之后杳无音讯。间隔半个月后病人重新与治疗师预约了治 疗时间，在这次治疗中病人表示了对上次治疗师在治疗中接电话的不满：你们医生让我们什 么时候来我们就什么时候来，早早地在门口等着，你们高高在上，在治疗时接电话，对我们 病人的讲述无动于衷……。病人表现得与以前的礼貌、规矩截然相反。
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追溯起来，治疗师中途接电话唤醒了病人的愤怒，从移情的角度来讲，在治疗联盟建立时， 病人就确定，他所找到的是一个能够理解他、帮助他的“父亲”(在病人的内心，一直在寻 找着这样的一个幻想的客体，并在早期反复失望)，因此他也表现得十分合作(一个“好病 人”就象当初是一个好学生一样)，虽然这种合作也是一种阻抗的表现，就象当初他不得不 接受父亲的要求努力学习一样，在恭谦的背后是蕴藏着反抗的欲望的。医生接电话的行为表 示与病人以外的他人发生了联系，在病人的内心是一种对他的“摈弃”，这个“父亲”的形 象由好的变成了坏的、由和蔼的变成了粗暴的，他自己的角色也由好学生变成了不听话的孩 子，这是一种自恋性的症状：如果我不能相信别人，那我只有相信自己!电话成为这个病人 表达攻击性的扳机点：首先，病人脱落数周，然后，病人在接下来的治疗中说由他来决定打 电话预约，仍是通过电话联系的方式实现了控制治疗师的目的，事实上，在后来，病人承认 ，他不打算再来治疗了，如同以前病人受到的“情感创伤”一样，“你们抛弃了我，那我也 选择抛弃你们!”理解此点相当重要，因为就是通过这种重复的方式病人不断地转换治疗师 ，从这个意义上来看，病人也不可能在社会上形成稳定的关系，所以，澄清这一点可以“纲 举目张”。以后的讨论围绕着“分裂”[5]的话题展开：自小受到良好教育的代价 为强烈的不满和愤怒的压抑，特别是病人的父亲对他使用的暴力使得病人不能确定他在现实 中是应该以父母的乖孩子出现呢(学习好以取悦父母)，还是应该以他父亲粗暴的形象出现 (与攻击认同，病人在很长的一段时间内对其母亲进行了暴力性攻击)；是一直呆在父母身 边(因而不工作)呢，还是应该离开父母自己生活(所以一直对父母出现抗拒的行为)?与 病人谈如何来正常表达攻击性便成为治疗的重点。
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当然，治疗情境中发生的很多事情均可以成为移情阻抗的表现，接电话并不是诱发攻击性的 设置要求。作为心理治疗师，需要有敏锐的观察力和与病人共情的能力，来判断病人在设置 发生改变时病人发生相应行为变化背后的含义。如在另一治疗情境下，治疗师对自己反复 必须接的工作电话而对一个因抑郁而前来就诊的病人说感到抱歉，病人很礼貌地说没关系， 在下面的治疗中，治疗师谈起：如果这样的情况发生在自己身上时会感到不适，为什么您表 现得如此恭谦？病人答曰：其实在您接过几次电话后我已经对您的看法发生了改变，我觉 得您不是我想象中的那么专业，但如果您不提，按照我的为人准则，我是不会说出我的不满 的。我对人一向彬彬有礼!治疗师感觉到病人的恭谦下是很强的阻抗，如对人的不满通过“ 反向形成”的礼貌加以表现，在对病人谈到此点时，病人理解到，由于早年父母关系不和， 她长期在父母的争吵中长大，需要在矛盾中取悦父母，一方面母亲事业上很强，经常抱怨父 亲的无能；另一方面，父亲也在她耳边经常谈论自己的不幸。事实上，父母自她记事起就已 经分居，病人在事业上很成功，但在婚恋上屡屡遭挫，通过反向形成的方式，如孝顺、经常 陪母亲逛街，病人隔离了自己的不满，病人意识到，自己的痛苦来源于不能真正在心理上脱 离父母、脱离家庭，因为这样就会引起内疚和自责。
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虽然接电话有这样那样的动力性诱惑，但仍不是应该提倡的设置，因为治疗师的反移情也可 以通过这样的行为表现出来，如在治疗中不经意地表现出对病人的怠慢或漫不经心(接电话 )，或者因接电话而产生内疚，因而显得对病人过于热心等等，这些治疗师本身的问题均需 要在自我督导中解决，而非是以病人的“见诸行动”为代价。
参考文献
1，Sandler J,Dreher AU.The patient and the analyst.London:Karnac Books,1 992.15.
2，Freud S.An autobiolographical study.Standard Edition,20.London:Hogarth Press, 1925.
3，Rycroft C.An enquiry into the function od words in the psychoanalytical situa tion.International Journal of Psycho-Analysis,1985,39∶408-415.
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4，Eagle MN.Recent developments in psychoanalysis.McGraw-Hill Book Compa ny,1984.2-16.
