直立体位性低血压症的治疗
作者：汪 玲(译) 施琪嘉(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000411Therapie der orthostatischen Hypotonie
O.Oldenburg, St.Sack, R.Erbel, Th.Philipp, A.Kribben
(Abteilung für Kardiologie,Zentrum für Innere Medizin,Universittsklinikum
Essen, D-45122 Essen, Germany)
直立体位性低血压原则上只有在有症状时才有必要治疗，而且在治疗之前应该先尝试寻找病 因。直立性低血压的症状从轻度神志不清和眩晕直到晕厥和大脑癫痫发作，因此治疗的适应 证视症状的严重程度及对病人的影响而定。因为治疗取决于疾病的病因，所以诊断和鉴别诊 断是直立体位性低血压症治疗的前提。尽管病因治疗方案(表1)很重要，但在许多种神经 原性的直立体位性低血压的治疗中还不能实现，因而只能对症治疗，而疾病以后的发展进程 则由其存在的基础疾病来决定。
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表1 直立体位性低血压症的病因治疗方案 病 因
治 疗
脉管内血容量减少
增加液体输入和盐液输入(保持
液体平衡)，戒酒，小量 进食
(减少静脉瘀血)
药物治疗的不良反应
减少药物用量(抗高血压症治疗时
联合用药替代最大 剂量的单一疗法)，停用血管扩张药(主要是α-受体
阻滞剂)，逐 渐增加用量，使用缓释
, http://www.100md.com 制剂和见效较慢的制剂。
内分泌因素
治疗肾上腺机能不全、糠尿病或
尿崩症、副肿瘤性综合征 时对因治疗。
心原性因素
治疗心功能不全、心动过缓和心动过
速性心律失常，在 有手术指征前提下，手术治疗心瓣膜病和心包病变。
病因治疗
病因治疗在直立体位性低血压作为药物治疗的不良反应出现时是可能的，特别是年老病人由 于代偿机制受限，对多种药物都可能发生低血压的不良反应，因此必须对用药的必要性进行 认真的论证，注意逐渐增加用量及合理分配每日药物摄入量。缓释制剂有作用缓慢的优点， 因而可避免低血压低谷。
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病因治疗在许多心原性直立体位性低血压的治疗时也很重要。尽管治疗心功能不全的很多药 物有降压作用，但直立体位性病痛常减轻且同时伴有泵功能改善。单一少症状的直立体位性 低血压症虽然还不是手术治疗心瓣膜病或心包病变的适应证，但术后在有些适应证时病痛可 望减轻。
由脉管内血容量减少所致的直立性低血压症可以通过补液来简单地进行治疗。改变生活习惯 、增加液体及盐的摄入是病因治疗。由静脉瘀血所致的相对血容量减少，可以通过禁酒和少 食多餐来减轻。
内分泌因素所致的直立体位性低血压症时的病因治疗是替代缺乏的激素，在早期就坚持调节 糖尿病。在副肿瘤性综合征时肿瘤的治疗很重要。
如果无病因治疗的可能或者病因治疗不够，那么应该开始用对症性非药物治疗，药物治疗可 以逐步扩大到治疗基础疾病。对症性药物治疗的目标不是药物的最大用量，而是合理的联合 治疗，将不良反应减少到最低限度。
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对症性非药物治疗
非药物治疗(表2)构成对症治疗的基础。即使开始进行了针对病因的药物治疗，也仍应该继 续将对症的非药物治疗进行下去。
表2 直立体位性低血压症的对症性非药物治疗方案* ①增加盐和液体的摄入；
②抬高上身(大约30°)睡 眠；
③从卧位到坐位直到站立位时缓慢变换体位；
④穿弹力袜(也许用曲张静脉抽出术 )；
⑤冷热水交替浴或交替淋浴；
⑥避免热环境(桑拿浴、洗澡、淋浴)；
⑦小量进食或戒酒；
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⑧适度的需氧耐力运动；
⑨行为训练，生物反馈增强疗法；
⑩倾斜训练。
* 在药物治疗开始时此措施也应值得重视。
非药物治疗的目标是：①提高循环血容量；②防止静脉瘀血。