5，Kernberg OF.Klinische und Anwendungen der Psychoanalytischen Objektbez iehungstheorie.Frankfurt am Main:Frankfurter Psychoanalytisches Institut e.V.Er oeffnung,1995.56-76.
(2000-03-27
收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院 430030 武汉
关键词：心理动力性情景；设置；心理治疗
德国医学000408 【摘要】 设置是心理动力性治疗的重要概念，弗洛伊德对此曾有描述：倘若不 是在此种设置下所提供的一些环境，病人就不会出现这些反应。 因此，当治疗过程中电话 铃声响起、治疗师接电话并与他人交谈时，病人出现“见诸行动(acting out)”或“脱落(d rop out)”的表现就应该从心理动力的角度来加以理解。
【Abstract】 Setting is a very important definition in the psychoanalyt ic situation,as Freud described(1925d): We shall be justified in a ssuming that nothing will occur to him that has not some reference to that situa tion.Therefore the reaction of a patient who acted out or dropped out in case w hen it was ringing,the therapist picked up the phone and had have a talk with s omeone else in the therapeutic situation,should be considered from its dynamic meaning.
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【Key words】 Psychoanalytical situation Setting Ps ychotherapy
设置(setting)[1]是心理分析情景中的重要概念之一，弗洛伊德在谈到设置时说 到(1925d)[2]：这似乎令人吃惊，主观通过精神分析的基本规则来观察自由联想 的形式应该说是达到了其意料之中的目的，即将受制于阻抗的、被压制的信息呈现于意识。 然而，我们应该明白：自由联想并非真正自由，在分析情景的影响下病人仍会保留其尽管不 愿面对的、其精神活动中特别的主观成分。我们应该设想，倘若不是在此种设置下所提供的 一些环境，病人就不会出现这些反应……，病人表现为批评性回绝，多在告之其精神分析基 本规则时发生。一旦病人了解了设置，并克服了其拘谨后，其阻抗便会找到其表达的另外涵 义。
由分析师提供恰当的环境尤其重要。精神分析治疗并非简单提供潜意识向意识转变，或延伸 病人的自我，提高其自主性的环境。分析师所提供的设置应是有助于分析过程，帮助自身分 裂的概念进行融合；在发生防御过程后可重新进行设置。Rycroft(1985)[3]指 出分析师进行设置的能力不仅仅取决于其“正确”解释的技巧，也取决于分析师是否具备持 续的兴趣，发展与病人的关系的能力。
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经典的设置包括：让病人躺在床上、医生坐在病人的后方、规定治疗的时程和频率、房间的 布置和收费的协定等。由于治疗由预约而设定，故治疗师的电话铃可能在治疗期间响起，在 国外，虽然有秘书代接，但也有许多私人诊所的开业医生必须自己接电话(在欧洲，心理分 析性治疗以私人开业医生为多)，在我国，一些地方对于设置不太讲究，在治疗过程中也不 排斥接外来的电话，一般来讲，在治疗中不宜接电话，除非是出于迫不得已的原因。在治疗 过程中安静地倾听十分重要，这时是需要杜绝来自于外界的干扰的，如当病人在与治疗师数 次接触后已经建立起逐渐稳定的治疗联盟，病人准备谈及困绕自己多年的“隐私”或病人在 回忆到过去的经历产生非常痛苦的感觉时治疗室的电话铃响了起来，不是病人的勇气会被打 消，就是病人产生极其反感的想法：治疗师是天下最无情的冷血动物!客体关系的理论学家 认为，多数前来治疗的病人的核心问题就是与他人发生交互作用的问题(寻找客体并与之建 立关系的力比多为天生的、可以对今后的认知和情感发展起重要作用的动力)[4]， 电话是人与人互相联络、表达情感、传递信息的工具，因而当治疗中电话铃声响起时，治疗 师接与不接就有着动力性的意义。
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例如一个因受依赖与自主冲突困绕的青年男性，自小就按父母的安排刻苦学习、成绩优良， 平时接受的教育是谦虚待人、从不当面顶撞父亲和对他人表示不满，但父亲粗暴的教育方式 和母亲无休止的唠叨给他的影响在高中时爆发，他的学习成绩开始下降，开始反抗他的父母 ，其方式为拒绝工作，用母亲唠叨的方式来唠叨其父母，不断地寻找心理医生并将他们换掉 。在来笔者这儿就诊时病人已经换过5个心理医生，并对我说：医生，您是我在反复打听后 确定要找的医生!在进行了4次治疗后，病人开始有转变的倾向，如离开多年的家独自到学 校住宿、开始与同学接触而非缠着父母唠叨、开始在家中试着帮父母做一些力所能及的家务 事，而非一味白吃。病人在治疗中表现得如一个守规矩的小学生：准时、恭谦。在第5次治 疗中治疗师接了一个中途打进来的电话，病人沉默了很长时间，然后在结束时说他会跟我打 电话再约下次就诊时间，病人在此之后杳无音讯。间隔半个月后病人重新与治疗师预约了治 疗时间，在这次治疗中病人表示了对上次治疗师在治疗中接电话的不满：你们医生让我们什 么时候来我们就什么时候来，早早地在门口等着，你们高高在上，在治疗时接电话，对我们 病人的讲述无动于衷……。病人表现得与以前的礼貌、规矩截然相反。
, 百拇医药
追溯起来，治疗师中途接电话唤醒了病人的愤怒，从移情的角度来讲，在治疗联盟建立时， 病人就确定，他所找到的是一个能够理解他、帮助他的“父亲”(在病人的内心，一直在寻 找着这样的一个幻想的客体，并在早期反复失望)，因此他也表现得十分合作(一个“好病 人”就象当初是一个好学生一样)，虽然这种合作也是一种阻抗的表现，就象当初他不得不 接受父亲的要求努力学习一样，在恭谦的背后是蕴藏着反抗的欲望的。医生接电话的行为表 示与病人以外的他人发生了联系，在病人的内心是一种对他的“摈弃”，这个“父亲”的形 象由好的变成了坏的、由和蔼的变成了粗暴的，他自己的角色也由好学生变成了不听话的孩 子，这是一种自恋性的症状：如果我不能相信别人，那我只有相信自己!电话成为这个病人 表达攻击性的扳机点：首先，病人脱落数周，然后，病人在接下来的治疗中说由他来决定打 电话预约，仍是通过电话联系的方式实现了控制治疗师的目的，事实上，在后来，病人承认 ，他不打算再来治疗了，如同以前病人受到的“情感创伤”一样，“你们抛弃了我，那我也 选择抛弃你们!”理解此点相当重要，因为就是通过这种重复的方式病人不断地转换治疗师 ，从这个意义上来看，病人也不可能在社会上形成稳定的关系，所以，澄清这一点可以“纲 举目张”。以后的讨论围绕着“分裂”[5]的话题展开：自小受到良好教育的代价 为强烈的不满和愤怒的压抑，特别是病人的父亲对他使用的暴力使得病人不能确定他在现实 中是应该以父母的乖孩子出现呢(学习好以取悦父母)，还是应该以他父亲粗暴的形象出现 (与攻击认同，病人在很长的一段时间内对其母亲进行了暴力性攻击)；是一直呆在父母身 边(因而不工作)呢，还是应该离开父母自己生活(所以一直对父母出现抗拒的行为)?与 病人谈如何来正常表达攻击性便成为治疗的重点。
, 百拇医药
当然，治疗情境中发生的很多事情均可以成为移情阻抗的表现，接电话并不是诱发攻击性的 设置要求。作为心理治疗师，需要有敏锐的观察力和与病人共情的能力，来判断病人在设置 发生改变时病人发生相应行为变化背后的含义。如在另一治疗情境下，治疗师对自己反复 必须接的工作电话而对一个因抑郁而前来就诊的病人说感到抱歉，病人很礼貌地说没关系， 在下面的治疗中，治疗师谈起：如果这样的情况发生在自己身上时会感到不适，为什么您表 现得如此恭谦？病人答曰：其实在您接过几次电话后我已经对您的看法发生了改变，我觉 得您不是我想象中的那么专业，但如果您不提，按照我的为人准则，我是不会说出我的不满 的。我对人一向彬彬有礼!治疗师感觉到病人的恭谦下是很强的阻抗，如对人的不满通过“ 反向形成”的礼貌加以表现，在对病人谈到此点时，病人理解到，由于早年父母关系不和， 她长期在父母的争吵中长大，需要在矛盾中取悦父母，一方面母亲事业上很强，经常抱怨父 亲的无能；另一方面，父亲也在她耳边经常谈论自己的不幸。事实上，父母自她记事起就已 经分居，病人在事业上很成功，但在婚恋上屡屡遭挫，通过反向形成的方式，如孝顺、经常 陪母亲逛街，病人隔离了自己的不满，病人意识到，自己的痛苦来源于不能真正在心理上脱 离父母、脱离家庭，因为这样就会引起内疚和自责。
, 百拇医药
虽然接电话有这样那样的动力性诱惑，但仍不是应该提倡的设置，因为治疗师的反移情也可 以通过这样的行为表现出来，如在治疗中不经意地表现出对病人的怠慢或漫不经心(接电话 )，或者因接电话而产生内疚，因而显得对病人过于热心等等，这些治疗师本身的问题均需 要在自我督导中解决，而非是以病人的“见诸行动”为代价。
参考文献
1，Sandler J,Dreher AU.The patient and the analyst.London:Karnac Books,1 992.15.
2，Freud S.An autobiolographical study.Standard Edition,20.London:Hogarth Press, 1925.
3，Rycroft C.An enquiry into the function od words in the psychoanalytical situa tion.International Journal of Psycho-Analysis,1985,39∶408-415.
, 百拇医药
4，Eagle MN.Recent developments in psychoanalysis.McGraw-Hill Book Compa ny,1984.2-16.
5，Kernberg OF.Klinische und Anwendungen der Psychoanalytischen Objektbez iehungstheorie.Frankfurt am Main:Frankfurter Psychoanalytisches Institut e.V.Er oeffnung,1995.56-76.
(2000-03-27
收稿), 百拇医药