因此，增加盐和 液体的输入是基础。抬高上身(30°)睡眠激活肾素-血管紧张素-醛固酮 系统，并降低夜间高血压。后者的原因可能属基础疾病或者是抗低血压治疗的结果。从卧位 到坐位和立位时缓慢变换体位使其有一个适应时间，减轻相应的症状。个别的穿上相应的弹 力袜(在慢性静脉功能不全时也许用静脉抽出术)、避免热环境(桑拿浴、洗澡、淋浴)和 戒酒，减少静脉瘀血和提高循环的血容量。冷热水交替浴或交替淋浴以及适度的需氧(耐力 -)运动有利于普遍的改善循环、预防水肿形成和静脉瘀血。独立按治疗计划训练和用生物 反馈增强的行为训练，同样也可以减少症状出现的次数和减轻症状。在严重病例，可以在药 物治疗的同时附加倾斜训练，这样通过有规律的训练直立体位性适应过程可以完善和改善自 律性反射。
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对症性药物治疗
对症性药物治疗的治疗方案取决于基础疾病的病因(表3)。如果直立性低血压以原发性神 经性疾病为基础，那么治疗方案就是提高循环血容量和增加交感神经紧张。
表3 直立体位性低血压的对症性药物治疗* 非神经原病因
第1种选择方案：
盐皮质激素类，如氟氢可的松
拟交感神经药：
直接的：如甲氧胺福林，去甲苯福林，乙苯福林
间接的：如甲氧氨苯哒嗪、育亨宾
第2种选择方案：
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麦角碱：如双氢麦角胺
5-羟色胺-再摄取抑制剂，如氟苯氧丙胺
咖啡因
β-受体阻滞剂，如美多心胺
神经原病因
第1种选择方案：
盐皮质激素类，如氟氢可的松
拟交感神经药：
直接的：如甲氧胺福林、去甲苯福林、乙苯福林
间接的：如甲氧氨苯哒嗪、育亨宾
第2种选择方案：
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环氧合酶抑制剂，如消炎痛
抗利尿剂，如去氨加压素
抗贫血药，如红细胞生成因子
最后的方案：
门诊应用去甲肾上腺素-输注治疗
* 特殊的适应证和禁忌证及药物用量见正文，卧位时同时存在的高血压值可短期夜 间适用抗高血压治疗。
口服盐皮质激素类药物氟氢可的松0.1～0.4mg/d(如Astomin H，表3)，一方面可引 起水钠潴留和提高脉管内血容量，另一方面使儿茶酚胺的肾上腺素能受体增敏，结果可能是 血管张力提高和心时输出量增加，但由于出现水肿而限制其使用。在心功能不全和年老病人 ，盐皮质激素类药物治疗也受到限制甚至不能应用。
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拟交感神经药分为直接或间接起作用的制剂以及快速使用、短效和缓释的制剂。乙苯福林( 如Effortil，3×15滴/d)属于经典的升压药，缺点是作用很快消失和由此导致的血压波动 ，然而作为转换体位前的补充治疗可能是有效的。乙苯福林的长效制剂市场有售(例如Effortil长效剂，25～50mg/d)。通过应用长效制剂可防止血压波动。
甲氧胺福林(如Gutron片剂，2.5～5mg/d)和去甲苯福林(如Noradralretardforte，45～1 35mg/d)属于直接作用的有延迟作用的拟交感神经药。甲氧胺福林在肝脏内有少量的首过效 应，其对动脉系统及静脉系统均有作用。口服去甲苯福林的缺点是生物利用度不同和作用持 续时间较短。
甲氧氨苯哒嗪(如Regulton片剂，10～60mg/d)和育亨宾(如Yohimbin-Spiegel片剂，10 ～30mg/d)作为间接拟交感神经药物可以与直接作用的拟交感神经药联合应用。甲氧氨苯哒 嗪通过抑制单胺氧化酶A来减少去甲肾上腺素的降解。育亨宾是一种有双重作用的α2受体阻 滞剂。在中枢神经系统中交感神经活性升高，外周去甲肾上腺素释放增强。育亨宾通过竞争 性抑制阻止去甲肾上腺素释放的突触前α2受体，增强去甲肾上腺素释放。
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非神经原性直立体位性低血压症的治疗方案尚有争议。一方面使用能升高交感神经紧张的药 物，另一方面可选用含β受体阻滞剂的配方，以阻止短时效的交感神经激活作用，它可能会 导致迷走神经过度激活伴心律下降和外周血管张力降低。研究表明，应用β受体阻滞剂美多 心安能成功地阻止神经心原性晕厥，其用量逐渐增至每天190mg美多心安(如Beloczok片剂， 47.5～190mg/d)。β受体阻滞药在治疗单纯直立体位性低血压时的价值目前尚不清楚，而 个别病例中应用不同类型β受体阻滞剂联合治疗是成功的。但在各种自律功能不全时，不 应该选用这类药物。
双氢麦角胺(如DET MS retard，2.5～7.5mg/d)虽然提高了静脉张力，但另一方面又削 弱了内源性儿茶酚胺的作用。因此，还只能用于直位体位性低血压的交感神经紧张型，而在 所有交感神经紧张减低了的神经原性直立体位性低血压症时禁用。
较新的治疗方案包括用抗贫血药和5-羟色胺-再摄取抑制剂。红细胞生成素(如Erypo，3 ×50 IE/kg体重，每周皮下)不仅刺激红细胞生成,而且还有助于成功地治疗直立体位性低 血压症，其机制至今尚不清楚。而氟苯氧丙胺(如Fluoxetin-ratiopharm胶囊，10mg/d )已成功地用于有些病例。
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个别病例中成功地用到咖啡因(如Coffeinum N，100～200mg/d)和消炎痛(如Amuno，75 ～200mg/d)。目前为止还有个案报道应用去氨加压素(如Minirin片剂，0.2～0.4mg睡 前)以减少夜间多尿和提高脉管内血容量，但缺乏随机性研究。
严重病例中，同时有直立体位性低血压症的夜间高血压症时，除抬高上身睡眠外，夜间药物 降压可能有意义。好的经验是使用硝酸甘油膜膏药(如Nitroderm TTS，25～50mg睡前)， 要特别注意在起床前至少30min去除膏药。
最后的方案是，去甲肾上腺素(如Arterenol)作为门诊输注疗法用于严重的自律性神经病 。在提高去甲肾上腺素反应性和提高血压值的前提下，这些病例也存在有个体剂量差异，需 要住院治疗。
起搏器治疗
同步起搏器在治疗直立体位性低血压症和晕厥中具有特殊地位，但其治疗效果目前尚有 争议。在心抑制型血管迷走神经调节障碍时心脏固有频率下降，因此通过同步超律刺激可以 阻止血压下降。该应用目前在“美国心脏协会”和“美国心脏病学学院”的当前治疗准则中 作为选择(Ⅱb型适应证)被提及。
为了改善心功能不全时心脏的泵功能，进行右侧连续性房室刺激可以极大地提高心时输出量 ，从而有助于减轻直立体位性低血压的症状。以此类推，用二室的或左侧连续性房室刺激的 治疗方案也同样会有效。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000411Therapie der orthostatischen Hypotonie
O.Oldenburg, St.Sack, R.Erbel, Th.Philipp, A.Kribben
(Abteilung für Kardiologie,Zentrum für Innere Medizin,Universittsklinikum
Essen, D-45122 Essen, Germany)
直立体位性低血压原则上只有在有症状时才有必要治疗，而且在治疗之前应该先尝试寻找病 因。直立性低血压的症状从轻度神志不清和眩晕直到晕厥和大脑癫痫发作，因此治疗的适应 证视症状的严重程度及对病人的影响而定。因为治疗取决于疾病的病因，所以诊断和鉴别诊 断是直立体位性低血压症治疗的前提。尽管病因治疗方案(表1)很重要，但在许多种神经 原性的直立体位性低血压的治疗中还不能实现，因而只能对症治疗，而疾病以后的发展进程 则由其存在的基础疾病来决定。
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表1 直立体位性低血压症的病因治疗方案 病 因
治 疗
脉管内血容量减少
增加液体输入和盐液输入(保持
液体平衡)，戒酒，小量 进食
(减少静脉瘀血)
药物治疗的不良反应
减少药物用量(抗高血压症治疗时
联合用药替代最大 剂量的单一疗法)，停用血管扩张药(主要是α-受体
阻滞剂)，逐 渐增加用量，使用缓释
, http://www.100md.com 制剂和见效较慢的制剂。
内分泌因素
治疗肾上腺机能不全、糠尿病或
尿崩症、副肿瘤性综合征 时对因治疗。
心原性因素
治疗心功能不全、心动过缓和心动过
速性心律失常，在 有手术指征前提下，手术治疗心瓣膜病和心包病变。
病因治疗
病因治疗在直立体位性低血压作为药物治疗的不良反应出现时是可能的，特别是年老病人由 于代偿机制受限，对多种药物都可能发生低血压的不良反应，因此必须对用药的必要性进行 认真的论证，注意逐渐增加用量及合理分配每日药物摄入量。缓释制剂有作用缓慢的优点， 因而可避免低血压低谷。
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病因治疗在许多心原性直立体位性低血压的治疗时也很重要。尽管治疗心功能不全的很多药 物有降压作用，但直立体位性病痛常减轻且同时伴有泵功能改善。单一少症状的直立体位性 低血压症虽然还不是手术治疗心瓣膜病或心包病变的适应证，但术后在有些适应证时病痛可 望减轻。
由脉管内血容量减少所致的直立性低血压症可以通过补液来简单地进行治疗。改变生活习惯 、增加液体及盐的摄入是病因治疗。由静脉瘀血所致的相对血容量减少，可以通过禁酒和少 食多餐来减轻。
内分泌因素所致的直立体位性低血压症时的病因治疗是替代缺乏的激素，在早期就坚持调节 糖尿病。在副肿瘤性综合征时肿瘤的治疗很重要。
如果无病因治疗的可能或者病因治疗不够，那么应该开始用对症性非药物治疗，药物治疗可 以逐步扩大到治疗基础疾病。对症性药物治疗的目标不是药物的最大用量，而是合理的联合 治疗，将不良反应减少到最低限度。
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对症性非药物治疗
非药物治疗(表2)构成对症治疗的基础。即使开始进行了针对病因的药物治疗，也仍应该继 续将对症的非药物治疗进行下去。
表2 直立体位性低血压症的对症性非药物治疗方案* ①增加盐和液体的摄入；
②抬高上身(大约30°)睡 眠；
③从卧位到坐位直到站立位时缓慢变换体位；
④穿弹力袜(也许用曲张静脉抽出术 )；
⑤冷热水交替浴或交替淋浴；
⑥避免热环境(桑拿浴、洗澡、淋浴)；
⑦小量进食或戒酒；
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⑧适度的需氧耐力运动；
⑨行为训练，生物反馈增强疗法；
⑩倾斜训练。
* 在药物治疗开始时此措施也应值得重视。
非药物治疗的目标是：①提高循环血容量；②防止静脉瘀血。
因此，增加盐和 液体的输入是基础。抬高上身(30°)睡眠激活肾素-血管紧张素-醛固酮 系统，并降低夜间高血压。后者的原因可能属基础疾病或者是抗低血压治疗的结果。从卧位 到坐位和立位时缓慢变换体位使其有一个适应时间，减轻相应的症状。个别的穿上相应的弹 力袜(在慢性静脉功能不全时也许用静脉抽出术)、避免热环境(桑拿浴、洗澡、淋浴)和 戒酒，减少静脉瘀血和提高循环的血容量。冷热水交替浴或交替淋浴以及适度的需氧(耐力 -)运动有利于普遍的改善循环、预防水肿形成和静脉瘀血。独立按治疗计划训练和用生物 反馈增强的行为训练，同样也可以减少症状出现的次数和减轻症状。在严重病例，可以在药 物治疗的同时附加倾斜训练，这样通过有规律的训练直立体位性适应过程可以完善和改善自 律性反射。
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对症性药物治疗
对症性药物治疗的治疗方案取决于基础疾病的病因(表3)。如果直立性低血压以原发性神 经性疾病为基础，那么治疗方案就是提高循环血容量和增加交感神经紧张。
表3 直立体位性低血压的对症性药物治疗* 非神经原病因
第1种选择方案：
盐皮质激素类，如氟氢可的松
拟交感神经药：
直接的：如甲氧胺福林，去甲苯福林，乙苯福林
间接的：如甲氧氨苯哒嗪、育亨宾
第2种选择方案：
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麦角碱：如双氢麦角胺
5-羟色胺-再摄取抑制剂，如氟苯氧丙胺
咖啡因
β-受体阻滞剂，如美多心胺
神经原病因
第1种选择方案：
盐皮质激素类，如氟氢可的松
拟交感神经药：
直接的：如甲氧胺福林、去甲苯福林、乙苯福林
间接的：如甲氧氨苯哒嗪、育亨宾
第2种选择方案：
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环氧合酶抑制剂，如消炎痛
抗利尿剂，如去氨加压素
抗贫血药，如红细胞生成因子
最后的方案：
门诊应用去甲肾上腺素-输注治疗
* 特殊的适应证和禁忌证及药物用量见正文，卧位时同时存在的高血压值可短期夜 间适用抗高血压治疗。
口服盐皮质激素类药物氟氢可的松0.1～0.4mg/d(如Astomin H，表3)，一方面可引 起水钠潴留和提高脉管内血容量，另一方面使儿茶酚胺的肾上腺素能受体增敏，结果可能是 血管张力提高和心时输出量增加，但由于出现水肿而限制其使用。在心功能不全和年老病人 ，盐皮质激素类药物治疗也受到限制甚至不能应用。
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拟交感神经药分为直接或间接起作用的制剂以及快速使用、短效和缓释的制剂。乙苯福林( 如Effortil，3×15滴/d)属于经典的升压药，缺点是作用很快消失和由此导致的血压波动 ，然而作为转换体位前的补充治疗可能是有效的。乙苯福林的长效制剂市场有售(例如Effortil长效剂，25～50mg/d)。通过应用长效制剂可防止血压波动。
甲氧胺福林(如Gutron片剂，2.5～5mg/d)和去甲苯福林(如Noradralretardforte，45～1 35mg/d)属于直接作用的有延迟作用的拟交感神经药。甲氧胺福林在肝脏内有少量的首过效 应，其对动脉系统及静脉系统均有作用。口服去甲苯福林的缺点是生物利用度不同和作用持 续时间较短。
甲氧氨苯哒嗪(如Regulton片剂，10～60mg/d)和育亨宾(如Yohimbin-Spiegel片剂，10 ～30mg/d)作为间接拟交感神经药物可以与直接作用的拟交感神经药联合应用。甲氧氨苯哒 嗪通过抑制单胺氧化酶A来减少去甲肾上腺素的降解。育亨宾是一种有双重作用的α2受体阻 滞剂。在中枢神经系统中交感神经活性升高，外周去甲肾上腺素释放增强。育亨宾通过竞争 性抑制阻止去甲肾上腺素释放的突触前α2受体，增强去甲肾上腺素释放。
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非神经原性直立体位性低血压症的治疗方案尚有争议。一方面使用能升高交感神经紧张的药 物，另一方面可选用含β受体阻滞剂的配方，以阻止短时效的交感神经激活作用，它可能会 导致迷走神经过度激活伴心律下降和外周血管张力降低。研究表明，应用β受体阻滞剂美多 心安能成功地阻止神经心原性晕厥，其用量逐渐增至每天190mg美多心安(如Beloczok片剂， 47.5～190mg/d)。β受体阻滞药在治疗单纯直立体位性低血压时的价值目前尚不清楚，而 个别病例中应用不同类型β受体阻滞剂联合治疗是成功的。但在各种自律功能不全时，不 应该选用这类药物。
双氢麦角胺(如DET MS retard，2.5～7.5mg/d)虽然提高了静脉张力，但另一方面又削 弱了内源性儿茶酚胺的作用。因此，还只能用于直位体位性低血压的交感神经紧张型，而在 所有交感神经紧张减低了的神经原性直立体位性低血压症时禁用。
较新的治疗方案包括用抗贫血药和5-羟色胺-再摄取抑制剂。红细胞生成素(如Erypo，3 ×50 IE/kg体重，每周皮下)不仅刺激红细胞生成,而且还有助于成功地治疗直立体位性低 血压症，其机制至今尚不清楚。而氟苯氧丙胺(如Fluoxetin-ratiopharm胶囊，10mg/d )已成功地用于有些病例。
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个别病例中成功地用到咖啡因(如Coffeinum N，100～200mg/d)和消炎痛(如Amuno，75 ～200mg/d)。目前为止还有个案报道应用去氨加压素(如Minirin片剂，0.2～0.4mg睡 前)以减少夜间多尿和提高脉管内血容量，但缺乏随机性研究。
严重病例中，同时有直立体位性低血压症的夜间高血压症时，除抬高上身睡眠外，夜间药物 降压可能有意义。好的经验是使用硝酸甘油膜膏药(如Nitroderm TTS，25～50mg睡前)， 要特别注意在起床前至少30min去除膏药。
最后的方案是，去甲肾上腺素(如Arterenol)作为门诊输注疗法用于严重的自律性神经病 。在提高去甲肾上腺素反应性和提高血压值的前提下，这些病例也存在有个体剂量差异，需 要住院治疗。
起搏器治疗
同步起搏器在治疗直立体位性低血压症和晕厥中具有特殊地位，但其治疗效果目前尚有 争议。在心抑制型血管迷走神经调节障碍时心脏固有频率下降，因此通过同步超律刺激可以 阻止血压下降。该应用目前在“美国心脏协会”和“美国心脏病学学院”的当前治疗准则中 作为选择(Ⅱb型适应证)被提及。
为了改善心功能不全时心脏的泵功能，进行右侧连续性房室刺激可以极大地提高心时输出量 ，从而有助于减轻直立体位性低血压的症状。以此类推，用二室的或左侧连续性房室刺激的 治疗方案也同样会有效。, 百拇医药